Nägemise kaotus

Fovea on ainus silma osa, millel on 6/6 nägemine. Selle kahjustuse korral tekib enamikul juhtudel nägemise kaotus.

• Sellistel juhtudel ootab patsient alati vastust küsimusele: "Kas ma olen pime?"
• Iga selline patsient vajab spetsialisti tähelepanu, välja arvatud juhul, kui nägemiskaotuse põhjuseks on muidugi migreen.
• Sellistel juhtudel määrake alati ESR, kuna sel viisil on võimalik tuvastada oimusarteriiti ja see võib päästa teise silma nägemise.

Vahelduv pimedus (amaurosis fugax) on ajutine nägemiskaotus. Sellistel juhtudel ütleb patsient, et on justkui langenud eesriie tema silme ette. Oimuarteriidi korral eelneb see mõnikord pöördumatule nägemiskaotusele. Põhjuseks võib olla ka vastava arteri emboolia, mistõttu õige diagnoos võib nägemise päästa.

Nägemise kaotuse peamised põhjused:

Isheemiline optiline neuropaatia. Kui ripsarterite verevool on häiritud (oklusioon põletikulise infiltratsiooni või arterioskleroosi tõttu), siis tekib nägemisnärvi kahjustus. Fonduskoopia näitab kahvatut ja paistes nägemisnärvi ketast.

Oimuarteriit (hiiglaslik arteriit). Oluline on seda haigust ära tunda, sest kui ravi ei alustata kiiresti, on suur oht kaotada nägemine teises silmas. Selle seisundiga võib kaasneda üldine nõrkus, äkiline mööduv valu närimisel (mandibulaarne vahelduv lonkamine) ja tundlikkus peanaha palpeerimisel oimuarterites (nende pulsatsiooni kontrollimisel). See haigus esineb sageli koos reumaatilise polümüalgiaga. ESR võib ületada 40 mm/h, mis võimaldab meil seda haigust kahtlustada; oimuarteri biopsia võib anda ka vale-negatiivse tulemuse, kui biopsiasse kaasatakse terve arteri lõik. Sellistel juhtudel tuleb kiiresti välja kirjutada prednisoloon suukaudselt annuses 80 mg/päevas. Steroidi annuse järkjärguline vähendamine kliinilise pildi stabiliseerumisel ja ESR-i vähenemisel võib kesta kauem kui aasta.

Arteriosklerootiline isheemiline optiline neuropaatia. Hüpertensioon, lipiidide ainevahetushäired ja suhkurtõbi võivad selle haiguse tekkeks eelsoodumuse luua ning seda võib täheldada isegi suhteliselt noortel inimestel. Sobiv ravi aitab säilitada nägemist teises silmas.

Keskse võrkkesta arteri sulgumine. Sellisel juhul silm ei taju valgust ja täheldatakse aferentset pupillidefekti. Võrkkest on väga kahvatu (peaaegu valge), kuid kollatähnis on näha kirsipunane täpp. Nägemisnärviketas on paistes. Arteri sulgumine toimub tavaliselt trombi või emboolia tõttu (sellistel juhtudel on vaja uneartereid auskulteerida müra tuvastamiseks). Arteri ummistamiseks võin proovida silmamunale tugevalt vajutada, kuid kui sulgumine kestab kauem kui tund, tekib nägemisnärvi atroofia koos järgneva pimedaksjäämisega. Kui võrkkesta arteri üks haru on sulgunud, mõjutavad võrkkesta ja nägemise muutused ainult seda võrkkesta osa, kus verevarustus on häiritud.

Klaaskeha verejooks. See on eriti levinud nägemiskaotuse põhjus suhkurtõvega patsientidel, kellel tekivad uued veresooned. Selline verejooks võib esineda ka hemorraagilise diateesi korral, millega kaasneb võrkkesta irdumine. Kui verejooks on piisavalt suur ja nägemine kaob, kaob punane refleks ja võrkkesta ei ole näha. Klaaskeha verejooksud resorptsioonivad spontaanselt, seega on verejooksu enda ravi ootuspärane, kuid üldiselt peaks see olema suunatud selle põhjustele (näiteks äsja moodustunud veresoonte fotokoagulatsioon). Väikesed vere ekstravasaadid põhjustavad klaaskehas ujuvate kehade teket, mis ei pruugi nägemist oluliselt kahjustada.

Keskse võrkkesta veeni sulgumine. Selle haiguse esinemissagedus suureneb vanusega. See on sagedasem kui tsentraalse võrkkesta arteri sulgumine. Eelsoodumustegurite hulka kuuluvad krooniline lihtne glaukoom, arterioskleroos, hüpertensioon ja polütsüteemia. Kui kogu tsentraalne võrkkesta veen on tromboosne, tekib äkiline nägemiskaotus ja selle teravus väheneb "sõrmede lugemiseni". Silmapõhi näeb välja nagu "päikeseloojang enne tormi", see on hüpereemiline, veenid on teravalt looklevad, verejooksudega piki nende kulgu. Pikaajaline prognoos on varieeruv, paranemine on võimalik 6 kuu kuni 1 aasta jooksul, peamiselt perifeerne nägemine paraneb, samas kui kollatähni nägemine jääb halvenenud. Uute veresoonte moodustumine võib alata suure silma verejooksu riskiga (10-15% juhtudest). Kui kahjustatud on ainult tsentraalse veeni harud, on silmapõhja muutusi jälgitavad ainult vastavas kvadrandis. Spetsiifilist ravi ei ole.

