Röntgenpildid südamekahjustustest

Südame isheemiatõbi. Müokardiinfarkt.

Südame isheemiatõbi on põhjustatud koronaarverevoolu häirest ja müokardi kontraktiilsuse järkjärgulisest vähenemisest isheemilistes tsoonides. Müokardi kontraktiilsuse häireid saab tuvastada erinevate ultraheli diagnostiliste meetodite abil. Neist lihtsaim ja kättesaadavam on ehhokardiograafia. See määrab vasaku vatsakese seina erinevate sektsioonide ebaühtlased kokkutõmbed. Isheemilises tsoonis täheldatakse tavaliselt vatsakese seina liikumise amplituudi vähenemist süstooli ajal. Väheneb vatsakestevahelise vaheseina paksus ja müokardi süstoolne paksenemine. Vasaku vatsakese väljutusfraktsioon väheneb vasaku vatsakese suurenenud kokkutõmmetega (hiljem väheneb ka parema vatsakese väljutusfraktsioon). Lokaalseid kontraktiilsuse häireid täheldatakse perioodil, mil vereringepuudulikkuse väljendunud tunnuseid ei ole.

Väärtuslikku teavet südamelihase verevoolu kohta saab radionukliiduuringute - perfusioonstsintigraafia ja ühefootoni emissioontomograafia - abil. Nende meetodite abil on võimalik saada mitte ainult kvalitatiivseid, vaid ka, mis on eriti oluline, kvantitatiivseid omadusi südamelihase kahjustuse sügavuse kohta. Beeta-dionukliitmeetodid on eriti efektiivsed koormustestide, eriti veloergomeetrilise testi läbiviimisel. T1-kloriidiga stsintigramme tehakse kaks korda: kohe pärast füüsilist pingutust ja pärast puhkust (1-2 tundi). Müokardi isheemiaga patsientidel näitab esialgne stsintigramm radiofarmatseutikumi vähenenud fiksatsiooni. Stsintigraafilise pildi normaliseerumine pärast puhkust viitab mööduvale vereringehäirele - stressist tingitud isheemiale. Kui eelnevalt registreeritud radiofarmatseutikumi akumuleerumise defekt püsib, siis täheldatakse püsivat vereringe kadu, tavaliselt müokardile armi tekkimise tagajärjel.

Südame isheemiatõve diagnoosimisel võib kasulik olla ka kompuutertomograafia. Intravenoosse kontrastaine manustamise all oleval isheemilise lihase tsoonil on madalam tihedus ja seda iseloomustab kontrastaine piigi hilinemine. Selles tsoonis väheneb müokardi süstoolne paksenemine ja vatsakese seina sisekontuuri liikuvus.

Lõplik järeldus koronaarverevoolu seisundi kohta tehakse koronaarangiograafia tulemuste põhjal. Röntgenipiltide abil on võimalik tuvastada kontrastainega täidetud koronaarartereid koos nende 1.-3. järgu harudega, kindlaks teha patoloogiliste muutuste lokaliseerimine ja olemus (veresoonte ahenemine ja looklevus, nende kontuuride ebatasasus, oklusioon tromboosi ajal, marginaalsete defektide esinemine aterosklerootiliste naastude kohtades, külgmiste arterite seisund). Koronaarangiograafia peamine eesmärk on aga transluminaalse angioplastia või keerulise kirurgilise sekkumise - aortokoronaarse šundi - vajaduse kindlakstegemine ja taktika väljatöötamine.

Müokardi isheemia peamine kliiniline ilming on teadaolevalt pidev või korduv valu südame piirkonnas. Sarnane valu võib aga esineda müokardiopaatiate, aordistenoosi, kuiva perikardiidi, kopsu- ja diafragmahaiguste, söögitoru motoorikahäirete ja neurotsirkulatsioonihäirete korral. Allpool on diagnostilise programmi vormis esitatud radioloogilise uuringu taktika nende patoloogiliste seisundite diferentsiaaldiagnostikas.

