Sekundaarne immuunpuudulikkus

Krooniliste nakkus- ja põletikuliste haiguste märkimisväärne levimus elanikkonnas, mis on tavapärase ravi suhtes aeglane ja kaasnevad paljude somaatiliste haigustega; ägedate nakkushaiguste raske kulg, mis mõnikord lõpeb surmaga; septilised tüsistused pärast kirurgilisi sekkumisi, raskeid vigastusi, stressi, põletusi; nakkuslikud tüsistused keemiaravi ja kiiritusravi taustal; sageli ja pikaajaliselt haigete inimeste kõrge levimus, mis põhjustab kuni 40% kõigist tööjõu kaotustest; sellise immuunsüsteemi nakkushaiguse nagu AIDS teke määras sekundaarse immuunpuudulikkuse mõiste tekkimise.

Sekundaarne immuunpuudulikkus on immuunsüsteemi häired, mis tekivad täiskasvanutel ja lastel hilises postnataalses perioodis ning ei ole geneetilise defekti tagajärg. Neil on heterogeenne tekkemehhanism, mis viib suurenenud nakkushaiguste esinemissageduseni; erinevate lokalisatsioonide ja etioloogiatega nakkus- ja põletikulise protsessi ebatüüpiline kulg, mis ei allu piisavalt valitud etiotroopsele ravile. Sekundaarset immuunpuudulikkust iseloomustab mädase-põletikulise protsessi infektsiooni kohustuslik esinemine. Tuleb märkida, et infektsioon ise võib olla nii immuunvastuse häire ilming kui ka põhjus.

Erinevate tegurite (infektsioonid, farmakoteraapia, kiiritusravi, mitmesugused stressisituatsioonid, vigastused jne) mõjul võib tekkida immuunvastuse puudulikkus, mis viib nii mööduvate kui ka pöördumatute muutuste tekkeni immuunvastuses. Need muutused võivad olla infektsioonivastase kaitse nõrgenemise põhjuseks.

[ 1 ]

Mis põhjustab sekundaarset immuunpuudulikkust?

Kõige levinuma ja aktsepteeritud sekundaarsete immuunpuudulikkuste klassifikatsiooni pakkus välja RM Khaiton. Nad eristavad kolme sekundaarse immuunpuudulikkuse vormi.

1. omandatud sekundaarne immuunpuudulikkus (AIDS);
2. esilekutsutud;
3. spontaanne.

Indutseeritud sekundaarne immuunpuudulikkus tekib selle ilmnemist põhjustanud väliste põhjuste tagajärjel: infektsioonid, röntgen, tsütostaatiline ravi, glükokortikoidide kasutamine, vigastused ja kirurgilised sekkumised. Indutseeritud vorm hõlmab ka immuunhäireid, mis tekivad sekundaarselt põhihaiguse (diabeet, maksahaigus, neeruhaigus, pahaloomulised kasvajad) suhtes. Spetsiifilise põhjuse olemasolul, mis viib immuunsüsteemi pöördumatu defektini, tekib sekundaarne immuunpuudulikkus iseloomulike kliiniliste ilmingute ja ravipõhimõtetega. Näiteks kiiritusravi ja keemiaravi taustal on võimalik pöördumatu kahjustus immunoglobuliinide sünteesi eest vastutavatele rakkudele ning seejärel sarnanevad need patsiendid oma kliinilise kulgu ja ravipõhimõtete poolest primaarse immuunpuudulikkusega patsientidele, kellel on kahjustatud immuunsuse humoraalne side. 20. sajandil puutus inimkond esmakordselt kokku HIV-viirusnakkusega, mille puhul viirus kahjustab pöördumatult immuunsüsteemi rakke, mille tulemuseks on raske nakkushaiguse AIDSi teke. Seda haigust iseloomustab kõrge suremus, oma epidemioloogilised tunnused, oma kliiniliste ilmingute ja ravipõhimõtete kogum. Sellisel juhul on immuunpuudulikkuse tekke indutseerijaks immunotroopne viirus, mis kahjustab pöördumatult lümfotsüüte, põhjustades sekundaarset immuunpuudulikkust. Arvestades viiruse otsest pöördumatut kahjustust immunokompetentsetele rakkudele (T-lümfotsüütidele), samuti selle haiguse kulgu raskusastet ja epideemiliste iseärasustega, eraldati see geneetiliselt määramata immuunpuudulikkuse eraldi rühma, nimelt sekundaarseks omandatud immuunpuudulikkuseks - AIDS-iks.

