Sarvkesta siirdamine (keratoplastika)

Keratoplastika (sarvkesta siirdamine) on sarvkesta kirurgia peamine haru. Sarvkesta siirdamisel on erinevad eesmärgid. Operatsiooni peamine eesmärk on optiline, st kaotatud nägemise taastamine. Siiski on olukordi, kus optilist eesmärki ei ole võimalik kohe saavutada, näiteks raskete põletuste, sügavate haavandite ja pikaajalise mitteparaneva keratiidi korral. Siirdatud organi läbipaistva kinnistumise prognoos sellistel patsientidel on küsitav. Sellistel juhtudel saab keratoplastikat teha terapeutilistel eesmärkidel, st nekrootilise koe eemaldamiseks ja silma kui organi säilitamiseks. Teises etapis tehakse optiline keratoplastika rahulikul sarvkestale, kui puudub infektsioon, rikkalik veresoonkond ja siirdatud organit ei ümbritse lagunev sarvkesta kude. Need kaks sarvkesta siirdamise tüüpi, mis erinevad oma eesmärkide poolest, erinevad tegeliku kirurgilise tehnika poolest vähe. Seetõttu on kliinilises praktikas sageli juhtumeid, kus pärast terapeutilist keratoplastikat juurdub siirdatud organ läbipaistvalt ja patsient kogeb samaaegselt nii terapeutilist kui ka optilist tulemust.

Amelioratiivne sarvkesta siirdamine (keratoplastika) on siirdamine, mida tehakse pinnase parandamiseks ettevalmistava etapina järgnevaks optiliseks keratoplastikaks. Tektoonilise eesmärgiga tehakse operatsiooni fistulite ja muude sarvkesta defektide korral. Melelioratiivseid ja tektooniliseid operatsioone võib pidada terapeutilisteks sarvkesta siirdamise tüüpideks.

Kosmeetiline sarvkesta siirdamine (keratoplastika) tehakse pimedatele silmadele, kui nägemist ei ole võimalik taastada, kuid patsienti ajab segadusse sarvkesta erevalge laik. Sellisel juhul eemaldatakse katarakt sobiva läbimõõduga trefiiniga ja tekkinud defekt asendatakse läbipaistva sarvkestaga. Kui perifeerias on valgeid alasid, mis trefiini tsoonis ei kajastu, maskeeritakse need tätoveerimismeetodil tindi või tahmaga.

Refraktiivset sarvkesta siirdamist (keratoplastikat) tehakse tervetele silmadele silma optika muutmiseks, kui patsient ei soovi prille ega kontaktläätsi kanda. Operatsioonide eesmärk on muuta kogu läbipaistva sarvkesta kuju või ainult selle pinnaprofiili.

Kirurgilise tehnika põhiliste erinevuste põhjal eristatakse kiht-kihilt ja penetreerivat sarvkesta siirdamist.

Kihiline sarvkesta siirdamine (keratoplastika) tehakse juhtudel, kui hägusus ei mõjuta sarvkesta sügavaid kihte. Operatsioon viiakse läbi lokaalanesteesias. Häguse sarvkesta pindmine osa lõigatakse ära, võttes arvesse hägususe sügavust ja nende pindmisi piire. Tekkinud defekt asendatakse sama paksuse ja kujuga läbipaistva sarvkestaga. Siirdamine tugevdatakse katkestatud õmbluste või ühe pideva õmblusega. Optilise kihilise keratoplastika puhul kasutatakse tsentraalselt paiknevaid ümmargusi siirdeid. Erinevat tüüpi terapeutilisi kihilisi siirdeid saab teha nii sarvkesta keskele kui ka perifeeriasse kahjustatud piirkonna piires. Siirdamine võib olla ümmargune või muu kujuga.

Doonormaterjalina kasutatakse peamiselt inimese surnukeha silma sarvkesta. Terapeutilise kiht-kihi haaval toimuva sarvkesta siirdamise jaoks sobib mitmel viisil (külmutamine, kuivatamine, formaliinis, mees, erinevates palsamites, vereseerumis, gammaglobuliinis jne säilitamine) säilitatud materjal. Kui siirdatud materjal ei juurdu hästi, saab teha kordusoperatsiooni.

