Silmade uurimine

Patsiendi välise (üld) läbivaatuse käigus märgitakse tunnuseid, mis on otseselt või kaudselt seotud nägemisorgani muutustega. Seega võivad vigastuste või operatsioonide järel tekkinud armide olemasolu näol, eriti silmalaugude piirkonnas, silmapilu välis- ja sisenurkades, viidata silmamuna varasemale kahjustusele.

Vesikulaarsete löövete esinemine otsmiku ja oimusa nahal koos blefarospasmiga viitab kõige sagedamini silmamuna herpeetilisele kahjustusele. Sama kombinatsiooni võib täheldada ka rosaatsea keratiidi korral, mille puhul lisaks tugevale valule, silmamuna ärritusele ja sarvkesta kahjustusele esineb ka näonaha kahjustus - rosaatsea.

Õige diagnoosi seadmiseks on üldise läbivaatuse käigus oluline kindlaks teha ka iseloomulikud välised muutused teistes piirkondades, mis on kombineeritud nägemisorgani patoloogiaga, näiteks näo asümmeetria (kolmiknärvi neuralgia korral koos neuroparalüütilise keratiidiga), ebatavalised kehaproportsioonid ( brahüdaktüülia ), tornikujuline (oksütsefaalia) või paadikujuline (skafotsefaalia) kolju, eksoftalmos ( türeotoksikoos ). Pärast selle uuringuetapi läbimist jätkatakse patsiendi kaebuste selgitamist ja anamneesi kogumist.

Kaebuste analüüs ja anamneesi kogumine

Patsiendi kaebuste analüüs võimaldab meil kindlaks teha haiguse olemust: kas see tekkis ägedalt või arenes järk-järgult. Samal ajal on paljudele keha üldistele haigustele iseloomulike kaebuste hulgas oluline välja tuua ainult silmahaigustele iseloomulikud kaebused.

Mõned kaebused on konkreetsele silmahaigusele nii iseloomulikud, et neid saab kasutada esialgse diagnoosi panemiseks. Näiteks täpi, liiva või võõrkeha tunne silmas ja silmalaugude raskustunne viitavad sarvkesta patoloogiale või kroonilisele konjunktiviidile ning silmalaugude kleepumine hommikul koos rohke eritisega konjunktiiviõõnest ja silma punetusega ilma nägemisteravuse märgatava languseta viitab ägedale konjunktiviidile, punetus ja sügelus silmalaugude servades - blefariidi esinemisele. Samal ajal on mõnede kaebuste põhjal lihtne kindlaks teha protsessi lokaliseerimist. Seega on fotofoobia, blefarospasm ja tugev pisaravool iseloomulikud sarvkesta kahjustustele ja haigustele ning äkiline ja valutu pimedus - valgustundliku aparaadi kahjustustele ja haigustele. Sellistel juhtudel ei võimalda kaebus ise siiski veel haiguse olemust kindlaks teha, see on vaid esialgne juhis.

Mõned kaebused, näiteks ähmane nägemine, esinevad patsientidel, kellel on katarakt, glaukoom, võrkkesta ja nägemisnärvi haigused, hüpertensioon, diabeet, ajukasvajad jne. Kuid ainult sihipärane küsitlemine (anamneesi ja kaebuste selgitamine) võimaldab arstil õige diagnoosi panna. Seega on nägemise järkjärguline langus või kaotus iseloomulik aeglaselt arenevatele patoloogilistele protsessidele (katarakt, avatud nurga glaukoom, koorioretiniit, nägemisnärvi atroofia, refraktsioonivead ) ja nägemisfunktsioonide järsk kaotus on seotud võrkkesta vereringehäiretega (spasmid, emboolia, tromboos, hemorraagia), ägedate põletikuliste protsessidega (nägemisnärvi neuriit, tsentraalne koroidiit ja koorioretiniit), raskete vigastuste, võrkkesta irdumisega jne. Nägemisteravuse järsk langus koos tugeva valuga silmamunas on iseloomulik glaukoomi ägedale hoogule või ägedale iridotsükliidile.

