Silma liikumise häire koos topeltnägemisega

Kahekordse nägemise esinemine piisava nägemisteravusega patsiendil viitab silmalihaste või silmamotoorika närvide või nende tuumade kaasamisele patoloogilises protsessis. Silmade kõrvalekalle neutraalsest asendist (strabismus) on alati märgatav ja seda saab tuvastada otsese uurimise või instrumentide abil. Selline paralüütiline strabismus võib esineda järgmiste kolme kahjustuse korral:

A. Lihaskahjustus või mehaaniline kahjustus silmakoobal:

1. Lihasdüstroofia silmavorm.
2. Kearns-Sayre'i sündroom.
3. Äge silma müosiit (pseudotuumor).
4. Orbitaalsed kasvajad.
5. Hüpertüreoos.
6. Browni sündroom.
7. Müasteenia gravis.
8. Muud põhjused (orbitaalne trauma, düstüreoidne orbitopaatia).

B. Silma motoorse (ühe või mitme) närvi kahjustus:

1. Vigastus.
2. Kasvaja (sageli parasellaarse) või aneurüsmi poolt tekitatud kokkusurumine.
3. Arteriovenoosne fistul kavernoosses siinuses.
4. Intrakraniaalse rõhu üldine tõus (abducens ja oculomotor närvid).
5. Pärast lumbaalpunktsiooni (abducens närv).
6. Infektsioonid ja parainfektsioonid.
7. Tolosa-Hunti sündroom.
8. Meningiit.
9. Ajukelme neoplastiline ja leukeemiline infiltratsioon.
10. Kraniaalsed polüneuropaatiad (osana Guillain-Barré sündroomist, isoleeritud kraniaalsed polüneuropaatiad: Fisheri sündroom, idiopaatiline kraniaalne polüneuropaatia).
11. Suhkurtõbi (mikrovaskulaarne isheemia).
12. Oftalmopleegiline migreen.
13. Hulgiskleroos.
14. Idiopaatilise iseloomuga abducensnärvi või okulomotoorse närvi isoleeritud kahjustus (täielikult pöörduv).

C. Silmamotoorsete tuumade kahjustused:

1. Vaskulaarsed insultid (tserebrovaskulaarsed õnnetused) ajutüves.
2. Ajutüve kasvajad, eriti glioomid ja metastaasid.
3. Trauma hematoomiga ajutüve piirkonnas.
4. Süringobulbia.

[ 1 ], [ 2 ]

A. Lihaskahjustus või mehaaniline kahjustus silmakoobal

Sellised protsessid võivad põhjustada silmaliigutuste häireid. Kui protsess areneb aeglaselt, siis kahekordset nägemist ei avastata. Lihaskahjustus võib olla aeglaselt progresseeruv (okulomotoorne düstroofia), kiiresti progresseeruv (silma müosiit), äkiline ja vahelduv (Browni sündroom); see võib olla erineva intensiivsuse ja lokaliseerimisega (müasteenia).

Lihasdüstroofia silmavorm progresseerub aastate jooksul, avaldudes alati ptoosina ning hiljem haarab see kaela- ja õlavöötme lihaseid (harva).

Kearns-Sayre'i sündroom, mis hõlmab lisaks aeglaselt progresseeruvale välisele oftalmopleegiale ka pigmentretiniiti, südameblokaadi, ataksiat, kurtust ja lühikest kasvu.

Äge silma müosiit, mida nimetatakse ka orbitaalseks pseudotuumoriks (süveneb päeva jooksul kiiresti, tavaliselt kahepoolne, täheldatakse periorbitaalset turset, proptoosi (eksoftalmost), valu).

Silmakoopa kasvajad. Kahjustus on ühepoolne, mis viib aeglaselt süveneva proptoosini (eksoftalmos), silmamuna liikumise piiratuseni ning hiljem pupillide innervatsiooni häiruni ja nägemisnärvi haaratuseni (nägemiskahjustus).

Hüpertüreoos avaldub eksoftalmosena (väljendunud eksoftalmose korral on mõnikord silmamuna liikumisulatuse piiratus koos kahekordse nägemisega), mis võib olla ühepoolne; positiivne Graefe'i sümptom; ja muud hüpertüreoidismi somaatilised sümptomid.

Browni sündroom (tugev), mis on seotud ülemise kaldus lihase kõõluste mehaanilise takistusega (fibroos ja lühenemine) (märgitakse äkilisi, mööduvaid, korduvaid sümptomeid, võimetus liigutada silma üles ja sissepoole, mis viib kahekordse nägemiseni).

Miasthenia gravis (silmalihaste haaratus erineva lokaliseerimise ja intensiivsusega, tavaliselt väljendunud ptoosiga, mis süveneb päeva jooksul, tavaliselt haarab näolihaseid ja neelamishäire).

