Võrkkesta irdumine: ravi

Sülgavarguse kirurgilise ravi eesmärgiks on võrkkesta purunemise blokeerimine ja vitreoretinaalse sulandumise kõrvaldamine, mis viitab võrkkiirini klaaskeha süvendisse.

Kõik kasutatud kirurgiliste sekkumiste meetodid võib jagada kolmeks rühmaks.

Hüper- või hüpotermia (fotokoagulatsiooni diathermy, cryopexy), kohalik transpupillaarse või trans-skleerade mõeldud tegevuses põhjustada põletikku liimi osa rctinopaatia ja kindlalt fikseerida võrkkestas.

Scleroplastic operatsiooni (ajutise või püsiva kohaliku balloon, ringikujuline või kombineeritud tihendus kõvakest valdkonnas projektsioon võrkkesta silikoniproteeseja või bioloogiline katkestusi), mis on suunatud taastamist võrkkesta kontaktis olevate membraanide. Skeemilt väljapoole ulatuv tihend surub selle sissepoole ja toob silma ja koroidi välimise kapsli lahti ja lühendatud võrkkesta.

Intravitreedelised toimingud on operatsioonid, mis viiakse läbi silma õõnsuses. Kõigepealt teostate vitrektoomiat - muudetud klaaskeha keha ja vitreoretinaalsete švartside eemaldamist. Gaaside, perfluororgaaniliste ühendite või silikoonõli laiendamiseks kasutatakse võrkkesta vajutamist silma all olevatele kestadele. Retinotoomia on lühenenud ja kokkutõmbunud eraldatud võrkkesta lõikamine, millele järgneb selle levimine ja servade fikseerimine krio- või endolaseri koagulatsiooni abil. Mõnel juhul kasutatakse mikroskoopilisi võrkkestaid ja magnetid. Kõik need operatsioonid viiakse läbi endoskoopilise valgustusega spetsiaalsete manipulaatorite abil.

Sõrmevõõrandamise operatsiooni edukuse eeltingimus on nende õigeaegsus, sest võrkkesta eemaldamise pikaajaline olemasolu toob kaasa võrkkesta optilise närvierinevuse surma. Sellistel juhtudel, isegi retinina täieliku anatoomilise sobivusega, ei ole visuaalsete funktsioonide taastamist ega suurendamist. Samuti on vajalik pidev ettevaatlik oftalmoskoopiline kontroll, et tagada kõikide võrkkesta purunemise usaldusväärne blokeerimine operatsiooni ajal. Kui võrkkesta kokkupuude puudutab purunemispiirkonna aluseid, on näidatud subretinaalvedeliku välimine või sisemine evakueerimine ja nii episkleraalse kui ka endovitrilise meetodi kombinatsioon.

Operatsiooni läbiviimisel kaasaegses tehnilises tasemes on võimalik saavutada võrkkesta sobivus 92-97% -l patsientidest. Varasel postoperatiivsel perioodil on näidustatud paikne ja üldine põletikuvastane ravi mittesteroidsete ja steroidsete ravimitega, süsteemse ensüümravi hemorraagiate esinemisega. Tulevikus on soovitav läbi viia korduvad ravikuurid, sealhulgas ravimid, mis normaliseerivad hemodünaamikat ja silma mikrotsirkulatsiooni. Patsiendid, kelle käes on võrkkesta eemaldamine, peaksid olema oftalmoloogi järelevalve all ja vältima füüsilist ülekoormust

Vision prognoos

Eduka võrkkesta pärast lõplike visuaalsete funktsioonide eest vastutav peamine tegur on makula osalemise kestus.