Anamneesi on soovitatav koguda etappide kaupa. Esialgu on vaja pöörata tähelepanu haiguse algusele, küsida patsiendilt haiguse oletatava põhjuse ja selle dünaamika, pakutava ravi ja selle efektiivsuse kohta. On vaja välja selgitada haiguse olemus: äkiline algus, äge või aeglaselt arenev, krooniline, põhjustatud ebasoodsatest välisteguritest. Näiteks võib äge glaukoomihoog tekkida emotsionaalse ülekoormuse, pikaajalise pimedas ruumis viibimise, väsimuse või hüpotermia tõttu. Veresoonkonna kroonilised haigused (iriit, iridotsükliit, koorioretiniit) võivad olla seotud hüpotermia ja nõrgenenud immuunsusega. Sarvkesta põletikulised infiltraadid ja mädased haavandid tekivad varasemate traumaatiliste vigastuste, hüpotermia, üldiste nakkushaiguste tagajärjel.

Kui kahtlustatakse kaasasündinud või pärilikku patoloogiat, selgitatakse perekonna ajalugu, see puudutab tsoonset katarakti, hüdroftalmot, süüfilise keratiiti või näiteks perekondlikku nägemisnärvi atroofiat, perekondlikku amaurootilist idiootsust.

Patsiendilt on vaja küsida tema töö- ja elutingimuste kohta, kuna mõned nägemisorgani haigused võivad olla seotud kokkupuutega tööalaste ohtudega: brutselloos põllumajandustöötajatel, progresseeruv lühinägelikkus patsientidel, kellel on pidev visuaalne stress ebasoodsates töötingimustes, elektroftalmia elektrikeevitajatel jne.

Silma väline uuring

Kõigepealt pöörake tähelepanu sellele, kas silmad on sama suurusega. Vaadake, kas silmalaud on sümmeetrilised ja kas nende tagasitõmbumine üles vaadates on normaalne. Ptoos on ülemise silmalau rippumine ja normaalse tagasitõmbumise puudumine silma üles vaadates. Kontrollige, kas konjunktiiv on põletikuline. Uurige sarvkesta luubiga - kas sellel on kriimustusi? Kriimustuste kahtluse korral süstige silma 1% fluorestseiini, et avastada sarvkesta epiteeli defekte.

Väline läbivaatus tehakse heas päevavalguses või kunstlikus valguses ning algab pea, näo kuju ja silma abiorganite seisundi hindamisega. Esmalt hinnatakse silmalau lõhe seisundit: see võib olla fotofoobia tõttu ahenenud, paistes silmalaugude poolt suletud, oluliselt laienenud, horisontaalsuunas lühenenud (blefarofimoos), mitte täielikult sulgunud ( lagoftalmos ), ebakorrapärase kujuga ( silmalau eversioon või inversioon, pisaravoolupõletik ), silmalau servade kokkukasvamise kohtades sulgunud (anküloblefaroon). Seejärel hinnatakse silmalaugude seisundit, mis võib paljastada ülemise silmalau osalise või täieliku allavajumise (ptoos), silmalau vaba serva defekti (koloboom), ripsmete kasvu silmamuna suunas ( trihhiaas ), vertikaalse nahavoldi olemasolu silmalau nurgas ( epikantus ), ripsmeserva inversiooni või eversiooni.

Konjunktiivi uurimisel võib tuvastada rasket hüpereemiat ilma hemorraagiata ( bakteriaalne konjunktiviit ), hüpereemiat koos hemorraagia ja rohke eritisega ( viiruslik konjunktiviit ). Pisaranäärmete patoloogiaga patsientidel võib täheldada pisaravoolu.

Pisarakoti või -kanalite põletiku korral tuvastatakse limast, mukopurulentset või mädast eritist, mädase eritise ilmumine pisarakoti piirkonnale vajutamisel pisarakootidest ( dakrüotsüstiit ). Ülemise silmalau välimise osa põletikuline turse ja silmalau lõhe S-kujuline kõverus viitavad pisarate põletikulisele põletikule.

Seejärel hinnatakse silmamuna seisundit tervikuna: selle puudumine ( anoftalmos ), taandumine ( enoftalmos ), silmakoopa eendumine ( eksoftalmos ), kõrvalekalle fikseerimispunktist ( strabismus ), suurenemine (buptalmos) või vähenemine (mikroftalmos), punetus (põletikulised haigused või oftalmiline hüpertensioon), kollakas ( hepatiit ) või sinakas (Van der Hoeve'i sündroom või sinise kõvakesta sündroom ), samuti silmakoopa seisund: luuseinte deformatsioon (vigastuse tagajärjed), turse ja lisakoe olemasolu (kasvaja, tsüst, hematoom).

