Võrkkesta irdumine - ravi

Võrkkesta irdumise kirurgilise ravi eesmärk on blokeerida võrkkesta rebendeid ja eemaldada klaaskehasse tõmbuvad klaaskeha adhesioonid.

Kõik kasutatavad kirurgilise sekkumise meetodid võib tinglikult jagada kolme rühma.

Hüper- või hüpotermilised (fotokoagulatsioon, diatermokoagulatsioon, krüopeksia), lokaalsed transpupillaarsed või transskleraalsed efektid, mille eesmärk on tekitada võrkkesta purunemiste piirkonnas kleepuvat põletikku ja võrkkesta kindlalt fikseerida.

Skleroplastika (ajutine balloon- või püsiv lokaalne, ringikujuline või kombineeritud skleera painutamine võrkkesta purunemiste projektsioonipiirkonnas silikoon- või bioloogiliste implantaatidega) eesmärk on taastada võrkkesta kontakt alusmembraanidega. Väljastpoolt skleerale asetatud pandlaga surutakse see sissepoole ja tuuakse silma välimine kapsel ja soonkest irdunud ja lühenenud võrkkestale lähemale.

Intravitreaalsed operatsioonid on silmaõõnes tehtavad operatsioonid. Esiteks tehakse vitrektoomia – muutunud klaaskeha ja klaaskeha-võrkkesta adhesioonide eemaldamine. Võrkkesta surumiseks silma alusmembraanidele süstitakse paisuvaid gaase, perfluororgaanilisi ühendeid või silikoonõli. Retinotoomia on lühenenud ja kokkutõmbunud irdunud võrkkesta dissektsioon, millele järgneb servade sirgendamine ja fikseerimine krüo- või endolaserkoagulatsiooni abil. Mõnel juhul kasutatakse mikroskoopilisi võrkkesta naelu ja magneteid. Kõik need operatsioonid tehakse endoskoopilise valgustusega spetsiaalsete manipulaatorite abil.

Võrkkesta irdumise operatsioonide edukuse eeltingimus on nende õigeaegsus, kuna pikaajaline võrkkesta irdumine viib võrkkesta nägemisnärvi elementide surmani. Sellistel juhtudel, isegi võrkkesta täieliku anatoomilise adhesiooni korral, ei taastu ega parane nägemisfunktsioonid. Kõigi võrkkesta purunemiste usaldusväärseks blokeerimiseks operatsiooni ajal on vajalik ka pidev hoolikas oftalmoskoopiline jälgimine. Võrkkesta ja alusmembraanide vahelise kontakti puudumisel purunemistsoonis on näidustatud subretiaalvedeliku väline või sisemine evakueerimine ning episkleraalsete ja endovitreaalsete tehnikate kombinatsioon.

Kaasaegse tehnilise tasemega operatsiooni läbiviimisel on võimalik saavutada võrkkesta adhesioon 92–97% patsientidest. Varasel postoperatiivsel perioodil on näidustatud lokaalne ja üldine põletikuvastane ravi mittesteroidsete ja steroidsete ravimitega, süsteemne ensüümravi hemorraagiate korral. Seejärel on soovitatav läbi viia korduvaid ravikuure, sealhulgas ravimeid, mis normaliseerivad hemodünaamikat ja silma mikrotsirkulatsiooni. Võrkkesta irdumise tõttu opereeritud patsiendid peaksid olema silmaarsti järelvalve all ja vältima füüsilist ülekoormust.

Nägemise prognoos

Peamine tegur, mis vastutab lõpliku nägemisfunktsiooni eest pärast võrkkesta edukat taaskinnitumist, on kollatähni haaratuse kestus.

