Reumokardiit

Reumatoidartriit on reumapalaviku (RF) kõige olulisem sümptom, mis määrab patsiendi seisundi ja haiguse raskusastme. Kardiit esineb tavaliselt isoleeritult või kombineerituna teiste RF peamiste kliiniliste ilmingutega. RF-i korral võivad südames tekkida põletikulised ja düstroofsed muutused, mille tagajärjel võivad tekkida endokardiit (valvuliit), müokardiidi ja perikardiit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Reumaatilise kardiidi sümptomid

Südamekahjustus reumaatilise kardiidi korral	Kliinilised sümptomid
Endokardiit või valvuliit	Mitraalregurgitatsiooni apikaalne holosüstoolne kahin ja tipu kohal olev keskdiastoolne kahin - mitraalklapi valvuliit, basaalne protodiastoolne kahin - aordiklapi valvuliit Reumaatilise südamehaigusega patsientidel viitab ühe sellise nurina iseloomu muutus või uue olulise nurina ilmnemine reumaatilise kardiidi esinemisele.
Müokardiit	Südame paispuudulikkuse ja/või kardiomegaalia sümptomid, südamerütmihäired Müokardiit ilma klapipõletikuta ei ole reumaatilisele palavikule iseloomulik*
Perikardiit	Perikardi hõõrdumine, summutatud südamehelid ja kardiomegaalia perikardi efusiooni tõttu, valu südame piirkonnas. Reumaatilise perikardiidi korral on klapiaparaadi kahjustuse olemasolu vajalik tingimus Perikardiiti diagnoositakse võrdse sagedusega nii reumaatilise palaviku esmasel episoodil kui ka ägenemistel.

* - Kuigi südame paispuudulikkus on reumaatilise palaviku korral peaaegu alati otseselt seotud müokardi kaasatusega, on vasaku vatsakese süstoolse funktsiooni halvenemine reumaatilise palaviku korral äärmiselt haruldane ja selle sümptomid võivad olla raske klapipuudulikkuse tagajärg.

Reumaatilise palaviku kahjustuste sageduse poolest on esikohal mitraalklapp, millele järgnevad kahanevas järjekorras aordi-, trikuspidaal- ja kopsuklapid.

Objektiivsel uuringul on pulsi iseloom märgatav. Protsessi arengu varases staadiumis pulss kiireneb. Tahhükardia ei vasta temperatuurile ja üldisele seisundile, ei peatu une ajal ning võib püsida ka pärast temperatuuri langust ja üldise seisundi paranemist. Harvadel juhtudel püsib tahhükardia pärast ravi pikka aega. Hiljem muutub pulss labiilseks. Pulsi iseloom võib muutuda füüsilise koormuse ja negatiivsete emotsioonide mõjul ning seejärel pikaks ajaks (10-20 minutiks) taastuda.

Bradükardial on reumaatilise kardiidi korral ka suur kliiniline tähtsus: koos tahhükardiaga täheldatakse seda palju harvemini ja see näitab põletikulise protsessi mõju siinussõlmele ning impulsside juhtivuse häireid.

Praegu on kindlaks tehtud reumaatilise kardiidi rahvusvahelised kliinilised kriteeriumid:

• orgaaniline(d) müra(d), mida pole varem kuuldud, või varasemate mürade dünaamika;
• südame suurenemine (kardiomegaalia);
• südame paispuudulikkus noortel inimestel;
• perikardi hõõrdumise hõõrdumised või perikardi efusiooni tunnused.

Reumaatilise kardiidi kõige sagedasem leid on porisemine, mida võib olla raske kuulda tahhükardia ja südame paispuudulikkuse korral madala süstoolse arteriaalse mahu tõttu ning perikardiidi korral perikardi hõõrdumise või efusiooni tõttu.