Pöörduva immuunsüsteemi defekti korral iseseisvat haigust ei teki, kuid nakkushaiguste esinemissagedus suureneb põhihaiguse (diabeet, neeruhaigus, maksahaigus, pahaloomulised kasvajad jne) või indutseeriva toime (infektsioonid, stress, farmakoteraapia jne) taustal. Sellist sekundaarset immuunpuudulikkust saab sageli kõrvaldada, kõrvaldades selle põhjustanud põhjuse ja valides põhihaiguse korral piisavalt baasravi. Selliste patsientide ravi põhineb eelkõige õigel diagnoosil, kaasuvate patoloogiate korrigeerimisel, võttes arvesse immuunpuudulikkust põhjustavate patoloogiate kõrvaldamisele suunatud farmakoteraapia kõrvaltoimeid.

Spontaanset sekundaarset immuunpuudulikkust iseloomustab immuunsüsteemi häiret põhjustanud ilmse põhjuse puudumine. Selle vormi kliiniliseks ilminguks on kroonilised, sageli korduvad bronhopulmonaalsüsteemi, paranasaalsete siinuste, kuse- ja seedesüsteemi, silmade, naha ja pehmete kudede nakkus- ja põletikulised haigused, mis on põhjustatud oportunistlikest või oportunistlikest mikroorganismidest. Spontaanse sekundaarse immuunpuudulikkusega patsiendid on heterogeenne rühm ja paljud usuvad, et need haigused peavad põhinema mingil põhjusel, mida me pole veel kindlaks teinud. Võib eeldada, et sekundaarse immuunpuudulikkuse põhjuseks on immuunsüsteemi mõne komponendi kaasasündinud puudulikkus, mis on teatud aja jooksul kompenseeritud selle süsteemi teiste lülide normaalse kõrge funktsionaalse aktiivsuse tõttu. Sellist puudulikkust ei ole võimalik tuvastada erinevatel põhjustel: ebapiisav metodoloogiline lähenemine, sobimatu uurimismaterjali kasutamine või võimatus häiret selles teadusliku arengu etapis tuvastada. Kui immuunsüsteemis tuvastatakse defekt, võivad mõned patsiendid hiljem sattuda primaarse immuunpuudulikkusega patsientide gruppi. Seega võib primaarse ja sekundaarse immuunpuudulikkuse mõiste piir (eriti spontaanse vormi puhul) olla tingimuslik. Immuunpuudulikkuse vormi määramisel mängivad otsustavat rolli pärilikud tegurid ja indutseeritud mõjud. Teisest küljest ei tehta patsientidele sageli piisavalt uuringuid ja seetõttu jääb immuunpuudulikkuse põhjus määramata. Mida põhjalikumalt uuritakse spontaanse sekundaarse immuunpuudulikkusega patsiente, seda väiksemaks see rühm muutub.

Kvantitatiivses mõttes domineerib indutseeritud sekundaarne immuunpuudulikkus. Patsientide ravis ja praktilises tervishoius on vaja vältida peamist viga, kui nakkusliku põletikulise haiguse raske ja aeglane kulg ei ole põhjustatud immuunsüsteemi defektist, vaid valesti paigutatud põhjuste ja tagajärgede aktsentidest, samuti diagnoosiveast.

Kuna praeguses etapis, arvestades kliinilise immunoloogia diagnostilise baasi seisundit, ei ole immuunpuudulikkuse seisundite laboratoorseid markereid alati võimalik määrata, on "sekundaarse immuunpuudulikkuse" diagnoos eelkõige kliiniline mõiste. Sekundaarse immuunpuudulikkuse peamine kliiniline tunnus on ägedate ja krooniliste nakkuslike põletikuliste protsesside ebatüüpiline kulg, mis ei allu piisavale ravile.

Millal saab kahtlustada sekundaarset immuunpuudulikkust?

