Sapipõie vähk

Kõigist siseorganite pahaloomulistest kasvajatest moodustavad erilise rühma sapipõie-, ekstrahepaatiliste kanalite ja kõhunäärmevähk. Nende ühendamine on tingitud lokaliseerumisest ühes anatoomilises tsoonis, nende põhjustatud funktsionaalsete ja struktuuriliste muutuste ühtsusest, samuti patogeneetiliste mehhanismide, kliiniliste ilmingute, tüsistuste ja ravimeetodite sarnasusest.

Onkoloogilise patoloogia üldises struktuuris ei ole sapipõievähk levinud ja moodustab mitte rohkem kui 4-6%.Sellega seoses ei tea paljud arstid ja eriti tudengid selle avastamise ja ravi eripärasid.

Sapipõievähk on seedetrakti pahaloomuliste kasvajate struktuuris 5.-6. kohal; selle osakaal kõigi pahaloomuliste kasvajate struktuuris ei ületa 0,6%.

Sapipõievähk esineb kõige sagedamini üle 40-aastastel naistel sapikivitõve taustal.

Ekstrahepaatiliste kanalite ja suure kaksteistsõrmiksoole papilla pahaloomulised kasvajad on haruldased, kuid sagedasemad kui sapipõievähk. Need moodustavad 7-8% kõigist periampullaarse tsooni pahaloomulistest kasvajatest ja 1% kõigist kasvajatest. Sapipõievähk võib lokaliseeruda kanalite mis tahes osas: porta hepatis'est - Klatskini kasvajast (56,3% juhtudest) kuni ühiskanali terminaalse osani (43,7% juhtudest).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab sapipõievähki?

Keskkonnaolukorra järkjärguline halvenemine, ratsionaalse toitumissüsteemi puudumine, leibkonnaohtude, sealhulgas suitsetamise ja alkoholitarbimise suurenemine aitavad kaasa selle rühma patsientide arvu pidevale suurenemisele.

Sapipõievähi põhjused on siiani teadmata. Praegu on iga patsiendi puhul raske etioloogilist tegurit kindlaks teha, seega neoplastilise protsessi tekkeriskiga inimeste otsimisel võetakse arvesse neid seisundeid, mis kõige sagedamini aitavad kaasa onkogeeni rakendamisele. Nende hulka kuuluvad järgmised riskiparameetrid:

• toiduainete rolli kohta neoplasmide tekkes on üheselt mõistetavaid arvamusi, eriti loomsete valkude ja liha tarbimise, samuti küllastunud ja küllastumata rasvhapete sisalduse kohta;
• Vaidluses alkoholi rolli üle eesnäärmevähi tekkes on kompromissotsused - alkoholi vastutus kroonilise pankreatiidi tekkes, mis soodustab kasvaja arengut;
• suur hulk kahjulikke keemilisi ja füüsikalisi tegureid suurendab pikaajalise tööstusliku ja leibkonna kokkupuutega kasvaja tekke riski;
• geneetiline eelsoodumus - vähi esinemine sugulaste seas;
• parasiitide invasioon (opisthorchiasis, klonorchiasis), mittespetsiifiline haavandiline koliit.

Järgmised haigused soodustavad sapipõie ja ekstrahepaatiliste kanalite vähki:

• Selliste haiguste nagu sapipõievähk ja teatud määral ka ekstrahepaatiliste kanalite kasvajate tekke peamiseks teguriks on pikaajaline sapikivitõbi. Ilmselt on epiteeli düsplaasia käivitusmehhanismiks sagedane limaskesta trauma ja krooniline põletik;
• Primaarne skleroseeriv kolangiit esineb ligikaudu 14% patsientidest koos juha kasvajatega;
• adenomatoossed polüübid, eriti need, mille läbimõõt on suurem kui 1 cm, on sageli pahaloomulised;
• krooniline koletsüstiit kui tüüfuse-paratüüfuse infektsiooni tüsistus võib olla selle haiguse arengu taustaks;
• Klatskini kasvaja esinemisel on teatud tähtsus biliaarsel tsirroosil, kaasasündinud fibroosil ja polütsüstilise maksahaiguse tekkes.