Üks laialdaselt kasutatavaid südame isheemiatõve ravimeetodeid, mis on põhjustatud pärgarteri või selle haru stenoosist või obstruktsioonist, on perkutaanne transluminaalne angioplastika. Röntgenikontrolli all sisestatakse veresoone ahenenud segmenti õhuke kateeter koos ballooniga. Ballooni täitmine vähendab või kõrvaldab stenoosi ja taastab koronaarverevoolu.

Äge müokardiinfarkt tuntakse ära kliinilise pildi, elektrokardiograafia tulemuste, südameensüümide testide ja seerumi müoglobiini kontsentratsiooni põhjal. Kahtlastel juhtudel, samuti infarkti asukoha ja ulatuse ning kopsuvereringe seisundi selgitamiseks kasutatakse kiiritusmeetodeid. Rindkere röntgenülesvõtet saab teha palatis või intensiivravi osakonnas. Vahetult pärast infarkti on piltidel näha südame varju suurenemist, kopsude venoosset ummistust, eriti ülemistes lobides, mis on tingitud südame pumpamisfunktsiooni vähenemisest. Patsiendi seisundi halvenedes muutub ummistus interstitsiaalseks turseks või segatüüpi interstitsiaalse-alveolaarseks kopsuödeemiks. Patsiendi seisundi paranedes kaovad turse ja kopsuummiku nähtused. Esimese kahe nädala jooksul pärast infarkti väheneb südame suurus korduvatel röntgenülesvõtetel umbes veerandi võrra ja noortel toimub see aeglasemalt kui vanematel inimestel.

Ultraheliuuringut saab teha ka patsiendi voodi ääres. Haiguse esimestel tundidel on võimalik tuvastada vasaku vatsakese kontraktiilsuse üldise või lokaalse kahjustuse piirkondi ja märkida selle laienemist. Eriti iseloomulik on hüpokineesia piirkonna ilmumine kahjustatud verevarustuse piirkonnas koos tervete külgnevate piirkondade hüperkineesiaga. Korduvad ultraheliuuringud on olulised värske infarkti eristamiseks armide muutustest. Sonograafia võimaldab meil ära tunda selliseid infarkti tüsistusi nagu papillaarlihaste rebend mitraalklapi funktsioonihäirega ja vatsakestevahelise vaheseina rebend.

Müokardi otsest visualiseerimist saab saavutada stsintigraafia või ühefootoni emissioontomograafia abil. Isheemiline tsoon on võimeline akumuleerima Tc-pürofosfaati ja seega looma piiratud hüperfiksatsiooniala (positiivne stsintigraafia). Kui patsiendile manustatakse T1-kloriidi, on südame stsintigraafiline pilt vastupidine: südamelihase normaalse pildi taustal määratakse radiofarmatseutikumi akumuleerumise defekt (negatiivne stsintigraafia).

Kiiritusmeetodid on vajalikud infarktijärgse aneurüsmi tuvastamiseks. Ultraheli ja kompuutertomograafia abil on näha aneurüsmi piirkonnas vatsakese seina hõrenemist, selle seinaosa paradoksaalset pulseerimist, vatsakese õõnsuse deformatsiooni ja väljutusfraktsiooni vähenemist. Dopplerograafia abil on näha aneurüsmis keerisvere liikumist ja vatsakese tipus verevoolu kiiruse vähenemist. Südamesiseseid trombe saab tuvastada nii sonogrammidel kui ka kompuutertomograafial. MRI abil saab määrata müokardiinfarkti piirkonda ja saada südame aneurüsmi otsepildi.

Mitraalklapi defektid

Mitraalklapirikete kiiritusdiagnostika põhineb peamiselt ultraheli ja röntgeniandmetel. Mitraalklapi puudulikkuse korral ei sulgu selle klapid süstoli ajal täielikult, mis viib vere paiskumiseni vasakust vatsakesest vasakusse kotta. Viimane on verega üle täidetud ja rõhk selles suureneb. See mõjutab kopsuveene, mis suubuvad vasakusse kotta - tekib kopsude venoosne pletriit. Rõhu tõus kopsuvereringes kandub edasi paremasse vatsakesse. Selle ülekoormus viib müokardi hüpertroofiani. Ka vasak vatsake laieneb, kuna iga diastooliga saab see suurema veremahu.

