Rinna- ja nimmelülide komplitseerimata luumurrud

Nimme- ja rindkere selgroolülide tüsistusteta kiilluumurrud on ehk kõige levinum selgroovigastus ning lokaliseeruvad nimmelülide ülemises ja rindkere alumises osas.

Mis põhjustab rindkere ja nimmelülide tüsistusteta kiilmunud kompressioonmurde?

Need selgroolülide vigastused tekivad vägivalla paindemehhanismi tagajärjel. Oma olemuselt peetakse neid stabiilseteks vigastusteks.

Mõnede autorite arvamus, et selgroolülide väike kiilukujuline kokkusurumine on täiesti kahjutu ja seda saab kergesti kompenseerida selgroo ülemise ja alumise osa asendi muutmisega, on vale.

Sageli põhjustab isegi väga väike selgroolülide kokkusurumine ülemineku-nimme-rindkere piirkonnas, kus need vigastused kõige sagedamini esinevad, pikas perspektiivis raskeid tüsistusi valu ja seljaaju anterolateraalsete osade kokkusurumise näol. Nende tüsistuste põhjuseks on progresseeruvad degeneratiivsed muutused külgnevates lülidevahelistes ketastes, mida süvendab varasem vigastus ja tekkinud selgroolüli pealtnäha väike deformatsioon.

Need pealtnäha kahjutud selgroolülide "väikesed" murrud vajavad kõige tõsisemat tähelepanu.

Lülisamba kehade kokkusurumismurdude sümptomid

Kõige sagedasem ja tüüpilisem kaebus on valu olemasolu. Tavaliselt on valu rangelt lokaliseeritud vigastuse tasemel ja suureneb liikumisega. Mõnikord on valu hajus ja levib nimme- ja rindkere piirkonda. Valusündroom on kõige ilmekam esimestel tundidel ja päevadel pärast vigastust ning hilisemas staadiumis see oluliselt silub ja isegi kaob.

Valu on kõige selgemini ja tugevamalt väljendunud, kui kannatanu on kõndimise ajal vertikaalses asendis. Selle intensiivsus suureneb ebatasasel pinnal kõndides, autoga sõites jne. Sageli kaasneb nende valudega ebakindlus "selgroo tugevuse" osas ja ebamugavustunne.

Lülisamba kehade kompressioonmurdude diagnoosimine

Anamneesiliste andmete, vigastuse asjaolude ja vägivalla rakendamise koha üksikasjalik uurimine võimaldab kahtlustada selgroolülide kiilukujulise kompressioonmurru olemasolu ja selle tõenäolist lokaliseerimist.

[ 1 ], [ 2 ]

Kontroll

Sageli on kannatajad üsna aktiivsed. Lülisamba olemasoleva deformatsiooni aste on mõnikord nii vähe väljendunud, et seda suudab tuvastada ainult kogenud silm. Nimmepiirkonnas võib see deformatsioon avalduda ainult füsioloogilise lordoosi silumisena, mille taustal on kõhnadel isikutel nähtav nööpjas ogajätke. Sageli määratakse see ogajätke väljaulatuvus ainult palpatsiooni teel. Lülisamba rindkereosas määratakse füsioloogilise küfoosi teatav suurenemine, mille taustal on ogajätke nööpjas väljaulatuvus selgemini nähtav. Lisaks selgroo deformatsioonile sagitaalses tasapinnas võib esineda ka ogajätkete joone külgmine kõverus, mis näitab selgroolüli keha külgmise kokkusurumise olemasolu.

Kerget selgroo deformatsiooni võib varjata pehmete kudede olemasolev turse murrukohas. See turse puudub esimestel tundidel pärast vigastust ja ilmneb hiljem.

Kannatanu uurimisel on peaaegu alati võimalik tuvastada selja pikkade lihaste pinget, mis määratakse silmaga, piirdudes vigastuspiirkonnaga või levides kogu nimme- ja rindkere selgroole. Mõnikord määratakse lokaalne lihaspinge ainult palpatsiooni teel, eriti väljendunud nahaaluse koega isikutel.

Palpatsioonil ilmneb lokaalne valu murdunud lüli ogajätke piirkonnas. Hilisemas traumajärgses perioodis, küfootilise deformatsiooni korral, määratakse lokaalne valu murdunud lüli kohal asuva lüli ogajätke piirkonnas. Palpatsioonil ilmneb ogadevahelise ruumi suurenemine, mis on seda väljendunum, mida suurem on murdunud lüli keha kokkusurumine. Palpatsioonil võib ilmneda ka selgroo deformatsioon, mida uuringu käigus ei avastatud.

Lülisamba aksiaalse koormusega valusümptomit lamavas asendis tavaliselt ei tuvastata. See ei ole nii väärtuslik, et selle tuvastamiseks oleks vaja ohvrile vertikaalasendit anda, kuna see asend ei ole kannatanule alati ohutu.

Selgroo liikuvus

Paljud autorid märgivad seljaaju vigastuste korral aktiivsete liigutuste mahu piiratust. Pole kahtlustki, et nagu iga lihasluukonna vigastuse puhul, on ka selgroo liikuvus vigastuse korral piiratud. See kannatanu uurimise meetod ägeda seljaaju vigastuse korral tuleks aga kliinilisest praktikast välja jätta, kuna see on põhjendamatu ja kannatanule riskantne.

Eriti huvitav on jalgade aktiivsete liikumiste uurimine. Nagu teada, säilivad tüsistusteta selgroovigastuste korral jalgade aktiivsed liikumised. Kui paluda selgroolüli keha kompressioonkiilukujulise murruga kannatanul lamavas asendis puusaliigestest painutada ja põlveliigestest sirgeks ajada jalad veidi laiali, siis tekib murru piirkonnas alati valu. See valusümptom püsib palju kauem kui teistel.

Thompsoni sümptom aitab diagnoosida tüsistusteta kiilukujulise kokkusurumismurru, mis seisneb selles, et seljavalu istuvas asendis vigastuse tasemel kaob, kui kannatanu käed tooli istmelt maha koormavad selgroo.

Muude kliiniliste sümptomite hulka, mida täheldatakse kehade tüsistusteta kiilukujuliste kokkusurumismurdude korral, võivad kuuluda refleksne uriinipeetus, valu kõhu tagumises seinas sügava palpatsiooni korral, mis tuleneb retroperitoneaalse hematoomi olemasolust.

