Ristluudevaheline närvi blokaad

Ribidevahelise närvi blokaad on üsna lihtne ja sellel on laialdane kliiniline rakendus valu leevendamise lisameetmena operatsioonijärgsel perioodil ja ribide murdude korral. See hõlbustab oluliselt hingamisteede hooldust, soodustab rögaeritust ja vähendab operatsioonijärgsete tüsistuste sagedust.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Näidustused roietevahelise närvi blokaadiks

Valu leevendamine operatsioonijärgsel perioodil ülakõhuõõne operatsioonide ajal, näiteks koletsüstektoomia Kocheri sisselõike abil, valu leevendamine operatsioonijärgsel perioodil rindkereoperatsioonide ajal, valu leevendamine ribide murdude korral, valu leevendamine ja lihaste lõdvestamine rindkereoperatsioonide ajal kombinatsioonis üldnarkoosiga.

Kohaliku anesteetikumi maht - reeglina kasutatakse mitmete rinnaväliste närvide anesteesiat, igale segmendile manustatakse 2-3 ml lahust koguannuses kuni 20-25 ml.

Anatoomia

Ribidevahelised närvid moodustuvad vastava segmendi seljaajunärvide ventraalsetest juurtest. Nad väljuvad paravertebraalruumist ja suunduvad pealmise roide alumisse serva. Alguses paiknevad nad eesmise pleura ja tagumise roidevahelise fastsiaadi vahel, seejärel tungivad m. intercos talis internus ja m. intercostalis intimus vahelisse ruumi. Siin jagunevad nad kaheks või enamaks haruks, mis suunduvad roidevahelisse ruumi ja varustavad rindkere ja kõhuseina lihaseid ja nahka. Keskmise kaenlaaluse joone tasandil annab iga roidevaheline närv külgmise nahaharu, mis varustab kere tagumise pinna nahka. Ülemised kuus paari lõpevad rinnaku servaga, nende harud innerveerivad rindkere esipinna nahka. Alumised kuus paari ulatuvad ribide piirist kaugemale ja varustavad rindkere esiseina lihaseid ja nahka. Külgmised nahaharud tungivad läbi väliste roidevaheliste lihaste ja jagunevad eesmisteks ja tagumisteks harudeks, innerveerides vastavalt kõhu külgpinda kaugel sirglihastest ja selga. Nahaharud anastomoosivad vabalt üksteisega, luues laia ristuva innervatsiooni tsooni. Enamiku kõhuseina lihastest ja nahapinnast saab aga tuimestada, blokeerides 6. kuni 12. roietevahelise närvi. Hiljuti on vaieldud küsimuse üle, kas külgnevad roietevahelised ruumid on omavahel ühendatud. Nende algpunktis asuvad nad pleura ja tagumise roietevahelise fastsia vahel, seal pole midagi, mis takistaks lokaalanesteetikumi lahuse levikut ekstrapleuraalselt, haarates mitu külgnevat närvi. Isegi külgmise süstimise korral roidenurga tasemel võib lahus jõuda ekstrapleuraalsesse ruumi. Lahuse levikut soodustavad ribide murrud, kui see võib isegi siseneda pleuraõõnde. Need kaalutlused pakuvad põhjendust suure koguse lokaalanesteetikumi süstimiseks ühest kohast lootuses, et see võimaldab haarata mitu külgnevat roietevahelist närvi. Lahuse levik on aga ettearvamatu ja garanteeritud tulemuse saavutamiseks on parem süstida väikeseid koguseid mitmest kohast.

Patsiendi asend rindkerevahelise närvi blokaadi ajal

1. Seljal, kui rindkerevahelise närvi blokaad on planeeritud kaenlaaluse keskjoonele. See on kõige mugavam asend. Käsi tõstetakse nii, et selle peopesa oleks patsiendi pea all. Pea pööratakse vastassuunas.
2. Küljel, kui on planeeritud ühepoolne blokk ribide nurga tasemel.
3. Maol, ribide nurga tasemel paiknevate rinnaväliste närvide kahepoolse blokaadiga.

