Võrkkesta irdumine - ennetav ravi

Võrkkesta pisarad

Kui võrkkesta irdumise tekkeks on soodsad tingimused, peetakse iga rebenemist ohtlikuks, kuid mõned on eriti ohtlikud. Ennetava ravi patsientide valiku peamised kriteeriumid on: rebenemise tüüp, muud tunnused.

Pausi tüüp

• Rebendid on ohtlikumad kui augud, kuna nendega kaasneb dünaamiline klaaskeha ja võrkkesta veojõud.
• Suured rebendid on ohtlikumad kui väikesed, kuna neil on suurem juurdepääs subretinaalsele ruumile.
• Sümptomaatilised rebendid on ohtlikumad kui juhuslikult avastatud, kuna nendega kaasneb dünaamiline vitreoretinaalne veojõud.
• Ülemised võrkkesta pisarad on ohtlikumad kui alumised, kuna võrkkesta vedelik liigub kiiremini.
• Ekvatoriaalsed purunemised on ohtlikumad kui sakilise joone piirkonnas olevad purunemised ja neid sageli komplitseerib võrkkesta irdumine.
• Subkliiniline võrkkesta irdumine hõlmab rebenemist, mida ümbritseb väga väike kogus SRH-d. Mõnel juhul võib SRH levida ja võrkkesta irdumine muutub väga lühikese aja jooksul "kliiniliseks".
• Rebenemise ümber olev pigmentatsioon näitab, et protsess on kestnud pikka aega ja võrkkesta irdumise risk on väike.

Muud omadused

1. Afakia on võrkkesta irdumise riskitegur, eriti kui operatsiooni käigus tekkis klaaskeha kaotus. Kuigi katarakti operatsiooni järgsed väikesed perifeersed ümmargused augud on suhteliselt ohutud, võivad need mõnel juhul esile kutsuda võrkkesta irdumise.
2. Müoopia on võrkkesta irdumise peamine riskitegur. Müoopialised rebendid vajavad hoolikamat jälgimist kui mitte-müoopialised rebendid.
3. Rebendusega ühte silma tuleks hoolikalt jälgida, eriti kui teise silma nägemiskaotuse põhjuseks oli võrkkesta irdumine.
4. Pärilikkus mängib mõnikord rolli; eriti hoolikalt tuleb jälgida patsiente, kellel on pisarad või degeneratiivsed muutused ja kelle perekonnas on esinenud võrkkesta irdumise juhtumeid.
5. Süsteemsete haiguste hulka, millega kaasneb võrkkesta irdumise suurenenud risk, kuuluvad Marfani sündroom, Stickleri sündroom ja Ehlers-Danlose sündroom. Nendel patsientidel on võrkkesta irdumise prognoos halb, seega on rebenemiste või düstroofiate korral näidustatud profülaktiline ravi.

Kliinilised näited

• Ulatuslike ekvatoriaalsete U-kujuliste rebendite korral, millega kaasneb subkliiniline võrkkesta irdumine ja mis lokaliseeritud ülemises oimuskvadrandis, on profülaktiline ravi viivitamatult näidustatud, kuna kliinilise võrkkesta irdumise oht on väga suur. Rebend asub ülemises oimuskvadrandis, seega on võimalik SRH varajane lekkimine makula piirkonda.
• Sümptomaatilise ägeda klaaskeha tagumise irdumisega silmades vajavad ulatuslikud U-kujulised rebendid superotemporaalses kvadrandis viivitamatut ravi kliinilise võrkkesta irdumise suure riski tõttu;
• Veresoont läbiva "korgiga" rebendi korral on ravi näidustatud, kuna läbiva veresoone pidev dünaamiline vitreoretinaalne veojõud võib põhjustada korduvaid klaaskeha hemorraagiaid;
• Juhuslikult avastatud rebend vabalt ujuva "kaanega" inferoteemporaalses kvadrandis on üsna ohutu, kuna puudub klaaskeha ja võrkkesta veojõud. Muude riskitegurite puudumisel ei ole profülaktilist ravi vaja;
• Juhuslikult avastatud U-kujuline rebend alaosas, samuti pigmendiga ümbritsetud rebend, liigitatakse madala riskiga pikaajalisteks muutusteks;
• Degeneratiivne retinoskiis ei vaja ravi isegi siis, kui mõlemas kihis on rebendid. Kuigi see muutus on sensoorse võrkkesta sügav defekt, on "skiisi" õõnsuses olev vedelik tavaliselt viskoosne ja nihkub harva subretinaalsesse ruumi;
• Kaks väikest asümptomaatilist auku sakilise joone lähedal ei vaja ravi; võrkkesta irdumise oht on äärmiselt väike, kuna need asuvad klaaskeha põhjas. Selliseid muutusi esineb umbes 5%-l maailma elanikkonnast;
• Retinoskiisi sisemises kihis olevad väikesed augud kujutavad endast ka äärmiselt väikest võrkkesta irdumise ohtu, kuna klaaskeha ja subretinaalse ruumi vahel puudub ühendus.