• Enamikul juhtudel säilib võrkkesta eraldamine makulaatoriga kaasneva täiendava nägemisteravuse tõttu.
• Väljalangenud kirurgiline sekkumine nädalas võrkkesta eemaldamisega ilma makulaarse sekkumiseta ei mõjuta tuleviku taastumist.
• Kui võrkkest eemaldatakse, kui kapsel ei osale vähem kui 2 kuud, ilmneb nägemisteravuse mõningane halvenemine, kuid makulaarse eraldumise kestuse ja lõpliku nägemisteravuse vahel puudub otsene seos.
• Kui võrkkest eemaldatakse ilma pikema kestusega rohkem kui 2 kuud, siis ilmneb märkimisväärne nägemiskahjustus, mis on tõenäoliselt tingitud makulaarse tsooni kaasamise kestusest.

Skleraalide täitmise põhimõtted

Sklera täitmine seisneb sklearse depressiooni loomises. Eksplantaat on materjal, mis on õmmeldud vahetult sklera külge. Peamine eesmärk on sulgeda võrkkesta rebenemine PES-i ühendamisega sensoorse võrkkestaga; dünaamilise vitreoretinaalse tõmbe vähenemine vitreoretinaalsete adhesioonide kohalikus piirkonnas.

Kohalikud laboratooriumid

Konfiguratsioon

• Radiaalsed spleantid asetsevad jäseme täisnurga all;
• Ringikujulised spargid asetsevad jäsemega paralleelselt sektori võlli loomisega.

Mõõtmed. Reetina rebenemise piisavaks sulgemiseks on oluline, et võllil oleks täpne asukoht, õige pikkus, laius ja kõrgus.

• a) radiaalvõlli laius sõltub võrkkesta paksuse laiusest (kaugus esiotsade vahel) ja pikkus - rebenemise pikkusest (kaugus selle aluse ja tipu vahel). Tavaliselt on võlli suurus 2 korda suurem kui purunemine. Sektoriümbermõõdetud võlli nõutav laius ja pikkus sõltuvad vastavalt lüli pikkusest ja laiusest;
• b) kõrgus määratakse kindlaks järgmiste omavahel seotud teguritega:
  • Mida suurem on eksperimendi läbimõõt, seda suurem võll.
  • Mida kaugemad on õmblused, seda suurem on võll.
  • Mida tihedamad on liigendid, seda suurem on võll.
  • Mida madalam on silmasisene rõhk, seda suurem on võll.

Radiaalse tihendamise näidikud

• Ulatuslikud U-kujulised purunemised, milles kalade suu efekti tõenäosus on väike.
• Suhteliselt tagumised pisarad lihtsamaks õmblusteks.

Näitajad sektori ümmarguse tihendamiseks

• Mitu katkestust, mis on lokaliseeritud ühes või kahes kvadrandis.
• Esimesed tühikud, mida on lihtsam sulgeda.
• Dialüüsi tüüpi laiad lõhesid.

Cirkular Explants

Mõõtmed. Kõige sagedamini kasutage lint laiusega 2 mm (nr 40). Tsirkelliba loob üsna kitsa võlli, nii et seda sageli täiendavad radiaalsed käsnad või ümmargused tugevad silikoonist veljed, et sulgeda suuri lünki. 2 mm kõrgune võll saavutatakse, tõmmates tihendi kuni 12 mm. Zirklyazhpymi tihendid (erinevalt kohalikest) loodud võll hoitakse pidevalt.

Näidustused

• Puudused, mis sisaldavad kolme või enama kvadrandi.
• Degeneration "võre" või "sooki jälje" tüübi järgi kolme või enama kvadrandi lisamisega.
• Tavaline võrkkesta eraldamine ilma nähtavatel rebenditel, eriti meediumi hägususes.
• Pärast ebaõnnestunud kohalikke sekkumisi, kus ebaõnnestumise põhjus oli endiselt ebaselge.