Kõige levinumad haigused, mis võivad kaasneda nii kaasasündinud kui ka omandatud immuunpuudulikkuse vormidega ja mis nõuavad kohustuslikku immunoloogilist uuringut:

• generaliseerunud infektsioonid: sepsis, mädane meningiit jne;
• krooniline bronhiit sagedaste ägenemistega ja kopsupõletiku anamneesiga ning kombinatsioon ENT-haigustega (mädane sinusiit, keskkõrvapõletik, lümfadeniit), mis on resistentne standardravi suhtes;
• sageli korduv kopsupõletik ja bronhopleuropneumoonia;
• bronhektaasia;
• naha ja nahaaluse koe kroonilised bakteriaalsed infektsioonid (püoderma, furunkuloos, abstsessid, flegmon, septilised granuloomid, korduv paraproktiit täiskasvanutel);
• naha ja limaskestade kroonilised seeninfektsioonid, kandidoos, parasiithaigused;
• korduv aftoosne stomatiit koos ägedate hingamisteede viirusnakkuste sagenemisega;
• mitmesuguse lokaliseerimisega korduv herpesviirusinfektsioon;
• gastroenteropaatia koos teadmata etioloogiaga kroonilise kõhulahtisusega, soole düsbakterioos;
• lümfadenopaatia, korduv lümfadeniit;
• pikaajaline subfebriilne temperatuur, LNG.

Need haigused võivad esineda olemasolevate somaatiliste patoloogiate taustal, mille kulg ja ravi soodustavad immuunpuudulikkuse teket koos infektsioonide taluvuse vähenemisega (diabeet; autoimmuunhaigused, onkoloogilised haigused jne).

Kuidas sekundaarne immuunpuudulikkus avaldub?

Sekundaarse immuunpuudulikkuse sümptomid on mittespetsiifilised ja mitmetahulised. RHK-10-s ei ole diagnoosi "sekundaarne immuunpuudulikkus", välja arvatud omandatud immuunpuudulikkus (AIDS). Selles klassifikatsioonis ei ole täiskasvanutel primaarse immuunpuudulikkuse diagnoosi (erinevalt laste haiguste klassifikatsioonist). Seetõttu tekib õigustatud küsimus "sekundaarse immuunpuudulikkuse" diagnoosi kooskõlastamise kohta RHK-10-ga. Mõned pakuvad sellele probleemile järgmist lahendust: kui immuunseisundi muutused on pöördumatud ja viivad haiguse tekkeni, tuleks diagnoosida tuvastatud immunoloogiline defekt, kuna see eeldab teatud ja püsivat terapeutiliste meetmete kompleksi, näiteks AIDS; AO komplemendi süsteemi häirega; peamine diagnoos on ajukasvaja; seisund pärast kiiritusravi ja keemiaravi on hüpogammaglobulineemia; krooniline mädane sinusiit

Kui immuunseisundi muutused on pöörduvad ja kaasnevad somaatiliste haigustega või võivad olla farmakoloogiliste või muude ravimeetodite tagajärg, siis diagnoosi ei kaasata mööduvaid laboratoorseid kõrvalekaldeid. Diagnoos pannakse põhihaiguse ja kaasuva patoloogia põhjal, näiteks: põhidiagnoos on II tüüpi suhkurtõbi, raske kulg, insuliinsõltuv variant, dekompensatsioonifaas; tüsistusteks on krooniline korduv furunkuloos, ägenemine.

Kuidas ära tunda sekundaarset immuunpuudulikkust?

Sõeluuringu immunoloogilised laboritestid (1. tase) on kättesaadavad, sobivad ja neid saab teha paljudes haiglates ja kliinikutes, kus on olemas kliinilise diagnostika labor. Sellised testid hõlmavad järgmiste näitajate uuringuid:

• leukotsüütide, neutrofiilide, lümfotsüütide ja trombotsüütide absoluutarv;
• valgu ja y-fraktsiooni tasemed;
• seerumi immunoglobuliinide IgG, IgA, IgM, IgE tase;
• komplemendi hemolüütiline aktiivsus;
• hilinenud ülitundlikkusreaktsioonid (nahatestid).

Põhjalikku analüüsi saab läbi viia ainult spetsialiseeritud meditsiini- ja ennetusasutuses, kus on kaasaegne kliinilise immunoloogia labor.