Sarvkesta penetreerivat siirdamist (keratoplastikat) tehakse kõige sagedamini optilistel eesmärkidel, kuigi see võib olla nii terapeutiline kui ka kosmeetiline. Operatsiooni põhiolemus on patsiendi häguse sarvkesta keskosa penetreeriv ekstsisioon ja defekti asendamine doonorsilma läbipaistva siirikuga. Retsipiendi ja doonori sarvkest lõigatakse välja ümmarguse torukujulise trefiinnoaga. Kirurgiline komplekt sisaldab trefiine lõikekrooniga, mille läbimõõt on 2–11 mm.

Ajaloolisest vaatenurgast saadi penetreeriva keratoplastika häid tulemusi esmakordselt väikese läbimõõduga (2-4 mm) transplantaatide abil. Seda operatsiooni nimetati osaliseks penetreerivaks keratoplastikaks ja see oli seotud Zirmi (1905), Elschnigi (1908) ja V. P. Filatovi (1912) nimedega.

Suure läbimõõduga sarvkesta (üle 5 mm) siirdamist nimetatakse subtotaalseks penetreerivaks keratoplastiaks. Suure siiriku läbipaistva siirdamise saavutas esmakordselt V. P. Filatovi õpilane N. A. Puchkovskaja (1950–1954). Suurte sarvkesta ketaste massiline edukas asendamine sai võimalikuks alles pärast mikrokirurgiliste kirurgiliste tehnikate ja parima atraumaatilise õmblusmaterjali tulekut. Silmakirurgias tekkis uus suund – silma eesmise ja tagumise segmendi rekonstrueerimine, mis põhineb sarvkesta laia trepanatsiooni abil avatud vabal kirurgilisel juurdepääsul. Nendel juhtudel tehakse keratoplastiat kombinatsioonis teiste sekkumistega, nagu adhesioonide dissektsioon ja silma eesmise kambri taastamine, iirise plastika ja pupilli ümberpaigutamine, katarakti eemaldamine, kunstläätse paigaldamine, vitrektoomia, lukseerunud läätse ja võõrkehade eemaldamine jne.

Penetreeriva subtotaalse keratoplastika teostamisel on vajalik patsiendi hea anesteetikumi ettevalmistus ja kirurgi äärmiselt hoolikas manipuleerimine. Väiksed lihaspinged ja isegi patsiendi ebaühtlane hingamine võivad põhjustada läätse kukkumist haava ja muid tüsistusi, seetõttu tehakse operatsioon lastel ja rahututel täiskasvanutel üldnarkoosis.

Penetreerivat sarvkesta siirdamist (keratoplastikat), mille puhul siiratud sarvkesta läbimõõt on võrdne retsipiendi sarvkesta läbimõõduga, nimetatakse täielikuks. Seda operatsiooni optilistel eesmärkidel praktiliselt ei kasutata.

Keratoplastika bioloogilist tulemust hinnatakse siirdatud transplantaadi seisundi järgi: läbipaistev, poolläbipaistev ja hägune. Operatsiooni funktsionaalne tulemus sõltub mitte ainult transplantaadi läbipaistvuse astmest, vaid ka silma nägemisnärvi aparaadi säilimisest. Läbipaistva transplantaadi korral on nägemisteravus sageli madal postoperatiivse astigmatismi esinemise tõttu. Sellega seoses on väga oluline järgida intraoperatiivseid astigmatismi ennetamise meetmeid.

Parimaid tulemusi saab saavutada operatsioonide tegemisel rahulikel silmadel, millel pole palju veresooni. Madalaimad funktsionaalsed näitajad pärast operatsiooni on täheldatud igasuguste põletuste, pikaajaliste mitteparanevate haavandite ja rikkalikult vaskulariseeritud leukoomide korral.

