Rindkere paraverebraalne blokaad

Rindkere paravertebraalblokaad on tehnika, mis hõlmab lokaalanesteetikumi süstimist rindkere seljaajunärvide piirkondadesse, mis väljuvad lülidevahelisest avast koos ipsilateraalsete somaatiliste ja sümpaatiliste närvidega. Saadud anesteesia või analgeesia sarnaneb "unilateraalse" epiduraalanesteesiaga. Blokaadi tase valitakse nii, et saavutada soovitud ulatuses ühepoolne, ribataoline, segmentaalne blokaad ilma oluliste hemodünaamiliste muutusteta. Paravertebraalblokaadid on kõigist blokaaditehnikatest ühed lihtsamad ja ajatõhusamad, kuid ka kõige raskemini õpitavad, kuna need nõuavad nõela edasiliikumise ajal keerulisi ruumilisi manöövreid. Need nõuavad teatavat "mehaanilist" või meetrilist mõtlemist. Paravertebraalblokaade kasutatakse kõige sagedamini rinna- (mastektoomia, kosmeetiline kirurgia) ja rindkereoperatsioonidel.

Näidustused

Paravertebraalblokaad on näidustatud rinnaoperatsioonide, valu leevendamiseks pärast rindkereoperatsioone või ribide murdude korral.

Maamärgid

• Ogaprotsess vastavate rindkere dermatoomide tasandil
• Nõela sisestamine: 2,5 cm keskjoonest lateraalselt.
• Lõppeesmärk on sisestada nõel 1 cm sügavamale kui põikprotsess.
• Kohalik anesteetikum: 3-5 ml taseme kohta.

Anatoomia

Rindkere paravertebraalruum on kiilukujuline piirkond, mis asub selgroo mõlemal küljel. Selle seinad moodustavad anterolateraalselt parietaalne pleura, mediaalselt lülikeha, lülidevaheline ketas ja lülidevaheline ava ning tagant ülemine kostotransversaalne protsess. Paravertebraalruumis on seljaajunärvid organiseeritud väikesteks kimpudeks, mis on kinnitunud rasvkoesse. Sellel tasandil ei ole neil paksu fastsiaalset katet, seega on neid lokaalanesteetikumi manustamisega suhteliselt lihtne blokeerida.

Rindkere paravertebraalruum on lateraalselt ühenduses roietevahelise ruumiga, mediaalselt epiduraalruumiga ja vastasküljel asuva paravertebraalruumiga prevertebraalfastsia kaudu. Paravertebraalblokaadi toimemehhanism on lokaalanesteetikumi otsene tungimine seljaajunärvi, selle jaotumine lateraalselt mööda roietevahelist närvi ja mediaalselt läbi lülidevahelise ava.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anesteesia tsoon

Rindkere paravertebraalblokaadiga kaasneb vastava dermatoomi ipsilateraalne anesteesia. Anesteesia dermatoomide jaotuse lõplik pilt sõltub blokaadi tasemest ja manustatud lokaalanesteetikumi mahust.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patsiendi asend

Paravertebraalblokaad teostatakse patsiendi kindlas asendis. Patsient asetatakse istuvasse või külili lamavasse asendisse, mida toetab anestesioloogi assistent. Selg on ettepoole kaardus (küfoos), sarnaselt neuraksiaalanesteesia jaoks vajalikule asendile. Patsiendi jalad asetatakse taburetile, et luua mugavam asend ja suurem küfoosi aste. See suurendab külgnevate põikprotsesside vahelist kaugust ja hõlbustab nõela edasiliikumist ilma luustruktuuridega kokku puutumata.

Paravertebraalse blokaadi seadmed hõlmavad järgmist:

• steriilsete mähkmete ja marli salvrätikute komplekt;
• 20 ml süstlad lokaalanesteetikumiga;
• steriilsed kindad, marker ja pinnaelektrood,
• naha infiltreerimiseks ühekordne nõel läbimõõduga 25 kaliibriga, spinaalnõel - 10 cm pikk ja läbimõõduga 22 kaliibriga, Quincke või Tuohy tüüpi.