Immuunpuudulikkuse korral peaksid immuunseisundi uuringud hõlmama immuunsüsteemi põhikomponentide hulga ja funktsionaalse aktiivsuse uurimist, millel on organismi infektsioonivastases kaitses oluline roll. Nende hulka kuuluvad fagotsüütiline süsteem, komplemendisüsteem ning T- ja B-lümfotsüütide alampopulatsioonid. Immuunsüsteemi toimimise hindamiseks kasutatavad meetodid jagasid R. V. Petrov jt. 1984. aastal tinglikult 1. ja 2. taseme testideks. 1. taseme testid on soovituslikud; nende eesmärk on tuvastada immuunsüsteemi raskeid defekte, mis määravad infektsioonivastase kaitse vähenemise.

2. taseme testid on täiendavad testid, mille eesmärk on tuvastada konkreetne immuunsüsteemi häire. Need täiendavad oluliselt teavet vastava immuunsüsteemi toimimise kohta.

1. taseme testid fagotsüütilise sideme hindamiseks:

• neutrofiilide ja monotsüütide absoluutarvu määramine;
• mikroorganismide neutraliseerimise intensiivsuse määramine neutrofiilide ja monotsüütide poolt;
• aktiivsete hapnikuvormide sisalduse määramine.

1. taseme testid immuunsuse B-süsteemi hindamiseks:

• IgG, IgA, IgM ja IgE taseme määramine vereseerumis;
• B-lümfotsüütide (CD19, CD20) protsendi ja absoluutarvu määramine perifeerses veres.

Immunoglobuliinide taseme määramine on oluline ja usaldusväärne meetod immuunsuse B-süsteemi funktsioonide hindamiseks. Seda võib pidada peamiseks meetodiks kõigi immuunpuudulikkuse vormide diagnoosimisel, mis on seotud antikehade sünteesi häirega. Seda tüüpi häiret täheldatakse kõige sagedamini. See võib kaasneda paljude somaatiliste haiguste ja ägedate seisunditega, mis on seotud suurenenud katabolismi või immunoglobuliinide sünteesi häirega.

1. taseme testid immuunsuse T-süsteemi hindamiseks:

• lümfotsüütide koguarvu määramine;
• küpsete T-lümfotsüütide (CD3 ja nende kahe peamise alampopulatsiooni: abistajad (CD4) ja tapjad (CD8)) protsendilise ja absoluutarvu määramine;
• T-lümfotsüütide proliferatiivse vastuse tuvastamine mitogeenidele (fütohemaglutinaan ja konkanavaliin A).

2. taseme testid on suunatud immuunseisundi põhjalikule uurimisele, immuunsüsteemi häirete ja defektide põhjuste väljaselgitamisele rakulisel, molekulaarsel ja molekulaar-geneetilisel tasandil.

2. taseme testid fagotsütoosi hindamiseks:

• fagotsüütide kemotaksise intensiivsuse määramine:
• adhesioonimolekulide (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) ekspressiooni kindlakstegemine neutrofiilide pinnamembraanil;
• fagotsütoosi lõpuleviimise määramine külvi- või voolutsütomeetria abil.

2. taseme testid immuunsuse B-süsteemi hindamiseks:

• immunoglobuliinide alaklasside (eriti IgG) sisalduse määramine:
• sekretoorse IgA sisalduse määramine;
• Kappa ja lambda ahelate suhte määramine:
• valgu- ja polüsahhariidantigeenide spetsiifiliste antikehade sisalduse määramine;
• Lümfotsüütide võime määramine reageerida mitogeenidele proliferatsiooniga: B-rakud - stafülokokk, enterobakterite lipopolüsahhariid; T- ja B-rakud - pokesweedi mitogeen.

IgG alamklasside määramisel on teatud diagnostiline väärtus, kuna normaalse IgG taseme korral võib esineda immunoglobuliinide alamklasside defitsiit. Mõnel juhul on sellistel inimestel sekundaarne immuunpuudulikkus nõrgenenud infektsioonivastase kaitse IgG2 näol - IgG alamklass, mis sisaldab peamiselt kapseldatud bakterite (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) polüsahhariidide vastaseid antikehi. Olulist teavet humoraalse immuunsuse seisundi kohta annab bakteriaalse valgu ja polüsahhariidi antigeenide vastaste antikehade taseme määramine, kuna organismi kaitse aste konkreetse infektsiooni eest sõltub immunoglobuliinide üldisest tasemest ja selle patogeeni vastaste antikehade arvust. Seetõttu on spetsiifiliste IgG antikehade puudumine varasema infektsiooni vastu alati prognostiliselt soodne märk. Väärtuslikku teavet humoraalse immuunsuse seisundi kohta saab ka nende funktsionaalsete omaduste uurimise teel. Esiteks hõlmab see antikehade sellist omadust nagu afiinsus, millest sõltub suuresti antikehade ja antigeeni interaktsiooni tugevus. Madala afiinsusega antikehade tootmine võib viia ebapiisava kaitseni infektsiooni vastu.