Muud põhjused: lihaseid haarav silmakoopa trauma: düstüreoidne orbitopaatia.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

B. Silma motoorse (ühe või mitme) närvi kahjustus:

Sümptomid sõltuvad sellest, millist närvi on kahjustatud. Selline kahjustus põhjustab halvatust, mis on kergesti äratuntav. Silmamotoorse närvi pareesi korral võib lisaks strabismusele täheldada ka kerget eksoftalmot, mis on põhjustatud sirglihase hüpotooniast, kusjuures kaldlihaste toonus on säilinud, mis aitab kaasa silmamuna väljaulatumisele.

Järgmised põhjused võivad kahjustada ühte või mitut okulomotoorset närvi:

Trauma (anamnees aitab) põhjustab mõnikord kahepoolseid orbitaalseid hematoome või äärmuslikel juhtudel silmamotoorse närvi rebendit.

Kasvaja (või hiiglasliku aneurüsmi), eriti parasellaarse aneurüsmi, poolt tekitatud kokkusurumine põhjustab aeglaselt süvenevat silmamotoorika lihaste pareesi ja sellega kaasneb sageli nägemisnärvi, samuti kolmiknärvi esimese haru kahjustus.

Muud ruumi hõivavad kahjustused, näiteks unearteri supraklinoidsed või infraklinoidsed aneurüsmid (mida iseloomustab kõik eelnev, aeglaselt suurenev silmamotoorika närvi haaratus, valu ja sensoorsed häired kolmiknärvi esimese haru piirkonnas, harva aneurüsmi kaltsifikatsioon, mis on nähtav kolju lihtsal röntgenülesvõttel; hiljem - äge subarahnoidaalne hemorraagia).

Kavernoosses siinuses olev arteriovenoosne fistul (korduva trauma tagajärg) viib lõpuks pulseeriva eksoftalmo tekkeni, mis on pulsiga sünkroonne ja alati kuuldav heli, ning konjunktiivi veenide ja silmapõhja ummistuseni. Silmamotoorse närvi kokkusurumisel on varajaseks sümptomiks müdriaas, mis sageli ilmneb enne silmaliigutuste halvatust.

Intrakraniaalse rõhu üldine tõus (tavaliselt on esmalt kaasatud abducensnärv, hiljem silmaliikurnärv).

Pärast nimmepunktsiooni (pärast mida mõnikord täheldatakse abducensnärvi kahjustuse pilti, kuid spontaanse taastumisega).

Infektsioonid ja parainfektsioonilised protsessid (siin täheldatakse ka spontaanset taastumist).

Tolosa-Hunti sündroom (ja paratrigeminaalne Raederi sündroom) on väga valulikud seisundid, mida iseloomustab mittetäielik väline oftalmopleegia ja mõnikord ka kolmiknärvi esimese haru haaratus; iseloomulik on spontaanne taandumine mõne päeva või nädala jooksul; steroidravi on efektiivne; retsidiivid on võimalikud.

Meningiit (hõlmab selliseid sümptomeid nagu palavik, meningism, üldine halb enesetunne, teiste kraniaalnärvide kahjustus; see võib olla kahepoolne; tserebrospinaalvedeliku sündroom).

Ajukelme neoplastiline ja leukeemiline infiltratsioon on üks teadaolevaid ajupõhja okulomotoorsete närvide kahjustuse põhjuseid.

Kraniaalsed polüneuropaatiad osana Guillain-Barré tüüpi seljaaju polüradikulopaatiatest; isoleeritud kraniaalsed polüneuropaatiad: Miller Fisheri sündroom (avaldub sageli ainult kahepoolse mittetäieliku välise oftalmopleegiana; on täheldatud ka ataksiat, arefleksiat, näo halvatust ja valgu-rakkude dissotsiatsiooni tserebrospinaalvedelikus), idiopaatiline kraniaalne polüneuropaatia.

Suhkurtõbi (harva esinev diabeedi tüsistus, mida esineb isegi kerges vormis, tavaliselt haarab silma motoorset ja eemaldavat närvi, ilma pupillihäireteta; sellega kaasneb valu ja see paraneb iseenesest 3 kuu jooksul. See põhineb närvi mikrovaskulaarsel isheemial.

Oftalmopleegiline migreen (migreeni haruldane ilming; migreeni anamnees aitab diagnoosi panna, kuid muud võimalikud põhjused tuleb alati välistada).

Hulgiskleroos. Silma motoorse närvi kahjustus on sageli haiguse esimene sümptom. Tuvastamine põhineb üldtunnustatud sclerosis multiplex'i diagnostilistel kriteeriumidel.