• Enamikul kollatähni hõlmava võrkkesta irdumise juhtudest säilib preoperatiivne nägemisteravus.
• Ühe nädala võrra edasilükkamine võrkkesta irdumise korral ilma kollatähni kaasatuseta ei mõjuta järgnevat nägemise taastumist.
• Makula haaratuseta võrkkesta irdumiste korral, mis kestavad vähem kui 2 kuud, esineb nägemisteravuse mõningast halvenemist, kuid makula irdumise kestuse ja lõpliku nägemisteravuse vahel puudub otsene seos.
• Kui võrkkesta irdumine ilma kollatähni kahjustuseta kestab kauem kui 2 kuud, toimub nägemise märkimisväärne halvenemine, mis on tõenäoliselt tingitud kollatähni kahjustuse kestusest.

Skleera kõverdumise põhimõtted

Skleera painutamine seisneb skleera sissepoole suunatud süvendi loomises. Eksplantaat on materjal, mis õmmeldakse otse skleerale. Peamine eesmärk on võrkkesta rebendi sulgemine, ühendades RPE sensoorse võrkkestaga; dünaamilise vitreoretinaalse veojõu vähendamine lokaalse vitreoretinaalse adhesiooni piirkonnas.

Kohalikud eksplanaadid

Konfiguratsioon

• radiaalsed eksplantaadid asetatakse limbuse suhtes täisnurga all;
• Sektoraalse võlli loomiseks asetatakse limbusega paralleelselt ringikujulised eksplantaadid.

Mõõtmed: Võrkkesta rebendi piisavaks sulgemiseks on oluline, et vars oleks täpselt paigutatud ning õige pikkuse, laiuse ja kõrgusega.

• a) radiaalse harja laius sõltub võrkkesta rebendi laiusest (kaugus selle esiotsade vahel) ja pikkus sõltub rebendi pikkusest (kaugus selle aluse ja tipu vahel). Tavaliselt on harja suurus 2 korda suurem kui rebendi suurus. Sektoraalse ringikujulise harja vajalik laius ja pikkus sõltuvad vastavalt rebendi pikkusest ja laiusest;
• b) kõrguse määravad järgmised omavahel seotud tegurid:
  • Mida suurem on eksplantaadi läbimõõt, seda kõrgem on vars.
  • Mida kaugemal õmblused teineteisest on, seda kõrgem on vars.
  • Mida tihedamad õmblused, seda kõrgem on vars.
  • Mida madalam on silmasisene rõhk, seda kõrgem on vars.

Radiaalse plommi näidustused

• Suured U-kujulised rebendid, mille puhul on kalasuu efekti tekkimise tõenäosus väike.
• Suhteliselt tagumised rebendid õmblemise hõlbustamiseks.

Sektoraalse ümmarguse täitmise näidustused

• Mitmed rebendid, mis on lokaliseeritud ühes või kahes kvadrandis.
• Eesmised pisarad, mida on lihtsam sulgeda.
• Laiad dialüüsitüüpi pisarad.

Ringikujulised eksplantaadid

Mõõtmed. Kõige sagedamini kasutatav teip on 2 mm laiune (nr 40). Ringteip loob üsna kitsa harja, seega täiendatakse seda suurte rebendite sulgemiseks sageli radiaalsete lõugade või ümmarguste tugevate silikoonvelgedega. 2 mm harja saab saavutada, pingutades täidist 12 mm-ni. Ringtäidisega loodud harja (erinevalt kohalikest) on püsiv.

Näidustused

• Kolme või enama kvadrandi hõlmavad lüngad.
• Kolme või enama kvadrandi hõlmav "võre" või "tigujälje" tüüpi degeneratsioon.
• Laialdane võrkkesta irdumine ilma nähtavate katkestusteta, eriti koos võrkkesta hägustumisega.
• Pärast ebaõnnestunud lokaalseid sekkumisi, mille puhul ebaõnnestumise põhjus jäi ebaselgeks.