B-immuunsüsteemi saab hinnata immunoglobuliinide funktsionaalse aktiivsuse taseme ja kvaliteedi järgi, kuna need on nende rakkude peamine lõpp-produkt. Sellist lähenemisviisi on T-immuunsüsteemi puhul endiselt raske rakendada, kuna T-lümfotsüütide aktiveerimise peamine lõpp-produkt on tsütokiinid ja nende määramise süsteemid on praktilises tervishoius endiselt halvasti kättesaadavad. Sellest hoolimata on T-immuunsüsteemi funktsionaalse aktiivsuse hindamine äärmiselt oluline ülesanne, kuna seda aktiivsust saab oluliselt vähendada normaalse T-rakkude arvu ja nende alampopulatsioonide suhte korral. T-lümfotsüütide funktsionaalse aktiivsuse hindamise meetodid on üsna keerulised. Neist lihtsaim on blasttransformatsiooni reaktsioon, kasutades kahte peamist T-mitogeeni: fütohemaglutiniini ja konkanavaliin A. T-lümfotsüütide proliferatiivne reaktsioon mitogeenidele väheneb peaaegu kõigis kroonilistes nakkuslikes põletikulistes protsessides, pahaloomulistes haigustes (eriti vereloomesüsteemis); igasuguse immunosupressiivse ravi, AIDSi ja igasuguse primaarse T-rakkude immuunpuudulikkuse korral.

Lümfotsüütide ja makrofaagide tsütokiinide tootmise määramine on endiselt väga oluline. Selliste tsütokiinide nagu TNF, IL-1 ja IF-γ määramine mängib suurt rolli mitmesuguste ägedate ja krooniliste põletikuliste protsesside etiopatogeneesis, mis on mitte ainult nakkuslikud, vaid ka autoimmuunsed. Nende suurenenud moodustumine on septilise šoki peamine põhjus.

Tuleb märkida, et tsütokiinid on rakkude interaktsioonide mediaatorid; nad määravad ainult nii nakkusliku kui ka mittenakkusliku põletiku raskusastme.

Lümfotsüütide pinnal aktivatsioonimolekulide ja adhesioonimolekulide ekspressiooni uurimine annab olulist teavet nende aktivatsiooni astme kohta. IL-2 retseptori ekspressioonihäireid täheldatakse paljude pahaloomuliste verehaiguste (T-rakuline leukeemia, karvrakkude leukeemia, lümfogranulomatoos jne) ja autoimmuunprotsesside (reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, aplastiline aneemia, sklerodermia, Crohni tõbi, sarkoidoos, suhkurtõbi jne) korral.

Välisspetsialistide soovituste ja WHO ekspertide soovituste kohaselt kasutatakse T-rakkude immuunpuudulikkuse diagnoosimisel nahatesti sõeluuringute või 1. taseme testidena. Nahatestid on kõige lihtsamad ja samal ajal informatiivsemad testid, mis võimaldavad hinnata T-lümfotsüütide funktsionaalset aktiivsust. Positiivsed nahatestid mõnede mikroobsete antigeenidega võimaldavad suure tõenäosusega välistada T-rakkude immuunpuudulikkuse esinemise patsiendil. Mitmed lääne ettevõtted on välja töötanud standardiseeritud süsteemid nahatestide määramiseks, mis hõlmavad peamisi T-rakkude immuunsuse määramise antigeene. See võimaldab hinnata T-süsteemi funktsionaalset aktiivsust rangelt kontrollitud tingimustes. Kahjuks puuduvad Venemaal T-süsteemi immuunsuse hindamiseks mõeldud nahatestisüsteemid ja seetõttu neid praktiliselt ei kasutata.