Kõige levinumad histoloogilised vormid on adenokartsinoom ja scirrhus.

Sapipõie vähk: sümptomid

Sapipõievähil on sümptomid, eriti varajases staadiumis, mida üldiselt iseloomustab spetsiifiliste tunnuste puudumine. Üsna pikka aega, eriti peale tausthaiguste tunnuste, ei esine muid ilminguid. Umbes 10%-l patsientidest esineb paraneoplastiline Trousseau sündroom - rändav tromboflebiit.

Selle rühma haiguse käigus täheldatakse erineva kestusega preikterilisi ja ikterilisi perioode. Preikterilise perioodi varased sümptomid on täiesti mittespetsiifilised. Patsiendid võivad kaevata ülakõhu puhitust, raskustunnet paremas hüpohondriumis, iiveldust, soolehäireid, üldist halba enesetunnet, nõrkust, kaalulangust. Preikterilise perioodi kestus sõltub otseselt patoloogilise fookuse lokaliseerimisest ja sapijuhade lähedusest. Seega on ekstrahepaatiliste kanalite, suure kaksteistsõrmiksoole papilla ja kõhunäärme pea kasvajate korral see periood oluliselt lühem kui patoloogilise fookuse lokaliseerimisel kõhunäärme kehas ja sabas.

Juhtiv ja mõnel juhul esimene, kuid mitte kõige varasem sümptomite kompleks on mehaaniline kollatõbi. See tekib ühisjuha idanemise või kokkusurumise ja sapi väljavoolu häire tõttu kaksteistsõrmiksoole. Ikterilist perioodi iseloomustab püsiv ja intensiivne mehaaniline kollatõbi, maksa suurenemine (Courvoisieri sümptom), värvimuutusega väljaheidete ja tumepruuni uriini ilmumine.

Mehaanilist kollatõbe täheldatakse 90–100% juhtudest ekstrahepaatiliste kanalite kasvajate korral, 50–90% juhtudest kõhunäärme pea neoplasmade korral ja 50% juhtudest kaksteistsõrmiksoole parapapillaarse tsooni patoloogia korral. Sellega kaasneb endogeense joobeseisundi sündroom, hepatorenaalne puudulikkus, hüübimissüsteemi pärssimine, immunoloogilise seisundi langus, ainevahetushäired, kanalite põletik jne.

Biliopankreatoduodenaalse tsooni neoplasmades implantatsiooni metastaase ei täheldata sageli ja see toimub kasvajarakkude kontaktülekande kaudu mööda kõhukelme koos kartsinomatoosi ja vähkkasvaja astsiidi tekkega.

Kasvajaprotsessi üldistamise tagajärjel jõuab enamik patsiente onkoloogi juurde kaugelearenenud terminaalstaadiumis ja neil pole reaalset taastumisvõimalust.

[ 4 ], [ 5 ]

Kuidas sapipõievähki ära tunda?

Sapipõievähki on raske diagnoosida. See on tingitud asjaolust, et ambulatoorse diagnoosimise etapis tehakse sageli vigu ja enamik patsiente jõuab onkoloogi juurde siis, kui taastumise võimalused on minimaalsed.

Diagnostilised ja taktikalised vead haiglaeelses staadiumis on sageli seotud esmatasandi arstide madala onkoloogilise kirjaoskuse, nende ebapiisava tuttavusega selle surmaga lõppeva patoloogiaga, diferentsiaaldiagnoosi raskustega ja muude teguritega.

Sapipõievähki, nagu ka teisi pahaloomulisi kasvajaid, tuleks diagnoosida terviklikult ja mitmeastmeliselt. On vaja arvestada anamneesi andmetega, objektiivse uuringu tulemustega, kasutada tavapäraseid ja kõrgtehnoloogilisi instrumentaalseid diagnostikameetodeid ning tingimata saada patoloogilise protsessi morfoloogiline kinnitus.