Perifeerse võrkkesta düstroofiad, mis soodustavad võrkkesta irdumist

Seotud rebendite puudumisel ei vaja võre-düstroofia ja tigu-raja düstroofia profülaktilist ravi, välja arvatud juhul, kui nendega kaasneb üks või mitu riskitegurit.

• Võrkkesta irdumine teises silmas on kõige levinum näidustus.
• Afakia või pseudofakia, eriti kui on vaja tagumist laserkapsulotoomiat.
• Kõrge lühinägelikkus, eriti kui sellega kaasneb väljendunud "võre" düstroofia.
• Perekonnas on esinenud võrkkesta irdumise juhtumeid.
• Süsteemsed haigused, mis teadaolevalt soodustavad võrkkesta irdumise teket (Marfani sündroom, Stickleri sündroom ja Ehlers-Danlose sündroom).

Ravimeetodid

Meetodi valimine

Ennetusmeetodite hulka kuuluvad: krüoteraapia, pilulambiga laserkoagulatsioon, laserkoagulatsioon koos kaudse oftalmoskoopiaga kombinatsioonis sklerokompressiooniga. Enamasti tehakse valik sõltuvalt individuaalsetest eelistustest ja kogemustest, samuti seadmete olemasolust. Lisaks võetakse arvesse järgmisi tegureid.

Düstroofiate lokaliseerimine

• Ekvatoriaalse düstroofia korral saab teha nii laserkoagulatsiooni kui ka krüoteraapiat.
• Postekvatoriaalsete düstroofiate korral on konjunktiivi sisselõigete puudumisel näidustatud ainult laserkoagulatsioon.
• "Sagilise" joone lähedal asuvate düstroofiate korral on näidustatud kas krüoteraapia või laserkoagulatsioon kaudse oftalmoskoopiasüsteemi abil koos kompressiooniga. Sellistel juhtudel on laserkoagulatsioon pilulambisüsteemi abil keerulisem ja võib viia U-kujulise rebendi aluse ebapiisava ravini.

Söötme läbipaistvus. Kui sööde on hägune, on krüoteraapiat lihtsam teha.

Pupilli suurus. Krüoteraapiat on lihtsam teha väikeste pupillidega.