Skleera painutamise tehnika

Esialgne ettevalmistus

1. Konjunktiivi kääride abil tehakse konjunktiivile ringikujuline sisselõige, mille käigus stenootiline kapsel asub limbuse lähedal võrkkesta purunemistele vastavates kvadrantides.
2. Tenotoomia konks sisestatakse vastavate sirglihaste alla, millele järgneb frenaalsete õmbluste paigaldamine.
3. Skleera uuritakse hõrenevate või ebanormaalsete keerisveenide tuvastamiseks, millel võib olla mõju järgnevale õmblemisele ja subretinaalse vedeliku äravoolule.
4. 5/0 dakroonist skleeraõmblus asetatakse alale, mis on arvutatud vastavalt rebendi tipule.
5. Õmbluse ots haaratakse kõverate sääsetüüpi pintsettidega võimalikult sõlme lähedalt.
6. Kaudse oftalmoskoopia korral tehakse sklerokompressioon pintsettide keeramise teel. Kui taane ei lange kokku rebendiga, korratakse protseduuri, kuni saavutatakse täpne lokaliseerimine.
7. Krüotsaku abil tehakse ettevaatlikult sklerokompressioon, millele järgneb krüoreksia, kuni rebendi ümber tekib 2 mm läbimõõduga valgendav ala.

Kohalik eksplantaadi õmblemine

1. Eeltoodud kriteeriumide põhjal valitakse sobiva suurusega eksplantaat.
2. Mõõtekompassi abil määratakse õmbluste asukohad ja märgitakse need kõvakestale termilise kauterdiga.

NB: Reeglina peaks õmbluste vaheline kaugus olema 1,5 korda suurem kui eksplantaadi läbimõõt.

3. Eksplantaat õmmeldakse kinni "madratsi" õmblusega.
4. Vajadusel tühjendatakse subretinaalne vedelik.
5. Kontrollitakse piduri asendit võlli suhtes ja vajadusel paigutatakse võll ümber.
6. Õmblused pingutatakse eksplantaadi kohal.

Drenaaž-õhk-krüo-eksplantaadi tehnika

Madala subretinaalse vedeliku taseme korral on eesmiste rebenemiste lokaliseerimine suhteliselt lihtne. Bulloosse võrkkesta irdumise korral on täpne lokaliseerimine üsna keeruline, eriti kui rebendid asuvad postekvatoriaalselt. Sellistel juhtudel on see tehnika kõige sobivam.

1. Subretinaalne vedelik tühjendatakse, et luua kontakt võrkkesta (ja seega ka purunemise) ja RPE vahel.
2. Klaaskehasse juhitakse õhku, et vältida drenaažist tingitud hüpotensiooni.
3. Pärast seda saab rebendi täpselt lokaliseeritud järgneva krüokoagulatsiooniga.
4. Eksplantaat sisestatakse.

Cerclage'i protseduur

1. Valige vajaliku läbimõõduga lint.
2. Teibi ühest otsast haaratakse kõverate sääsetüüpi pintsettidega ja asetatakse see nelja sirglihase alla.
3. Lindi otsad sisestatakse Watzke hülsi sisse vastavalt algsele kvadrandile.
4. Teipi pingutatakse otstest tõmmates nii, et see jääks korralikult "sakna" joone ümber.
5. Teip lükatakse õrnalt tagasi (umbes 4 mm) ja kinnitatakse igas kvadrandis tugiõmblustega.
6. Subretinaalne vedelik tühjendatakse.
7. Teipi pingutatakse veelgi, et saavutada kaudse oftalmoskoopia kontrolli all taandevarre nõutav kõrgus.

NB: Ideaalseks kõrguseks loetakse 2 mm. Selle saavutamiseks saab lindi ümbermõõtu vähendada 12 mm-ni.

8. Ringikujuline süvendivõll on loodud nii, et võrkkesta purunemised "asuvad" varre esipinnal (st vars peaks asuma otse purunemise taga).
9. Vajadusel saab paela alla sisestada radiaalse käsna, et blokeerida suur U-kujuline rebend, või cerclage-paela, et blokeerida mitu rebendit, veendudes, et vars katab klaaskeha alust eestpoolt.