Idiopaatiline ja täielikult pöörduv isoleeritud kahjustus abducensnärvis (kõige sagedamini lastel esinev) või okulomotoorses närvis.

Nakkushaigused nagu difteeria ja botulismi mürgistus (märgitakse neelamishalvatust ja majutushäireid).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

C. Silmamotoorsete tuumade kahjustus:

Kuna okulomotoorsed tuumad paiknevad ajutüves teiste struktuuride hulgas, avaldub nende tuumade kahjustus mitte ainult väliste silmalihaste pareesina, vaid ka muude sümptomitena, mis võimaldavad neid eristada vastavate närvide kahjustustest:

Selliste häiretega kaasnevad peaaegu alati muud kesknärvisüsteemi kahjustuse sümptomid ja need on tavaliselt kahepoolsed.

Tuumalise okulomotoorse paralüüsi korral on okulomotoorse närvi poolt innerveeritud erinevad lihased harva ühesuguse nõrkusega. Ptoos ilmneb tavaliselt alles pärast seda, kui välised silmalihased on halvatud ("kardin langeb viimasena"). Sisemised silmalihased jäävad sageli puutumata.

Tuumadevaheline oftalmopleegia põhjustab teatud pilgusuunas strabismust ja küljele vaadates kahelinägemist. Tuumade silmade liikumishäirete kõige levinumad põhjused on:

Ajutüve insult (äkiline algus, millega kaasnevad muud ajutüve sümptomid, peamiselt ristsümptomid ja pearinglus). Ajutüve sümptomid, mis tavaliselt hõlmavad tuuma-okulomotoorika häireid, avalduvad teadaolevate vahelduvate sündroomidena.

Kasvajad, eriti tüviglioomid ja metastaasid.

Traumaatiline ajukahjustus hematoomiga ajutüve piirkonnas.

Syringobulbia (ei progresseeru pikka aega, kahjustuse sümptomid piki pikkustelge, dissotsieerunud tundlikkuse häired näol).

Kahekordset nägemist võib täheldada ka mõnede teiste häirete korral, näiteks kroonilise progresseeruva oftalmopleegia, botulismist või difteeriast tingitud toksilise oftalmopleegia, Guillain-Barré sündroomi, Wernicke entsefalopaatia, Lambert-Eatoni sündroomi ja müotoonilise düstroofia korral.

Lõpuks kirjeldatakse diploopiat läätse hägususe, vale refraktsioonikorrektsiooni ja sarvkesta haiguste korral.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

D. Monokulaarne diploopia (kahekordne nägemine ühe silmaga vaadates)

Monokulaarne diploopia on neuroloogi jaoks alati huvitav. See seisund võib sageli olla kas psühhogeenne või põhjustatud silma refraktsiooniveast (astigmatism, sarvkesta või läätse läbipaistvuse häire, düstroofsed sarvkesta muutused, iirise muutused, võõrkeha silmas, võrkkesta defekt, tsüst selles, defektsed kontaktläätsed).

Muud võimalikud põhjused (haruldased): kuklasagara kahjustus (epilepsia, insult, migreen, kasvaja, trauma), tooniline pilgu hälve (samaaegne), frontaalse pilguvälja ja kuklaluu piirkonna vahelise ühenduse häirumine, palinopsia, monokulaarne oscillopsia (nüstagm, ülemise kaldlihase mokimia, silmalau tõmblemine)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kahekordne nägemine vertikaaltasandil

See olukord on haruldane. Selle peamised põhjused on: silmakoopa aluse murd, mis haarab alumist sirglihast; kilpnäärme orbitopaatia, mis haarab alumist sirglihast, silma müasteenia, kolmanda (silmamotoorse) kraniaalnärvi kahjustus, neljanda (trohlea) kraniaalnärvi kahjustus, kaldenurk, müasteenia.

Harvemini esinevate põhjuste hulka kuuluvad: silmakoopa pseudotuumor; silmavälise lihase müosiit; primaarne silmakoopa kasvaja; alumise sirglihase kinnijäämine; kolmanda närvi neuropaatia; aberrantne reinnervatsioon kolmanda närvi vigastuse korral; Browni sündroom (tugevalt kasvanud) - silma ülemise kaldlihase kõõluse fibroosist ja lühenemisest tingitud strabismuse vorm; kahekordne lifti halvatus; krooniline progresseeruv väline oftalmopleegia; Miller Fisheri sündroom; botulism; monokulaarne supranukleaarne pilgu halvatus; vertikaalne nüstagm (oscillopsia); ülemine kaldlihase müoküümia; dissotsieerunud vertikaalne hälve; Wernicke entsefalopaatia; vertikaalse pooleteise sündroom; monokulaarne vertikaalne diploopia.