Võrkkesta irdumine - sümptomid

Võrkkesta irdumise sümptomid koosnevad subjektiivsetest ja objektiivsetest tunnustest.

Patsiendid kurdavad äkilise nägemiskaotuse üle (patsient nimetab seda silmade ees olevaks "kardinaks" või "looriks"). Häired süvenevad järk-järgult ja viivad nägemisteravuse veelgi sügavama languseni. Nendele võrkkesta irdumise sümptomitele võib eelneda "välgatuste ja välgu" tunne, objektide moonutamine ja ujuvad hägusused. Need võrkkesta irdumisele iseloomulikud sümptomid sõltuvad võrkkesta irdumise asukohast ja ulatusest ning kollatähni piirkonna kaasatusest protsessi. Nägemise kaotus tekib tavaliselt võrkkesta irdumise asukoha vastasküljel.

Oftalmoskoopilisel uuringul iseloomustab võrkkesta irdumist normaalse punase refleksi kadumine ühes või teises silmapõhja piirkonnas, mis muutub irdumise piirkonnas hallikaks, ning võrkkesta veresooned on tavapärasest tumedamad ja looklevamad. Sõltuvalt võrkkesta irdumise levimusest, kõrgusest ja kestusest ulatub võrkkesta irdumine enam-vähem klaaskehasse, säilitades algstaadiumis peaaegu täieliku läbipaistvuse. Väikese võrkkesta irdumise kõrguse (nn lameda võrkkesta irdumise) korral saab protsessi olemasolu hinnata ainult veresoonte kulgemise muutuse ja soonkesta mustri väiksema selguse, samuti võrkkesta bioelektrilise aktiivsuse vähenemise järgi. Kõrge ja vesikulaarse võrkkesta irdumise korral on diagnoos vaieldamatu, kuna on nähtav kõikuv valkjas-hallikas mull. Irdunud võrkkesta pikaajalisel eksisteerimisel tekivad sinna jämedad voldid ja tähtjad armid. Irdunud võrkkest muutub kergelt liikuvaks, jäigaks. Lõpuks omandab see lehtrikujulise kuju ja säilitab kontakti alusmembraanidega ainult nägemisnärviketta ümber.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Primaarse võrkkesta irdumise sümptomid

Klassikalised eelkäivad sümptomid, mida on täheldatud 60%-l spontaanse regmatogeense võrkkesta irdumisega patsientidest, on fotopsia ja klaaskeha ujujad. Mõne aja pärast märkavad patsiendid suhtelisi nägemisvälja defekte, mis võivad progresseeruda ja hõlmata ka keskset nägemist.

Ägeda tagumise klaaskeha irdumisega fotopsia võib olla põhjustatud võrkkesta veojõust klaaskeha adhesioonide piirkonnas. Fotopsia lakkamine on seotud adhesioonide irdumisega, sealhulgas adhesioonipiirkonna täieliku irdumisega koos võrkkesta osaga. Tagumise klaaskeha irdumisega silmades võivad fotopsiad olla põhjustatud silmaliigutustest ja on märgatavamad hämaras valguses. Need on peamiselt temporaalsed ja erinevalt ujuvatest kohtadest ei kipu need külgsuunas liikuma.

Klaaskeha ujuvad osakesed on liikuvad ja neid tajutakse, kui vari langeb võrkkestale. Ägeda tagumise klaaskeha irdumisega silmade klaaskeha hägusus võib olla kolme tüüpi:

1. üksikud ümmargused hägusused, mis esindavad nägemisnärvi ketta servas asuvat eraldunud rõngast (Weissi rõngas);
2. arahnoidaalsed hägusused, mis tulenevad kollageenikiudude kogunemisest klaaskeha hävinud kortikaalses osas;
3. Pisikesed punaste või tumedate laikude klastrid viitavad tavaliselt sekundaarsele klaaskeha hemorraagiale pärast perifeerse võrkkesta veresoonte rebenemist.