Subretinaalse vedeliku äravool

Subretinaalse vedeliku drenaaž tagab sensoorse võrkkesta ja RPE vahelise kohese kontakti. Enamikku võrkkesta irdumistest saab ravida ilma drenaažita, kuid teatud juhtudel on drenaaž vajalik. See võib aga olla seotud võimalike tüsistustega (vt allpool). Drenaaži tegemata jätmine võib neid tüsistusi vältida, kuid sellisel juhul ei saavutata sageli sensoorse võrkkesta ja RPE vahelist kohest kontakti ning kollatähni piirkond lameneb. Kui kontakti ei saavutata 5 päeva jooksul, ei teki rebendi ümber rahuldavat äärist RPE tiheduse vähenemise tõttu. See viib võrkkesta mittekleepumiseni ja mõnel juhul rebendi sekundaarse "avanemiseni" postoperatiivsel perioodil. Lisaks võimaldab subretinaalse vedeliku drenaaž kasutada sisemisi tamponaadiaineid (õhku või gaasi), et moodustada suur mull.

Näidustused

• Raskused bulloosse vedeliku eraldumisega rebendite lokaliseerimisel, eriti transekvatoriaalsete rebendite korral.
• Võrkkesta liikumatus (nt PVR), kuna edukas operatsioon ilma drenaažita on võimalik, kui irdunud võrkkest on piisavalt liikuv, et see saaks operatsioonijärgsel perioodil uuesti kinnituda.
• Vanad võrkkesta irdumised, kus subretinaalne vedelik on viskoosne ja selle lahustumine võib võtta kuid, seega on drenaaž vajalik isegi siis, kui pausi saab ilma selleta blokeerida.
• Alumise võrkkesta irdumised koos kaasnevate ekvatoriaalsete rebendidega tuleks ettevaatlikult drenaeerida, kuna patsiendi püstises asendis postoperatiivsel perioodil võivad subretinaalse vedeliku jäänused nihkuda allapoole ja esile kutsuda teisese rebendi.

Drenaažitehnikate jaoks puuduvad standardid. Allpool on kirjeldatud kahte kõige populaarsemat meetodit.

Meetod A

• Silmamunale avalduva välise rõhu vähendamine veojõuõmbluste lõdvendamise ja silmalau spekulumi tõstmise teel.
• Vahetult kõrgeima subretinaalse vedeliku taseme kohal tehakse 4 mm pikkune radiaalne sklerotoomia; soonkest sisestatakse sisselõikesse.
• Sisestatud soonkesta perforeeritakse mööda tangentsiaaljoont, kasutades süstlal olevat hüpodermilist nõela või nõelahoidjal olevat kirurgilist nõela.

Meetod B

• Perforatsioon tehakse ühe kiire ja kontrollitud liigutusega otse läbi kõvakesta, soonkesta ja hingamisteed ümbritseva õhukeste kudede (RPE), kasutades nahaalust nõela, hoides seda nurga all 2 mm kaugusel nõela otsast.
• Drenaažipiirkonnas verejooksu vältimiseks rakendatakse silmamunale välist digitaalset kompressiooni, kuni tsentraalne arter on sulgunud ja koroidaalne veresoonte võrgustik muutub täiesti kahvatuks.
• Kompressiooni tehakse 5 minutit, seejärel uuritakse silmapõhja; kui verejooks jätkub, korratakse kompressiooni veel 2 minutit.

Tüsistused

• Verejooksud, mis on tavaliselt seotud suure soonkesta perforatsiooniga.
• Ebaõnnestunud drenaaž (nt kuiva nõelaotsaga) võib olla tingitud silmasisesete struktuuride kinnijäämisest pilusse.
• Võrkkesta perforatsioonist tingitud rebendi iatrogeenne teke drenaaži ajal.
• Võrkkesta kahjustus on tõsine tüsistus, mille korral edasine ravi võib ebaõnnestuda,
• "Kala suu" efekt on tüüpiline U-kujulistele purunemistele, mis paradoksaalselt laienevad pärast skleera vajumist ja subretinaalse vedeliku äravoolu. Purunemiskoht võib suhelda võrkkesta radiaalvoldiga, mis raskendab selle blokeerimist. Taktika seisneb sel juhul täiendava radiaalvarre loomises ja õhu sisseviimises klaaskehasse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intravitreaalne õhu süstimine

Näidustused

• Äge hüpotensioon pärast subretinaalse vedeliku äravoolu.
• Kalasuu efekt U-kujulises murrus.
• Radiaalsed võrkkesta voldid.