Mõnikord on samal põhjusel pinge kõhu eesmises seinas, mõnikord nii väljendunud, et see simuleerib "ägeda kõhu" pilti, kuid mille jaoks tehakse laparotoomia.

Spondülograafia

Röntgenuuringu meetod on üks olulisemaid ja paljudel juhtudel otsustavamaid täiendusi kliinilisele läbivaatusele lülikehade kompressioonkiilmurdude korral. Spondülograafiat tehakse kahes tüüpilises projektsioonis - tagumises ja külgmises. Külgmine spondülogramm on diagnoosi panemisel määrav.

Lülisambakehade kompressioonkiilmurde iseloomustavad tüüpilised radioloogilised sümptomid, mis võimaldavad mitte ainult kinnitada või ümber lükata kahtlustatavat kliinilist diagnoosi, vaid ka selgitada ja üksikasjalikult kirjeldada olemasolevaid kahjustusi.

Kõige tüüpilisem radiograafiline sümptom on selgroolüli kiilukujuline vorm, mille kiilu tipp on suunatud neutraalselt. Selle kiilukujulise kuju aste on väga varieeruv - vastuolulisest, vaevumärgatavast kuni absoluutselt vaieldamatu, selgelt piiritletud ja silmatorkavani. Ventraalse otsaplaadi kokkuvarisemine, mõningane paksenemine ja eriti rebend muudavad murru diagnoosi vaieldamatuks. Need andmed määratakse profiilspondülogrammil: lülikeha luustruktuuri muutus ja ebatasasus, mis ilmneb spondülogrammidel (otsestel ja lateraalsetel) lülikehade luukiirte paksenemise kaudu piki kokkusurumisjoont; lülikeha otsaplaadi, sagedamini kraniaalse, rebend. Rindkere piirkonnas on kraniaalse otsaplaadi kahjustus sageli astmeline; kui otsaplaat, sagedamini kraniaalne, on rebenenud, näitab lateraalne spondülogramm selle mõlkimist ja järjepidevuse katkemist (äge Schmorli sõlm). Lülisamba kranioventraalse nurga rebend, mis ilmneb profiilspondülogrammil; Lülidevahelise ruumi ja külgnevate lülidevaheliste ketaste pindala ahenemine, sagedamini ventraalses osas; lülidevahelise ruumi suurenemine, mis määratakse eesmisel ja külgmisel spondülogrammil; selgroo aksiaalne deformatsioon, sagedamini sagitaalses, harvemini frontaaltasandis. Lülisamba külgmise kokkusurumise korral ei ole profiilspondülogrammil võimalik tuvastada keha kiilukujulist deformatsiooni, kuid koljulõigu otsaplaadil on võimalik tuvastada keha luustruktuuri tihenemist. Nendel juhtudel võimaldab eesmine spondülogramm määrata keha külgmist kokkusurumist. Rinnalülide kompressioonmurdude korral tekib märkimisväärse verejooksu tõttu paravertebraalne hematoom, mis eesmisel spondülogrammil moodustab abstsessi meenutava fusiformse paravertebraalse varju.

Mõnel juhul võib olla kasulik spondülograafia kaldus projektsioonides. Kerge kokkusurumisastme ja selgroolüli murru selgete radiograafiliste sümptomite puudumise korral ei ole alati võimalik olemasoleva vigastuse kliinilist diagnoosi radioloogiliselt kinnitada. Sellistel juhtudel on soovitatav radiograafilist uuringut korrata 6-10 päeva pärast. Selleks ajaks muutub luu resorptsiooni tõttu mööda murrujoont selle kujutis röntgenpildil selgemaks.

Kliiniliste ja radioloogiliste andmete põhjal ei ole tüüpilistel juhtudel nimme- ja rindkere lülikehade kompressioonkiilumurru äratundmine ja diagnoosimine keeruline. Spondülograafia võimaldab selgitada ja detailselt kirjeldada vigastuse olemust, selle tunnuseid ja varjundeid. Tõsiseid raskusi võib tekkida lülikehade kergete, ebaoluliste kokkusurumisastmete, eriti rindkere piirkonnas, äratundmisel. Täiendavad spondülogrammid, sealhulgas sihipärased, ja mõnikord ka tomograafiline uuring, kliiniliste ja radioloogiliste andmete analüüs dünaamikas võimaldavad absoluutsel enamikul juhtudel tõele lähemale jõuda.

Selgroolülimurrule viitavate kliiniliste ja anamneesiliste andmete olemasolul ning veenvate radiograafiliste sümptomite puudumisel tuleks kalduda luumurru diagnoosi poole ja käsitleda kannatanut nii, nagu oleks tal olnud selgroolülimurd. Alles siis, kui hiljem ilmnevad veenvad ja vaieldamatud tõendid kahjustuse puudumise kohta, saab oletatavast diagnoosist loobuda. Selline taktika kaitseb kannatanut soovimatute ja mõnikord raskete hiliste tüsistuste eest, mis tekivad diagnoosimata kahjustuse korral.

Rinna- ja nimmelülide kehade tüsistusteta kompressioonkiilumurdude ravi

Rinna- ja nimmelülide tüsistusteta kiilmurdude ravis, nagu ka luumurdude ravis üldiselt, on lõppeesmärk kahjustatud segmendi anatoomilise kuju taastamine ja selle funktsiooni taastamine. Pole kahtlustki, et enamasti aitab kahjustatud luusegmendi anatoomilise kuju taastamine õige ravi korral kaasa funktsiooni täielikumale taastumisele. Kahjuks rikutakse seda pealtnäha ilmselget seisukohta kõige sagedamini lülikehade tüsistusteta kiilmurdude ravis. Paljudel traumatoloogidel on kindlalt juurdunud arusaam, et ühe selgroolüli keha õige anatoomilise kuju kaotamine ei tekita kannatanule probleeme ja seda saab hõlpsasti kompenseerida selgroo teiste segmentide asendi muutmisega. Just see kontseptsioon on üks peamisi ebarahuldavate liigutuste põhjuseid, mida nende vigastuste ravis ei täheldata nii harva.

Nimme- ja rindkere lülikehade tüsistusteta kompressioonkiilmurdude raviks on ideaalne meetod selline, mis taastab kahjustatud lülikeha anatoomilise kuju, kõrvaldab sellele langeva vertikaalse koormuse, säilitab usaldusväärselt saavutatud lamamisasendi ja loob kahjustatud lülisamba segmendi pikaajalise immobilisatsiooni murru paranemiseks vajalikuks perioodiks, piiramata selgroo ülemiste ja alumiste osade funktsiooni. Lülisamba kehade kompressioonkiilmurdude ravi üldtunnustatud olemasolevad meetodid ei vasta kõigile neile nõuetele. Meie pakutud meetod, mis kasutab "lipsfiksaatorit", ei ole sõna otseses mõttes ideaalne.