Sapipõie vähi diagnoosimisel on järgmised etapid:

1. esmane diagnostika;
2. kasvajaprotsessi kontrollimine;
3. lavastuse määratlus;
4. Elundite ja süsteemide funktsionaalsete võimete omadused.

Esmane diagnostika

Selles diagnostilises etapis on väga olulised anamneesiandmed, mis näitavad riskitegurite ja eelvähihaiguste esinemist. Enne patsiendi haiglasse vastuvõtmist on vaja uurida patoloogilise protsessi dünaamikat: preikteriaalse ja ikterilise perioodi ilminguid jne.

Laboratoorsed meetodid

Laboratoorsete meetodite hulgas kasutatakse laialdaselt kasvaja markerite määramist: CA-19-9, CEA, CA-50 jne.

CA-19-9 marker ei ole täiesti spetsiifiline, kuid sellel on oluline prognostiline väärtus. Marker on peaaegu alati positiivne üle 3 cm suuruste kasvajate puhul ja selle tase suureneb kasvajaprotsessi progresseerumisel.

Peaaegu pooltel sapipõievähiga patsientidest on kartsinoembrüooniline antigeen CEA, mis võimaldab eristada healoomulisi kasvajaid pahaloomulistest.

Vereanalüüsid näitavad aneemiat, leukopeeniat, suurenenud ESR-i, lipaasi ja amülaasi, aluselise fosfataasi ja trüpsiini inhibiitorite aktiivsuse suurenemist.

Instrumentaalne diagnostika

See diagnostiliste meetodite rühm jaguneb mitteinvasiivseteks ja invasiivseteks. Esimesed hõlmavad röntgen- ja ultraheliuuringuid, kompuutertomograafiat ja tuumamagnetresonantsi diagnostikat. Invasiivsed meetodid hõlmavad erinevat tüüpi endoskoopilist diagnostikat, laparoskoopiat ja morfoloogilist diagnostikat.

Röntgendiagnostika hõlmab järgmist:

• Mao ja kaksteistsõrmiksoole röntgenuuring. See tavapärane meetod võimaldab tuvastada mitmesuguseid organite deformatsioone, mis on põhjustatud kasvaja kokkusurumisest või sissetungist, ning kaksteistsõrmiksoole motoorikahäireid.
• Lõõgastusduodenograafia võimaldab meil tuvastada soole deformatsioone, selle nihkumist ja "hobuseraua" laienemist;
• Mõnel juhul võib irrigoskoopia abil tuvastada põiksoole kokkusurumist või sissetungi.

Rutiinne ultraheliuuring võimaldab välistada sapikivitõve ja diagnoosida sapipõievähki. Uuring näitab näärme ja selle pea suurenemist, kontuuride hägustumist, näärme parenhüümi seisundit ja heterogeensete ehhostruktuuride olemasolu. Maksahüpertensiooni sümptomiteks on intra- ja ekstrahepaatiliste kanalite laienemine.

Kompuutertomograafia on täpsem ja stabiilsem kui ultraheli, paljastab sapipõievähi, hepatobiliaarse tsooni seisundi ja võimaldab õigesti määrata haiguse staadiumi. 90% patsientidest määratakse kaudne märk - kanalite laienemine mehaanilise ikterusega.

Tuumamagnetresonantsi ja positronemissioontomograafia (PET) meetodid on praktilistele asutustele endiselt raskesti ligipääsetavad, kuid need võimaldavad tuvastada väikese suurusega sapipõievähki, lokaalset veresoonte invasiooni ja läbi viia diferentsiaaldiagnostikat.