Mitraalklapi puudulikkuse radiograafiline pilt koosneb muutustest südames endas ja kopsude mustris. Süda omandab mitraalklapi kuju. See tähendab, et selle vöökoht on silutud ja parem kardiovaskulaarne nurk asub tavapärasest kõrgemal. Südame varju vasaku kontuuri teine ja kolmas kaar ulatuvad kopsuvälja kopsukoonuse ja kopsuarteri tüve laienemise tõttu. Selle kontuuri neljas kaar on pikenenud ja läheneb rangluu keskjoonele. Raske klapi puudulikkuse korral määratakse kopsuveenide laienemine kopsude venoosse pletraali ilminguna. Kaldus projektsioonides piltidel on välja toodud parema vatsakese ja vasaku koja suurenemine. Viimane surub söögitoru tagasi mööda suure raadiusega kaaret.

Ultraheliuuringu väärtust määrab asjaolu, et morfoloogilist pilti täiendavad andmed südamesisese hemodünaamika kohta. Selgub vasaku koja ja vasaku vatsakese laienemine. Mitraalklapi avanemise amplituud suureneb, vere keerisliikumised registreeritakse selle klappide kohal. Vasaku vatsakese sein pakseneb, selle kokkutõmbed intensiivistuvad ja süstoolis määratakse pöördverevool vasakusse kotta.

Kui mitraalklapi ava on ahenenud, on verevool vasakust kojast vasakusse vatsakesse takistatud. Koda laieneb. Iga süstoli ajal sinna jäänud veri takistab kopsuveenide tühjenemist. Tekib venoosne kopsude ummistus. Mõõduka rõhu tõusu korral kopsuvereringes toimub ainult kopsuveenide läbimõõdu suurenemine ning kopsuarteri tüve ja peamiste harude laienemine. Kui rõhk aga ulatub 40–60 mm Hg-ni, tekib kopsuarterioolide ja kopsuarteri väikeste harude spasm. See viib parema vatsakese ülekoormuseni. See peab ületama kaks barjääri: esimese - mitraalklapi stenoosi tasandil ja teise - spasmiliste arterioolide tasandil.

Mitraalklapi ava stenoosi korral on röntgenülesvõttel samuti näha südame mitraalkonfiguratsiooni, kuid see erineb mitraalklapi puudulikkusest. Esiteks pole südame vöökoht mitte ainult silunud, vaid isegi punnitab kopsukoonuse, kopsuarteri tüve ja vasaku koja manusena tõttu. Teiseks ei ole südame vasaku kontuuri neljas kaar pikenenud, kuna vasak vatsake ei ole suurenenud, vaid vastupidi, sisaldab vähem verd kui tavaliselt. Kopsujuured on kopsuarteri harude tõttu laienenud. Lümfostaasi ja interlobulaarsete vaheseinte turse tagajärjeks on kitsad õhukesed triibud kopsuväljade alumistes välisosades - nn Kerley jooned.

Kõige iseloomulikum on mitraalklapi ava stenoosi ultrahelipilt. Vasak koda on laienenud. Mitraalklapi tipud on paksenenud, nende pilt sonogrammidel võib olla kihiline. Mitraalklapi tipude diastoolse sulgumise kiirus on vähenenud ja tagumine tipus hakkab liikuma samas suunas kui eesmine (tavaliselt vastupidises suunas). Dopplerograafias asub kontrollruumala peamiselt mitraalklapi kohal. Dopplerogrammi kõver on lame, rasketel juhtudel on verevool turbulentne.

Nii röntgen- kui ka sonograafia abil võivad mitraalklapi rõngas kaltsifikatsioonid ilmneda. Sonogrammidel põhjustavad need tugevaid kajasignaale; röntgenülesvõtetel ilmuvad need ebakorrapärase kujuga tükiliste varjudena, mis on sageli rühmitatud ebaühtlase laiusega ringiks. KT-l, eriti elektronkiiretomograafil teostatuna, on kaltsifikatsiooni tuvastamisel suurim tundlikkus. See võimaldab registreerida isegi mikrokaltsifikatsiooni. Lisaks võimaldavad KT ja sonograafia kindlaks teha trombi moodustumist vasakus kojakeses.