Immuunsüsteemi erinevate lülide uurimise skeem

Humoraalne immuunsus:

• immunoglobuliinide põhiklassid ja alaklassid: IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4), IgA, IgM, IgE; antigeenispetsiifilised IgA, IgM, IgG, IgE; ringlevad immuunkompleksid;
• komplemendi süsteem: C3, C4, C5, C1 inhibiitor;
• antikehade afiinsus.

Fagotsütoos:

• neutrofiilide ja monotsüütide fagotsüütiline indeks;
• opsoniline indeks;
• fagotsüütide rakusisene bakteritsiidne ja fungitsiidne toime;
• reaktiivsete hapnikuühendite moodustumine luminooli- ja lucentiniinisõltuvas spontaanses ja indutseeritud kemoluminestsentsis.

Immunofenotüüpimine:

• CD19, CD3, CD3 CD4, CD3 CD8, CD3-HLA-DR, CD3-HLA-DR;
• CD3 CD16/56. CD4 CD25.

Lümfotsüütide funktsionaalne aktiivsus:

• Proliferatiivne vastus T- ja B-mitogeenidele;
• RL-rakkude tsütotoksiline aktiivsus;
• Tsütokiini profiili määramine (IL I, IL-2, IL-4, IL-6 jne).

Interferooni profiil:

• IF-α määramine vereseerumis ja Newcastle'i haiguse viiruse poolt aktiveeritud leukotsüütide suspensioonide supernatandis;
• IF-γ määramine vereseerumis ja fütohemaglutiniini poolt aktiveeritud lümfotsüütide suspensioonide supernatandis.

Immunoloogilise uuringu käigus tuvastatud muutuste olemuse põhjal võib sekundaarse immuunpuudulikkusega patsiendid jagada kolme rühma:

• patsiendid, kellel esinevad immuunpuudulikkuse kliinilised tunnused ja kellel on tuvastatud muutusi immuunseisundi parameetrites;
• patsiendid, kellel esinevad ainult immuunpuudulikkuse kliinilised tunnused ja normaalsed immuunseisundi näitajad;
• patsiendid, kellel puuduvad immuunpuudulikkuse kliinilised ilmingud, kuid kellel on tuvastatud muutusi immuunseisundi parameetrites.

1. ja 2. rühma puhul on vaja valida immunotroopne ravi. 3. rühma puhul on vajalik immunoloogi vaatlus ja kontroll-läbivaatus, et välistada uurimisartefaktid, ning põhjalik kliiniline läbivaatus, et selgitada välja immunoloogiliste muutuste põhjuseid.

Sekundaarse immuunpuudulikkuse ravi

Sekundaarse immuunpuudulikkusega patsientide ravis on peamine vahend immunotroopne ravi. Sellel on kolm suunda:

1. aktiivne immuniseerimine (vaktsineerimine);
2. asendusravi (verepreparaadid: plasma, immunoglobuliinid, leukotsüütide mass jne);
3. immunotroopsed ravimid (immunostimulandid, granulotsüütide-makrofaagide kolooniat stimuleerivad faktorid; eksogeense ja endogeense päritoluga immunomodulaatorid, keemiliselt puhtad ja sünteesitud)

Immunotroopse ravi valik sõltub nakkusliku ja põletikulise protsessi raskusest ning tuvastatud immunoloogilisest defektist.

Vaktsiinravi

Vaktsiinravi kasutatakse profülaktilistel eesmärkidel ainult nii nakkushaiguste kui ka somaatiliste haiguste remissiooni perioodil. Igal kasutataval ravimil on oma näidustused, vastunäidustused ja kasutusskeemid.

Asendusravi sekundaarse immuunpuudulikkuse korral

Seda saab kasutada nakkus- ja põletikulise protsessi mis tahes staadiumis. Asendusravi ravimid on ägeda olukorra puhul eelistatud ravimid. Kõige sagedamini kasutatakse intravenoosseid immunoglobuliine. Nende ravimite peamised aktiivsed komponendid on spetsiifilised antikehad, mis saadakse suurelt hulgalt doonoritelt. Praegu kasutatakse intravenoosseid immunoglobuliine nakkusprotsesside ennetamiseks ja haiguste raviks, mille patogeneesis on humoraalse immuunsuse defektid. Asendusravi viiakse läbi antikehade defitsiidi täiendamiseks mitmete ägedate ja krooniliste haiguste korral, millega kaasneb sekundaarne immuunpuudulikkus, millega kaasneb hüpogammaglobulineemia, mis on põhjustatud kas immunoglobuliinide suurenenud katabolismist või nende sünteesi rikkumisest.