Sarvkesta siirdamine (keratoplastika) on osa suurest üldisest bioloogilisest probleemist, mis on seotud elundite ja kudede siirdamisega. Tuleb märkida, et sarvkest on erand teiste siirdamisele kuuluvate kudede seas. Sellel puuduvad veresooned ja see on silma veresoonte traktist eraldatud silmasisese vedelikuga, mis selgitab sarvkesta suhtelist immuunisolatsiooni, mis võimaldab keratoplastikat edukalt läbi viia ilma doonori ja retsipiendi range valikuta.

Doonormaterjali nõuded penetreeriva keratoplastika puhul on oluliselt kõrgemad kui kiht-kihi haaval teostatava keratoplastika puhul. Seda seletatakse asjaoluga, et penetreeriv siirik sisaldab kõiki sarvkesta kihte. Nende hulgas on kiht, mis on väga tundlik muutuvate elutingimuste suhtes. See on tagumise sarvkesta epiteeli rakkude sisemine üherealine kiht, millel on eriline, gliaalne päritolu. Need rakud surevad alati esimesena, nad ei ole võimelised täielikult taastuma. Pärast operatsiooni asenduvad kõik doonorsarvkesta struktuurid järk-järgult retsipiendi sarvkesta kudedega, välja arvatud tagumise epiteeli rakud, mis jätkavad elu, tagades kogu siiriku eluea, mistõttu penetreerivat keratoplastikat nimetatakse mõnikord tagumise epiteeli rakkude üherealise kihi siirdamise kunstiks. See selgitab penetreeriva keratoplastika doonormaterjali kõrgeid kvaliteedinõudeid ja maksimaalset ettevaatust sarvkesta tagumise pinna suhtes kõigi operatsiooni ajal tehtavate manipulatsioonide ajal. Penetreeriva keratoplastika puhul kasutatakse surnukeha sarvkesta, mida säilitatakse säilitamiseta mitte rohkem kui 1 päev pärast doonori surma. Samuti siirdatakse spetsiaalsetes keskkondades, sealhulgas madala ja ülimadala temperatuuri abil säilitatud sarvkestad.

Suurlinnades on korraldatud spetsiaalsed silmapangateenused, mis koguvad, säilitavad ja kontrollivad doonormaterjali säilitamist vastavalt kehtivate õigusaktide nõuetele. Sarvkesta säilitamise meetodeid pidevalt täiustatakse. Doonormaterjali uuritakse tingimata AIDSi, hepatiidi ja muude infektsioonide esinemise suhtes; doonor silma biomikroskoopia tehakse sarvkesta patoloogiliste muutuste välistamiseks ja silma eesmise osa kirurgiliste sekkumiste tagajärgede tuvastamiseks.

Sarvkesta siirdamine (keratoplastika) ja äratõukereaktsioon

On teada, et apoloogiliste organite ja kudede (sealhulgas sarvkesta) siirdamise edu saavutamisel mängib otsustavat rolli nende ühilduvus retsipiendi organite ja kudedega HLA II klassi geenide (eriti DR) ja HLA-B I klassi antigeenide osas, samuti kohustuslik immunosupressioon. Täieliku DR- ja B-geenide ühilduvuse ning piisava immunosupressiivse ravi korral pärast operatsiooni (tsüklosporiin A on tunnustatud optimaalseks ravimiks) on doonori sarvkesta läbipaistva siirdamise tõenäosus suur. Kuid isegi sellise optimaalse lähenemisviisi korral ei ole täielikku edu garanteeritud; pealegi pole see kaugeltki alati võimalik (sealhulgas majanduslikel põhjustel). Samal ajal on teada arvukalt kliinilisi juhtumeid, kus ilma doonori ja retsipiendi spetsiaalse valikuta ning ilma sobiva immunosupressiivse ravita siirdati penetreeriv siirik täiesti läbipaistvalt. See juhtub peamiselt juhtudel, kui keratoplastikat tehakse avaskulaarsetele leukoomidele, mis taanduvad limbusest (üks silma "immunokompetentsetest" tsoonidest), kui kõik operatsiooni tehnilised tingimused on täidetud. On ka teisi olukordi, kus immunoloogilise konflikti tõenäosus pärast operatsiooni on väga suur. Esiteks kehtib see põletusjärgsete leukoomide, sügavate ja pikaajaliste mitteparanevate sarvkesta haavandite, diabeedi ja kaasuvate infektsioonide taustal tekkinud rikkalikult vaskulariseeritud leukoomide kohta. Sellega seoses on eriti olulised siiriku äratõukereaktsiooni riski preoperatiivse immunoloogilise ennustamise ja postoperatiivse jälgimise (pideva jälgimise) meetodid.

