Sapikivide haigused - Ravimite kasutamine

Suukaudne litolüütiline ravi on ainus efektiivne konservatiivne meetod sapikivitõve raviks.

Kolelitiaasiga patsientidel täheldatakse sapphapete hulga vähenemist. See asjaolu ajendas uurima sapikivide lahustamise võimalust sapphapete suukaudse manustamise abil, mille tulemused olid edukad. Litolüütilise toime mehhanism ei ole sapphapete sisalduse suurenemine, vaid kolesterooli taseme langus sapis. Kenodeoksükoolhape pärsib kolesterooli imendumist soolestikus ja selle sünteesi maksas. Ursodeoksükoolhape vähendab ka kolesterooli imendumist ja pärsib kolesterooli biosünteesi normaalset kompenseerivat aktivatsiooni. Nende ravimitega ravimisel sapphapete sekretsioon oluliselt ei muutu, kuid kolesterooli sekretsiooni vähenemine viib sapi desaturatsioonini. Lisaks pikendab ursodeoksükoolhape kolesterooli sadestumise aega.

Näidustused

Suukaudne sapphapperavi määratakse tavaliselt siis, kui patsiendid ei ole operatsiooni kandidaadid või ei ole sellega nõus. Patsient peab vastama abikõlblikkuse kriteeriumidele ja olema valmis pikaajaliseks (vähemalt 2 aastat) raviks. Abikõlblikkuse kriteeriumid hõlmavad kergeid kuni mõõdukaid sümptomeid (ravi ei ole ette nähtud "vaiksete" kivide puhul), röntgenläbipaistvaid kive, eriti "ujuvaid" ja väikeseid, läbimõõduga kuni 15 mm, eelistatavalt alla 5 mm, ning avatud sapphappejuha.

Kahjuks puuduvad pildistusmeetodid, mis võimaldaksid kivide koostist täpselt määrata. Selles osas on kompuutertomograafia (KT) ultrahelist indikatiivsem, seega arvestades sapphapperavi kõrget hinda, on selle kasutamine õigustatud. Kivid, mille nõrgenemistegur on alla 100 Hounsfieldi ühiku (madal kaltsiumisisaldus), lahustuvad tõenäolisemalt.

Kolelitiaasi konservatiivse ravi vastunäidustused:

1. Komplitseeritud sapikivitõbi, sealhulgas äge ja krooniline koletsüstiit, kuna patsient vajab sapijuhade kiiret puhastamist ja koletsüstektoomiat.
2. Lahtiühendatud sapipõis.
3. Sagedased sapiteede koolikute episoodid.
4. Rasedus.
5. Raske rasvumine.
6. Avatud mao- või kaksteistsõrmiksoole haavand.
7. Samaaegsed maksahaigused - äge ja krooniline hepatiit, maksatsirroos.
8. Krooniline kõhulahtisus.
9. Sapipõie kartsinoom.
10. Pigmenteerunud ja kaltsifitseeritud kolesteroolikivide olemasolu sapipõies.
11. Kivid läbimõõduga üle 15 mm.
12. Mitmed kivid, mis hõivavad üle 50% sapipõie valendikust.

Kenodeoksükoolhape

Mitterasvunud inimestel kasutatakse kenodeoksükoliinhapet annuses 12–15 mg/kg päevas. Raske rasvumise korral täheldatakse sapi kolesteroolisisalduse suurenemist, seega suurendatakse annust 18–20 mg/kg-ni päevas. Kõige efektiivsem on ravimi õhtune manustamine. Kuna ravi kõrvaltoimeks on kõhulahtisus, suurendatakse annust järk-järgult, alustades 500 mg-st päevas. Teiste kõrvaltoimete hulka kuulub annusest sõltuv AST aktiivsuse suurenemine, mis tavaliselt seejärel väheneb. AST aktiivsuse jälgimine on vajalik, määrates seda igakuiselt esimese 3 kuu jooksul ja seejärel 6, 12, 18 ja 24 kuud pärast ravi algust.