Scleral-tihendusmeetod

Esialgne ettevalmistus

1. Konjuktivaalsete kääride kasutamisel toimub konjunktiivi ümmargune sisselõige stenoni kapsliga ümber võrkkesta purunemiskõvera jäseme jäseme.
2. Tenoteemiline konks sisestatakse vastavate sirgete lihaste alla, millele järgneb õmbluste kattumine.
3. Sklerat uuritakse, et avastada vintsiini veenide hõrenemist või anomaalia, mis võib olla oluline järgneva õmbluse ja subretinaalvedeliku kuivatamise jaoks.
4. 5/0 dakroni skleraalne õmblus on pandud piirkonnale, mis on arvutatud rebenemise otsa järgi.
5. Õmbluse ots on püütud nii kõverate pintsettidega nagu "sääsk" sõlmega võimalikult lähedal.
6. Kaudse oftalmoskoopiaga surutakse pintsettidel käärid kokku. Kui mulje ei kattu rebenemisega, korratakse seda protseduuri, kuni saavutatakse täpne lokaliseerimine.
7. Krüokonstruktsiooni abil viiakse sklerokompressioon läbi ettevaatlikult, järgneb krüokreksia, kuni moodustub rebenemise ümber põrandapind (2 mm).

Kohaliku ekstaali sattumine

1. Eespool loetletud kriteeriumide kohaselt valitakse sobiva suurusega ekspert.
2. Ringikujulise meetri abil määratakse kindlaks õmblusteta kohad, mis on termoreaktoril märgitud sklale.

NB: Reeglina peab õmbluste vahe olema 1,5 korda suurem kui purunemissõlme läbimõõt.

3. Eksplant on hemmeeritud, kasutades "madratsi" õmblust.
4. Vajadusel subretinaalvedeliku äravool.
5. Kontrollige purunemise positsiooni võlli suhtes ja vajadusel võlli ümber paigutamiseks.
6. Eksplantaadi pingutatud õmblused.

Drenaaž-õhu-krio-ekspertandi tehnik

Lokaalsus madalate subretinaalvedelikega esiotsade suhtes on lihtne. Sõrmevaha bulloosne eraldumine on täpne lokaliseerimine üsna keeruline, eriti kui lüngad paiknevad postekvatoriaalselt. Sellistel juhtudel on see tehnika kõige sobivam.

1. Subretinaalvedelik tühjendatakse võrkkesta (ja seega ka rebenemise) ja PES vahelise kontakti loomiseks.
2. Klaaskehasse sisestatakse drenaažist põhjustatud hüpotensiooni vältimiseks õhk.
3. Pärast seda saab rebenemise täpselt lokaliseerida järgneva krüokogulatsiooniga.
4. Explant tutvustatakse.

Tsirkulatsiooni protseduur

1. Valige soovitud diameetri lint.
2. Lindi üks ots on kinni püütud kumerate pintsetitüübiga "sääsk" ja süstitakse neli sirget lihaseid.
3. Lindi otsad sisestatakse vastavalt Watzke varrukasse algsesse kvadrandisse.
4. Lint pingutatakse, tõmmates otsad nii, et see hoiab õrnalt ümber "dentate" liini ala.
5. Lint liigub järk-järgult tagasi (umbes 4 mm) ja tugevdatakse iga kvadrandi toetavate õmbluste abil.
6. Subretinaalvedelik tühjendatakse.
7. Lindi pingutatakse, et saavutada muljumisvõlli nõutav kõrgus ja kaudse oftalmoskoopia juhtimine.

NB! Ideaalne kõrgus on 2 mm. Seda saab saavutada lindi ümbermõõdu vähendamisega 12 mm.

8. Ringikujulise muljevõlli luuakse nii, et võrkkesta puruneb võlli esipinnale "vale" (st võll peaks olema otse purunemise taga).
9. Vajadusel saab lindi alla kanda radiaalset käsnat, et blokeerida ulatuslik U-kujuline rebestus või tsirkelliba, mis blokeerib paljusid pisaraid; Tuleb tagada, et võll katab klaasjateede aluse ees.