WHO eksperdid peavad järgmisi helisid kardiidi esinemise näitajaks:

• intensiivne süstoolne nurin;
• keskdiastoolne nurin;
• basaalne protodiastoolne poris

Intensiivne süstoolne nurin südame tipu kohal on mitraalklapi põletiku ilming. Pikaajaline, puhuv süstoolne nurin, mis on seotud esimese heliga, mis on tingitud mitraalregurgitatsiooni peegeldusest, on reumaatilise valvuliidi peamine sümptom. See hõlmab suurema osa süstolist, on kõige paremini kuuldav südame tipu piirkonnas ja kandub tavaliselt vasakusse kaenlaalusesse piirkonda. Nurina intensiivsus on varieeruv, eriti haiguse algstaadiumis, ega muutu oluliselt kehaasendi ja hingamise muutumisel. Seda nurinat tuleks eristada mitraalklapi prolapsi korral esinevast kesksüstoolsest "klõpsust" ja/või hilisest süstoolsest nurinast.

Keskdiastoolne kahin südame tipu kohal (Carey Coombsi kahin) tekib diastooli ajal kiire verevoolu tagajärjel kodadest vatsakestesse, seda kuuleb vasakul küljel hinge kinni hoides väljahingamisel, see on mööduv, sageli ei diagnoosita ega arvata, et see on 3. toon. Sellise kahina olemasolu muudab mitraalklapipõletiku diagnoosi usaldusväärseks. Seda kahinat tuleks eristada madala sagedusega süvenevast valjust presüstoolsest kahinast, millele järgneb tugevnenud 1. toon, mis viitab mitraalstenoosi tekkele, mitte praegusele reumaatilisele kardiidile.

Aordiklapi valvuliidile iseloomulik basaalne protodiastoolne nurin on kõrge, puhuv, hääbuv, vahelduv nurin.

Tabelis näidatud reumaatilise kardiidi klassifikatsiooni saab edukalt kasutada primaarse reumaatilise kardiidiga patsientidel. Kerge kardiit diagnoositakse siis, kui südames tekivad kahinad ilma selle suuruse ja funktsiooni muutusteta. Mõõdukas kardiit määratakse siis, kui südames esinevad kahinad koos südame suuruse suurenemisega, ja raske kardiit määratakse siis, kui südames esinevad kahinad koos kardiomegaalia ja südame paispuudulikkuse ja/või perikardiidiga.

Reumaatilise kardiidi klassifikatsioon

Sümptom/raskusaste	Orgaaniline müra	Kardiomüomaalia	Perikardiit	Kongestiivne südamepuudulikkus
Lihtne	+	-	-	-
Keskmine	+	+	-	-
Raske	+	+	+/-	+

Kerge reumaatiline kardiit: patsiendi üldine seisund kannatab veidi, uuringul ilmneb tahhükardia üle 90 löögi minutis nii puhkeolekus kui ka une ajal, subfebriilne või normaalne kehatemperatuur, toonide summutatud kõla, III ja/või IV toonide ilmnemine. Mitraalklapi kahjustuse korral - esimese tooni nõrgenemine tipu kohal, pikaajaline keskmise intensiivsusega süstoolne kahin, võimalik on ka mööduv mesodiastoolne kahin ning aordiklapi kahjustuse korral - süstoolne kahin aordi kohal ja protodiastoolne kahin.

Mõõdukat reumaatilist kardiiti iseloomustavad kerge kardiidiga võrreldes väljendunud ilmingud koos südame suuruse suurenemisega, mida kinnitavad instrumentaalsed diagnostilised meetodid (rindkere röntgen, ehhokardiograafia). Patsientide üldseisundit hinnatakse mõõdukaks. Esineb motiveerimata väsimus, vähenenud füüsiline sooritusvõime, kuid südame paispuudulikkuse tunnuseid ei ole. Reumaatilise kardiidi kulgu iseloomustab pikem kestus, kalduvus ägenemistele, südamerikke tekib sagedamini kui kerge vormi korral.

Raske reumaatilise kardiidi korral tekib lisaks orgaanilisele mürale ja kardiomegaaliale erineva raskusastmega südame paispuudulikkus. Sellisel juhul võib esineda fibriinne või eksudatiivne perikardiit. Üldseisundit hinnatakse raskeks või äärmiselt raskeks. Hajusa reumaatilise kardiidi või pankardiidi korral võib esineda surmav tulemus. Enamikul juhtudel kulgeb raske reumaatiline kardiit pikalevenivalt, lõppedes südameklapihaiguse tekkega. Täielik paranemine on aga võimalik isegi raske reumaatilise kardiidi korral. Reumaatilise kardiidi täpsustatud klassifikatsiooni saab edukalt kasutada primaarse reumaatilise kardiidiga patsientidel.

