Strabismus

Strabismus (heterotroopia) on ühe silma kõrvalekalle ühisest fikseerimispunktist, millega kaasneb binokulaarse nägemise rikkumine. See haigus avaldub mitte ainult kosmeetilise defekti tekkimises, vaid ka nii monokulaarsete kui ka binokulaarsete nägemisfunktsioonide rikkumises.

Strabismus on üks levinumaid nägemisorganite patoloogiaid. Strabismust avastatakse 1,5–2,5%-l lastest. Lisaks kosmeetilisele defektile, mis on psühholoogiliselt väga häiriv, kaasneb strabismusega ka tõsine binokulaarsete funktsioonide häire. See raskendab nägemistegevust ja piirab elukutse valimise võimalusi.

[ 1 ], [ 2 ]

Strabismuse põhjused

Strabismus on polüetioloogilise iseloomuga. Selle arengut võivad põhjustada ametroopia (hüpermetroopia, lühinägelikkus, astigmatism), anisometroopia (kahe silma erinev refraktsioon), silmamotoorika lihaste ebaühtlane toon, nende funktsiooni häire, haigused, mis viivad pimedaksjäämiseni või ühe silma nägemise olulise vähenemiseni, binokulaarse nägemise mehhanismi kaasasündinud defektid. Kõik need tegurid mõjutavad laste binokulaarse fikseerimise veel väljakujunemata ja ebapiisavalt stabiilset mehhanismi ning ebasoodsate teguritega (nakkushaigused, stress, nägemisväsimus) kokkupuutel võib see viia strabismuse tekkeni.

Strabismuse tüübid ja sümptomid

Strabismust on kahte tüüpi - samaaegne ja paralüütiline, mis erinevad nii patogeneesi kui ka kliinilise pildi poolest.

Kujutatava strabismuse korral on nägemisjoone ja silma optilise telje vaheline nurk 2–3° suurem kui normaalne (tavaliselt on nurk 3–4° piires). Strabismuse mulje võivad tekitada epikantus, silmalau lõhe laiuse tunnused, ebatavaliselt väike või suur vahe mõlema silma pupillide vahel. Kohandumisliigutuste puudumine ja binokulaarse nägemise olemasolu kinnitavad kujuteldava strabismuse diagnoosi, mille puhul ravi ei ole vajalik.

Latentset strabismust (heterofooriat) iseloomustab mõlema avatud silma õige asend, binokulaarse nägemise puudumine. Latentse strabismuse korral võib silm kalduda sissepoole, väljapoole, üles või alla.

Mõlema silma ideaalset lihastasakaalu nimetatakse ortofooriaks. Heterofooria on palju levinum kui ortofooria. Heterofooriat saab tuvastada, jälgides korrigeerimisliigutust ja välistades binokulaarse nägemise tingimused. Kui üks silm kaldub heterofooria tüübi järgi ühele või teisele poole ja pärast käe eemaldamist teeb korrigeerimisliigutuse kõrvalekaldumise vastasküljele, näitab see strabismuse olemasolu, mida korrigeeritakse binokulaarse nägemise impulsiga. Ortofooria korral jääb silm puhkeolekusse. Kujutatav strabismus, enamikku heterofooria tüüpe ei peeta silmamotoorika aparaadi patoloogiaks. Ainult tõeline strabismus on patoloogia, mis jaguneb kaasuvaks ja paralüütiliseks.

Latentne strabismus ehk heterofooria

Mõlema silma ideaalset lihastasakaalu nimetatakse ortofooriaks (kreeka keelest ortos - sirge, õige). Sellisel juhul säilivad isegi silmade eraldamisel (näiteks katmise teel) nende sümmeetriline asend ja binokulaarne nägemine.

Enamikul (70–80%) tervetest inimestest esineb heterofooria (kreeka keelest heteros – muu) ehk varjatud strabismus. Heterofooria korral puudub silmamotoorika lihaste funktsioonide ideaalne tasakaal, kuid silmade sümmeetriline asend säilib tänu mõlema silma visuaalsete kujutiste binokulaarsele sulandumisele.