Nimme- ja rindkere selgroolülide tüsistusteta kiilukujuliste murdude ravimiseks olemasolevate meetodite hulgas on peamised:

• üheastmelise ümberpaigutamise meetod, millele järgneb immobiliseerimine kipsikorsetiga;
• järkjärguline etapiviisiline ümberpaigutamise meetod;
• funktsionaalne meetod;
• kirurgilised ravimeetodid;
• keeruline funktsionaalne meetod, kasutades klambritüüpi seadet.

Üheastmelise repositsiooni meetod koos järgneva kipsikorsetiga immobiliseerimisega. Murdunud selgroolüli keha anatoomilise kuju taastamise otstarbekust ja võimalust selgroo sirutamise ja üleliigse sirutamise teel väljendas Henle 19. sajandi lõpus. Selle idee praktikas rakendamist piiras hirm seljaaju võimaliku kahjustuse ees repositsioneerimise ajal. 1927. aastal demonstreerisid Dunlop ja Parker praktikas murdunud selgroolüli anatoomilise kuju taastamise võimalust selgroo venitamise ja sirutamise teel. Wagneril ja Stopleril (1928) õnnestus mitmetel ohvritel murdunud selgroolüli keha sirgendada, kuid neil ei õnnestunud seda saavutatud korrektsiooni asendis säilitada. Alles pärast 1929. aastat, kui avaldati Davise ja seejärel Bolileri, Watson Jonesi, B.A. Petrovi, I.E. Kazakevitši, A.P. Velikoretski ja teiste teosed, jõudis igapäevasesse praktikasse detailselt väljatöötatud ja põhjendatud üheastmelise repositsiooni meetod. Meie riigis pole see meetod laialt levinud.

Üheastmeline repositsioon viiakse läbi lokaalanesteesias Shnecki meetodil. Kannatanu asetatakse külili. Palpatsiooni teel, keskendudes lokaalsele valule, määratakse kahjustatud selgroolüli ogajätke, võrreldes seda spondülograafia andmetega. Nimmelüli kahjustuse korral, astudes ogajätkete joonest 6 cm tagasi kannatanu lamavale küljele, märgistatakse nõela sisestamise koht. Niisutatud punkti sisestatakse alt ülespoole 35° nurga all 16 cm pikkune süstlanõel. Nõela edasiliikumisel tuimestatakse kude 0,25% novokaiini lahusega. Sõltuvalt nahaaluse rasvkoe ja lihaste raskusastmest toetub nõela ots umbes 6-8 cm sügavusel põikjätke tagumisele pinnale. Süstlanõela tõmmatakse veidi tagasi, selle kaldenurka ei muudeta mingil moel, nii et sügavuti liikudes libiseb see mööda põikjätke ülemist serva. 8-10-12 cm sügavusel toetub nõela ots murdunud selgroolüli keha posterolateraalsele pinnale. Süstlaga süstitakse 5 ml 1% novokaiini lahust. Süstal eemaldatakse nõelapaviljonist. Kui nõelapaviljonist eraldub verist vedelikku, tähendab see, et nõel on kahjustuse piirkonnas hematoomi sisestatud. Vastasel juhul eemaldatakse nõel ja sisestatakse see uuesti vastavalt eespool kirjeldatud meetodile ühe selgroolüli võrra kõrgemale või madalamale. Murdunud selgroolüli piirkonda ei tohi süstida rohkem kui 10 ml 1% novokaiini lahust, et vältida tüsistusi kõvakesta punktsiooni või novokaiini tungimise korral võimaliku rebendi kaudu subarahnoidaalsesse ruumi.

Rinnalüli keha tuimestamisel sisestatakse süstlanõel pealmise selgroolüli ogajätke tasemele, kuna rinnalülide ogajätked paiknevad vertikaalsemalt ja nende tipud asuvad vastava keha all.

Murdunud lülikeha anesteesia saavutamiseks võib süstida 40 ml 0,25% novokaiini lahust kahjustatud ja külgneva selgroolüli vahele jäävasse ogalülivahekettasse. Hematoomi jõudes jõuab anesteetikumilahus murrupiirkonda. Murdunud lülikeha anesteesia saavutamiseks võib kasutada ka intraosseosset anesteesiat - süstides kahjustatud selgroolüli ogajätkesse 10–50 ml 0,25% novokaiini lahust. Viimasel juhul saavutatakse anesteesia väga lühikeseks ajaks, kuna novokaiini lahus kandub venoosse verevooluga kiiresti minema.

Kui anesteesia tehakse tehniliselt õigesti, kaob või väheneb valu murdunud selgroolüli piirkonnas üsna kiiresti.

Samaaegse redutseerimise tehnika

Üheastmelist repositsiooni saab saavutada mitmel viisil. Bohler teostab üheastmelist sundrepositsiooni, kasutades kahte erineva kõrgusega lauda; need asetatakse ritta nii, et nende vahel on vahe, mis võimaldab vaba juurdepääsu kannatanu torsole mööda nimmelüli ja suuremat osa rindkere selgroost. Kannatanu asetatakse kõhuliasendisse nii, et tema jalad ja alakeha asetsevad alumisel laual, umbes kuni eesmiste ülemiste niudelülide tasemeni. Ta toetub kõrgemale lauale, kaenlaalused piirkonnad ja käed küünarnukkidest ettepoole painutatud. Selles asendis näib kannatanu selg laudade vahel vajuvat ja on "ülesirutatud".

Ohver jääb sellesse asendisse 15-20 minutiks, mille järel kantakse peale kipsist korsett, mis säilitab lamamisprotsessi ajal saavutatud selgroo asendi.

Watson Jones teostab üheastmelise sundrepositsiooni, kasutades veojõudu läbi lakke kinnitatud ploki. Selleks asetatakse kannatanu lauale lamavas asendis. Nimmelülide vigastuse korral teostatakse veojõudu spetsiaalsete rihmadega sirgeks sirutatud jalgade sääreluu alumiste osade jaoks, ülemiste nimmelülide või alumiste rindkerelülide vigastuse korral - spetsiaalsete rihmadega rinnakorvi jaoks. Saavutatud "hüperekstensiooni" asendis rakendatakse ka kipsist korsetti.

