Sequestrectomy

Sekvestrektoomia on nekrektoomia tüüp, mille põhiolemus on sekvestri ehk surnud koetüki (nt osteomüeliidi korral nekrotiseerunud luusegmendi) eemaldamine. Sekvestrektoomia tehakse pärast seda, kui sekvestr on täielikult eraldunud normaalsest koest ja on moodustunud sekvestraalkapsel. [ 1 ]

Enamasti ei ole sekvestrektoomia iseseisev sekkumine, vaid osa ulatuslikumast operatsioonist, mille eesmärk on kõrvaldada primaarne patoloogiline protsess (näiteks kroonilise osteomüeliidi korral).

Menetluse tähised

Enamasti tehakse sekvestrektoomiat krooniliste mädaste-nekrootiliste luukahjustuste korral, näiteks kroonilise osteomüeliidi korral, kui täheldatakse fistuliliste käikude, sekvestratsioonide, valede liigeste ja õõnsuste teket. Kirurgia on näidustatud sagedaste retsidiivide, kahjustatud piirkonna pahaloomulisuse või muude kroonilise nakkuskolde tõttu tekkivate patoloogiliste protsesside korral. [ 2 ]

Sekvestrektoomia võib olla näidustatud osteomüeliidi igas staadiumis (nii ägedas kui ka kroonilises), kui tekib pöördumatu luukahjustus.

Muud võimalikud sekvestrektoomia operatsiooni näidustused on järgmised:

• Haavandilised protsessid, mis tekivad osteomüeliidi tähelepanuta jäetud staadiumi taustal;
• Fistulite, pustulite moodustumine ägeda kuluga sisemiste nakkusprotsesside tagajärjel;
• Pahaloomulised kasvajad, mis levivad luukoesse ja viivad luude hävimiseni;
• Siseorganite talitlushäired, mis on tingitud osteomüeliidist tingitud pikaajalisest joobeseisundist.

Ettevalmistus

Nagu iga teine sekkumine, nõuab ka sekvestrektoomia spetsiaalseid ettevalmistavaid meetmeid. Teostatakse esialgne diagnostika, mis võib hõlmata järgmist:

• Konsultatsioonid hambaarsti, otolarüngoloogi, näo-lõualuu- või rindkere kirurgi, vertebroloogi, ortopeediga (sõltuvalt patoloogilise fookuse asukohast);
• Mõjutatud piirkonna röntgenuuring 2-3 projektsioonis ja kui teavet napib - magnetresonantsi või kompuutertomograafia ühendus;
• Fistulograafia kontrastaine süstimisega fistulisse.

Kui sekvestrektoomia ajal kasutatakse üldnarkoosi, siis täiendav manustamine:

• Konsultatsioon terapeudi, anestesioloogiga;
• Elektrokardiograafia;
• Üldised kliinilised vere- ja uriinianalüüsid;
• Vere keemiline koostis, koagulogramm;
• Nakkustekitaja tuvastamiseks tehtavad testid.

Vastavalt individuaalsetele näidustustele võib kasutada ka teisi diagnostilisi protseduure.

Preoperatiivne ettevalmistus sekvestrektoomiaks võib hõlmata terapeutilisi meetmeid:

• Põletikulise protsessi pärssimine patoloogilise fookuse piirkonnas (antiseptiline loputus, fistuliste käikude ja õõnsuste ravi proteolüütiliste ensüümidega);
• Naha desinfitseerimine kavandatud kirurgilise välja piirkonnas;
• Organismi immunobioloogilise aktiivsuse tugevdamine;
• Elutähtsate süsteemide funktsiooni normaliseerimine.

Radikaalne kirurgia on sekvestratsioonide ravi peamine eeltingimus. See võib hõlmata nii sekvestrektoomiat kui ka fistuli ekstsisiooni, luu trepanatsiooni koos osteomüeliitse sekvestraalse kasti avamisega, surnud granulatsiooni ja mädaste seinte eemaldamist õõnsuste kaudu tervete kudede lähedale ning korduvat õõnsuste puhastamist antiseptikutega. [ 3 ]

Tehnika sequestrectomies

Kroonilise osteomüeliidi võimalike kirurgiliste sekkumiste hulgas on kõige levinumad:

• Luu resektsioon;
• Osteoperforatsioon;
• Sekvestrektoomia.