Võrkkesta irdumisest tingitud nägemisvälja muutusi kirjeldatakse kui "tumedat kardinat". Mõnedel patsientidel ei pruugi see sümptom unest ärgates tekkida subretinaalse vedeliku spontaanse imendumise tõttu, kuid see võib tekkida hiljem päeva jooksul. Nägemisvälja ühe või teise kvadrandi esialgsed muutused on diagnostilised primaarse võrkkesta rebendi asukoha määramiseks (mis asub vastaskvadrandis). Tsentraalne nägemishäire võib olla tingitud subretinaalse vedeliku lekkimisest foveasse ja harvemini nägemistelje sulgumisest ulatusliku bulloosse võrkkesta irdumise tõttu ülalpool.

Üldised märgid

• Marcus Gunni pupill (suhteline aferentne pupillidefekt) esineb ulatuslike võrkkesta irdumistega silmades, olenemata nende tüübist.
• Silmasisene rõhk on tavaliselt umbes 5 mmHg alla normi.
• Sageli kaasneb mõõdukas uveiit.
• Klaaskeha esiosas määratakse nn tubakatolm.
• Võrkkesta pisarad ilmuvad võrkkesta pinnal ebakorrapäraste punaste laikudena.
• Võrkkesta ilmingud sõltuvad võrkkesta irdumise kestusest ja proliferatiivse vitreoretinopaatia olemasolust või puudumisest, nagu allpool kirjeldatud.

Värske võrkkesta irdumine

• Eraldunud võrkkest on kumera kujuga, intraretinaalse turse tõttu mõnevõrra hägune ja ebaühtlane. See lainetab vabalt, kui silmad liiguvad.
• Märgitakse, et aluskoroidne struktuur kaob, võrkkesta veresooned on tumedamad kui võrkkesta lames osas, samas kui venulite ja arterioolide värvus erineb üksteisest vähe.
• Subretinaalne vedelik ulatub sakilise joone kohale, välja arvatud harvadel juhtudel makula aukude korral, kus subretinaalne vedelik koguneb esialgu tagumise pooluse piirkonda.

Pseudoruptuurid avastatakse sagedamini siis, kui irdumine lokaliseerub tagumises pooluses.

Pseudomurdeid ei tohiks segi ajada tõeliste kollatähni aukudega, mis võivad väga lühinägelike silmade või nüri silmatrauma korral progresseeruda võrkkesta irdumiseni.

Vana võrkkesta irdumine

Vana regmatogeense võrkkesta irdumise peamised tunnused, mis on iseloomulikud ka teistele tüüpidele.

• Võrkkesta sekundaarne hõrenemine vastusena atroofiale, mida ei tohiks segi ajada retinoskiisiga.
• Kui võrkkesta irdumine kestab kauem kui üks aasta, võivad tekkida sekundaarsed võrkkestasisesed tsüstid.
• Võrkkesta lameda ja irdunud osa piiril täheldatakse RPE-rakkude proliferatsiooniga subretinaalset demarkatsioonijoont (kõrge tasemega), mis areneb 3 kuu jooksul.

Proliferatiivne vitreoretinopaatia

Proliferatiivne vitreoretinopaatia tekib siis, kui võrkkesta sisepinnal (epiretinaalsed membraanid), irdunud hüaloidmembraani tagumisel pinnal ja mõnikord ka võrkkesta välispinnal (subretinaalsed membraanid) asuvad membraanid prolifereeruvad ja tõmbuvad kokku. Nende membraanide märkimisväärne postoperatiivne kokkutõmbumine on võrkkesta irdumise operatsioonide ebaõnnestumise kõige levinum põhjus. Proliferatiivse vitreoretinopaatia peamised kliinilised tunnused on võrkkesta voldid ja jäikus, kusjuures võrkkesta värisemise aste silma liikumise ajal või sklerokompressioon sõltub protsessi raskusastmest. Proliferatiivse vitreoretinopaatia klassifikatsioon on järgmine.