Murdunud selgroolüli keha saavutatud sirgendamise astet sunnitud üheastmelise repositsiooni ajal jälgitakse profiil-spondülogrammide abil.

Korseti kandmise kestuse küsimus pärast üheastmelist sundümberpaigutamist on väga oluline. B. A. Petrov ja Bohler peavad kipsikorsetiga immobilisatsiooniperioodi piisavaks 2–3 kuud, I. E. Kazakevich, Watson Jones 4–6 kuud ja Kazmirowicz (1959) 8–9 kuud. On hästi teada, et murdunud selgroolüli keha paranemisprotsess on üsna pikk ja kestab 10–12 kuud. Sel põhjusel peaks väline immobilisatsioon kipsi ja seejärel eemaldatava korsetiga olema pikaajaline – vähemalt 1 aasta, vastasel juhul võib tekkida murdunud selgroolüli sekundaarne kokkusurumine. Kipsi ja eemaldatava ortopeedilise korseti kandmisega peaks kaasnema terapeutiline massaaž ja võimlemine, mille eesmärk on ennetada lihaste atroofia ja nõrkuse teket.

Meetod ei kujuta endast ohtu, kui seda kasutatakse vastavalt õigetele näidustustele ainult rindkere ja nimmelülide kehade tüsistusteta kiilukujuliste kompressioonmurdude korral.

Selle lülikehade kompressioonkiilumurdude ravimeetodi peamine puudus on vajadus pikaajalise kipsi kandmise ja seejärel eemaldatava ortopeedilise korseti järele. Korsetiga immobiliseerimise negatiivsed aspektid on hästi teada. Nende hulka kuuluvad ebahügieenilised tingimused, vajadus fikseerida selgroo kahjustamata osi, mis asetab selgroo passiivse lõdvestuse seisundisse, rindkere ja selle organite funktsiooni piiramine, lihaste atroofia ja nõrkus. Selle ravimeetodi kõige olulisem puudus on suutmatus üsna sageli vältida murdunud selgroolüli keha sekundaarset deformatsiooni.

Murdunud selgroolüli järkjärgulise ümberpaigutamise meetod ei seisne ühekordses, vaid järkjärgulises, astmelises sirgendamises. Erinevad autorid on pakkunud välja mitmesuguseid seadmeid patjade, spetsiaalsete raamide, tugede jms kujul.

Lihtsaim ja efektiivseim meetod on A. V. Kaplani astmeline ümberpaigutamine. See on järgmine. Kohe pärast haiglasse saabumist asetatakse kannatanu selili kõvale voodile. Alaselja alla asetatakse väike tihe polster. Päev hiljem asendatakse see polster kõrgemaga ja veel 1-2 päeva pärast asetatakse alaselja alla suur, 15-20 cm laiune ja 7-10 cm kõrgune polster. Polsterduse "hüperekstensiooni" tulemusena sirgub murdunud selgroolüli järk-järgult ja selle anatoomiline terviklikkus taastub. Meetodi autori sõnul on see meetod kannatanutel kergemini talutav - nad harjuvad järk-järgult doseeritud "hüperekstensiooniga", samas kui sooleparees, uriinipeetus ja muud võimalikud tüsistused ei teki või esinevad harvemini. Mõnel juhul soovitab autor kombineerida astmelist sirgendamist ühekordse kaldpinnal tehtava veojõuga. Murdunud selgroolüli astmelise sirgendamise ajal kasutatakse keha kontrollimiseks spondülograafiat.

8.–15. päeval kantakse kipsist korsett „väikeste nihete“ korral 2–3 kuuks ja „suurte“ nihete korral 4 kuuks. Töövõime taastub 4–6 kuuga. Raske füüsilise tööga tegelevad patsiendid viiakse kergele tööle aasta jooksul pärast ravi lõppu.

AV Kaplan (1967) märgib, et viimastel aastatel on ta pärast etapiviisilist ümberpaigutamist fikseerinud murdunud selgroolülisid ogajätkete juures metallplaatidega. See viitab sellele, et etapiviisiline ümberpaigutamine ja sellele järgnev korseti pikaajaline kandmine ei anna alati soodsaid tulemusi.

Nimme- ja rindkerelülide tüsistusteta kiilmurdude funktsionaalne ravimeetod on meie riigis eriti laialt levinud. See on tänaseni paljudes traumahaiglates selgroolülide kompressioonmurdude ravis eelistatud meetod.

Funktsionaalne meetod põhineb Magnuse (1929, 1931) ja Haumanni (1930) kontseptsioonil, et nimme- või rindkerelüli keha kompressioonkiilmurd on löökmurruga ning see iseenesest soodustab murru kiiremat paranemist ja välistab sekundaarse nihke võimaluse, seega on selle selgroolüli sirgendamine sobimatu ja ebatõenäoline (Klapp). V. V. Gornnevskaja ja E. F. Drevingi sõnul teeb kipsist korsett, mis lükkab edasi murdunud selgroolüli taastumist ja põhjustab lihaste atroofiat, rohkem kahju kui kasu.

Eelneva põhjal usuvad meetodi autorid, et murdunud selgroolüli keha sirgendamine on kahjulik ja ravi ajal ei ole vaja taotleda murdunud selgroolüli anatoomilise kuju taastamist. Seda tüüpi vigastuse ravis on nende arvates peamine hea "lihaskorseti" loomine, mis saavutatakse terapeutiliste harjutustega; autorid usuvad, et terapeutilised harjutused kiirendavad murdunud selgroolüli regeneratsiooniprotsesse, et süstemaatilise "veojõu ja doseeritud koormuse" mõjul toimub murdunud selgroolüli keha käsnja aine sobiv ümberstruktureerimine ning luutrabeekulid paiknevad ümberstruktureerimisprotsessi käigus staatiliselt soodsates suundades.

„Lihasekorseti“ loomiseks töötas E. F. Dreving välja hästi struktureeritud terapeutilise võimlemise süsteemi, mis hõlmas nelja perioodi.

Meetodi põhiolemus on see, et kannatanu asetatakse kõvale voodile, millel on veojõu tagamiseks kaldpind, kasutades Glissoni aasa ja kaenlaaluste rõngaid. Alates esimestest tundidest ja päevadest alustatakse terapeutiliste harjutustega, mille eesmärk on tugevdada ja arendada selgroo, selja ja kõhu lihaseid. Kahe kuu pärast, kui kannatanu jalule tõuseb, moodustub selgelt väljendunud "lihaskorsett", mis hoiab selgroogu teatavas üleliigses asendis.