Osteomüeliidi sekvestrektoomia jaguneb omakorda järgmisteks variantideks:

• Sekvestrektoomia koos osteoperforatsiooniga;
• Sekvestrektoomia koos verehüübe siirdamisega (proksimaalne või distaalne);
• Sekvestrektoomia koos luusiirdamisega.

Luuõõne siirdamine on võimalik autogeense, heterogeense, homogeense koe või alloplastilise materjaliga.

Luuõõne täitmine toimub järgmiselt:

• Implanteeritavate täidistega (käsn, poorsed materjalid);
• Verehüübed antibiootikumidega (kasutamine võimalik väikeste õõnsuste korral);
• Lihaslapp, rebenenud lihas, kõhr, luu või luukillud.

Pseudartroosiga tüsistunud traumajärgse kroonilise osteomüeliidi korral tehakse sekvestrektoomiale lisaks valeliigese resektsioon koos edasise luu ümberpaigutamisega. [ 4 ]

Operatsioon viiakse tavaliselt läbi pikaajalise ravi taustal, mis hõlmab mädase põletiku kõrvaldamist ja motoorse funktsiooni häire taastamist. Sekvestrektoomia viiakse läbi vastavalt järgmistele põhimõtetele:

• Mädase sisu väljumise tagamiseks;
• Kudede ekstsisioon, mis võimaldab sekvestrit kvalitatiivselt eemaldada seda kahjustamata;
• Fistuli traktide ekstsisioon;
• Äsja moodustunud normaalse luukoe säilitamine luude regenereerimisprotsesside tagamiseks.

Sekvestrektoomia tehakse üld- või lokaalanesteesias. Sisselõike saab teha kas läbi fistuli kanali või muus sobivas kohas tervete kudede piirkonnas. Sekvestri ja mädaste-põletikuliste fookuste lokaliseerimise selgitamiseks kasutatakse radiograafia ja fistulograafia käigus saadud teavet.

Kirurg dissektsioonib nahka, nahaalust rasvkudet, fastsiat ja lihaseid, seejärel paljastab luuümbrise piirkonna ja eemaldab koos sellega pindmised kolded. Sügavamate koldete korral teostab arst luuümbrise dissektsiooni ja koorimise.

Pärast kõigi surnud kudede eemaldamist õmbleb kirurg haava, paigaldades kateetri pesemiseks ja drenaažiks antiseptikute ja antibakteriaalsete ravimitega. Haav seotakse sidemega, vajadusel immobiliseeritakse kipsist või plastist sidemega. Mõne aja pärast, kui on näidatud, võib teha luusiirdamise.

Lõualuu osteomüeliidi sekvestrektoomiat tehakse sageli koos ülalõualuu siinuse radikaalse sekkumisega. Kui kahjustatud on keha ja alalõua haru, tehakse ekstraoraalne sekvestrektoomia:

• Alustame juhtiva anesteesiaga;
• Alalõua servad lõigatakse väljastpoolt (üks sisselõige umbes 2 cm alalõua servast allpool ja teine sisselõige sellega paralleelselt);
• Kasutades spetsiaalset lusikat kahjustatud luukoe eemaldamiseks;
• Suurte sekvestratsioonide korral eraldatakse ja eemaldatakse need järk-järgult, jagude kaupa;
• Moodustunud õõnsus suletakse biomaterjaliga, mis aktiveerib uue luukoe moodustumist;
• Õmble kude kihtidena;
• Töödeldud antiseptikutega.

Mõnel juhul paigaldatakse enne õmblemist kateeter haava pesemiseks ja drenaažiks. Kui on vaja lõualuu immobiliseerida, pannakse side.