Keratoplastikale suunatud patsientide seas on eriti levinud immuunpuudulikkusega isikud. Näiteks ainult 15–20%-l põletusjärgse leukoomiga patsientidest on normaalsed immunoloogilised näitajad. Sekundaarse immuunpuudulikkuse märke esineb enam kui 80%-l patsientidest: pooltel neist on valdavalt süsteemsed kõrvalekalded, 10–15%-l selektiivsed lokaalsed nihked ja ligikaudu 20%-l kombineeritud lokaalse ja süsteemse immuunsuse häired. On kindlaks tehtud, et sekundaarse immuunpuudulikkuse tekkele avaldavad teatud mõju mitte ainult põletuse raskusaste ja iseloom, vaid ka varasemad operatsioonid. Patsientide seas, kes on varem läbinud keratoplastika või mõne muu põletuste silmade operatsiooni, leitakse normoreaktiivseid isikuid ligikaudu 2 korda harvemini ja kombineeritud immuunhäireid sellistel patsientidel avastatakse 2 korda sagedamini kui varem opereerimata patsientidel.

Sarvkesta siirdamine võib süvendada enne operatsiooni täheldatud immuunhäireid. Immunopatoloogilised ilmingud on kõige ilmekamad pärast penetreerivat keratoplastikat (võrreldes kiht-kihilt siirdamisega), korduvaid kirurgilisi sekkumisi (samal või teisel silmal) ning piisava immunosupressiivse ja immunokorrektiivse ravi puudumisel.

Optilise ja rekonstruktiivse keratoplastika tulemuste ennustamiseks on väga oluline jälgida immunoregulatoorsete T-rakkude alampopulatsioonide suhte muutusi. CD4 ^{+ lümfotsüütide (abistajarakkude) sisalduse progresseeruv suurenemine veres ja CD8+} rakkude (supressorirakkude) taseme langus koos CD4/CD8 indeksi suurenemisega aitavad kaasa süsteemse koespetsiifilise autoimmunisatsiooni tekkele. Sarvkesta vastu suunatud autoimmuunreaktsioonide raskusastme suurenemine (enne või pärast operatsiooni) on tavaliselt seotud ebasoodsa tulemusega. Tunnustatud prognostiline test on leukotsüütide migratsiooni "inhibeerimine" kokkupuutel sarvkesta antigeenidega in vitro (RTML-is), mis näitab spetsiifilise rakulise immuunvastuse suurenemist (transplantoloogias võtmeimmunoloogiline tegur). Seda tuvastatakse erineva sagedusega (4–50% juhtudest), sõltuvalt varasematest immuunhäiretest, keratoplastika tüübist ning pre- ja postoperatiivse konservatiivse ravi olemusest. Tipp saavutatakse tavaliselt 1. kuni 3. nädalal pärast operatsiooni. Sellistel juhtudel suureneb siirdamise bioloogilise reaktsiooni risk märkimisväärselt.

Sarvkesta vastaste antikehade testimine (RIGA-s) on ebainformatiivne, mis on ilmselt tingitud spetsiifiliste immuunkomplekside moodustumisest.