Meetodi funktsionaalne fookus, lihtsus ja ligipääsetavus, aktiivse manipuleerimise ja korseti kandmise vajaduse puudumine viisid selleni, et see meetod saavutas kiiresti märkimisväärse leviku. Selle 35-aastane praktiline rakendamine on toonud esile mitmeid olulisi puudusi. Nende hulka kuulub võimetus säilitada õiget raviskeemi ravi ajal. Seega, A. V. Timofejevichi (1954) andmetel ei järginud 50% funktsionaalse meetodiga ravitud ohvritest nõutavat raviskeemi ja nad kirjutati haiglast enneaegselt välja. Ainult 10% ohvritest läbis soovitatud ambulatoorse ravi. See on seletatav asjaoluga, et pärast vigastuse ägedate mõjude möödumist tunnevad ohvrid end tervena, unustavad selgroomurru ega taha end raviga koormata. "Lihaskorsetti" ei ole alati võimalik moodustada (eriti eakatel ja rasvunud inimestel, nõrgenenud patsientidel, kellel on kaasuvad haigused) . Meetodi puuduseks on vajadus pikaajalise voodis viibimise järele jne. Selle meetodi kõige tõsisem puudus on aga murdunud selgroolüli anatoomilise kuju taastamise keeldumine, mis meie sügava veendumuse kohaselt on hilisemate tüsistuste peamine põhjus.

Kirurgilised ravimeetodid

Kirjanduses kirjeldatud seljaaju vigastuste kirurgilised ravimeetodid on seotud selle vigastuste mitmesuguste teiste kliiniliste vormide raviga ega ole otseselt seotud nimme- ja rindkerelülide kehade tüsistusteta kiilukujuliste kompressioonmurdude raviga. Alles viimastel aastatel on mõned autorid pakkunud välja nimme- ja rindkerelülide kehade tüsistusteta kiilukujuliste kompressioonmurdude kirurgilise ravi meetodid.

Kompleksne funktsionaalne meetod klambri abil

Nimme- ja alumiste rindkerelülide tüsistusteta kompressioonkiilumurdude ravimisel on ideaalilähedane meetod selline, mis võimaldaks kahjustatud selgroolüli usaldusväärset immobiliseerimist pärast murdunud selgroolüli anatoomilise kuju taastamist murru paranemiseks vajalikuks perioodiks ning samal ajal ei segaks "lihaskorseti" loomist, vabastades kannatanu voodis püsimise ja korsetti kandmise vajadusest.

Meie poolt välja pakutud ja E. A. Ramikhi ning A. I. Koroleva osalusel välja töötatud kompleksne funktsionaalne ravimeetod, mis hõlmab selgroo kahjustatud osa ajutist sisemist fikseerimist spetsiaalse metallist "lipsfiksaatoriga", vastab mõnele eespool nimetatud ülesandele. Selle meetodi aluseks on selgroo kahjustatud osa ajutine sisemine fikseerimine spetsiaalse metallist "lipsfiksaatoriga".

Metalli kasutamine murdunud selgroolülide fikseerimiseks ei ole uus. Wilkins (1886) sidus esimesena murdunud lülisambakaared traadiga kinni. Novak (1952) kasutas esimesena traatõmblust lülikehade tüsistusteta kompressioonkiilmurdude ravis kannatanute rühmal. Havlin (1961) modifitseeris traatõmbluse pealekandmise tehnikat. Ladio (1959) kasutab fenestreeritud kruvimetallist fiksaatorit rindkere- ja nimmepiirkonna murdude-nihestuste stabiliseerimiseks.

Näidustused: alumiste rindkere- ja nimmelülide kehade suletud tüsistusteta kiilmurrud.

Ravi käigus eristatakse tavapäraselt kolme perioodi. Esimene periood hõlmab ajavahemikku alates kannatanu haiglasse vastuvõtmisest kuni kirurgilise sisemise fikseerimise rakendamiseni.

Esimese perioodi eesmärk on kõrvaldada eelmise vigastuse ägedad tagajärjed, parandada kannatanu üldist seisundit, korrigeerida selgroo aksiaalset deformatsiooni ja taastada murdunud selgroolüli anatoomiline kuju.

Sama periood on ettevalmistav järgnevaks sisemiseks fikseerimiseks. Selle keskmine kestus on 7–10 päeva.

Kohe pärast kannatanu haiglasse vastuvõtmist, diagnoosi panemist ja vigastuse asukoha selgitamist manustatakse vigastuskohale anesteesia.

Murdunud lülikeha anesteesia tehakse Shnecki meetodi järgi. Anesteesia tehnika on kirjeldatud eespool. Kannatanu asetatakse kõvale voodile. Lülisamba kahjustatud osa alla asetatakse riidest võrkkiik, mille otstesse kinnitatakse metallkaablid ja visatakse need voodil kahe Balkani raami külge kinnitatud klotside kohale. Kaablite külge riputatakse 3-5 kg kaaluv koorem. Esimese 3-5 päeva jooksul suurendatakse koormusi 12-18 kg-ni, olenevalt kannatanu kaalust. Sellise järkjärgulise lamamisasendi abil on võimalik mitte ainult korrigeerida selgroo aksiaalset deformatsiooni, vaid ka taastada murdunud lülikeha anatoomiline kuju. Võrkkiige kasutamine lamamisasendis on nii patsiendile kui ka personalile mugavam kui liivakottide või muude kõvade lamamisasendite kasutamine.

Teisest päevast alates hakkab kannatanu tegema terapeutilisi harjutusi vastavalt A. I. Koroleva ja E. A. Ramikhi väljatöötatud kompleksidele. Need võimlemiskompleksid põhinevad E. F. Drevingi meetodil, mida on modifitseeritud, võttes arvesse patsiendi lühikest voodis viibimise aega ja järgnevat varajast võimlemist seisvas asendis. Esimene kompleks, mis on mõeldud esimeseks 2-3 päevaks, näeb ette peamiselt üldised hügieenilised harjutused. Suurt tähelepanu pööratakse hingamisharjutustele. Samal ajal lisatakse järk-järgult harjutusi selja sirutajate tugevdamiseks. Esimese perioodi lõpus tutvustatakse harjutusi selja- ja kõhulihaste aktiivsemaks treenimiseks, mõningaid jõuharjutusi ülajäsemetele, "poolkääre", kohapeal kõndimist jne.