Ühe silma nägemise kaotus võib tekkida võrkkesta irdumise, ägeda glaukoomi (valuliku) ja migreeni tõttu. Insuldihaiged kurdavad mõnikord ühe silma pimeduse üle, kuid nägemisvälja uuring näitab sellistel juhtudel tavaliselt homonüümset hemianopsiat. Mõlema silma äkiline pimedus on äärmiselt haruldane, näiteks tsütomegaloviiruse infektsiooni korral AIDS-i patsientidel.

Subakuutne nägemiskaotus

Nägemisnärvi põletik on nägemisnärvi põletik. Nägemisteravuse ühepoolne langus tekib tundideks või päevadeks. Värvitaju on häiritud: punane tundub vähem punane; silmaliigutused võivad olla valulikud. Pupillis leitakse aferentne defekt. Nägemisnärvi ketas võib olla paistes (papilliit), välja arvatud muidugi juhul, kui põletik lokaliseerub tsentraalsemalt (siis räägime retrobulbaarsest neuriidist). Ravi praktiliselt puudub, kuid noored inimesed tavaliselt paranevad, kuigi mõnel neist patsientidest tekib hiljem sclerosis multiplex.

Järkjärguline nägemise kaotus

Ühe silma järkjärgulise nägemiskaotuse võimalikeks põhjusteks võivad olla soonkesta põletik, alumise võrkkesta irdumine või soonkesta melanoom. Kui nägemiskaotus esineb mõlemas silmas (tavaliselt asümmeetriliselt), on selle põhjusteks sageli katarakt, krooniline glaukoom, diabeetiline ja hüpertensiivne retinopaatia, seniilne kollatähni degeneratsioon või nägemisnärvi atroofia.

Kooroidiit (koorioretiniit). Kooroid on osa silmamuna veresoonekestast. (Lisaks koroidile hõlmab koroid ka iirist ja ripskeha.) Seetõttu mõjutavad soonkesta mõjutavad põletikulised protsessid ka koroidit. Võrkkesta võivad tungida mikroorganismid, mis tavaliselt põhjustab granulosmatoosseid reaktsioone (mida tuleb eristada retinoblastoomist). Toksoplasmoos ja toksokariaas on praegu sagedasemad kui tuberkuloos. Sarkoidoos võib samuti olla sellise reaktsiooni põhjuseks. Patsiendi läbivaatus - rindkere röntgen, Mantoux' test, seroloogilised testid, Kveimi test. Ägedas faasis võib nägemine olla ähmane, ebaselge; võrkkestale võivad olla nähtavad kõrgenenud valkjashallid laigud, klaaskeha võib olla hägune ja silma eeskambris võib leida rakke. Hiljem ilmub koorioretinaalne arm (valge laik, mille ümber on pigmentatsioon). Sellega ei kaasne mingeid sümptomeid, välja arvatud muidugi juhul, kui protsessi on kaasatud kollatähni piirkond. Ravi on etioloogiline.

Kooriidi pahaloomuline melanoom. See on silma kõige levinum pahaloomuline kasvaja. Algselt ilmuvad silmapõhjale hallikasmustad laigud, mille kasvades toimub võrkkesta irdumine. Kasvaja levib hematogeenselt või lokaalse silmakoopa invasiooni kaudu. Ravi seisneb kahjustatud silmamuna enukleatsioonis, kuid mõnel juhul on võimalik ka lokaalne ravi.

Seniilne kollatähni degeneratsioon. See on Suurbritannias registreeritud pimeduse kõige levinum põhjus. Seniilne kollatähni degeneratsioon algab vanematel inimestel, kes kurdavad kesknägemise halvenemise üle. Nägemisteravus väheneb, kuid nägemisväljad jäävad mõjutamata. Nägemisnärviketas on normaalne, kuid kollatähnis on pigment, vähene eritis ja verejooks. Mõnel juhul on kollatähn paistes ja suure hulga eritise tõttu kõrgenenud – seda nimetatakse diskoidseks degeneratsiooniks. Enamikul juhtudel ei ole efektiivset ravi. Mõnikord kasutatakse aga laserravi. Adjuvantide kasutamine võib leevendada sümptomeid.

Tubakast tingitud amblüoopia. See on nägemisnärvi atroofia, mis on tingitud suitsetamisest või pigem tsüaniidimürgistusest. See põhjustab keskse nägemise järkjärgulist kadu. Varajane ja püsiv sümptom on punase ja rohelise värvi eristamise võime kadu.

Nägemisnärvi atroofia. Nägemisnärviketas on kahvatu, kuid kahvatuse aste ei vasta alati nägemiskaotusele. Nägemisnärvi atroofia võib olla sekundaarne suurenenud silmasisese rõhu (glaukoom), võrkkesta kahjustuse (koroidiit, pigmentretiniit, tserebromakulaarne degeneratsioon) tõttu, kuid see võib olla seotud ka isheemiaga (võrkkesta arteri sulgumine). Lisaks tubakale võivad nägemisnärvi atroofiat põhjustada mürgised ained nagu metanool, plii, arseen, kiniin ja süsinikbisulfiid. Muude põhjuste hulka kuuluvad Leberi nägemisnärvi atroofia, sclerosis multiplex, süüfilis, väline surve närvile (silmakoopasisesed või koljusisene kasvaja, koljus lokaliseerunud Pageti tõbi).