Korduvat reumaatilist kardiiti on tekkinud südameklapihaiguse taustal palju raskem diagnoosida. Sellisel juhul on määrava tähtsusega hiljutise streptokokkinfektsiooni tunnused ja teadmised südame-veresoonkonna seisundist ägenemisele eelnenud perioodil, mis tagatakse patsiendi ambulatooriumi vaatlusega. Uue müra ilmnemine või olemasoleva müra (mürade) intensiivsuse muutus, südame suuruse suurenemine võrreldes esialgse suurusega, südame paispuudulikkuse tunnuste ilmnemine või suurenemine, perikardiidi teke reumaatilise palaviku kriteeriumide olemasolul ja laboratoorsete parameetrite muutused võimaldavad diagnoosida korduvat reumaatilist kardiiti ja määrata selle raskusastet.

Reumaatiline südamehaigus tekib reumaatilise kardiidi tagajärjel. Esimese 3 aasta jooksul alates haiguse algusest on südamerikete esinemissagedus maksimaalne. Kõige sagedasemad on vasaku atrioventrikulaarse ava stenoos, mitraalregurgitatsioon, aordiklapi puudulikkus ja aordistenoos, samuti kombineeritud ja kombineeritud südamerikked.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Reumaatilise kardiidi diagnoosimine

Reumaatilist kardiiti, eriti kui see osutub kahtlustatava reumaatilise palaviku peamiseks või ainsaks ilminguks, tuleb eristada järgmistest haigustest:

• nakkav endokardiit;
• mittereumaatiline müokardiit;
• neurotsirkulatoorne asteenia;
• idiopaatiline mitraalklapi prolaps;
• kardiomüopaatia;
• südame müksoom;
• primaarne antifosfolipiidsündroom;
• mittespetsiifiline aortoarteriit.

Hea instrumentaalne meetod reumaatilise kardiidi diagnoosimiseks on kahemõõtmeline ehhokardiograafia Doppleri tehnoloogia abil, kuna 20%-l patsientidest suudab ehhokardiograafia paljastada klappide muutusi, millega ei kaasne südamekahinat. Ehhokardiograafia annab teavet kodade ja vatsakeste suuruse, klappide paksuse, klapiprolapsi olemasolu, klappide piiratud liikuvuse ja vatsakeste düsfunktsiooni ning perikardiõõnes efusiooni olemasolu kohta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Endomüokardi biopsia

Endomüokardi biopsia ei anna reumaatilise palaviku esimese episoodi ajal kardiidi kliiniliste tunnustega patsientidel täiendavat diagnostilist teavet. Tuleb märkida, et seletamatu südame paispuudulikkuse esinemine patsientidel, kellel on kinnitatud RHD diagnoos ja kellel on ainult kerged RL ilmingud ja kõrgenenud ASL-O tiiter, viitab reumaatilise kardiidi jätkumise suurele tõenäosusele ning müokardi biopsia kui invasiivne test ei ole diagnoosimiseks vajalik ja seda saab kasutada ainult teaduslikel eesmärkidel.

Reumaatilise kardiidi morfoloogilised kriteeriumid on järgmised:

• Aschoff-Talajevi subendokardiaalsed või müokardi granuloomid;
• ventiilide tüükakujuline endokardiit;
• vasaku aatriumi tagumise seina aurikuliit;
• lümfohistiotsüütiline infiltratsioon.

Aschoff-Talajevi granuloomid on reumaatilise protsessi markerid ja lokaliseeruvad tavaliselt müokardis, endokardis ja perivaskulaarselt südame sidekoes, samas kui neid ei leidu teistes organites ja kudedes. Granuloome, millel on eksudatiivne põletikuline reaktsioon, alternatiivsed muutused kollageenkiududes ja degeneratiivsed muutused müokardis, peetakse "aktiivseteks". Fibrinoidnekroosi tunnuste puudumisel väljendunud perivaskulaarse skleroosi taustal peetakse granuloome "vanadeks", "mitteaktiivseteks". Viimased võivad püsida aastaid ja kujutada endast varasema aktiivsuse jääknähtusi ilma seoseta käimasoleva aktiivsuse ja edasise prognoosiga.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Reumaatilise kardiidi ravi