Heterofooria võib olla põhjustatud anatoomilistest või neuraalsetest teguritest (silmakoopa struktuuri iseärasused, silmaliikumislihaste toonus jne). Heterofooria diagnoos põhineb binokulaarse nägemise tingimuste välistamisel.

Lihtne viis heterofooria määramiseks on katmistest. Patsient fikseerib mõlema silmaga eseme (pliiatsi otsa, uurija sõrme) ja seejärel katab arst ühe silma käega. Heterofooria korral kaldub kaetud silm domineeriva lihase suunas: sissepoole (esofooria korral) või väljapoole (eksofooria korral). Kui käsi eemaldatakse, teeb see silm binokulaarse sulandumise soovi tõttu (mis käega katmisel on välistatud) korrigeerimisliigutuse algasendisse. Ortofooria korral säilib silmade sümmeetriline asend.

Heterofooria korral ravi ei ole vaja, ainult oluliselt väljendunud korral võib esineda binokulaarne dekompensatsioon ja astenoopia (valu silma piirkonnas, kulmude kohal). Nendel juhtudel on nägemise hõlbustamiseks ette nähtud prillid (sfäärilised või prismad).

Vale kissitamine

Enamikul inimestel on sarvkesta keskpunkti ja silma sõlmpunkti läbiva optilise telje ning kollatähni keskkohast fikseerimisobjektini kulgeva nägemistelje vahel väike nurk (3–4°) – nn gammanurk (y). Mõnel juhul ulatub see nurk 7–8°-ni või rohkem. Selliste patsientide uurimisel nihkub oftalmoskoobi valgus sarvkestale selle keskpunktist nina või meelekoha poole, mille tulemuseks on kõõrdsilmsuse mulje. Õige diagnoosi saab panna pärast binokulaarse nägemise kindlakstegemist: kujuteldava kõõrdsilmsuse korral on binokulaarne nägemine olemas ja ravi ei vaja.

Samaaegne strabismus

Kaasnev strabismus on peamiselt lapsepõlves täheldatav patoloogia, kõige sagedamini arenev silmamotoorika häirete vorm, mida lisaks silma kõrvalekaldumisele ühisest fikseerimispunktist iseloomustab binokulaarse nägemise häire. Seda avastatakse 1,5–2,5%-l lastest. Samaaegse strabismuse korral säilivad silmamotoorika lihaste funktsioonid, kusjuures üks silm fikseerib ja teine kissitab silmi.

Sõltuvalt kissitava silma kõrvalekalde suunast eristatakse konvergentset strabismust (esotroopia), divergentset strabismust (eksotroopia) ja vertikaalset strabismust, mille korral üks silm kaldub üles- või allapoole (hüper- ja hüpotroopia). Silma väändnihete korral (vertikaalse meridiaani kallutus nina või oimu poole) räägime tsüklotroopiast (eks- ja intsüklotroopia). Võimalik on ka kombineeritud strabismus.

Kõigist samaaegse strabismuse tüüpidest on kõige sagedamini täheldatud konvergentset (70–80% juhtudest) ja divergentset (15–20%). Vertikaalseid ja torsioonkõrvalekalleid täheldatakse tavaliselt pareetilise ja paralüütilise strabismuse korral.

Silma hälbe iseloomu põhjal eristatakse ühepoolset ehk monolateraalset strabismust, kui üks silm pidevalt kissitab, ja vahelduvat, mille puhul üks silm, seejärel teine silm vaheldumisi kissitab.

Sõltuvalt akommodatsiooni osalemise astmest strabismuse esinemises eristatakse akommodatsiooni, osaliselt akommodatsiooni ja mitteakommodatsiooni strabismust. Akommodatsiooniimpulss on kaugnägelikkuse korral suurenenud ja lühinägelikkuse korral vähenenud. Tavaliselt on akommodatsiooni ja konvergentsi vahel teatud seos ning need funktsioonid täituvad samaaegselt. Strabismuse korral on nende seos häiritud. Suurenenud akommodatsiooniimpulss kaugnägelikkuse korral, mida kõige sagedamini täheldatakse lapsepõlves, tugevdab konvergentsi stiimulit ja põhjustab konvergentse strabismuse suurt esinemissagedust.