Immunoglobuliinide katabolismi suurenemist täheldatakse nefrootilise sündroomi, mitmesuguste etioloogiatega enteropaatiate, põletushaiguste, nälgimise, paraproteineemia, sepsise ja muude seisundite korral. Immunoglobuliinide sünteesi häire tekib lümfoidkoe primaarsetes kasvajates tsütostaatikumide, glükokortikoidide ja kiiritusravi taustal, samuti toksikoosiga kaasnevate haiguste (neerupuudulikkus, türeotoksikoos, mitmesuguste etioloogiatega rasked generaliseerunud infektsioonid) korral.

Intravenoossete immunoglobuliinide manustamise sagedus ja annused sõltuvad kliinilisest olukorrast, IgG algtasemest, nakkusliku ja põletikulise protsessi raskusastmest ja levimusest. Kõige laialdasemalt kasutatavad intravenoossed immunoglobuliini preparaadid sisaldavad ainult IgG-d: gabriglobiin (inimese normaalne immunoglobuliin), oktagaam (inimese normaalne immunoglobuliin), intraglobiin (inimese normaalne immunoglobuliin). Intravenoosne immunoglobuliin, mis sisaldab kõiki kolme immunoglobuliinide klassi (IgA, IgM, IgG) sarnaselt plasmale - pentaglobiin (inimese normaalne immunoglobuliin |lgG+IgA+IgM]), on kantud septiliste patsientide ravi standarditesse. Spetsiifiliste antigeenide suhtes suurenenud IgG tiitriga immunoglobuliine, näiteks cytotec (tsütomegaloviiruse vastane immunoglobuliin) koos tsütomegaloviiruse infektsiooni vastaste antikehade tiitri suurenemisega ja neohepatec (inimese B-hepatiidi vastane immunoglobuliin) B-hepatiidi vastu, kasutatakse palju harvemini. Tuleb meeles pidada, et IgA-d (pentaglobiin, plasma) sisaldavad preparaadid on vastunäidustatud selektiivse A-puudulikkusega patsientidele.

Sekundaarse immuunpuudulikkuse immunotroopne ravi

Ja praegu pole kahtlustki, et erineva päritoluga immunomodulaatorite kasutamine nakkus- ja põletikuliste protsesside keerulises ravis suurendab antimikroobse ravi efektiivsust. Immunomodulaatoreid kasutatakse laialdaselt sekundaarse immuunpuudulikkusega patsientidel.

Immunomodulaatorite kasutamise üldpõhimõtted ebapiisava infektsioonivastase kaitsega patsientidel.

• Immunomodulaatorid on ette nähtud koos nakkusprotsessi etiotroopse raviga. Monoteraapia on lubatud ainult nakkusprotsessi remissiooni staadiumis.
• Immunomodulaatori valik ja selle kasutamise skeem määratakse sõltuvalt nakkusliku põletikulise protsessi raskusastmest, selle põhjusest, tuvastatud immuundefektist, võttes arvesse somaatilisi haigusi ja induktiivseid toimeid.
• Immunomoduleerivate ravimite väljakirjutamise peamised kriteeriumid on immuunpuudulikkuse kliinilised ilmingud (nakkusliku põletikulise protsessi olemasolu, mis on resistentne piisava etiotroopse ravi suhtes).
• Annused, raviskeemid ja ravi kestus peaksid olema kooskõlas ravimi juhistega; ravimi kasutamise režiimi kohandamist peaks läbi viima ainult kogenud kliiniline immunoloog.
• Kui antud meditsiinilisel ja ennetusasutusel on sobiv materiaalne ja tehniline baas, on soovitatav kasutada immunomodulaatoreid immunoloogilise jälgimise taustal, mis tuleks läbi viia olenemata esialgselt tuvastatud immunoloogiliste parameetrite muutustest.
• Praktiliselt terve inimese immuundiagnostilise uuringu käigus tuvastatud immuunsusparameetri olemasolu ei saa olla immunomoduleeriva ravi määramise aluseks. Sellised patsiendid peaksid läbima täiendava läbivaatuse ja olema immunoloogi järelevalve all.