Kõik mitraalklapi defektid esinevad eraldi harva. Tavaliselt täheldatakse kombineeritud kahjustust koos mitraalklapi puudulikkuse ja samaaegselt ava stenoosi tekkega. Sellistel kombineeritud defektidel on igaühe tunnused. Mitraalklapi omapärane patoloogiline seisund on selle prolaps, st ühe või mõlema tipu vajumine vasaku koja õõnsusse vasaku vatsakese kokkutõmbumise hetkel. See seisund tuvastatakse ultraheliuuringul reaalajas.

Aordi defektid

Aordiklapi puudulikkuse korral ei taga selle tipud vasaku vatsakese tihedust: diastoolis naaseb osa verd aordist selle õõnsusse. Tekib vasaku vatsakese diastoolne ülekoormus. Defekti tekke algstaadiumis saavutatakse kompensatsioon löögimahu suurendamisega. Suurenenud vere väljutus viib aordi laienemiseni, peamiselt selle tõusvas osas. Tekib vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia.

Röntgenuuring paljastab südame aordi kuju. Südame vöökoht on märgatavalt süvenenud ja rõhutatud vasaku vatsakese kaare pikenemise ja kumeruse tagajärjel. Sonograafiliselt on koheselt näha vasaku vatsakese sügavaid ja kiireid kokkutõmbeid ning tõusva aordi võrdselt laiaulatuslikku pulsatsiooni. Vasaku vatsakese õõnsus on laienenud, aordi supravalvulaarse osa läbimõõt on suurenenud. Olulised on ka lisaandmed: vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia ja mitraalklapi eesmise klapi väikese amplituudiga võnkumised vere tagasivoolu laine tõttu.

Teise aordi defekti - aordistenoosi - korral ei tühjene vasak vatsake süstooli faasi ajal täielikult. Ülejäänud veri koos vasakust aatriumist voolava verega loob täiendava mahu, mille tulemusel vasaku vatsakese õõnsus laieneb, mistõttu röntgenülesvõtetel võtab süda aordi kuju. Vasaku vatsakese kaar on ümardunud ja nihkunud vasakule. Paralleelselt laieneb aordi tõusev osa, kuna kitsenenud ava kaudu voolab sinna tugev verevool. Üldiselt on pilt sarnane aordi puudulikkusega, kuid on olemas eristav omadus: kui teostate fluoroskoopiat, siis südame kiirete ja sügavate kokkutõmmete asemel täheldatakse vasaku vatsakese seina aeglaseid ja pingelisi liikumisi. Loomulikult tuleks see märk - mao seina liikumise olemuse erinevus kahe aordi defekti tüübi korral - tuvastada ultraheliuuringuga ja fluoroskoopia on lubatud ainult ehhokardiograafia andmete puudumisel.

Sonogrammidel on selgelt näha vasaku vatsakese kambri suurenemist ja müokardi paksenemist, selgelt on näha aordiklapi tihenenud tipud ja nende vähenenud lahknemine süstoli ajal. Samal ajal on täheldatud verevoolu väljendunud turbulentsust aordiklapi tasemel ja supravalvulaarses ruumis. Aordi defektide, eriti stenoosi korral on lubjaladestused võimalikud kiulise rõnga ja klapi tippude piirkonnas. Neid avastatakse nii röntgenuuringul - röntgenülesvõtetel, tomogrammidel, kompuutertomogrammidel kui ka sonogrammidel.

Aordiklapi stenoosi ja puudulikkuse kombinatsioon nii röntgen- kui ka ultraheliuuringul avaldub iga defekti tunnuste kombinatsioonina. Tuleb märkida, et mitte ainult aordi defektid põhjustavad südame aordikonfiguratsiooni röntgenpiltidel, vaid ka sellised haigused nagu hüpertensioon ja aordi ateroskleroos.