Teine kompleksse funktsionaalse ravi periood hõlmab lühikest aega, mis on vajalik selgroo kahjustatud osa sisemise fikseerimise teostamiseks kirurgiliselt metallklambriga.

Klamber-"lips" koosneb ühendushülsist ja kahest konksust. Ühendushülss on 50 mm pikkune silindriline toru. Selle siseläbimõõt on 4,5 mm, välisläbimõõt 6 mm.

Anesteesia viiakse tavaliselt läbi lokaalse kihilise infiltratsiooni teel 0,25% novokaiini lahusega, millele lisandub 1% novokaiini lahuse süstimine murdunud selgroolüli kehasse. See on üsna vastuvõetav ja eriti reaktiivsetel patsientidel on eelistatav endotrahheaalne anesteesia. Nendel juhtudel viiakse sekkumise teatud hetkedel läbi lihaste lõdvestamine. Selle aja jooksul viiakse patsient üle kontrollitud hingamisele.

Kasutatakse universaalset kirurgilist operatsioonilauda, millele kannatanu asetatakse lamavasse asendisse.

Anatoomiliste orientiiride põhjal, võrreldes olemasoleva anteroposteriorse spondülogrammiga, lokaliseeritakse murdunud selgroolüli ogajätke, mis on tähistatud selle tippu sisestatud metallist süstlanõelaga. Tuleb meeles pidada, et murdunud selgroolüli ogajätke kindlaksmääramine ei ole alati lihtne ja lihtne, kuna tavaliselt on operatsiooni ajaks selgroo aksiaalne deformatsioon kõrvaldatud ja valureaktsioon rõhule kaob.

Lülisamba kahjustatud osa sisemise fikseerimise operatsiooni tehnika on järgmine. Nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsiaal lõigatakse kiht kihi haaval lahti keskmise lineaarse sisselõikega mööda joont, mis ühendab ogajätkete tippe. Paljastatakse supraspinaalse sidemega kaetud ogajätkete tipud. Paremal või vasakul, olenevalt vigastussilla selgroo deformatsiooni iseloomust, lõigatakse nimme-ristluu fastsiaal lahti ogajätkete külgpinnalt 0,5 cm kaugusel keskjoonest. Fastsia dissektsiooni poole ja lõpuks ka "lips"-fiksaatori paigaldamise poole valik sõltub sellest, kas selgrool on külgmine nurkdeformatsioon. Kui see on olemas, on fiksaator eelistatavam paigaldada deformatsiooni kumerale küljele; kui nurkdeformatsiooni ei ole, siis pole vahet, kummale poole fiksaator paigaldatakse.

Naha sisselõike suurus on ligikaudu võrdne 4-5 selgroolüli pikkusega. Skalpelli, kääride ja selgroo raspaatooriumi abil eraldatakse selja pikad lihased ogajätkete külgpinnast ja võlvutakse osaliselt järsult, osaliselt nürilt mööda murdunud pealmiste ja alumiste selgroolülide pikkust. Paratamatu verejooks peatatakse üsna kiiresti tampooniga kuumas soolalahuses leotatud marli salvrätikutega. Haavast tulevad nähtavaks kolme ogajätke alused ja ogajätketevahelised sidemed, mis on täidetud ogajätketevaheliste sidemetega.

Üks klamber-ühenduse konksudest keeratakse ühendusest lahti. Klamber-ühenduse konksud, millest üks jääb ühendusega ühendusesse, sisestatakse oma terava kumera otsaga ogadevahelisse ruumi ja katavad murdunud selgroolüli kohal asuva selgroolüli ogajätke ülemist pinda. Ühendus asetatakse ogajätkete alusele mööda nende külgpinda. Teine, eelnevalt lahti keeratud konks sisestatakse oma otsaga ogadevahelisse ruumi ja katab murdunud selgroolüli all asuva selgroolüli ogajätke alumist pinda ning selle keermega ots puutub kokku ühendusega. Tavaliselt kinnitatakse kolm selgroolüli: kahjustatud, ülemine ja alumine. Vastavalt sellele paigaldatakse klamber-ühenduse konksud. Anteroposterior-projektsioonis tehakse kontrollröntgenograafia, mille abil kirurg veendub, et klamber on õigesti paigaldatud.

Olles veendunud klambri täpses asukohas, tuimestab kirurg murtud keha piirkonda, süstides sinna 10 ml 1% novokaiini lahust. Loomulikult tehakse seda manipuleerimist ainult siis, kui sekkumine toimub lokaalanesteesias!

Patsiendile antakse sirutusasend. Nimmelülide murru korral antakse keha jalutsile suurem ülesirutus; alumise rindkerelüli kahjustuse korral antakse keha peatsile ülesirutus. See asend antakse patsiendile kaabli abil, mis kinnitatakse nahkmansetiga kas kannatanu säärtele või rinnale ja operatsioonilaua asendisse.

Hüperekstensiooniasendis keerab ja stabiliseerib "siduv" fiksaator selgroo kahjustatud osa saavutatud korrektsiooni asendis. Kui kokkusurutud selgroolüli ei ole täielikult sirgeks aetud, sirgendatakse selle keha veelgi fiksaatori pingutamise teel. Hüperekstensiooniasendis langeb selgroo pealmise osa peamine koormus selgroo tagumisele, kahjustamata osale, mis soodustab luumurru kiiremat paranemist.

Tuleb teada, et kohaliku tuimestuse all kirurgilise sekkumise korral on kannatanule antav hüperekstensiooniasend üsna ebameeldiv. Seetõttu peaks ta selles asendis viibima minimaalselt aega.

Operatsiooni käigus teostatakse hoolikas hemostaas. Kirurgiline haav õmmeldakse kiht kihi haaval. Nahaalusesse koesse sisestatakse 24 tunniks kummiriba. Peale pannakse aseptiline side.

Pärast teatud oskuste omandamist operatsiooni hoolika, järjepideva ja hoolika teostamisega pole selle rakendamine keeruline ja võtab minimaalselt aega.

Kompleksse funktsionaalse ravi kolmas periood on pikim. See algab tegelikult kirurgilise sekkumise lõpetamise hetkest ja lõpeb patsiendi paranemisega.

Kolmanda perioodi eesmärk on ohvri võimalikult kiire rehabilitatsioon ja naasmine kasuliku töö juurde.