Samaaegne strabismus

Akommodatiivne strabismus

Akommodatiivset strabismust (esineb üle 15% patsientidest) iseloomustab see, et hälve (silma hälve) kõrvaldatakse ametroopia optilise korrigeerimise ehk prillide pideva kandmise teel. Sellisel juhul taastub binokulaarne nägemine sageli ja patsiendid ei vaja kirurgilist ravi. Mitteakommodatiivse strabismuse korral ei kõrvalda prillide kandmine hälvet ja ravi peab tingimata hõlmama kirurgilist sekkumist. Osaliselt akommodatiivse strabismuse korral vähendab prillide kandmine küll hälvet, kuid ei kõrvalda seda täielikult.

Strabismus võib olla ka püsiv või perioodiline, kui kõrvalekalde esinemine vaheldub silmade sümmeetrilise asendiga.

Samaaegse strabismusega kaasnevad järgmised sensoorsed häired: nägemisteravuse langus, ekstsentriline fikseerimine, funktsionaalne skotoom, diploopia, asümmeetriline binokulaarne nägemine (võrkkesta ebanormaalne vastavus) ja sügavnägemise halvenemine.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Strabismuse ravi

Strabismuse ravi hõlmab prillide, pleoptika, ortopeedia ja silmamotoorsete lihaste kirurgilist sekkumist.

Strabismuse korral määratakse prille refraktsioonivea korrigeerimiseks. See parandab nägemist, mõjutab oluliselt silmade asendit, normaliseerib akommodatsiooni ja konvergentsi vahelist suhet ning loob tingimused binokulaarse nägemise arenguks. Prillid määratakse objektiivsete refraktsioonimääramise andmete põhjal meditsiinilise akommodatsiooni lõdvestamise tingimustes (atropiini instillatsioon). Seejärel, silma kasvades ja refraktsiooni muutudes emmetroopia suunas, peaks korrigeerivate läätsede võimsus vähenema ning lõpuks võib prillide kandmise täielikult lõpetada.

Konvergentse strabismuse korral esineb peaaegu 70%-l lastest kaugnägelikkust. See korrigeeritakse täielikult ripslihase toonuse 0,5–1 D allahindlusega. 60%-l lahkneva strabismuse korral tekib lühinägelikkus. Sellistel juhtudel on ette nähtud lühinägelikkuse täielik korrektsioon.

Strabismus - ravi

Strabismuse ravi kirurgiliselt

Strabismuse kõrvaldamiseks kasutatakse kahte tüüpi operatsioone: lihaste tegevuse tugevdamist ja nõrgestamist. Lihaste tegevust tugevdavate operatsioonide hulka kuulub resektsioon - lihase lühendamine, eemaldades selle lõigu kõvakesta külge kinnituskohast ja õmmeldes selle tagasi sellesse kohta. Lihaste tegevust nõrgestavatest operatsioonidest on kõige levinum retsessioon - lihase nihutamine, mis lõigatakse kinnituskohast, tahapoole (sirgete lihaste sekkumiste puhul) või ettepoole (kaldus lihaste sekkumiste puhul) ja õmmeldakse see kõvakesta külge.

Samaaegse strabismuse operatsiooni optimaalseks vanuseks tuleks pidada 3-5 aastat, kui ametroopia optilise korrektsiooni ebaefektiivsus on juba üsna selgeks saanud ja aktiivseid ortopeedilisi harjutusi saab teha nii pre- kui ka postoperatiivsel perioodil.

Kirurgilise sekkumise tüüp, resektsiooni või retsessiooni suurus valitakse sõltuvalt strabismuse tüübist ja nurgast. Paljudel juhtudel on vaja kasutada kombineeritud operatsioone (näiteks retsessioon ja resektsioon samaaegselt), sekkumisi mõlemale silmale (vahelduva strabismuse korral) ja strabismuse kirurgilist korrigeerimist mitmes etapis. Kui pärast operatsiooni esimest etappi jääb strabismuse jääknurk alles, siis operatsiooni teine etapp viiakse läbi 6-8 kuu pärast.

Operatsioonijärgsel perioodil jätkatakse pleopto-ortopeedilist ravi, mille eesmärk on taastada ja tugevdada binokulaarset nägemist eespool loetletud meetodite abil.

Strabismus - operatsioon