Ekstrahevapaatiliste kanalite neoplasmade diagnoosimiseks kasutatakse praegu kõrgtehnoloogilisi ja informatiivseid röntgen-endoskoopilisi ja röntgenkirurgilisi tehnikaid:

• Retrograadne endoskoopiline kolangiopankreatoskoopia ja kolangiopankreatograafia võimaldavad visuaalselt määrata sapipõievähki ja selle lokaliseerimist. Meetodi peamine eelis on kaheteistsõrmiksoole papilla ja ekstrahepaatiliste kanalite kasvaja morfoloogilise kontrollimise võimalus;
• Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia (PTC) ei ole mitte ainult diagnostiline, vaid ka terapeutiline meede: see määrab kindlaks kanalite oklusiooni taseme ja ulatuse ning nende tühjendamisel kõrvaldab hüpertensiooni ja leevendab põletikulist turset kasvaja striktuuri piirkonnas;
• Endoskoopiline ultraheliuuring võimaldab täpselt diagnoosida kasvajat ja määrata piirkondlike lümfisõlmede seisundit.

Sapipõievähki on morfoloogiliselt raske kinnitada ja mõnel juhul on see preoperatiivses staadiumis lahendamatu probleem.

Kõrgtehnoloogiliste meetodite kasutuselevõtuga on nüüd võimalik saada materjali morfoloogiliseks uuringuks kõhunäärme kasvajate ja lümfisõlmede perkutaanse biopsia abil transabdominaalse ja endoskoopilise ultraheliuuringu kontrolli all. Retrograadne endoskoopiline kolangiopankreatoskoopia võimaldab teha ekstrahepaatiliste kanalite kasvajate biopsiat.

Need meetodid pole üldises meditsiinivõrgus veel laialt levinud ja neid kasutatakse spetsialiseeritud haiglates.

Haiguse staadiumi määramine

Selle diagnostikaetapi eesmärgid, nagu ka teiste kasvaja lokaliseerimiste puhul, on tuvastada patoloogilise protsessi lokaalne levik ja metastaaside olemasolu kaugemates organites.

Esimese probleemi lahendamiseks kasutatakse praktikas selliseid informatiivseid ja tehnoloogilisi meetodeid nagu lihtne ja endoskoopiline ultraheliuuring, röntgen-kompuutertomograafia, mis võimaldavad saada ruumilist pilti, selle seost ümbritsevate kudede, suurte veresoonte ja närvitüvedega; need annavad teavet piirkondlike lümfisõlmede seisundi kohta ja võimaldavad sihipärast punktsioonbiopsiat.

Kaugemate elundite metastaaside tuvastamisel on olulise tähtsusega rindkere röntgenülesvõte, kopsude ja maksa ultraheli ja kompuutertomograafia ning radioisotoopdiagnostika. Luuskintigraafia, kui see on näidustatud, võimaldab avastada luusiseseid metastaase palju varem kui röntgenülesvõte.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Elundite ja süsteemide funktsionaalsete võimete määramine

Patsiendi kehas pahaloomulise kasvaja arengu mõjul tekivad mitmesugused kompensatsioonimehhanismide, peamiste elutoetussüsteemide funktsionaalsete võimete ja immunoloogilise seisundi häired. Selle etapi ülesanne on nende häirete, eriti mehaanilise kollatõve, tuvastamine ja korrigeerimine.

Uuringu tulemusel pannakse detailne diagnoos, mis võtab arvesse primaarse kasvaja omadusi ja kasvajaprotsessi levimust.

[ 11 ], [ 12 ]

Kuidas ravitakse sapipõievähki?

Sapipõievähiga patsientide ravi on keeruline, mitmeastmeline ja kõrgtehnoloogiline protsess. Ravi viiakse läbi järgmistel eesmärkidel:

• radikaalne ravi hõlmab võimaluse korral neoplasmi ja olemasolevate satelliitmikrofookuste täielikku eemaldamist ning metastaaside ja ägenemiste esinemise ennetamist;
• Palliatiivse ja sümptomaatilise ravi eesmärk on kõrvaldada kasvaja sellised tõsised tüsistused nagu mehaaniline kollatõbi, kolangiit; parandada elukvaliteeti ja pikendada eluiga.