Maamärgid:

• Ribisid loendatakse alt üles, alates 12. kuupäevast;
• Ribide nurgad asuvad taga keskjoone suhtes külgsuunas 7-10 cm kaugusel;
• Keskkaenlaalune joon.

Roidevahelise närvi blokaadi teostatavus sõltub kliinilisest olukorrast. Roidemurru korral manustatakse anesteetikumi proksimaalselt murrukoha lähedale. Suurte koguste roidevahelise närvi blokaadi korral postoperatiivseks valuvaigistamiseks või lisaks üldanesteesiale tehakse seda roidenurga tasandil. See eeldab, et patsient on külili- või kõhuliasendis, kuigi anesteetikumilahus levib kergesti roidevahelises ruumis mitu sentimeetrit mõlemas suunas. Seega saab roidevahelisi närve, sealhulgas nende külgmisi harusid, patsiendi lamades keskkaenlaalusel joonel kergesti blokeerida.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kuidas tehakse rindkerevahelist närviblokaadi?

Roidevahelise närvi blokaad ei sõltu sellest, millisel tasandil see tehakse, kas keskkaenlaalusel joonel või roidenurga tasandil. Pleuraõõne punktsiooni vältimiseks peaks nõela ots olema võimalikult roide pinnale lähedal. Roide hoitakse vaba käe teise ja kolmanda sõrme vahel. Nõel, mis on ühendatud lokaalanesteetikumi lahusega süstlaga, sisestatakse sõrmede vahele ja lükatakse edasi, kuni see puutub kokku roidega. Nõel suunatakse roide poole, kaldudes pea suunas nahapinna suhtes umbes 20° nurga all. Pärast kokkupuudet roidega liigub nõela ots mööda roide pinda allapoole, möödudes selle alumisest servast, nii et nõel säilitab sama kaldenurga. Seejärel sisestatakse nõel umbes 3 mm sügavusele roide sisepinna suunas. Välise roidevahelise sidekoe punktsiooni hetkel on tunda lohku ehk "klõpsu". Seejärel avaneb vahe m. intercostalis interim ja m. Ristidevahelise intimuse piirkonda süstitakse 3 ml lokaalanesteetikumi lahust. Ristidevaheliste närvide alternatiivne blokeerimine on suunatud pleuraõõne punktsiooni vältimisele, see seisneb nõela sisestamises peaaegu paralleelselt rindkere pinnaga.

Lokaalanesteetikumi valik sõltub konkreetsetest tingimustest. Roietevaheliste närvide blokeerimine suurtes kogustes põhjustab anesteetikumi kõrge kontsentratsiooni veres, mis võib viia süsteemse toksilise reaktsioonini, nõuab manustatud annuse hoolikat kaalumist. Kõige sagedamini kasutatakse lidokaiini lahust adrenaliini lisamisega 1:200 000 või 0,5% bupivakaiini, samuti adrenaliini lisamisega, et vähendada vereplasma kontsentratsiooni tippe. Maksimaalne annus ei tohiks ületada 25–30 ml.

Tüsistused ja nende ennetamise meetmed

Suurte koguste interkostaalsete närvide blokaadi korral on võimalik süsteemne toksiline reaktsioon. Selle ennetamiseks tuleb arvestada manustatud kogudoosiga, kasutada adrenaliini sisaldavaid anesteetikume ja rakendada üldisi meetmeid, sh aspiratsiooniteste enne iga lahuse manustamist.

Pneumotooraks võib tekkida sisemise pleuralehe juhusliku punktsiooni korral ja ribimurru taustal võib see olla trauma tagajärg. Sellise tüsistuse võimalust tuleks alati meeles pidada roietevaheliste närvide blokeerimisel. Kahtlastel juhtudel põhineb diagnoos rindkere röntgenülesvõtte andmetel. Ravi sõltub õhu sissevõtu mahust ja kiirusest.

Ribidevahelise närvi blokaad tekib harva infektsiooni tõttu, kui järgitakse aseptilisi ettevaatusabinõusid.

Hematoom: Vältige nõelte mitmekordset sisestamist ja kasutage väikese läbimõõduga nõelu (25-kaliibrilised või väiksemad).

[ 9 ], [ 10 ]