Silmade liikumishäire ilma topeltnägemiseta

Kui silmaliigutuse häirega ei kaasne kahelinägemist, siis viitab see kahjustuse supranukleaarsele olemusele ehk pilguhäiretele. Kliinilisel läbivaatusel tuvastatakse halvatus ainult samaaegsete silmaliigutuste korral, mõlemas silmas tuvastatakse sama liikumisdefitsiit, silmamunad jäävad pilgu suunaga paralleelseks. Kui esineb strabismus ilma kahelinägemiseta, siis esineb üks kahest teisest häirest: samaaegne strabismus või internukleaarne oftalmopleegia. Vaatleme neid kolme olukorda järjekorras.

A. Kaasnev halvatus.

Samaaegne halvatus (silmade liikumise häired ilma telje suhtes lahknemiseta) on alati põhjustatud supranukleaarsete keskuste kahjustusest.

• I. Külgvaate parees (halvatus).
  • Ajutüve vaatekeskuse kahjustus (insult, kasvajad, sclerosis multiplex, joove).
  • 8. väljal asuva eesmise kortikaalse pilgukeskuse kahjustus, patsient "vaatab kahjustust" (insuldid, kasvajad, atroofilised protsessid, trauma).
• II. Ülespoole suunatud pilgu (nagu ka allapoole suunatud pilgu) parees (halvatus) erineb väliste silmalihaste perifeersest halvatusest Belli fenomeni ehk "nuku silmade" fenomeni olemasolu poolest.
  • Ajutüve kasvaja.
  • Mittekommunikeeriv hüdrotsefaalia.
  • Progresseeruv supranukleaarne halvatus.
  • Whipple'i tõbi.
  • Wilsoni-Konovalovi tõbi.
  • Huntingtoni korea.
  • Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia pahaloomuliste kasvajate korral.

B. Muud pilguhäired:

• Silma düsmetria (silmad võnguvad fikseeritud objektil, mida täheldatakse väikeaju haiguste korral).
• Kaasasündinud silmaapraksia (Cogani sündroom)
• Okulogüürilised kriisid
• Psühhogeensed pilgu kõrvalekalded

C. Kaasnev strabismus

D. Tuumadevaheline oftalmopleegia (ajutüve vaskulaarne kahjustus, sclerosis multiplex, kasvaja, harva - muud põhjused)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A. Kaasnev halvatus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

I. Küljele suunatud pilgu halvatus.

Silmaliigutuste häireid ilma telgede lahknemiseta nimetatakse kaasnevateks halvatusteks. Need on alati põhjustatud ajutüve või ajukoore supranukleaarsete pilgukeskuste kahjustusest. Pilgu pareesi korral esineva nüstagmusega kaasnevad sageli ka muud häired. Diferentseerimine progresseeruvast silmalihasdüstroofiast (aeglaselt progresseeruv haigus, millega sageli kaasneb ptoos ehk neelulihaste düsfunktsioon), mille korral toimub kõigi paralleeltelgede silmaliigutuste täielik halvatus, on harva keeruline. Samaaegsete halvatuste põhjuseks võivad olla:

Ajutüve pilgukeskuse ("nucleus para-abducens") kahjustused ponsi kaudaalses osas. Selle piirkonna kahjustused põhjustavad võimetust vaadata kahjustatud külge.

Põhjused: vaskulaarne (sageli eakatel patsientidel, äkiline algus, alati kaasnevad muud häired), kasvajad, sclerosis multiplex, joove (nt karbamasepiin).

Kahjustus otsmikukortikaalses pilgukeskuses 8. väljal. Selle ärrituse korral tekib silmade ja pea kalduvus vastassuunale, mis mõnikord areneb epileptiliseks krambihoogudeks. Selle piirkonna kahjustus viib pilgu ja pea kalduvuseni kahjustuse poole, kuna domineerib vastasvälja 8 aktiivsus (samaaegne kõrvalekalle); "patsient vaatab kahjustust". Mõni päev pärast kahjustuse teket suudab patsient otse ette vaadata, kuid vastassuunas vaatamisel on silmamunades endiselt rahutus. Aja jooksul taastub isegi see funktsioon. Kuid pilgu pareesi ajal täheldatud nüstagm jääb alles, kiire komponendiga vastassuunas. Jälgivad silmaliigutused säilivad.