Tuleb arvestada, et nägemisorgani haigusi iseloomustab kliiniliste ilmingute mitmekesisus ja ainulaadsus. Nende äratundmiseks on vaja nii tervet kui ka haiget silma hoolikalt uurida. Uuring viiakse läbi teatud järjekorras: kõigepealt hinnatakse silma abiorganite seisundit, seejärel uuritakse selle eesmist ja tagumist osa. Sellisel juhul alustatakse alati terve silma läbivaatuse ja instrumentaalse uuringuga.

Orbiidi ja ümbritsevate kudede uurimine algab läbivaatusega. Esmalt uuritakse silmakoopa ümbritsevaid näoosi. Erilist tähelepanu pööratakse silmamuna asendile ja liikuvusele, mille muutus võib olla kaudseks märgiks orbiidi patoloogilisest protsessist (kasvaja, tsüst, hematoom, traumaatiline deformatsioon).

Silmamuna asukoha määramisel orbiidil hinnatakse järgmisi tegureid: selle väljaulatuvuse või taandumise aste (eksoftalmomeetria), kõrvalekalle keskjoonest (strabomeetria), nihke suurus ja kergus orbiidiõõnde doseeritud rõhu mõjul (orbitotonomeetria).

Eksoftalmomeetria on silmamuna eendumise (tagasitõmbumise) astme hindamine silmakoopa luulisest rõngast. Uuring viiakse läbi Herteli peegli-eksoftalmomeetri abil, mis on horisontaalne, millimeetrites gradueeritud plaat, mille mõlemal küljel on kaks 45° nurga all ristuvat peeglit. Seade asetatakse tihedalt mõlema silmakoopa väliskaarte vastu. Sel juhul on alumises peeglis nähtav sarvkesta tipp ja ülemises - number, mis näitab kaugust, millel sarvkesta tipu kujutis asub rakenduspunktist. On hädavajalik arvestada lähtepunktiga - silmakoopa välisservade vahelise kaugusega, millel mõõtmine tehti, mis on vajalik eksoftalmomeetria läbiviimiseks dünaamikas. Tavaliselt on silmamuna eend silmakoopast 14-19 mm ja paarissilmade asendi asümmeetria ei tohiks ületada 1-2 mm.

Silmamuna eendi vajalikke mõõtmisi saab teha ka tavalise millimeetri joonlaua abil, mis asetatakse patsiendi pea profiilis pöörates rangelt risti silmakoopa välisservaga. Eendi suurus määratakse jaotuse järgi, mis asub sarvkesta tipu tasemel.

Orbitotonomeetria on meetod silmamuna nihkumise astme määramiseks silmakoobas või retrobulbaarsete kudede kokkusurutavuse määramiseks. Meetod võimaldab eristada kasvajalist ja mittekasvajalikku eksoftalmot. Uuring viiakse läbi spetsiaalse seadme - piesomeetri - abil, mis koosneb kahe piirajaga ristlatist (silmakoopa välisnurga ja ninaselja jaoks) ja dünamomeetrist koos vahetatavate raskuste komplektiga, mis on paigaldatud kontaktläätsega kaetud silmale. Orbitotonomeetria viiakse läbi lamavas asendis pärast silmamuna eelnevat tilkanesteesiat dikaiini lahusega. Pärast seadme paigaldamist ja kinnitamist alustatakse mõõtmist, suurendades järjestikku silmamunale avaldatavat survet (50, 100, 150, 200 ja 250 g). Silmamuna nihkumise suurus (millimeetrites) määratakse valemiga: V = E0 - Em

Kus V on silmamuna nihe ümberpaigutamisjõu rakendamise ajal; E0 on silmamuna algpositsioon; Em on silmamuna asend pärast ümberpaigutamisjõu rakendamist.

Normaalne silmamuna liigub iga 50 g rõhu suurenemisega umbes 1,2 mm võrra. 250 g rõhu korral liigub see 5–7 mm.