Pankreatoduodenaalse tsooni ravimeetodi valikut mõjutavad oluliselt arvukad tegurid:

• neoplasmi kliinilised, bioloogilised ja morfoloogilised tunnused;
• kasvaja lokaliseerimine konkreetses organis ja selle pahaloomulisuse aste;
• kasvaja tundlikkuse aste erinevat tüüpi ravi suhtes;
• patsiendi seisundi raskusaste, mis on põhjustatud haiguse tüsistustest ja homöostaasi süsteemi häiretest jne.

Biliopankreatoduodenaalse tsooni neoplasmidega patsiendi raviplaani koostamisel tuleb rangelt järgida järgmisi reegleid:

• diagnostilise etapi lõppedes peaks ravitaktika lõpliku otsuse tegema kirurgilise onkoloogi, radioloogi ja keemiaravi spetsialisti konsiilium;
• ravi peab enamasti olema mitmeastmeline ja mitmekomponendiline;
• kõrgtehnoloogiline ravi, kasutades kaasaegseid meetodeid, tuleb läbi viia spetsialiseeritud meditsiiniasutuses;
• Üsna agressiivsete ja stressirohkete meetodite kasutamine ravis dikteerib vajaduse lahendada oluline probleem: ravi ei tohiks olla haigusest raskem ja peaks aitama kaasa elukvaliteedi parandamisele.

Optimaalse ja individuaalse ravivõimaluse valimine on äärmiselt keeruline, kuna suur osa patsientidest satub haiglasse kaugelearenenud metastaatilise staadiumiga.

Kõhunäärme ja kanalite kasvajatega patsientide ravi aluseks, nagu ka teiste neoplasmide puhul, on kohalike, lokaalsete ja süsteemsete mõjumeetodite kombineeritud ja järjepidev kasutamine.

Teatud optimism selle keerulise ja mõnikord surmaga lõppeva patoloogiaga patsientide ravitulemuste parandamisel on tingitud kõrgtehnoloogiliste meetodite kasutamisest:

• perkutaanne transhepaatiline endobiiliaarne drenaaž (PTEBD);
• Ir-191 niitidega intraduktaalse kontaktkiiritusravi meetod.

Selle rühma patsientide peamine ravimeetod on endiselt kirurgiline erinevates vormides: alates palliatiivsest, mis on suunatud peamiselt sapi äravoolule, kuni laiendatud kombineeritud operatsioonideni.

Vaatamata kõrgele suremusele ja ebarahuldavatele pikaajalistele tulemustele on palliatiivsetel sapi drenaažioperatsioonidel õigus eksisteerida nii rasketes patsientide seisundites kui ka esimese etapina enne radikaalset kirurgilist sekkumist.

Kõhunäärme pea, suure kaksteistsõrmiksoole papilla ja ühise sapijuha terminaalosa kasvajate korral peetakse palliatiivseteks sekkumisteks mitmesuguseid biliodigestivseid anastomoose. Kasutatakse ka "vereta sapi drenaaži" meetodeid: hepatoholedohhi perkutaanne transhepaatiline rekanalisatsioon endobiiliaarse proteesi või stendi abil, sapijuhade väline või välis-sisemine drenaaž.

Kirurgilisele sekkumisele peaks alati eelnema võõrutusravi ning raske maksapuudulikkuse korral kasutatakse kehaväliseid võõrutusmeetodeid: hemo- ja lümfosorptsiooni, vere intravaskulaarset ultraviolett- ja laserkiirgust jne.

Ühise sapijuha proksimaalse osa neoplasmade (Klatskini meetod) korral peetakse operatsiooni mahtu radikaalseks: hepatokholedohhi resektsioon koos kandilise sagara resektsiooniga või hemihepatektoomia. Selliseid operatsioone teostavad ainult spetsialiseeritud osakondades kõrgelt kvalifitseeritud kirurgid. Kuid isegi need ei anna veel julgustavaid tulemusi: postoperatiivsete tüsistuste osakaal on väga kõrge (kuni 56%) ja viieaastane elulemus ulatub vaevalt 17%-ni.