Frontaalse pilgukeskuse kahjustuse põhjuste hulka kuuluvad insultid, kasvajad (sageli kaasnevad ärritusnähud, mõnikord frontaalse tüübi psüühikahäired); atroofilised protsessid (eakatel patsientidel, millega kaasneb dementsus ja muud kortikaalsed häired, eriti neuropsühholoogilised); trauma (anamneesis näidustus, mõnikord välised vigastused, koljuluumurrud, subjektiivsed põrutuse sümptomid, veri tserebrospinaalvedelikus, harva muud neuroloogilised häired).

Kahepoolset horisontaalset pilguhalvatust (haruldane neuroloogiline nähtus) on kirjeldatud sclerosis multiplex'i, silla infarkti, silla hemorraagia, metastaaside, väikeaju abstsessi ja kaasasündinud häire korral.

II. Ülespoole suunatud pilgu (nii allapoole kui ka ülespoole) parees (halvatus)

Ülespoole suunatud pilgu parees (Parinaud' sündroom, kui sellega kaasneb konvergentsihäire), aga ka allapoole suunatud pilk, viitab keskaju rostraalsete osade tegmentumi kahjustusele. Siiski tuleb märkida, et paljudel patsientidel, eriti eakatel, raskes seisundis või stuupori korral, esineb ülespoole vaadates silmamunade rahutust. Tõelist vertikaalset pilgu paralüüsi saab ära tunda (ja eristada väliste silmalihaste perifeersest paralüüsist) järgmiste tunnuste olemasolu järgi:

Belli fenomen. Kui patsient üritab silmi jõuga sulgeda, tõstab uurija passiivselt ülemist silmalaugu; tuvastatakse silmamuna refleksne ülespoole pöörlemine. "Nuku silmade" fenomen. Kui patsient fikseerib pilgu otse silmade ees asuvale objektile, painutab uurija patsiendi pead ettepoole. Sellisel juhul jääb patsiendi pilk objektile fikseerituks pilgu ülespoole pöörlemise tõttu (vaatamata tahtliku ülespoole suunatud pilgu halvatusele).

Progressiivse vertikaalse oftalmopleegia põhjused võivad olla järgmised:

Ajutüve kasvaja (levinud põhjus, mis avaldub ka teiste silmamotoorika häirete, konvergentsihalvatuse, muude neuroloogiliste häirete, sh keskaju kahjustuse sümptomite, peavalu, suurenenud koljusisese rõhu ilmingute ja pinealoomas ka enneaegse puberteedi korral).

Mittekommunikeeriv hüdrotsefaalia (märgitakse suurenenud koljusisese rõhu sümptomeid; lastel suureneb pea suurus).

Progresseeruv supranukleaarne paralüüsi sündroom

Steele-Richardson-Olydevsky sündroom (täheldatud eakatel patsientidel, millega kaasneb akineetiline Parkinsoni sündroom, dementsus ja harva täielik väline oftalmopleegia).

Whipple'i tõbi (uveiit, dementsus, seedetrakti häired).

Wilsoni-Konovalovi tõbi.

Huntingtoni korea.

Progresseeruv multifokaalne leukoentsefalopaatia pahaloomuliste haiguste korral.

B. Muud pilguhäired

Lühidalt tuleks mainida ka teisi pilguhäireid (mis osaliselt avalduvad lugemisraskustena):

Silma düsmetria, mille puhul silmad võnguvad fikseeritud objektil. See häire esineb väikeaju haiguste korral.

Kaasasündinud silmaapraksia ehk Cogani sündroom. Pilgu teisele objektile nihutamiseks peab patsient pead rohkem pöörama, fikseeritud objektist kaugemale. Kui pilk liigse pea pöörlemise asendist uuesti objektile fikseeritakse, pöördub pea tagasi õiges suunas. See protsess viib veidrate pealiigutusteni (mida tuleb eristada tikkidest) ning lugemis- ja kirjutamisraskusteni (vaja on eristada kaasasündinud aleksiast).

Okulogüürilised kriisid on silmade tahtmatu kõrvalekalle ühele poole või sagedamini ülespoole. Varem täheldati neid postentsefaliidilise parkinsonismi korral, olles selle haiguse varajane sümptom (haiguse anamneesis on näidustatud kõrge palavik ja muud ekstrapüramidaalsed sümptomid; mis aitab eristada hüsteeriast). Praegu on kõige levinum põhjus iatrogeenne (neuroleptikumide kõrvaltoime).