Lülisamba kahjustatud osa tugeva ja usaldusväärse fikseerimise olemasolu, mis saavutatakse "lipsu" fiksaatori abil, loob optimaalsed tingimused aktiivseks funktsionaalseks teraapiaks, mis soodustab luumurru kiireimat paranemist ja "lihaskorseti" loomist.

Tänu selgroo kahjustatud osa usaldusväärsele sisemisele fikseerimisele saab 14-16 päeva pärast operatsiooni kannatanu jalgadele panna ja aktiivseid terapeutilisi harjutusi teha seisvas asendis. Varajaste terapeutiliste harjutuste efektiivsus seisvas asendis funktsionaalsete piirangute puudumisel selgroo kahjustamata osades on üsna ilmne.

Patsient asetatakse lamavas asendis kilbiga voodile. Selja alla kahjustatud selgrooosa kõrgusele asetatakse võrkkiik, mille otstes on mõlemal küljel 3–5 kg raskused. Esimestel postoperatiivsetel päevadel saab kannatanu tavaliselt valuvaigisteid ja antibiootikume. Vajadusel manustatakse sobivat sümptomaatilist ravi.

Alates esimesest päevast pärast operatsiooni hakkab kannatanu tegema terapeutilisi harjutusi. Võimlemisharjutuste komplekt 1.-3. päeval on kavandatud 10-15 minutiks ja koosneb üldistest hügieenilistest ja üldistest tugevdavatest harjutustest. Need on peamiselt staatilised ja dünaamilised hingamisharjutused (täishingamine, kõhuhingamine vastavalt IM Sarkizov-Sirazini). Harjutused valitakse rangelt individuaalselt, võttes arvesse patsiendi seisundit.

Teisel päeval pärast operatsiooni lubatakse kannatanul ettevaatlikult külili keerata. Vahetatakse side, eemaldatakse kummist drenaaž, haav vaadatakse üle. Pane peale aseptiline side.

4. päeval pärast operatsiooni tutvustatakse harjutuste kompleksi, mis on mõeldud alajäsemete ja selja sirutajate lihaste tugevdamiseks. Jätkatakse hingamisharjutusi. Nende võimlemisharjutustega valmistatakse kannatanu järk-järgult ette üleminekuks horisontaalasendist vertikaalsesse asendisse. Harjutuste kompleks on mõeldud 15-20 minutiks ja seda korratakse päeva jooksul 5-6 korda.

Alates 7. päevast alustatakse kolmanda võimlemisharjutuste komplektiga. See komplekt pakub selja- ja alajäsemete lihaste veelgi intensiivsemat treenimist. Lisaks tehakse harjutusi lamavas asendis. 8.–9. päeval eemaldatakse õmblused. 4.–16. päeval lubatakse kannatanul püsti tõusta. Selle perioodi võimlemisharjutused ühendatakse neljandaks komplektiks. Tavaliselt alustatakse eelmiste komplektide harjutuste seeriaga, mille järel kannatanu viiakse vertikaalsesse asendisse. Esimesel päeval harjub kannatanu tavaliselt vertikaalse asendiga, seisab voodi ääres ja proovib palatis ringi kõndida. Võimlemine lõpeb dünaamiliste hingamisharjutuste seeriaga lamavas asendis.

Kolm kuni neli päeva pärast kannatanu vertikaalsesse asendisse liikumist tehakse võimlemisharjutusi peamiselt seistes. Lisaks eelmiste komplekside jõuharjutustele on kaasatud ka alajäsemete ja vaagna harjutused ning selja sirutajalihaste harjutused. Harjutuste vaheliseks puhkuseks on vaba kõndimine ja hingamisharjutused. See viies kompleks on mõeldud 35–40 minutiks.

Tavaliselt 3. nädala lõpuks - 4. nädala alguseks pärast sisemise fikseerimise operatsiooni kirjutatakse kannatanu heas seisundis ambulatoorsele ravile. Kodus jätkab ta terapeutiliste harjutuste tegemist, peamiselt alates viiendast kompleksist. Harjutuste kestus on 30-40 minutit 3-4 korda päevas.

Ligikaudu teise kuu lõpuks pärast operatsiooni on lubatud töö, mis ei ole seotud olulise füüsilise koormusega. Seejärel on väga soovitav süstemaatiline ja pidev treeningravi.

See on nimme- ja alumiste rindkerelülide tüsistusteta kiilukujuliste kompressioonmurdude kompleksse funktsionaalse ravi üldine skeem. Loomulikult võib see skeem varieeruda sõltuvalt kannatanu individuaalsetest omadustest, vigastuse iseloomust ja asukohast, vanusest jne.

Kirjeldatud keeruline funktsionaalne ravimeetod, mis kasutab "lipsu" fiksaatorit, on valitud meetod nimme- ja rindkere selgroolülide erinevat tüüpi tüsistusteta kiilukujuliste kompressioonmurdude ravis, eriti nimme- ja rindkere selgroolülide tüsistusteta kiilukujuliste kompressioonmurdude korral, mille kõrgus on erineva astmega vähenenud, nimme- ja rindkere selgroolülide tüsistusteta kiilukujuliste kompressioonmurdude korral kranioventraalse nurga rebendiga, nimmelülide kompressioonmurdude korral lamina interdigitata rebendiga - nn penetreerivad murrud.

S. S. Tkachenko (1970) modifitseeris klambri-"lipsu", nimetades seda "spetsiaalseks", ja muutis selle pealekandmise tehnikat. "Lipsu" modifitseerimine seisneb konksude kaldenurga kerges muutmises. Meie arvates vähendab see mõnevõrra selle "töö" võimalust keerdumisel. S. S. Tkachenko soovitatud sekkumistehnika kohta on tõsisemaid vastuväiteid. Konksud-"lipsud" kinnitatakse ogajätkete külge ja poolkaarele, mille jaoks esmalt kooritakse maha kollased sidemed, tehakse selle juure lähedal "kaare osa osaline resektsioon". Konksud-"lipsud" sisestatakse kaarte osalise resektsiooni käigus tekkinud defektidesse. Seega viiakse seljaaju kanali luumenisse võõrkehad, mille katkestamisele epiduraalkude kindlasti reageerib. Raske on öelda, millist mõju avaldavad kõik need tegurid hiljem seljaaju ja seljaaju kanali seinte vahelisele suhtele.

Autori soovitused ühe selgroolüli murru korral fikseerida mitte 3, vaid 4 selgroolüli on vaevalt õigustatud.