Suure kaksteistsõrmiksoole papilla ja proksimaalse ühise sapijuha kasvajate puhul peetakse radikaalseks meetodiks pankreatoduodenaalset resektsiooni, millele järgneb kiiritusravi kasutamine.

Selle lokaliseerimise neoplasmide keerulises ravis on endiselt vaidlusi kiiritus- ja keemiaravi efektiivsuse üle. Paljud onkoloogid peavad keemiaravi ebaefektiivseks.

Praktilisest vaatenurgast kasutatakse mitmesuguseid kiirgusallikaid: kauggammateraapiat, pidurduskiirgust ja kiireid elektrone.

Kiiritusravi kasutatakse enne operatsiooni (äärmiselt harva), intraoperatiivselt ja pärast operatsiooni.

Intraoperatiivne kiiritusravi viiakse läbi annuses 20-25 Gy ja kompleksse ravi osana saab seda kombineerida välise kiiritusega, mis parandab lokaalse haiguskontrolli tulemusi: keskmine elulemus on 12 kuud.

Järgmisi täiustatud tehnoloogiaid kasutatakse praegu kiirituskomponendina postoperatiivsel perioodil ekstrahepaatiliste kanalite kasvajate korral:

• ühisjuha ja anastomoosi tsoonide kasvaja striktuuride luminaalne kiiritusravi pärast ühisjuha resektsiooni;
• Intraduktaalne kontaktkiiritusravi Ir-191 niitidega.

Sellised lokaalselt levinud vähiga patsientide ravimeetodid, mida viiakse läbi suurte fokaalsete kiirgusdooside abil, on tõhus ravimeede, mis viib patsientide elukvaliteedi paranemiseni ja selle kestuse pikenemiseni.

Teadlased viivad läbi uuringuid neoadjuvandi ja adjuvandi keemiaravi kasutamise tulemuste uurimiseks pankreatoduodenaalse tsooni kasvajate ravis, kuid seni pole need veenvad.

Kasutatakse vanu, tõestatud ravimeid nagu fluorouratsiil, doksorubitsiin, ifosfamiid ja nitrosouread.

Kasvaja piirkonda püütakse ravimeid toimetada kontrollitud magnetväljas olevate ferromagnetite (mikrokapslite) abil ning selle piirkonna kasvajate keerulises ravis kasutatakse monoklonaalseid antikehi.

Milline on sapipõievähi prognoos?

Sapipõievähi prognoos on äärmiselt ebasoodne ja see on peamiselt tingitud kasvajaprotsessi edasijõudnud staadiumist juba patsiendi esimesel onkoloogi visiidil.

Kirurgiline ravi on radikaalne vaid 5-10% juhtudest, sapipõievähk kordub 50% patsientidest ja kauged metastaasid tekivad 90-95% patsientidest, kellel on esimese aasta jooksul tehtud pankreatoduodenaalne resektsioon. Patsiendid surevad kõige sagedamini kiiresti kasvava kasvaja mürgistuse, kahheksia, mehaanilise ikteruse ja muude tõsiste tüsistuste tõttu.

Isegi kombineeritud ja komplekssete ravimeetodite kasutamine parandab veidi pikaajalisi tulemusi: sapipõievähiga patsientide viieaastane elulemus on umbes 5%, enamik patsiente sureb 1,0–1,5 aasta jooksul pärast operatsiooni. Isegi pärast radikaalseid operatsioone elab vaid 10% patsientidest 5 aastat.

Selle keerulise patoloogia ravitulemuste parandamine on seotud eelkõige varajase diagnostika meetodite ja keeruka kõrgtehnoloogilise ravi komponentide väljatöötamisega.