Psühhogeensed pilgu kõrvalekalded.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

C. Kaasnev strabismus

Samaaegsel strabismusel on järgmised omadused: Seda täheldatakse lapsepõlvest alates.

Sageli kaasneb nägemisteravuse vähenemine (amblüoopia). Silmaliigutuste uurimisel märgitakse strabismust, üks silm ei osale teatud liikumissuundades.

Silmaliigutuste eraldi uurimisel, kui üks silm on suletud, tehakse teise silma liigutused täies ulatuses.

Mittefokuseeriv silm (mida uurija katab) kaldub ühele poole (konsensuslik divergentne või konvergentne strabismus). See nähtus võib mõlemas silmas vaheldumisi esineda (konsensuslik vahelduv strabismus; nt divergentne) ja seda saab tuvastada silma katmise testiga. Strabismus on samuti kaasasündinud või varakult omandatud silmalihaste tasakaaluhäire tagajärg, millega kaasneb tavaliselt nägemisteravuse langus ühes silmas ja millel puudub spetsiifilist neuroloogilist tähtsust.

[ 14 ], [ 15 ]

D. Tuumadevaheline oftalmopleegia

Tuumadevaheline oftalmopleegia põhjustab silmatelgede häireid ilma kahelinägemiseta. Ajutüve pilgukeskuse ja silmamotoorika tuumade vahelise mediaalse pikisuunalise kimbu kahjustus katkestab külgmised pilguimpulsid ajutüve keskusest ja homolateraalsest abducens-tuumakesest suus paiknevatesse kolmandatesse närvituumadesse, mis kontrollivad vastassilma sisemist sirglihas. Abduktsioonitud silm liigub kergesti külgsuunas. Adduktsioonitud silm ei ületa keskjoont. Konvergents säilib aga mõlemal pool, kuna rostraalselt paiknevast konvergentsikeskusest (Perlia tuum) mõlemasse silma suunduvad impulsid võimaldavad "pareetilisel" silmal liikuda koos "mittepareetilise" silmaga.

Täielik internukleaarne oftalmopleegia on haruldane, kuid paljudel osalise internukleaarse oftalmopleegiaga patsientidel esinevad ainult addukteeritud silma aeglased sakaadid.

Tuumadevahelise oftalmopleegia põhjuseks on tavaliselt ajutüve veresoonte kahjustus, sclerosis multiplex või kasvaja. Väga harva on mittediploopia muude põhjuste tagajärg – näiteks hiidrakulise arteriidi sündroomi osana.

Tuumadevahelise oftalmopleegia diagnostilised uuringud

• Üldine ja biokeemiline vereanalüüs,
• MRI või KT,
• Erinevate modaalsuste esilekutsutud potentsiaalid
• Tserebrospinaalvedeliku, silmapõhja uuring, silmaarsti konsultatsioon.

Globaalne pilguhalvatus on võimetus pilku tahtlikult mis tahes suunas liigutada (totaalne oftalmopleegia). Globaalne pilguhalvatus on isoleeritult haruldane; sellega kaasnevad tavaliselt külgnevate struktuuride haaratuse sümptomid.

Peamised põhjused: okulomotoorne apraksia; Guillain-Barré sündroom; müasteenia; kilpnäärme oftalmopaatia (eriti kombineerituna müasteeniaga); kroonilised progresseeruvad välised oftalmopleegia sündroomid; Wilsoni-Konovalovi tõbi; hüpofüüsi apopleksia; botulism; teetanus; progresseeruv supranukleaarne halvatus; krambivastaste ravimite mürgistus; Wernicke entsefalopaatia; ägedad kahepoolsed ajutüve või mesodientsefaloni kahjustused, abetalipoproteineemia, HIV-entsefalopaatia, Alzheimeri tõbi, adrenoleukodüstroofia, kortikobasaalne degeneratsioon, Fahri tõbi, Gaucher' tõbi, Leighi tõbi, pahaloomuline neuroleptiline sündroom, neurosüüfilis, paraneplastiline sündroom, Whipple'i tõbi

Diagnoosi selgitamiseks kasutatakse MRI-d, müasteenilisi teste ja EMG-d. Botulism tuleb välistada.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]