1. A-klassi (minimaalne) iseloomustab klaaskeha hajus hägusus (tubakatolmu kujul), mõnikord pigmendirakkude olemasolu võrkkesta alumistes osades.
2. B-astet (mõõdukas) iseloomustavad võrkkesta rebendid tagurpidi sakiliste servadega, võrkkesta sisepinna kortsumine ja veresoonte kõverus, klaaskeha tihenemine ja liikuvuse vähenemine. Peamine roll selles on epiretinaalsetel membraanidel, mida saab näha ainult kaudse mittekontaktse oftalmoskoopia abil pilulambi abil ja mida tavapärase kaudse oftalmoskoopiaga ei tuvastata.
3. C-astet (hääldatakse) iseloomustavad võrkkesta paksenenud jäigad voldid koos klaaskeha tihenemise ja hävimisega. See võib olla eesmine või tagumine, ebaühtlase eraldusjoonega, mis vastab silmamuna ekvaatorile.
   • proliferatsiooni raskusastet määrab võrkkesta patoloogia maht, mida väljendatakse tunnimeridiaanide arvuga (1-12) isegi mittekülgnevate proliferatsioonide korral;
   • Membraani kokkutõmbumise tüüp jaguneb omakorda: I tüüp (lokaalne), 2. tüüp (hajus), 3. tüüp (subretinaalne), 4. tüüp (ringikujuline) ja 5. tüüp (eesmise nihkega).

Veojõu võrkkesta irdumise sümptomid

Fotopsia ja ujuvad osakesed silmas tavaliselt puuduvad, kuna klaaskeha võrkkesta traktsiooni protsess areneb salakavalalt ja sellega ei kaasne äge tagumine klaaskeha irdumine. Nägemisvälja muutuste progresseerumine on aeglane ja võib tekkida mitme kuu või isegi aasta jooksul.

Märgid

• Eraldatud võrkkesta kuju on nõgus, ilma katkestusteta.
• Subretinaalse vedeliku tase on regmatogeense võrkkesta irdumisega võrreldes madalam ja ulatub harva "hambalise" jooneni.
• Võrkkest on kõige kõrgemal klaaskeha ja võrkkesta traktsioonide piirkonnas.

Võrkkesta liikuvus on oluliselt vähenenud ja vedeliku liikumine puudub.

Kui veojõuline võrkkesta irdumine viib pisarate moodustumiseni, omandab see regmatogeense võrkkesta irdumise omadused ja progresseerub väga kiiresti (kombineeritud veojõu-regmatogeenne võrkkesta irdumine).

Eksudatiivse võrkkesta irdumise sümptomid

Fotopsiaid ei tehta, kuna klaaskehas puudub veojõud, kuigi samaaegse vitreiidi korral võivad esineda ujujad. Nägemisvälja muutused tekivad äkki ja progresseeruvad kiiresti. Mõnel Harada tõve juhul on mõjutatud mõlemad silmad.

Märgid

• Eraldatud võrkkesta kuju on kumer ilma katkestusteta.
• Pind on sageli pigem sile kui ebaühtlane.
• Mõnikord on subretinaalse vedeliku tase nii kõrge, et võrkkesta irdumist on pilulambiga näha ka ilma läätseta; võrkkest võib isegi läätse tagumise pinnaga kokku puutuda.
• Irdunud võrkkest on väga liikuv ning täheldatakse "vedeliku nihkumise" nähtust, mille puhul võrkkestaalune vedelik raskusjõu mõjul eraldub võrkkesta piirkonnast, mille alla see koguneb. Näiteks kui patsient on püstises asendis, koguneb võrkkestaalune vedelik võrkkesta alumistesse osadesse, kuid lamavas asendis võrkkesta alumine osa lameneb ja võrkkestaalune vedelik nihkub tahapoole, eraldudes kollatähni ja võrkkesta ülemise osa.
• Pärast võrkkesta irdumise taandumist leitakse hajusalt subretinaalsete pigmenditükkide, näiteks "leopardilaigud", piirkondi. Silmapõhja uuring võib paljastada võrkkesta irdumise põhjuse, näiteks soonkesta kasvaja.