Rindkere paravertebraalne blokaad

Rindkere paravertebraalsed blokaadi - tehnika hõlmab kehtestamine lokaalanesteetikumi rindkere spinaalnärve väljuvas intervertebral foramen ipsilateral somaatiliste ja mõistvalt. Saadud anesteesia või analgeesia on sarnane "ühepoolsele" epiduraalsele antoosile. Blokeeringu tase valitakse nii, et saavutada ühesuunaline, bänd-sarnane, segmendiline blokeering soovitud pikkuses ilma märkimisväärsete hemodünaamiliste muutusteta. Paravertebrali blokaad on üks lihtsamaid ja kulutõhusamaid rakendusi, kuid kõige raskem koolitusel, sest nõela liigutamisel on vaja keerukaid ruumilisi manöövreid. See nõuab mõnda "mehhanistlikku" või metrilist mõtlemist. Paravertebraalne blokaad on kõige sagedamini kasutatav piimanäärme operatsioonidel (mastektoomia, kosmeetiline kirurgia) ja rindkeres.

Näidustused

Paravertebrali blokeerimine on näidustatud rinnanäärme operatsioonidele, valu leevendamiseks pärast rindkere operatsioone või ribarakke.

Maamärgid

• Sileprotsess vastavate rindkere dermatoomide tasemel
• Nõela sisestamine: 2,5 cm küljelt keskjoonele.
• Lõppeesmärk. Nõela sisestamine 1 cm sügavamalt ristiprotsessist
• Kohalik anesteetikum: 3-5 ml ühe taseme kohta.

Anatoomia

Toratoorsed paravertebralist ruumi on kiilukujuline piirkond, mis asub selgroo mõlemal küljel. Selle seinad moodustatakse anterolateraalselt parietaalsest pleurast, selgroolüljest, mehepealsete ketastest ja vaheliigese avanemisest meditsiinis ning ülemisest kostor-külgmisest protsessist taga. Paravertebralist ruumis paiknevad seljaaju närvid rasvkudesse kastud väikesteks kimpudeks. Sellel tasemel ei ole neil paks fastsmembraani, mistõttu need on suhteliselt kergesti blokeeritud lokaalanesteetikumi manustamisega.

Rindadevaheline paravertebral ruum suhtleb lindudevahelise ruumiga külgsuunas, epidurruumi mediaalina ja paravertebrally vastasküljel selgrootute esiosa abil. Toimemehhanism of paravertebraalsed blokaad on otsene penetratsiooni lokaalanesteetikumi spinaalnärvi, paljundusmaterjali külgsuunas piki interkostaalneuralgia närvi ja medially läbi intervertebral foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anesteesia tsoon

Rindkere paravertebralist blokaadiga kaasneb vastava dermatoomi anisaalne anesteesia. Anesteesia dermatomaalse jaotuse lõplik pilt on ploki tase ja süstitava lokaalse anesteetikumi maht.

[6], [7], [8], [9]

Patsiendi asukoht

Paravertebrali blokaat viiakse läbi patsiendi kindlal positsioonil. Patsient istub või lamab tema kõrval, toetab anesteesia. Tagakäigud liiguvad edasi (kyphosis), mis on sarnane neuraksiaanesteesia jaoks vajalikule positsioonile. Patsiendi jalad pannakse väljapoole, et luua talle mugavam positsioon ja suurem kyphosis. See suurendab külgnevate ristprotsesside vahelisi kaugusi ja hõlbustab nõela liikumist, ilma kontakti luu moodustumistega.

Paravertebralist blokaadi varustus sisaldab:

• steriilsete mähkmete ja marli salvrätikute komplekt;
• 20-ml süstalt koos lokaalanesteetikumiga;
• Steriilne kindad, marker ja pinnaelektrood,
• ühekordset nõela suurusega 25 läbimõõduga nahkatungimist seljaaju - 10 cm pikk ja läbimõõt 22 mõõtur või Tuohy tüüpi Quincke.