Südamerikete, peamiselt mitraalstenoosi, sekkumisprotseduuride hulka kuulub valvuloplastika. Selleks kasutatakse balloonkateetrit: ballooni täitmisel rebenevad klappide vahelised adhesioonid.

Kaasasündinud defektid

Sisehaiguste ja kirurgia käsiraamatutes kirjeldatakse arvukalt südame ja suurte veresoonte arengu anomaaliaid (kaasasündinud defekte). Nende tuvastamisel mängivad olulist ja mõnikord otsustavat rolli kiiritusmeetodid. Isegi rutiinse röntgenuuringuga tehakse kindlaks südame, aordi, kopsuarteri, ülemise õõnesveeni asukoht, suurus ja kuju ning nende pulsatsiooni iseloom. Näiteks kopsude ebanormaalse venoosse drenaaži korral ilmub parema kopsu alumiste osade taustale suur veen, mis ei lähe vasakusse kotta, vaid kõverdunud tüve kujul läheb diafragmasse ("scimitar" sümptom) ja seejärel alumisse õõnesveeni. Selgelt on kirjas sellised anomaaliad nagu siseorganite pöördpaigutus, dekstrokardia, kopsuarteri vasaku haru alaarenenud areng jne. Eriti oluline on kopsude verega täituvuse hindamine. Selliste defektide korral nagu avatud arteriaalne juha (Botallo kanal), aortopulmonaalne aken, kodade või vatsakeste vaheseina defekt, Eisenmengeri kompleks, täheldatakse verevoolu kopsuvereringesse (vasakult paremale šunt), kuna vasaku vatsakese ja aordi vererõhk on kõrgem kui kopsuarteri süsteemis. Seetõttu on röntgenülesvõtte analüüsimisel koheselt märgatav kopsude arteriaalne pletraal ja vastupidi, nende defektide korral, mille korral on häiritud verevool kopsuvereringesse (Fallot' tetraed ja triaad, kopsuarteri stenoos, Ebsteini anomaalia), täheldatakse kopsuveresoonkonna vähenemist. Dopplerograafia värvikaardistamise ja magnetresonantsangiograafiaga võimaldab otseselt registreerida vere liikumist ja verevoolu kiirust südame kambrites ja suurtes veresoontes.

Kokkuvõtteks lisame, et kiiritusuuringud on väga olulised nii operatsioonijärgse perioodi kulgu jälgimiseks kui ka ravi pikaajaliste tulemuste hindamiseks.

Perikardiit

Kuiv perikardiit ei tekita radioloogiliste diagnostiliste meetoditega uurides esialgu mingeid sümptomeid. Perikardi kihtide paksenedes ja kõvenedes ilmub selle kujutis aga sonogrammidele ja kompuutertomograafiale. Märkimisväärsed perikardi adhesioonid põhjustavad südame varju deformatsiooni röntgenülesvõtetel. Kaltsiumiladestused perikardi adhesioonides on eriti selgelt nähtavad. Mõnikord näib süda röntgenülesvõtetel olevat ümbritsetud lubjarikka kestaga ("soomussüda").

Vedeliku kogunemist perikardis saab usaldusväärselt tuvastada ultraheli abil. Peamine tunnus on kajavaba tsooni olemasolu vasaku vatsakese tagumise seina ja perikardi vahel ning suurema vedelikumahu korral parema vatsakese eesmise seina piirkonnas ja vasaku koja taga. Perikardi liikumiste amplituud on loomulikult oluliselt vähenenud.

Südame efusiooni diagnoositakse sama kindlalt nii kompuutertomograafia kui ka magnetresonantstomograafia abil. KT andmeid saab teatud määral kasutada ka efusiooni olemuse hindamiseks, kuna vere lisand suurendab röntgenkiirguse neeldumist.

Vedeliku kogunemine perikardiõõnde viib südame varju suurenemiseni röntgenülesvõttel. Elundi vari võtab kolmnurkse kuju ja südamekaarte kujutis kaob. Kui perikardiõõne drenaaž on vajalik, tehakse seda ultraheli kontrolli all.