Ursodeoksükoliinhape

See eraldati Jaapani pruunkaru sapist. See on kenodesoksükoliinhappe 7-p-epimeer ja seda kasutatakse annuses 8–10 mg/kg päevas, suurendades seda raske rasvumise korral. Ravim lahustab täielikult ja kiiremini kui kenodesoksükoliinhape umbes 20–30% röntgenläbipaistvatest kividest. Kõrvaltoimeid ei ole.

Ravi ajal võib kivide pind kaltsifitseerida, kuid see ei näi mõjutavat selle efektiivsust.

Kombineeritud ravi

Kenodesoksükoliin- ja ursodeoksükoliinhapete kombinatsioon, mis on määratud annuses 6–8 mg/kg päevas, on efektiivsem kui ursodeoksükoliinhappe monoteraapia ja väldib kõrvaltoimeid, mis on seotud kenodesoksükoliinhappe monoteraapiaga suuremate annuste korral.

Tulemused

Suukaudne sapphapperavi on efektiivne 40% juhtudest ja patsientide hoolika valiku korral - 60%. Kuni 5 mm läbimõõduga "ujuvad" kivid lahustuvad kiiremini (täielik kadumine 80-90% juhtudest 12 kuu jooksul), suuremad rasked ("vajuvad") kivid vajavad pikemaid kuure või ei lahustu üldse. KT abil saab määrata kaltsifikatsiooni astet ja vältida mitte-näidustatud sapphapperavi.

Sapikivide lahustumist saab kinnitada ultraheli või suukaudse koletsüstograafia abil. Ultraheli on tundlikum meetod, mis võimaldab visualiseerida jääkkivide väikeseid fragmente, mis koletsüstograafia ajal ei ole nähtavad. Need fragmendid võivad olla uute kivide moodustumise tuumaks.

Suukaudse sapphapperavi toime kestus ja raskusaste on erinevad. Retsidiivid tekivad 25–50%-l patsientidest (10% aastas), kusjuures suurim tõenäosus esineb esimesel kahel aastal ja väikseim neljandal aastal pärast ravikuuri lõppu kaugemates perioodides.

Ursodeoksükoliinhappe profülaktilisel manustamisel väikestes annustes (200–300 mg/päevas) on teatatud kivide taastekke esinemissageduse vähenemisest. Kordumine on sagedasem patsientidel, kellel oli enne ravi mitu kivi.

Suuõõne litotripsia tulemuse kõige soodsamad tingimused on:

• haiguse algstaadiumis;
• tüsistusteta sapikivitõve juhtudel, haruldased sapiteede koolikute episoodid, mõõdukas valusündroom;
• puhaste kolesteroolikivide juuresolekul ("tõusevad üles" suuõõne koletsüstograafia ajal);
• mittekaltsifitseeritud kivide olemasolul põies (KT sumbumistegur alla 70 Hounsfieldi ühiku);
• Kivide puhul, mille läbimõõt ei ületa 15 mm (koos lööklaine litotripsiaga - kuni 30 mm), on parimad tulemused kuni 5 mm läbimõõduga kivide puhul; üksikute kivide puhul, mis hõivavad mitte rohkem kui 1/3 sapipõiest; sapipõie säilinud kontraktiilse funktsiooniga.

Ranged patsientide valiku kriteeriumid muudavad selle meetodi kättesaadavaks väga väikesele rühmale tüsistusteta haigusega patsientidele – umbes 15%-l sapikivitõvest. Kõrge hind piirab samuti selle meetodi kasutamist.

Ravi kestus on ravimite pideva manustamise korral 6 kuni 24 kuud. Sõltumata litolüütilise ravi efektiivsusest vähendab see valusündroomi raskust ja ägeda koletsüstiidi tekkimise tõenäosust. Ravi viiakse läbi kivide seisundi kontrolli all ultraheliandmete kohaselt iga 3-6 kuu tagant. Pärast kivide lahustumist korratakse ultraheli 1-3 kuu pärast.

Pärast kivide lahustumist on soovitatav võtta ursodeoksükoliinhapet 3 kuu jooksul annuses 250 mg/päevas.

Positiivse dünaamika puudumine ultraheli andmetel pärast 6-kuulist ravimite võtmist näitab suukaudse litolüütilise ravi ebaefektiivsust ja vajadust see katkestada.

Antibakteriaalne ravi. Näidustatud ägeda koletsüstiidi ja kolangiidi korral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]