Keratoplastika tulemuste immunoloogiline ennustamine on võimalik tsütokiiniuuringute põhjal. IL-1b (mis vastutab antigeenispetsiifilise rakulise vastuse tekke eest) tuvastamine (enne või pärast operatsiooni) pisaravedelikus ja/või vereseerumis on seotud siirdamishaiguse riskiga. Seda tsütokiini tuvastatakse pisaravedelikus ainult esimese 7-14 päeva jooksul pärast operatsiooni ja mitte kõigil patsientidel (umbes 1/3). Seerumis võib seda tuvastada palju kauem (1-2 kuu jooksul) ja sagedamini (kuni 50% juhtudest pärast lamellaarset, kuni 100% pärast penetreerivat keratoplastikat), eriti ebapiisava immunosupressiivse ravi korral. Teise tsütokiini, TNF-α (IL-1 sünergist, mis on võimeline põhjustama põletikulisi, tsütotoksilisi reaktsioone) tuvastamine pisaravedelikus või seerumis on samuti prognostiliselt ebasoodne märk. Neid fakte tuleks arvesse võtta ravi efektiivsuse jälgimisel ja põletikuliste tsütokiinide tootmist pärssivate immunosupressantide kasutamise kestuse määramisel.

Hoolimata asjaolust, et immuunpuudulikkuse seisund patsientidel, kellel on silma läbistavad haavad ja põletused, võib olla põhjustatud prostaglandiinide hüperproduktsioonist, mis pärsivad IL-2 (üks peamisi immuunvastuse indutseerijaid) ja sellest sõltuva IFN-γ sekretsiooni, on IL-2 (ravim Roncoleukin) või selle tootmise stimulantide manustamine sarvkesta siirdamise ajal vastunäidustatud, kuna need võivad põhjustada tsütotoksiliste lümfotsüütide aktivatsiooni, mille tulemuseks on suurenenud siirdamiskahjustuste oht.

Patsiendi interferooni staatusel on keratoplastika tulemusele väljendunud mõju. Seerumi IFN-α kontsentratsiooni suurenemine (kuni 150 pg/ml ja rohkem), mida täheldatakse igal viiendal põletusjärgse leukoomiga patsiendil ja 1,5-2 korda sagedamini pärast põletushaavaga sarvkesta siirdamist (2 kuu jooksul), on seotud keratoplastika ebasoodsate tulemustega. Need tähelepanekud on kooskõlas andmetega interferooni hüperproduktsiooni ebasoodsa patogeneetilise tähtsuse ja interferoonravi (eriti rekombinantse α2- _interferoon -reoferooni) kasutamise vastunäidustuste kohta teiste organite ja kudede siirdamisel. Immunopatoloogiline toime tuleneb igat tüüpi interferoonide võimest suurendada HLA I klassi (IFN-α, IFN-β, IFN-γ) ja II klassi (IFN-γ) molekulide ekspressiooni, stimuleerida IL-1 ja sellest tulenevalt IL-2 tootmist, soodustades seeläbi tsütotoksiliste lümfotsüütide aktivatsiooni, autoimmuunreaktsioone ja siirdamise bioloogilise reaktsiooni teket koos järgneva hägususega.

Interferoonide (eriti IFN-α, IFN-β) mõõdukas tootmine, st kontsentratsioonides, mis on vajalikud latentsete, krooniliste viirusnakkuste (mida sageli süvendab immunosupressiivne ravi) eest kaitsmiseks, samuti interferoonide hüperproduktsioon mõjutavad negatiivselt keratoplastika tulemusi. Näiteks võib tuua B-hepatiidi viirusega nakatunud patsientide vaatlused, kellele on eriti iseloomulik IFN-α puudulikkus. Selles rühmas oli sarvkesta siirdamise äratõukereaktsioon 4 korda sagedasem kui nakatumata patsientidel. Need vaatlused näitavad, et interferooni moodustumise defektiga patsientidel on soovitatav selle mõõdukas stimuleerimine (et aktiveerida viirusevastane kaitse kogu organismi tasandil) ilma immunopatoloogiliste reaktsioonide soovimatu tugevnemiseta. Sellist ravi saab läbi viia kombinatsioonis immunosupressiivse ja sümptomaatilise raviga, kasutades pehmeid immunokorrektoreid koos nende süsteemse (kuid mitte lokaalse!) kasutamisega.