Tehnika

• kasutage nõelaga süstlas 5 ml filtreeritud õhku;
• silmamuna fikseeritakse, seejärel sisestatakse nõel 3,5 mm kaugusele limbusest läbi ripskeha lameda osa;
• samaaegse kaudse oftalmoskoopia ajal ilma kondensaatorläätseta suunatakse nõel klaaskeha keskpunkti poole ja seejärel liigutatakse edasi, kuni see muutub pupilli piirkonnas vaevu nähtavaks;
• Tehke ettevaatlikult üks süst.

Võimalikud tüsistused

• Silmapõhja visualiseerimise kaotus väikeste õhumullide tekkimise tõttu, kui nõel sisestatakse klaaskehasse liiga sügavale.
• Silmasisese rõhu tõus, kui sissetoodud õhu maht on ületatud.
• Läätse kahjustus nõela poolt, kui see oli suunatud ettepoole.
• Võrkkesta kahjustus nõela liigse tagumise suuna tõttu,

Pneumaatiline retinopeksia

Pneumaatiline retinopeksia on ambulatoorne protseduur, mille käigus süstitakse klaaskehasse paisuvat gaasimulli, et sulgeda võrkkesta purunemine ja kinnitada võrkkest uuesti ilma skleera kõverdumiseta. Kõige sagedamini kasutatakse väävelheksafluoriidi ja perfluoropropaani.

Näidustused on tüsistusteta võrkkesta irdumised väikeste võrkkesta rebendite või rebendite rühmaga kahetunnise meridiaanide ulatuses, mis paiknevad võrkkesta ülemise perifeeria 2/3-l.

Toimimistehnika

• rebendid blokeeritakse krüokoagulatsiooniga;
• _{0,5 ml 100% SF6} või 0,3 ml 100% perfluoropropaani manustatakse klaaskehasse;
• Pärast operatsiooni võtab patsient asendi nii, et tõusev gaasimull puutub 5-7 päeva jooksul kokku ülalpool asuva rebendiga;
• Vajadusel saab rebendi ümber teha krüo- või laserkoagulatsiooni.

Võrkkesta irdumine - kirurgilised vead

Vead algstaadiumis

Enamasti on need seotud blokeerimata rebendiga, mis on tingitud enne või pärast operatsiooni tehtud vigadest.

Preoperatiivsed põhjused. Umbes 50% kõigist võrkkesta irdumistest kaasneb mitmete rebenemistega, mis enamasti paiknevad üksteise suhtes 90-kraadise nurga all. Sellega seoses peab kirurg tegema üksikasjaliku uuringu, et tuvastada kõik võimalikud rebenemised ja määrata primaarne rebend vastavalt võrkkesta irdumise konfiguratsioonile. Keskkonna hägususe või IOL-i olemasolu korral on perifeeria uurimine keeruline, mis muudab võrkkesta rebenemiste tuvastamise võimatuks.

NB: Kui perifeerias ei tuvastata purunemisi, on viimaseks kaalutavaks variandiks tagumise pooluse purunemise olemasolu, näiteks tõeline kollatähni auk.

Operatsiooniga seotud põhjused

• Loodud süvendusvõlli ebapiisavad mõõtmed, selle vale kõrgus, vale asend või nende tegurite kombinatsioon.
• Kalasuu efekt võrkkesta rebendis, mis võib olla tingitud suhtlevast võrkkesta voldist.
• Subretinaalse vedeliku hooletu äravoolu põhjustatud iatrogeenne rebend.

Hilise staadiumi vead

Võrkkesta irdumise kordumine pärast edukat operatsiooni võib olla tingitud järgmistest põhjustest.