Subretinaalvedeliku äravool

Subretinaalvedeliku drenaaž annab mehaanilise võrkkesta ja PES vahetu kontakti. Enamiku võrkkesta eemaldamise ravis saab vältida drenaaži, kuid teatud tingimustel on vajalik drenaaž. Siiski võib see olla seotud võimalike tüsistustega (vt allpool). Kui drenaaži ei tehta, võib neid tüsistusi vältida, kuid siis sagedamini ei saavutata nõrga võrkkesta ja PES-i vahetu kokkupuudet makulaarsest tsoonist lamestamisega. Kui kokkupuudet ei saavutata 5 päeva jooksul, siis PESi tiheduse vähenemise tõttu ei arene purunemise ümber rahuldav võll. Selle tagajärjeks on võrkkesta säilimine ja mõnedel juhtudel lõhe sekundaarne avamine postoperatiivsel perioodil. Lisaks võimaldab subretinaalvedeliku kuivatamine kasutada sisemist tamponaadi (õhk või gaas), mis moodustab suure mulli.

Näidustused

• Raskused boolose vedeliku eraldumisel tekkivate rebenemiste lokaliseerimisel, eriti ekvatoriaalsete rebendite korral.
• Võrkkesta (nt PVR) jälkus, kuna edenev ilma kuivendust toimiv operatsioon on võimalik, kui eemaldatud võrkkestad on piisava mobiilsusega edaspidiseks järgimiseks pärast operatsiooni.
• Vana võrkkesta eemaldamine, kui subretinaalvedelik on viskoosne ja selle lahendamiseks võib kuluda mitu kuud, on vajalik drenaaž, isegi kui purunemist saab ilma selleta blokeerida.
• Võrkpiirkonna madalam lahutus koos kaasnevate ekvatoriaalsete rebenditega tuleks hoolikalt tühjendada. Kuna pärast operatsiooniperioodi patsiendi vertikaalse positsiooniga võib subretinaalvedeliku jääk liikuda allapoole ja põhjustada sekundaarse purunemise.

Drenaažitehnikal pole standardeid. Allpool on kirjeldatud veel kahte populaarsemat meetodit.

Meetod A

• Välisrõhu langetamine silmamurdele, mis on tingitud tõmbemehhanismide nõrgendamisest ja silmalau tõusust.
• 4 mm pikkune radiaalne sklerotoom täpselt kõrgemal subretinaalvee taseme alalt; sisselõigetesse sisestatakse kooroid.
• Sisestatud kooroid on perforatsioonitud mööda tangentsiaalset joont, kasutades nõela süstlas olevat hüpodermilist nõela või nõelahoidikuga kirurgilist nõela

Meetod B

• Perforatsioon viiakse läbi ühe, kiire, kontrollitud liikumisega otse sklera, koroidi ja PES-iga koos hüpodermilise nõelaga, hoides seda otsa nurga all 2 mm kaugusel.
• Selleks, et vältida verejooksu kanalisatsioon piirkonnas toota välimine sõrme compression silmamuna kuni oklusioon tuiksoonel ja täielik blanšeerimis- horioidalioy veresoonkonda.
• Kompressioon toimub 5 minutit, seejärel viiakse läbi põhjaosa uurimine; jätkuva veritsusega, kompressiooni korratakse veel 2 minutit.

Tüsistused

• Krambid, mis on tavaliselt seotud suure kooriaalse anuma perforatsiooniga.
• Ebaõnnestunud drenaaž (näiteks nõela kuiva otsa) võib olla tingitud silmadevaheliste struktuuride lõikamisest pilusse.
• Reetina perforatsioonist põhjustatud iatrogeenne rebend kuivendamise ajal.
• Võrkpiirkonna rikkumine on tõsine keerukus, mille korral edasised meetmed võivad osutuda ebaõnnestumiseks,
• Kalade suu mõju on tüüpiline U-kujulistele lünkadele, mille paradoksaalne laienemine pärast skleraalse depressiooni ja subretinaalvedeliku äravoolu. Rebimine võib siduda võrkkesta radiaalse voldiga, mis raskendab selle blokeerimist. Sellisel juhul on taktikad täiendava radiaalvõlli loomine ja õhu sisseviimine klaaskeha süvendisse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Õhu sisemine õhuvool

Näidustused

• Äge hüpotensioon pärast subretinaalvedeliku tühjendamist.
• Kalade suu mõju U-kujulise rebenemisega.
• Võrkkesta radiaalsed voldid.