Reumaatilise palavikuga patsientide füüsilise aktiivsuse režiim määratakse reumaatilise kardiidi olemasolu ja selle raskusastme järgi. Kerge reumaatilise kardiidi korral on soovitatav voodirežiim vähemalt 4 nädalat. Kui reumaatilise kardiidi sümptomid püsivad või süvenevad, on ette nähtud voodirežiim vähemalt 6 nädalat. Seejärel režiimi laiendatakse; üldiselt on soovitatav füüsilise koormuse piiramine vähemalt 12 nädalat. Mõõduka reumaatilise kardiidi korral on ette nähtud range voodirežiim esimesed 2 nädalat - kardiomegaalia perioodiks; seejärel - voodirežiim 4 nädalat ja seejärel - palatis ja ambulatoorne ravi 6-8 nädalat, kuni reumaatilise kardiidi tunnused kaovad. Raske reumaatilise kardiidi korral on ette nähtud range voodirežiim kuni südamepuudulikkuse ja kardiomegaalia sümptomite kadumiseni - 2-3 nädalat, voodirežiim - 4-6 nädalat, palatis (kodus) - 4-6 nädalat ja ambulatoorne ravi - 8-10 kuud. Pärast reumaatilise rünnaku lõppu on soovitatav füüsilise aktiivsuse režiim, mis arvestab reumaatilise kardiidi tagajärgedega. Reumapalavikuga patsiendi toitumine ei näita mingeid eripärasid. Raske reumaatilise kardiidi korral on vaja piirata lauasoola tarbimist. Soola tarbimise piiramine on näidustatud ka glükokortikoididega ravi ajal - kuna need suurendavad naatriumi tagasiimendumist. Samal ajal on vaja ette näha kõrge kaaliumisisaldusega toitude (kartul, tomatid, melonid, kuivatatud aprikoosid, kuivatatud aprikoosid) kasutamist.

Reumaatilise kardiidi sümptomaatiline ravi viiakse läbi MSPVA-de ja glükokortikoidide abil.

Kerge reumaatilise kardiidi ja reumaatilise palaviku ekstrakardiaalsete ilmingute korral on efektiivne atsetüülsalitsüülhape 3-4 g/päevas ja selle talumatuse korral diklofenak (voltaren, ortofen) annuses 100 mg/päevas. Raske ja püsiva, ravile allumatu mõõduka reumaatilise kardiidi korral, mille markeriteks on kardiomegaalia, südame paispuudulikkus, südamesisese blokaadi teke ja rasked rütmihäired, on soovitatav määrata prednisoloon keskmise päevase annusena 1,0-1,5 mg/kg 2 nädala jooksul. Seejärel vähendatakse annust järk-järgult ja määratakse MSPVA-d, mida patsient peab võtma 4 nädalat pärast prednisolooni ärajätmist, mis võib parandada haiguse kohest prognoosi. Mõned teadlased soovitavad raske reumaatilise kardiidi korral pulssravi metüülprednisolooniga (metüülpred).

Juhtudel, kui reumaatilise kardiidi korral tekib südamepuudulikkus raske valvuliidi ja sellest tulenevate südamesisese hemodünaamika häirete tagajärjel, soovitavad WHO eksperdid kaaluda südameoperatsiooni (valvuloplastika) ja isegi klapi asendamise küsimust.

Reumaatilise kardiidi ägenemiste ravi ei erine esimese rünnaku ravist, kuid südame aktiivsuse dekompensatsiooni sümptomite esinemisel, eriti eelnevalt tekkinud südameriketega patsientidel, hõlmab plaan AKE inhibiitoreid, diureetikume ja vajadusel südameglükosiide.

Reumaatilise kardiidi prognoos

Klapiaparaadi kahjustus tekib südamerikete tekke tagajärjel 20–25%-l primaarse reumaatilise kardiidiga patsientidest. Reumaatilise palaviku korduvad hood võivad kulgeda latentselt, suurendades südamerikete sagedust 60–70%-ni. Lisaks suurendab isegi hemodünaamiliselt ebaoluline klapikahjustus infektsioosse endokardiidi riski.