Parameediala joon asub keskmise joonega 2,5 cm külgsuunas.

Tuleb märkida, et iga ristprotsessi positsiooni märgistamine blokeeritaval tasemel on parimal juhul umbes ligikaudne. Praktilisest vaatenurgast on parem tähistada keskjoont ja juhtida joont, mis on 2,5 cm külgsuunas. Kõik nõela sisestamise punktid asuvad sellel joonel. Kui kaks esimest ristprotsessi on tuvastatud, jälgivad teised neid samale kaugusele.

Kuidas toimub paravertebralist blokaad?

Naha ja nahaaluse koe infiltratsioon. Pärast naha töötlemist antiseptilise lahusega süstitakse 6-8 ml lahjendatud lokaalanesteetikumi lahust subkutaanselt piki näidatud parameediala. Lahust süstitakse aeglaselt, et süstimisel valu ära hoida. Korduv nõel tuleb asetada naha anesteetikumiga. Vasopressori täiendav süstimine aitab vältida siirupi lekkimist süstekohas. Kui läbi paravertebraalsed blokaadi rohkem tasemel 5-6 (näitena kahepoolseks unit) infiltratsiooniks skin eelistavad "kloroprokaiin või tema kasutamine lidokaiini et vähendada koguannus pikatoimelise lokaalanesteetikumi.

Nõela sisestamine. Nõel sisestatakse naha risti. Sa peaksid alati tähelepanu pöörama sügavusele ja mediaal-külgmisele orientatsioonile. Seda tuleb eriti hoolikalt jälgida, et vältida keskmist suunda (epiduraalse või intratekaalse süstimise risk). Pärast kokkupuudet põikprotsessiga tõmmatakse see naha külge ja suunatakse üles või alla, et seda mööda minna.

Lõpp-eesmärk on hoida nõel 1 cm sügavamal kui ristiprotsessi tase. Mõnda "ebaõnnestumise" mõistmist saab kindlaks määrata ajal, kui see läbib kald-lateraalsideme, kuid seda saab arvestada anatoomilise maamärgina. Protseduur koosneb peamiselt kolmest manöövrist:

1. Sattuda kontakti selle selgrooli külgsuunalise protsessiga ja märkida selle kontakt kokkupuute sügavus (tavaliselt 2-4 cm).
2. Kinnitage nõel naha tasemele ja parempoolsele 10 kraadi paksu või tsefootilisele kohale. 3). Mööda ristprotsessi, hoidke nõela 1 cm sügavamalt ja sisestage 4-5 ml kohalikku anesteetikumit.

Nõel tuleb juhtida nii, et ristprotsess oleks "ümbersõit" ülalt või allapoole. Th7 tasemel ja allpool on soovitav "kõndida mööda ristiprotsessi", et vähendada intrapleurset nõela sisestamise ohtu. Paravertebraalne blokaad ja nõela sisestamine on nii täpsuse kui ka ohutuse seisukohalt olulised. Kui on saavutatud kokkupuude ristiprotsessiga, on nõel kinni nii, et selle hoidvad sõrmed lubavad sissejuhatust piirata 1 cm võrra nõela praeguse asendiga.

Läbilaskeprotsesse ühendav keskmine joon, mis asub keskjoone küljelt 2,5 cm, vastab lambalääre alumine nurk Th7 tasemele.

Mõned autorid soovitavad kasutada paravertebralist ruumi tuvastamiseks resistentsuse kaotamise meetodit, kuid selline resistentsuse muutus isegi parimal juhul on väga peen ja ebakindel. Sel põhjusel on parem mitte takistada tähelepanu pööramist resistentsuse kaotamisele, kuid hoolikalt mõõta kaugust nahast põikprotsessi ja lihtsalt liigutada nõela 1 cm sügavamale.