Paramediaanjoon, mis asub keskjoonest 2,5 cm kaugusel.

Tuleb märkida, et iga põikjätke asukoha märkimine blokeeritaval tasandil on parimal juhul ligikaudne hinnang. Praktilisest vaatenurgast on kõige parem märkida keskjoon ja tõmmata sellest 2,5 cm kaugusele joon. Kõik nõela torkepunktid asuvad sellel joonel. Kui kaks esimest põikjätket on tuvastatud, järgnevad teised sama kaugel.

Kuidas paravertebraalset blokaadi tehakse?

Naha ja nahaaluse koe infiltratsioon. Pärast naha töötlemist antiseptilise lahusega süstitakse naha alla 6-8 ml lahjendatud lokaalanesteetikumi lahust mööda määratud paramediaani joont. Lahust süstitakse aeglaselt, et vältida valu süstimise ajal. Nõel tuleb sisestada tagasi juba tuimestatud nahapiirkonda. Vasopressori täiendav manustamine aitab vältida ichori lekkimist süstekohas. Paravertebraalse blokaadi läbiviimisel rohkem kui 5-6 taseme ulatuses (näiteks kahepoolse blokaadi korral) on naha infiltratsiooniks eelistatav kasutada kloroprokaiini või lidokaiini, et vähendada pikatoimelise lokaalanesteetikumi koguannust.

Nõela sisestamine. Nõel sisestatakse nahaga risti. Kogu aeg tuleb pöörata tähelepanu sügavusele ja mediaalsele-lateraalsele orientatsioonile. Eriti ettevaatlik tuleb olla mediaalse suuna vältimiseks (epiduraalse või intratekaalse süstimise oht). Pärast kokkupuudet põikprotsessiga tõmmatakse see naha poole ja suunatakse üles- või allapoole, et seda vältida.

Lõppeesmärk on nõela sisestamine 1 cm ristiprotsessi tasemest allapoole. Kostotransversaalse sideme läbistamisel võib tunda mõningast "langust", kuid seda võib arvestada anatoomilise orientiirina. Protseduur koosneb sisuliselt kolmest toimingust:

1. Loo kontakt antud selgroolüli põikprotsessiga ja pane tähele, kui sügavale see kontakt tekib (tavaliselt 2–4 cm).
2. Tõmmake nõel naha tasapinnale ja 10 kraadi paremale kaudaalselt või cephaladaalselt. 3). Minge läbi põikprotsessi, sisestage nõel 1 cm sügavamale ja süstige 4-5 ml lokaalanesteetikumi.

Nõel tuleks suunata nii, et see "läheks ümber" põikprotsessi kas ülevalt või altpoolt. Th7 tasemel ja alla selle on soovitatav "minna mööda põikprotsessi", et vähendada nõela sisestamise ohtu pleuraalsesse piirkonda. Õige paravertebraalne blokaad ja nõela sisestamine on olulised nii täpsuse kui ka ohutuse tagamiseks. Kui põikprotsessiga on kokkupuude loodud, haaratakse nõelast nii, et seda hoidvad sõrmed võimaldavad sisestamist piirata 1 cm kaugusele nõela praegusest asukohast.

Ogajätkeid ühendav keskjoon, keskjoonest 2,5 cm külgsuunas asuv paravertebraaljoon, abaluu alumine nurk - vastab tasemele Th7.

Mõned autorid soovitavad paravertebraalse ruumi tuvastamiseks kasutada takistuse kadumisel põhinevat tehnikat, kuid selline takistuse muutus on väga peen ja parimal juhul ebakindel. Sel põhjusel on parem mitte lõpetada takistuse kadumisele tähelepanu pööramist, vaid mõõta hoolikalt kaugust nahast põikprotsessini ja lihtsalt nõela 1 cm sügavamale viia.