Krüoteraapia

Tehnika

• anesteesia viiakse läbi düstroofia kvadrandis ametokaiini lahuses leotatud tampooniga või vastavalt lignokaiini subkonjunktiivi süstiga;
• postekvatoriaalsete düstroofiate korral võib olla vajalik teha väike konjunktiivi sisselõige, et otsaga vajalikku piirkonda paremini ulatuda;
• Kaudse oftalmoskoopia ajal tehakse kõvakesta õrn kokkusurumine käepideme otsaga;
• düstroofiline fookus piirdub ühe krüokoagulantide reaga; efekt on lõppenud, kui võrkkest muutub kahvatuks;
• Krüotiip eemaldatakse alles pärast täielikku sulatamist, kuna enneaegne eemaldamine võib põhjustada soonkesta rebenemist ja soonkesta verejooksu;
• Silmale pannakse 4 tunniks side, et vältida kemoosi teket, ja patsiendil soovitatakse nädal aega hoiduda olulisest füüsilisest aktiivsusest. Ligikaudu 2 päeva on kahjustatud piirkond turse tõttu kahvatu. 5 päeva pärast hakkab ilmnema pigmentatsioon. Alguses on see õrn, hiljem muutub see selgemaks ja on seotud erineva raskusastmega koorioretini atroofiaga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Võimalikud tüsistused

• Kemoos ja silmalaugude turse on tavalised ja ohutud tüsistused.
• Mööduv diploopia, kui krüokoagulatsiooni ajal kahjustub silmaväline lihas.
• Vitreiit võib tekkida kokkupuutel laia piirkonnaga.
• Makulopaatia on haruldane.

Ebaõnnestumise põhjused

Ebaõnnestunud ennetamise peamised põhjused: ebapiisav ravi, uue rebendi teke.

Ebapiisav ravi võib olla tingitud järgmistest põhjustest:

• Rebendi ebapiisav piiramine laserkoagulatsiooni ajal kahes reas, eriti U-kujulise rebendi aluses, on ebaõnnestumise kõige levinum põhjus. Kui rebendi kõige perifeersem osa on laserkoagulatsioonile ligipääsmatu, on vajalik krüoteraapia.
• Koagulantide ebapiisavalt tihe paigutus ulatuslike rebendite ja pisarate koagulatsiooni ajal.
• Dünaamilise vitreoretinaalse veojõu ebapiisav ekstsisioon ulatusliku U-kujulise rebendiga koos eksplantaadi sisestamisega ja eksplantaadi kasutamise ebaõnnestumine subkliinilise võrkkesta irdumisega silmas.

Uue tühimiku teke on võimalik tsoonides:

• Koagulatsioonitsooni sees või lähedal, sageli selle annuse ületamise tõttu, eriti "võre" düstroofia piirkonnas.
• Võrkkesta puhul, mis näib olevat „normaalne“ vaatamata düstroofia piisavale ravile, mis soodustab selle rebenemist, mis on ennetava ravi üks piiranguid.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rikkumised, mis ei vaja ennetamist

Oluline on teada järgmisi perifeerse võrkkesta düstroofiaid, mis ei ole ohtlikud ega vaja ennetavat ravi:

• mikrotsüstiline degeneratsioon - hallikasvalgel taustal ebaselgete piiridega väikesed mullid, mis annavad võrkkestale paksenenud ja vähem läbipaistva välimuse;
• "lumehelbed" - läikivad, kollakasvalged laigud, mis on hajusalt hajutatud silmapõhja perifeeriasse. Piirkonnad, kus tuvastatakse ainult lumehelveste tüüpi düstroofiaid, on ohutud ja ei vaja ravi;

Siiski peetakse lumehelveste düstroofiat kliiniliselt oluliseks, kuna sellega kaasneb sageli võre-düstroofia, tigu-raja düstroofia või omandatud retinoskiis, nagu varem mainitud.

• munakividüstroofiat iseloomustavad diskreetsed kollakasvalged lokaalse koorioretinaalse atroofia fookused, mis mõnede andmete kohaselt esinevad tavaliselt 25% silmadest;
• kärgstruktuuriline ehk retikulaarne degeneratsioon – vanusega seotud muutus, mida iseloomustab peen perivaskulaarse pigmentatsiooni võrgustik, mis võib ulatuda ekvaatorini;
• Drusenit ehk kolloidkehasid esindavad väikesed kahvatud kobarad, mille servades on mõnikord hüperpigmentatsioon.
• Perioraalne pigmentdegeneratsioon on vanusega seotud muutus, mida iseloomustab hüperpigmentatsiooniriba piki "dentate" joont.