Ärge kunagi suunake nõela medially ohu tõttu oma intervertebral foramen, millele järgneb seljaaju vigastusi. Nõela teisaldamisel kasutage tervet mõistust. Sügavuse millele määratletud kontaktis ristjätkete sõltub patsiendi kehas ja tase paravertebraalsed blokaadi. Sügavaima kontaktis ristjätkete tähistatud suure rindkere (T1-T2) ja alumine nimme tasemed L1-L5), kusjuures patsient keskmiste build tehakse kindlaks sügavusel 6 cm. Lähim nahaga kokkupuutuv tähistatakse keskel grudynoy rakud (T5- T10) umbes 2-4 cm. Ärge eemaldage toru süstelinõel koos lokaalanesteetikumi kogu menetluse. Selle asemel kasutage ühest süstlast teise liikumiseks kolmeasendilist ventiili.

Kohaliku anesteetikumi valimine

Paravertebrali blokaad kasutab pikaajalise toimega ravimeid.

Kui alumiste nimme segmentide anesteetikum ei ole planeeritud, ei kaasne paravertebralist blokaadiga jäsemete motoorika ja see ei mõjuta patsiendi võimet jalutada ja ennast säilitada.

Lisaks ei kujuta mitmetasandiline suhteliselt väike kogus kohaliku anesteetikumi üldist resorptiivset toimet ohtu. Patsientidel, kellel esineb mitmel tasemel paravertebralist blokaadi, eelistatakse naha infiltratsiooni leeliselist kloroprokaiini, et vähendada toksilisema pikaajalise toimega lokaalanesteetikumi üldannust.

[10], [11]

Paravertebralist ploki dünaamika

Paravertebralist blokaad on seotud patsiendi kerge ebamugavusega. Blokeeringu hõlbustamiseks on alati vajalik piisav sedatsioon (midasolaam 2-4 mg). Protseduuri anesteseerima - fentanüül 50-150 mikrogrammi. On vaja vältida ülemäärast sedatsiooni, kuna paravertebralist blokaad muutub raskemaks, kui patsient ei suuda tasakaalus istuda. Paravertebralist blokaadi levik sõltub anesteetikumi jaotusest ruumis ja närvijuurte saavutamiseks süstimise tasemel. Mida kõrgem on kasutatud kohaliku anesteetikumi kontsentratsioon ja maht, seda kiiremini on anesteesia areng oodata.

[12], [13], [14], [15], [16]

Tüsistused ja ennetusmeetmed

Nakkus. Asepsis reeglite range järgimine on vajalik.

Hematoomia - vältige mitme nõela sissetoomist antikoagulante saavatel patsientidel.

Sage-resorptiivne toime - on protseduuris suhteliselt haruldane, nagu paravertebralist blokaad. Eakate patsientide puhul tuleb hoolikalt jälgida pikatoimeliste anesteetikumide suuremahulisi koguseid; naha infiltreerimiseks kasutage kloorprokariini lahust, et vähendada anesteetikumide koguannust koos pikaajalise toimega.

Närvikahjustus - ärge kunagi süstige anesteetilist lahust, kui patsient kaebab terava valu või süstimise ajal esineb kaitsva reaktsiooni.

Kokku spinaalanesteesiale - vältida mediaalses suunas nõela eesmärgiga takistada selle epiduraalnõela või intratekaalseks kaudu lülidevahelise mulgu, enne manustamist alati teostada aspiratsiooni test vere esinemist või tserebrospinaalvedelik.

Quadriceps-femora nõrkus - võib ilmneda juhul, kui paravertebralise ploki tase pole määratletud või on tehtud plokk allpool L1 (reieluukude L2-L4).

Mõnikord on märge lihasevalu looduses, mis sarnaneb lihasspasmiga (sagedamini hästi arenenud lihastega noortel meestel), kui kasutate paksu nõelu nagu Tuohi. Ennetavad meetmed - kohaliku anesteetikumi sissetoomine lihasele enne selle kandmist, väiksema läbimõõduga (22 gage) nõelad või Quincke tüüpi kasutamine.

[17], [18], [19], [20], [21]