[ 3 ], [ 4 ]

Eesmine spondülodees rindkere lülikehade suletud, tüsistusteta, "läbitungivate" murdude ravis

Rinnalülide kinnised kompressioonkiilmurrud tekivad vägivaldse paindemehhanismiga. Kolju- või harvemini kaudaalse otsaplaadi kahjustuse korral saab kahjustada ka lülidevaheline ketas – selline murd tuleks liigitada raskema "läbitungiva" murruna.

Nimmelülide kompressioonmurrud kranioventraalse nurga rebendiga on samuti sisuliselt "läbistavad". Nende vigastuste korral aga võimas nimmelülidevaheline ketas kas ei kannata või kompenseeritakse selle kahjustus teatud määral ketta armkoe paranemisega. Rindkere piirkonnas on lülidevahelised kettad nõrgad ja nende kahjustus toob reeglina kaasa lülidevahelise osteokondroosi hilisema tekkimise.

On teada, et igasugune patoloogiline protsess selgroo esiosas toob kaasa küfootilise deformatsiooni tekke. See on eriti iseloomulik rindkere selgroole, mille anatoomiliseks normiks on mõõdukas füsioloogiline küfoos. Reeglina see küfoos suureneb ja omandab patoloogilise iseloomu pärast rindkere selgroolülide kehade kompressioonmurde. See tekib murdunud selgroolüli keha kõrguse peaaegu paratamatu sekundaarse vähenemise tõttu. Mõned kirurgid usuvad, et ühe selgroolüli kiilukujuline kokkusurumine ja isegi selgroo aksiaalne deformatsioon ei mõjuta selle funktsiooni ega põhjusta patoloogilisi nähtusi. Meie arvukad vaatlused seda ei kinnita. Ainult ühe selgroolüli keha suhteliselt väike kiilukujuline deformatsioon ilma selgroo ulatusliku aksiaalse deformatsioonita võib põhjustada valu, selgroo funktsionaalset häiret ja mõnel juhul puuet.

Nende selgroovigastuste olemasolevad ravimeetodid ei suuda alati nende patoloogiliste nähtuste esinemist ära hoida. Kogemus näitab, et isegi varajane tagumine spondülodees võib nendel juhtudel olla ebaefektiivne.

Eesmise rindkere fusiooni näidustuseks on noortel patsientidel rindkere lülikehade "penetreerivad" kompressioonmurrud.

Eesmise spondülodeesi peamine eesmärk on säilitada kahjustatud selgroolüli esiosa normaalne kõrgus, vältida kahjustatud selgroolülide kehade sekundaarset kokkusurumist ja selgroo aksiaalset deformatsiooni ning ennetada lülidevahelise osteokondroosi teket kahjustatud ketastes. Kõige soodsam sekkumise aeg vastunäidustuste puudumisel on 5-7 päeva pärast vigastust. Valu leevendamiseks kasutatakse endotrahheaalset anesteesiat kontrollitud hingamisega.

Kannatanu asetatakse operatsioonilauale vasakule küljele ja pööratakse kergelt selili. Parem käsi on ülespoole sirutatud. Vasak jalg on põlve- ja puusaliigestest painutatud.

Kirurgiline juurdepääs. Eelistada tuleks parempoolset transpleuraalset juurdepääsu, kuid vajadusel võib kasutada ka vasakpoolset juurdepääsu. Ligipääsutasand valitakse olenevalt kahjustuse tasemest: alumise rindkereosa jaoks - IX roide tase, keskmise rindkereosa jaoks - VI roide tase.

Nahalõige tehakse vastava roide suunas paravertebraalsest esikaenlajooneni. Nahk, nahaalune kude ja pindmine fastsiad dissekteeritakse kiht kihi haaval. Luuümbrise pindmine leheke dissekteeritakse piki resekteeritavat roiet. Roie isoleeritakse subperiostaalselt ja resekteeritakse piki kaelast esikaenlajooneni. Luuümbrise sügav leheke ja parietaalne pleura dissekteeritakse. Pleuraõõs avatakse ja uuritakse.

Pleurasisesete adhesioonide esinemisel eraldatakse need nüri või terava dissektsiooni teel, olenevalt nende olemusest. Rindkerehaava servad lükatakse kruviretraktori abil laiali. Kops nihutatakse juure poole - rindkere selgroolülide anterolateraalne pind muutub nähtavaks ja manipuleerimiseks ligipääsetavaks. Läbi poolläbipaistva mediastiinumi pleura on nähtavad rindkere selgroolülide kehade esipinnal kulgevad rindkerevahelised veresooned, suure seljanärvi harud ja harjade kujul väljaulatuvad lülidevahelised kettad. Lülisamba vasakul aksiaalpinnal on selgelt nähtav pulseeriv rindkere aort. Paremal, rindkere selgroolülide kehade tagumisele külgpinnale lähemal, on nähtav asügoosi veen. Kahjustatud selgroolüli on kergesti äratuntav selle ventraalseina kõrguse vähenemise, ahenenud või iseloomuliku harja kuju kaotanud ketaste järgi. Subpleuraalne hemorraagia aitab sageli orienteeruda.

Kui kahjustuse piirkonna lokaliseerimisel on vähimatki raskusi, tuleks pöörduda kontrollröntgenograafia poole, mille puhul kahtlustatav kahjustuse koht märgistatakse süstlanõeltega eelnevalt.

Mediastinaalset pleurat lõigatakse lahti lineaarsete sisselõigetega mööda selgroo pikitelge, veidi paremal pool splanhnilist joont.

Mediastinaalse pleura sisselõige tuleks teha keskjoonest paremale, et vältida konflikti rindkerejuhaga. Mediastinaalne pleura kooritakse külgedele lahti. Vajadusel võib aordile, lülikehade vasakule külgpinnale ja vasakule paravertebraalsele piirkonnale läheneda paremalt poolt. Pärast mediastinaalse pleura sisselõiget paljastatakse eesmine pikiside ja sellel asuvad struktuurid. Lülisambakehade esipinda mööda kulgevad rindkerevahelised arterid ja veenid isoleeritakse, ligeeritakse ja dissekteeritakse. Suure splanhnilise närvi harud isoleeritakse ja tõmmatakse tagasi külgpindadele. Paljastatakse lülikehade anterolateraalne pind, eesmine pikiside ja lülidevahelised kettad. Lülisamba esipinna paljastamise pikkus sõltub kahjustatud selgroolülide arvust.

[ 5 ], [ 6 ]