PVR on kõige levinum põhjus. PVR-i esinemissageduse hinnangud varieeruvad 5–10%, olenevalt individuaalsest juhtumist ja kliinilistest riskiteguritest (afakia, preoperatiivne PVR, ulatuslik võrkkesta irdumine, eesmine uveiit ja liigne krüoteraapia annus). PVR-iga seotud veojõud võib viia vanade rebenemiste kordumiseni ja uute tekkeni. Tavaliselt tekib see 4–6 nädalat pärast operatsiooni. Pärast edukat võrkkesta taaskinnitumist ja nägemisfunktsiooni esialgset paranemisperioodi kogeb patsient nägemise järsku ja progresseeruvat halvenemist, mis võib tekkida mõne tunni jooksul.

NB: Postoperatiivse PVR-i võimalust saab kõrge riskiga patsientidel vähendada 5-fluorouratsiili ja madalmolekulaarse hepariini lahuse täiendava klaaskehasisese manustamisega vitrektoomia ajal.

1. Vana võrkkesta rebendi kordumine ilma PVR-ita võib tuleneda ebapiisavast koorioretinaalsest vastusest või pandlaga seotud hilinenud tüsistustest.
2. Võrkkesta piirkondades, mis pärast lokaalset kõverdumist pidevalt klaaskeha-võrkkesta veojõu all kannatavad, võivad ilmneda uued rebendid.

Tüsistused pärast operatsiooni

Seotud eksplandaadiga

• Kohalik infektsioon võib tekkida igal ajal ja põhjustada täidise purunemise ning harvadel juhtudel orbitaalse tselluliiti.
• Transplantaadi äratõukereaktsioon võib tekkida mitu nädalat või kuud pärast operatsiooni. Selle eemaldamine esimestel kuudel pärast operatsiooni on seotud korduva võrkkesta irdumise riskiga 5–10% juhtudest.
• Erosioon läbi naha on väga haruldane.

Makulopotia

• "Tsellofaani" makulopaatiat iseloomustab makulast lähtuv patoloogiline refleks ja see ei ole seotud paramakulaarsete veresoonte muutustega. Normaalne nägemisteravus võib säilida.
• Makulaarseid volte iseloomustab hägune epiretinaalne membraan koos veresoonte muutustega. See tüsistus ei sõltu võrkkesta irdumise tüübist, suurusest ega kestusest ega operatsiooni tüübist. Enamasti ei ole nägemisteravus suurem kui 6/18.
• Pigmentaarne makulopaatia on enamasti krüokoagulatsiooni liigse annuse tagajärg.
• Atroofiline makulopaatia tekib tavaliselt vere lekkimise tõttu subretinaalsesse ruumi, mis on tingitud soonkesta verejooksust operatsiooni ajal. Seda esineb operatsioonide puhul, millega kaasneb subretinaalse vedeliku äravool, mille käigus nõela läbimine võimaldab verel subretinaalsesse ruumi siseneda.

Diploopia

Mööduv diploopia tekib sageli vahetult pärast operatsiooni ja on soodne prognostiline märk, mis viitab kollatähni piirkonna adhesioonile. Püsiv diploopia on haruldane ja selle korrigeerimiseks võib vaja minna operatsiooni või CI bolnlinum toksiini süstimist. Peamised diploopiat soodustavad tegurid on:

• Sirglihase alla sisestatud täidis on suur. Enamasti kaob diploopia iseenesest mõne nädala või kuu pärast ega vaja mingit erilist ravi, välja arvatud ajutiste prismaprillide võimalik kasutamine. Väga harva võib olla vajalik käsn eemaldada.
• Sirglihase rebend operatsiooni ajal (tavaliselt ülemise või alumise), kui proovite selle alla täidist sisestada.
• Lihase kõhu rebend frenaalsete õmbluste liigse pinge tagajärjel.
• Tõsine konjunktiivi armistumine, mis on tavaliselt seotud korduvate operatsioonidega, piirab mehaaniliselt silmade liikumist.
• Olulise heterofooria dekompenseerimine, mis on opereeritud silma halva postoperatiivse nägemisteravuse tagajärg.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]