Tehnika

• süstlas nõela abil filtreeritav õhk 5 ml;
• silmamuna on fikseeritud, siis asetatakse nõel 3,5 mm kaugusele jäsemest läbi silindrikere korterosa;
• koos üheaegse kaudse silmahaiguste puudumisega ilma kondensaatori objektiivi, suunatakse nõel edasi klaaskeha süvendi keskele, kuni see muutub õrnaks peenise piirkonnas;
• ettevaatlikult ühe süstina.

Potentsiaalsed tüsistused

• Voolu visualiseerimise kadu, mis on tingitud väikeste õhumullide moodustumisest nõela liiga sügavale sisseviimisega klaaskeha süvendisse.
• Silmasisese rõhu tõus, mis ületab sisestatud õhu mahtu.
• Objektiivi kahjustus nõelaga, kui see suunati ettepoole.
• Võrkkesta kahjustus liigse nõelaga tagantjärele,

Pneumaatiline retinopeksia

Pneumaatiline retinopeksia on ambulatoorsed operatsioonid, kus laienev gaasimull on klaaskeha sisestatud, et blokeerida võrkkesta rebenemine ja võrkkesta ilma skleraalse täidiseta. Kõige sagedamini kasutatav väävelheksafluoriid ja perfluoropropaan.

Näidustest on lihtsad võrkkesta lüpsud väikeste võrkkesta purunemistega või rebenemisgrupp kahe tunni jooksul, mis asuvad 2/3 võrkkesta ülemisest perifeerist.

Tehnika toimimine

• lüngad blokeeritakse krüokokuleerimise teel;
• intravitreaalselt manustatakse 0,5 ml 100% SF ₆ või 0,3 ml 100% perfluoropropaani;
• pärast operatsiooni eeldab patsient sellist positsiooni, et tõusev gaasimull on kokku puutunud üleval pool oleva purunemisega 5-7 päeva;
• vajaduse korral võib purunemise ümber krio-või laserkoagulatsiooni teha.

Retina eraldamine - toimimishäired

Vead varases etapis

Kõige sagedamini on nendega seostatud lukustamata lünk enne või pärast operatsiooni tehtud viga.

Preoperative põhjused. Umbes 50% kõigist võrkkesta eraldustest on kaasas mitmed katkestused, mis enamasti asuvad allpool 90 üksteise suhtes. Sellega seoses peab kirurg läbi viima üksikasjaliku uuringu, et tuvastada kõik võimalikud purunemised ja määrata primaarne rebend vastavalt võrkkesta eraldumise konfiguratsioonile. Kui keskkond on hägune või IOL on olemas, on perifeeria kontroll keeruline, mistõttu võrkkesta purunemine ei ole võimalik tuvastada.

NB: kui äärealadel ei ole rebendeid, siis on viimane valikuvõimalus eeldatavalt rebenemise esinemine tagumist polaarsust, näiteks makula tõelist purunemist.

Toimingu põhjused

• Nägemise loodud võlli ebapiisavad mõõtmed, vale kõrgus, ekslik positsioon või nende tegurite kombinatsioon.
• "Kalade suu" mõju võrkkesta purunemisega, mida võib põhjustada nakkusliku võrkkesta voldik.
• Subretinaalvedeliku hoolimatu väljavoolu põhjustatud iatrogeense rebenemise kadu.

Vead hilisemates etappides

Pärast edukat operatsiooni võib võrkkesta eraldumine taastekkida järgmistel põhjustel.