Ärge kunagi suunake nõela mediaalselt, kuna on oht see sisestada lülidevahelisse avasse ja vigastada seljaaju. Nõela edasiviimisel kasutage tervet mõistust. Põikjätketega kokkupuute sügavus sõltub patsiendi kehatüübist ja paravertebraalse blokaadi tasemest. Sügavaim kokkupuude põikjätkega on rindkere ülaosas (T1-T2) ja nimmepiirkonna alaosas (L1-L5), kus see on keskmise kehaehitusega patsiendil 6 cm sügavusel. Lähim kokkupuude nahaga on rindkere keskosas (T5-T10), umbes 2-4 cm kaugusel. Ärge kunagi ühendage nõela kogu protseduuri ajal lokaalanesteetikumi süstla voolikust lahti. Selle asemel kasutage ühelt süstlalt teisele vahetamiseks kolmeasendilist korkkraani.

Kohaliku anesteetikumi valimine

Paravertebraalse blokaadi korral kasutatakse pika toimeajaga ravimeid.

Kui alumiste nimmelülide anesteesiat ei planeerita, ei kaasne paravertebraalse blokaadiga jäseme motoorne blokaad ning see ei mõjuta patsiendi võimet kõndida ja enda eest hoolitseda.

Lisaks ei kujuta mitmel tasandil süstitud suhteliselt väikesed kogused endast ohtu lokaalanesteetikumi üldisele resorptsioonilisele toimele. Patsientidel, kellel tehakse ulatuslik paravertebraalne blokaad mitmel tasandil, võib naha infiltratsiooniks eelistada leeliselist kloroprokaiini, et vähendada toksilisema ja pika toimeajaga lokaalanesteetikumi koguannust.

[ 10 ], [ 11 ]

Paravertebraalse blokaadi dünaamika

Paravertebraalblokaad on patsiendile seotud mõõduka ebamugavusega. Blokaadi hõlbustamiseks on alati vajalik piisav sedatsioon (midasolaam 2-4 mg). Protseduuri valuvaigistamiseks - fentanüül 50-150 mcg. Liigset sedatsiooni tuleks vältida, kuna paravertebraalblokaad on raskendatud, kui patsient ei suuda istuvas asendis tasakaalu säilitada. Paravertebraalblokaadi ulatus sõltub anesteetikumi jaotumisest ruumis ja närvijuurteni jõudmisest süstimiskohas. Mida suurem on kasutatava lokaalanesteetikumi kontsentratsioon ja maht, seda kiirem on anesteesia eeldatav algus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tüsistused ja nende ennetamise meetmed

Nakkus. Aseptika reeglite range järgimine on vajalik.

Hematoom - Vältige antikoagulante saavatel patsientidel mitut nõelasisestust.

Üldine resorptiivne toime – suhteliselt haruldane selliste protseduuride puhul nagu paravertebraalblokaad. Eakatele patsientidele suurtes kogustes pikatoimeliste anesteetikumide manustamisel tuleb olla ettevaatlik; naha infiltratsiooni korral kasutage kloroprokaiini lahust, et vähendada pikatoimelise anesteetikumi koguannust.

Närvikahjustus – ärge kunagi süstige anesteetikumilahust, kui patsient kurdab tugeva valu üle või näitab süstimise ajal kaitsereaktsiooni.

Täielik spinaalanesteesia – vältige nõela mediaalset suunda, et vältida epiduraalset või intratekaalset sisestamist läbi lülidevahelise ava, enne sisestamist aspireerige alati verd või tserebrospinaalvedelikku.

Reie nelipealihase nõrkus - võib tekkida, kui paravertebraalse blokaadi taset ei määrata või blokaad tehti allpool L1-d (reielärvi L2-L4).

Lihasvalu, mis on oma olemuselt sarnane lihasspasmidega, on mõnikord täheldatud (sagedamini noortel meestel, kellel on hästi arenenud lihased), kui kasutatakse jämedaid Tuohy-tüüpi nõelu. Ennetavate meetmete hulka kuuluvad lokaalanesteetikumi süstimine lihastesse enne protseduuri ja väiksema läbimõõduga nõelte (22. kaliibriga) või Quincke-tüüpi nõelte kasutamine.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]