Strabomeetria on kissitava silma kaldenurga mõõtmine. Uuringut viiakse läbi erinevate meetodite abil, nii ligikaudsete (Hirschbergi ja Lawrence'i järgi) kui ka üsna täpsete (Golovini järgi) meetodite abil.

Silmalaud uuritakse regulaarse ülevaatuse ja palpatsiooni abil, pöörates tähelepanu nende kujule, ripsmete asendile ja kasvusuunale, ripsmeserva, naha ja kõhre seisundile, silmalau liikuvusele ning silmalau lõhe laiusele. Silmalau lõhe laius on keskmiselt 12 mm. Selle muutus võib olla seotud silmamuna erineva suuruse ja selle ette- või tahapoole nihkumisega, millega kaasneb ülemise silmalau allavajumine.

[ 1 ]

Konjunktiivi uurimine

Alumise silmalau konjunktiiv pööratakse allapoole tõmmates kergesti välja. Patsient peaks üles vaatama. Tõmmatakse vaheldumisi sise- ja välisserva, uuritakse silmalau konjunktiivi ja alumist üleminekuvolti.

Ülemise silmalau väljapööramiseks on vaja teatud oskust. See pööratakse sõrmedega välja ning ülemise üleminekuvoldi uurimiseks kasutatakse klaaspulka või silmalautõstjat. Patsiendi allapoole vaadates tõstetakse ülemist silmalaugu vasaku käe pöidlaga. Parema käe pöial ja nimetissõrm haaravad ülemise silmalau ripsserva, tõmmates seda alla ja ette. Samal ajal joonistatakse silmalau naha alla kõhrelise plaadi ülemine serv, mida surutakse vasaku käe pöidla või klaaspulgaga. Sel hetkel liigutatakse parema käe sõrmedega silmalau alumist serva ülespoole ja haaratakse vasaku käe pöidlaga sellest kinni, fikseeritakse ripsmete juurest ja surutakse silmakoopa serva vastu. Parem käsi jääb manipuleerimiseks vabaks.

Ülemise üleminekuvoldi uurimiseks, kus sageli paiknevad mitmesugused võõrkehad, mis põhjustavad silmamuna teravat valu ja ärritust, on vaja silmamunale läbi alumise silmalau kergelt ülespoole vajutada. Veelgi parem viis ülemise üleminekuvoldi uurimiseks on silmalautõstjaga: selle serv asetatakse nahale kergelt allapoole tõmmatud silmalau kõhre ülemise serva juures ja pööratakse pahupidi, tõmmates silmalautõstja otsa. Pärast silmalau väljapoole pööramist hoitakse ripsserva vasaku käe pöidlaga silmakoopa servas.

Silmalaugude konjunktiiv on tavaliselt kahvaturoosa, sile, läbipaistev ja niiske. Läbi selle on nähtavad Meibomi näärmed ja nende juhad, mis paiknevad kõhrelise plaadi paksuses silmalau servaga risti. Tavaliselt neis eritist ei tuvastata. See ilmneb, kui pigistada silmalau serva sõrme ja klaaspulga vahel.

Läbipaistvas konjunktiivis on anumad selgelt nähtavad.

Pisaraelundite uurimine

Pisaranäärmeid uuritakse inspekteerimise ja palpeerimise teel. Kui ülemine silmalaug tõmmatakse tagasi ja patsient vaatab kiiresti sissepoole, uuritakse pisaranäärme silmalaupoolset osa. Sel viisil on võimalik tuvastada pisaranäärme ptoos, selle kasvaja või põletikuline infiltratsioon. Palpeerimisel on võimalik kindlaks teha valu, turset ja silmakoopa osa tihenemist silmakoopa ülemise-välisnurga piirkonnas.

Pisarakanalite seisundit hinnatakse inspekteerimise teel, mis viiakse läbi samaaegselt silmalaugude asendi uurimisega. Hinnatakse pisaravoolu nire ja järve täitumist, pisarakanalite asukohta ja suurust silma sisenurgas ning naha seisundit pisarakoti piirkonnas. Mädase sisu olemasolu pisarakotis määratakse, vajutades parema käe nimetissõrmega silmalaugude sisemise komissuuruse alla alt ülespoole. Samal ajal tõmmatakse vasaku käega alumist silmalaugu allapoole, et näha pisarakoti väljavoolanud sisu. Tavaliselt on pisarakott tühi. Pisarakoti sisu pigistatakse välja pisarakanalite ja pisarakanalite kaudu. Pisaravedeliku tootmise ja äravoolu häirete korral tehakse spetsiaalseid funktsionaalseid teste.