Hoolimata asjaolust, et immunomoduleerivate ravimite toime on mitmesuunaline, on igal neist oma eelised. Monotsüütide-makrofaagide süsteemi rakkude kahjustuse korral kasutatakse polüoksidooniumi (asoksimeer), galaviti (naatriumaminodihüdroftalasiinedioon), bronhomunaali, ribomuniili. Immuunsuse rakulise sideme defektide korral on soovitatav määrata polüoksidooniumi (asoksimeer), taktiviini (tüümuse

Ekstrakt), tümoteen (alfa-glutamüül-trüptofaan), tümaliin (tüümuse ekstrakt), imunofaan (arginüül-alfa-aspartüül-lüsüül-valüül-türosüül-arginiin). B-lümfotsüütide antikehade sünteesi häire ja antikehade afiinsuse häire korral ühise antigeeni determinandi suhtes on näidustatud galavit (naatriumaminodihüdroftalasindioon) ja müelopid. Interferooni staatuse näitajate muutusi korrigeeritakse interferooni indutseerivate ravimite või loodusliku või rekombinantse IF-i abil asendusravi abil.

Immunomodulaatorite määramisel nakkusprotsessi ägedas faasis tuleb olla ettevaatlik. Näiteks ei ole mikroobse päritoluga preparaatide kasutamine sel perioodil soovitatav immuunsüsteemi rakkude polüklonaalse aktivatsiooni võimaliku tekke tõttu. Tsütokiinide kasutamisel tuleb meeles pidada, et nende kasutamise näidustused on leukopeenia, lümfopeenia ja neutrofiilide madal spontaanne aktivatsioon; vastasel juhul võivad nad esile kutsuda raske süsteemse põletikulise reaktsiooni, mis võib viia septilise šokini. Sellistel juhtudel on kõige ohutum immunomodulaator polüoksidoonium, millel lisaks immunomoduleerivale toimele on ka detoksifitseerivad, antioksüdantsed ja kelaativad omadused.

Immunostimulandid

Granulotsüütide-makrofaagide kolooniaid stimuleeriva faktori preparaate kasutatakse ainult raske leukopeenia ja agranudotsütoosi korral kliiniliste vereanalüüside igapäevase jälgimise all.

Seega, kuna sellise haiguse, näiteks sekundaarse immuunpuudulikkuse, tekkes osalevad etioloogilised tegurid on mitmefaktorilised, sõltub selliste patsientide ravi edu immunoloogi professionaalsusest, kes paneb õigesti rõhku põhjus-tagajärg seostele, hindab adekvaatselt immunoloogilise uuringu tulemusi ja valib immunotroopse ravi, mis vähendab haiglaravi kestust, pikendab remissiooni krooniliste nakkus- ja põletikuliste protsesside korral ning mõnel juhul päästab patsiendi elu.

Süsteemsete immunomodulaatorite seas väärib tähelepanu interferooni indutseerivate ravimite kasutamine, mille hulka kuuluvad Lavomaks, õhukese polümeerikattega tabletid (toimeaine tiloron 0,125 g). Lavomaks põhjustab kõigi kolme interferoonitüübi sünteesi organi enda poolt, aktiveerib rakulisi immuunmehhanisme, mis koos katkestavad viiruste ja teiste rakusiseste ainete paljunemise nakatunud rakkudes või põhjustavad surma ja soodustavad viiruse elimineerimist. Interferooni süntees veres pärast Lavomaksi manustamist määratakse 20-24 tundi pärast ravimi võtmist. Lavomaksi kui interferooni indutseerija eripäraks on võime põhjustada IFN-i terapeutiliste annuste pikaajalist ringlust veres, mis takistavad nakatumata rakkude nakatumist ja loovad barjääriviirusevastase seisundi, pärsivad viirusespetsiifiliste valkude sünteesi ja HPV rakusisest paljunemist. Lisaks võib endogeense IFN-i indutseerimist pidada IFN-i tekke füsioloogiliseks mehhanismiks. Manustamisskeem: 1 tablett esimesel kahel päeval, seejärel 1 tablett ülepäeviti. Kuuri annus on 10-20 tabletti.