PVR on kõige levinum põhjus. Kvalifitseerumise esinemissagedus kraanide suur 5-10% ja sõltub omadusi igal üksikjuhul ja kliinilised riskifaktorid (afaakia, operatsioonieelne kraanide kompleksne võrkkesta irdumine, anterior uveiit ja üledoose krüoteraapia). Tugevus veojõukontroll seotud PVR, võib põhjustada kordumise vana ja uute luumurde. Tavaliselt areneb see 4-6 nädalat pärast operatsiooni. Pärast edukat operatsiooni võrkkesta toetub ja esialgu parandamise nägemisfunktsiooni patsiendil on märgistatud ja ootamatu süvenev visioon, mis võivad tekkida mõne tunni jooksul.

NB! Vaktsineerimisjärgselt võib 5-fluorouratsiili ja madala molekulmassiga hepariini lahuse täiendava intravitreaalse manustamise järgselt vähendada postoperatiivse PVR võimalust.

1. Vana võrkkesta rebend, mis ei sisalda PTA-d, võib tekkida ebapiisava koorioretinaalse vastuse või täidisega seotud hiliste komplikatsioonide tõttu.
2. Uued lõtvused võivad ilmneda võrkkesta osades, mis on pärast lokaalse pitseerimist altid, mis on alalise vitreoretinaalse veojõu suhtes.

Tüsistused pärast operatsiooni

Seotud optantiga

• Kohalik infektsioon võib igal ajal areneda ja provotseerida täite tagasilükkamist, harvadel juhtudel viia tselluliidi orbiidile.
• Krampide äratõukereaktsioon võib tekkida mitu nädalat või kuud pärast operatsiooni. Selle eemaldamine esimestel kuudel pärast operatsiooni seostatakse võrkkesta eraldumise riskiga 5-10% juhtudest.
• Erosioon läbi naha on väga haruldane.

Maculopatia

• "Tsellofaani" makulopaatiat iseloomustab patoloogiline refleks makulaines ja see ei ole seotud parameksiaalsete veresoonte muutustega. Sellisel juhul võib normaalse nägemisteravuse säilitada.
• Makulaaride voldid iseloomustavad hägune epiretinali membraan koos muutustega veresoontes. See tüsistus ei sõltu võrkkesta eraldumisest ega kirurgilise sekkumise tüübist, suurusest ja kestusest. Enamikul juhtudel ei ole nägemisteravuse tase suurem kui 6/18.
• Pigmenteeritud makulopaatia on enamasti kriiokoagulatsiooni ülemäärase annuse tagajärg.
• Atroofiline makulopaatia tekib tavaliselt tingituna vere lekkest subretinaalruumi, mis on põhjustatud kiruriast põhjustatud hemorraagistest operatsiooni ajal. Jälgige operatsioone subretinaalvedeliku äravooluga, kus nõela läbimine võimaldab verel siseneda subretinaalruumi.

Diplopia

Mööduv diploopia esineb sageli otseselt postoperatiivsel perioodil ja on soodne prognostiline märk, mis näitab makulaarse piirkonna lähedust. Alaline diploopia on haruldane ja võib tekkida vajadus kirurgia järele, kuid selle parandamine või CI toksiini süstimine. Bolnlinum. Peamised tegurid, mis soodustavad diploopiat, on:

• Otse lihase all asetatud tihendi suur suurus. Enamikul juhtudel läbib diploopia mõne nädala või kuu jooksul iseseisvalt ja ei vaja erirežiimi, välja arvatud ajutiste prismaklaaside võimalik kasutamine. Väga harva võib olla vajalik käsna eemaldamine.
• Rekto lihase eraldamine kirurgilise operatsiooni ajal (tavaliselt ülemine või alumine), kui proovite selle alla pandud pitsat.
• Lihase kõhu purunemine vorsteriõmbluste liigse venitamise tulemusena.
• Konjugaatide jämedad armid, mis tavaliselt on seotud korduvate toimingutega, piiravad silmade liikumist mehhaaniliselt.
• Märkimisväärse heterofoorsuse dekompenseerimine, mis on toimiva silma kehalise operatsioonijärgse nägemisteravuse tagajärg.

[9], [10], [11]