Õpilased

Pupillid peaksid olema ühesuurused. Need peaksid ahenema nii silma suunatud valguskiire kui ka lähedal asuva objekti vaatamisel ( akommodatsioon ).

Ekstraokulaarsed liigutused

Eriti oluline on neid uurida kahelinägemise korral. Paluge patsiendil jälgida pliiatsi otsa liikumist oma silmadega nii horisontaal- kui ka vertikaaltasandil. Vältige äärmuslikke ja järske silmaliigutusi, kuna see muudab pilgu fikseerimise võimatuks, mis simuleerib nüstagmust.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nägemisteravus

See peegeldab keskset nägemist ega näita mingeid häireid nägemisväljades.

Kontrollige alati nägemisteravust, kuna äkiline nägemise kaotus on tõsine sümptom. Ideaalis tuleks kasutada Snelleni tabelit, kuid võib kasutada ka lihtsat testi, näiteks peenes kirjas raamatu lugemist – patoloogia korral kannatab lähedale nägemine sagedamini kui kaugele nägemine. Patsient, kes ei suuda 5. rida lugeda isegi prillidega või stenoopilise ava abil, vajab spetsialisti konsultatsiooni. Snelleni tabelit loetakse 6 m kauguselt, iga silma eraldi. Selle tabeli viimane rida, täielikult ja õigesti loetuna, näitab selle silma nägemisteravust kaugelt. Snelleni tabel on paigutatud nii, et normaalse nägemisega inimene saab ülemist tähtede rida lugeda 60 m kauguselt, teist rida 36 m kauguselt, kolmandat 24 m kauguselt, neljandat 12 m kauguselt ja viiendat 6 m kauguselt. Nägemisteravust väljendatakse järgmiselt: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 või 6/6 (viimane näitab, et subjektil on normaalne nägemine) ja see sõltub patsiendi loetud ridadest. Prillikandjatel tuleks nägemisteravust kontrollida prillidega. Kui patsiendil pole prille kaasas, tuleks refraktsioonivea vähendamiseks kontrollida nägemisteravust stenoopilise ava abil. Kui nägemisteravus on alla 6/60, saab patsiendi viia kaardile lähemale kaugusele, kust ta saab lugeda suurtähtede rida (näiteks 4 m kauguselt), ja siis väljendatakse tema nägemisteravuseks 4/60. Nägemisteravuse määramiseks on ka teisi meetodeid, näiteks sõrmede lugemine 6 m kauguselt ja kui nägemine on veelgi nõrgem, siis märgitakse üles ainult patsiendi valgustaju. Lähinägemist määratakse ka standardse prindi abil, mida loetakse 30 cm kauguselt.

Vaateväljad

Paluge patsiendil fikseerida pilk arsti ninale ja seejärel sisestada punase otsaga sõrm või kübaranõela ots nägemisvälja erinevatest külgedest. Patsient annab arstile teada, millal ta seda objekti nägema hakkab (teine silm on kaetud salvrätikuga). Patsiendi nägemisvälja enda omaga võrreldes saate, ehkki ligikaudselt, tuvastada patsiendi nägemisvälja defekte. Joonistage patsiendi nägemisväljad hoolikalt sobivale kaardile. Samuti tuleks märkida pimeala suurus.

[ 6 ], [ 7 ]

Oftalmoskoopia

See meetod annab ettekujutuse iirise taga asuvatest silma osadest. Seisa patsiendi kõrval (küljel). Patsient fikseerib pilgu endale sobivale objektile. Arst uurib parema silmaga patsiendi paremat silma ja vasaku silmaga vasakut silma. Alusta uuringut nii, et oleks võimalik tuvastada läätsede hägusust. Normaalne silm annab punase sära (punane refleks), kuni võrkkest on fokuseeritud. Punane refleks puudub tiheda katarakti ja silma verejooksu korral. Kui võrkkesta fokuseerimine õnnestub, uuri hoolikalt nägemisnärvi ketast (sellel peaksid olema selged servad ja keskne lohk). Pööra tähelepanu sellele, kas nägemisnärvi ketas on kahvatu või paistes. Kiirgavate veresoonte ja kollase laigu (makula) uurimiseks laienda pupilli, paludes samal ajal patsiendil valgust vaadata.

Pilulambi uuring

Tavaliselt tehakse seda haiglates ja see näitab selgelt silma eesmises ja tagumises kambris ladestuste (erinevate masside kogunemiste) olemasolu. Tonomeetrilised seadmed võimaldavad mõõta silmasisest rõhku.

Eduka oftalmoskoopia tingimused

• Veenduge, et akud on laetud.
• Pimenda tuba nii palju kui võimalik.
• Eemaldage prillid ja paluge patsiendil need ära võtta ning valida refraktsioonivigade korrigeerimiseks sobivad läätsed (- läätsed korrigeerivad lühinägelikkust, + läätsed korrigeerivad kaugnägelikkust).
• Kui patsiendil on raske lühinägelikkus või lääts puudub, tehakse oftalmoskoopia prille eemaldamata. Nägemisnärvi ketas tundub väga väike.
• Kui teil on raskusi oftalmoskoopia tegemisega mitte-domineeriva silmaga, proovige uurida patsiendi mõlema silma põhja oma domineeriva silmaga; seiske istuva patsiendi taga, patsiendi kael täielikult välja sirutatud. Enne silmapõhja uurimist kontrollige alati üle, kas kasutate läätsesid.
• Jääge alati patsiendile võimalikult lähedale, isegi kui üks teist sõi lõuna ajal küüslauku.
• Kaaluge pupilli laiendamiseks lühitoimelise müdriaatiku kasutamist.
• Pea meeles, et võrkkesta rebendid tekivad kõige sagedamini perifeerias ja neid on ilma spetsiaalse varustuseta raske näha, hoolimata laienenud pupillist.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laste nägemisorgani uurimise iseärasused

Laste nägemisorgani uurimisel on vaja arvestada lapse närvisüsteemi iseärasustega, tema tähelepanu vähenemisega ja suutmatusega pikka aega pilku konkreetsele objektile fikseerida.

Seega on välist (välist) läbivaatust, eriti alla 3-aastastel lastel, kõige parem läbi viia koos õega, kes vajadusel fikseerib ja surub lapse käsi ja jalgu.

Silmalaugude pööramine saavutatakse neid üksteise poole vajutades, tõmmates ja liigutades.

Silmamuna esiosa uurimine toimub silmalaugude tõstjate abil pärast eelnevat tilkanesteesiat dikaiini või novokaiini lahusega. Sama uuringute järjekorda järgitakse täiskasvanud patsientide uurimisel.

Silmamuna tagumise segmendi uurimine väga noortel patsientidel toimub mugavalt elektrilise oftalmoskoobi abil.

Nägemisteravuse ja nägemisvälja uurimise protsessile tuleks anda mängu iseloom, eriti 3-4-aastaste laste puhul.

Selles vanuses on soovitatav nägemisvälja piirid kindlaks määrata orientatsioonimeetodi abil, kuid sõrmede asemel on parem näidata lapsele erinevat värvi mänguasju.

Seadmete abil tehtavad uuringud muutuvad üsna usaldusväärseks umbes 5. eluaastast alates, kuigi igal konkreetsel juhul on vaja arvestada lapse iseloomulike tunnustega.

Laste nägemisvälja uurimisel on oluline meeles pidada, et selle sisemised piirid on laiemad kui täiskasvanutel.

Väikeste ja rahutute laste tonomeetria tehakse maskanesteesia all, fikseerides silma ettevaatlikult soovitud asendisse mikrokirurgiliste pintsettidega (ülemise sirglihase kõõluse abil).

Sellisel juhul ei tohiks instrumendi otsad silmamuna deformeerida, vastasel juhul väheneb uuringu täpsus.Sellega seoses on oftalmoloog sunnitud kontrollima tonomeetria käigus saadud andmeid, tehes silmamuna toonuse palpatoorset uuringut ekvaatori piirkonnas.

[ 11 ], [ 12 ]