Alalõua sekvestrektoomiat saab teha ka suusisese juurdepääsu abil:

• Pärast anesteesiat koorib kirurg patsiendi suus lõualuu küljest trapetsikujulise limaskesta-adulostaalse klapi;
• Sekvestrit kraabitakse välja spetsiaalse lusikaga;
• Eemaldage graanulid;
• Moodustunud õõnsus täidetakse biomaterjaliga, mis aktiveerib luukoe moodustumist ning millel on antiseptilised ja antibakteriaalsed omadused;
• Kude õmmeldakse kinni.

Pankrease sekvestrektoomia tehakse ülemise keskjoone laparotoomia abil, harvemini kasutatakse vasakpoolset kaldus- või põikilõikust. Kõhuõõne ja rasvkesta avamisel pankrease projektsioonitsoonis tuvastatakse nekroosipiirkonnad, mis on steriilse sondi-tampooni või sõrme abil kergesti eraldatavad külgnevatest põletikulistest kudedest. Verejooksu tõenäosus on minimaalne, välja arvatud juhul, kui sekvestre on ühendatud põrna veresoontega. [ 5 ]

Patoloogilise protsessi hilisemates staadiumides võib tuvastada tiheda kiulise kapsli: selle esisein dissekteeritakse ja eemaldatakse erineva suurusega sekvestrid. Kapsliõõnsust pestakse antiseptilise lahusega ja kõik olemasolevad taskud ja kambrid tühjendatakse termoplasttoru ning drenaaži- ja poroloonsüsteemi abil. Esimese 24 tunni jooksul pärast sekvestrektoomiat teostatakse aktiivne aspiratsioon, millele järgneb dialüüs. Optimaalne drenaažiava on nimmepiirkonnas.

Lülisamba sekvestrektoomia hõlmab ainult sekvestrimmi (song diski) eemaldamist, mis on vähem traumaatiline; aga 50%-l patsientidest võib selles kohas korduda. Operatsioon viiakse tavaliselt läbi etappidena:

• Esmalt eemaldatakse sekvestrum ise;
• Seejärel eemaldatakse hävinud lülivaheketta jäänused;
• Nad teevad rekonstruktsiooni (plastilist kirurgiat).

Ideaalne variant on järgneva proteesi paigaldamine, et asendada hävinud ketas uue implantaadiga, mis on valmistatud kaasaegsetest materjalidest. Mõnel juhul on siiski vaja teha spondüloos - naaberlülide sulandumine monoliitseks segmendiks.

Kopsu sekvestrektoomia hõlmab kõige sagedamini sekvestratsioonikoha sisaldava lobi (tavaliselt alumise lobi) eemaldamist. Sõltuvalt patsiendi vanusest ja kaalust tehakse standardne endotrahheaalne ventilatsioon või ühe kopsu ventilatsioon. Patsiendi asend on selili, sekkumisküljel on külg tõstetud. Operatsiooni ulatus sõltub defekti anatoomilisest variatsioonist. [ 6 ]

Sekvestrektoomia lastel

Krooniline destruktiivne osteomüeliit lapsepõlves vajab keerulist ravi. On ette nähtud konservatiivsed meetmed (desensibiliseeriv, tooniline ravi, antibiootikumravi, immunoteraapia, vitamiinid ja füsioteraapia). Sellistel juhtudel on vajalik kirurgiline sekkumine - sekvestrektoomia:

• Suurte, vabalt paiknevate sekvestratsioonide olemasolu, millel puudub kalduvus ise resorptsioonile;
• Jäävhammaste eluvõimetute algete tuvastamine;
• Suurenenud risk siseorganite amüloidoosi tekkeks.

Lapsepõlves tehakse sekvestrektoomia mitte varem kui 8-12 nädalat pärast patoloogilise protsessi algust. Tähtis: kroonilise poliomüeliidiga patsientidel tuleb eemaldada järgmised vahendid:

• Kõik "algpõhjuse" hambad;
• Püsivad mitme juurega hambad, mis on osa sekvestrist;
• Mitme juurega hambad, mis paiknevad kahjustatud piirkonnas.

Mõnikord säilitatakse püsivad ühejuurelised hambad elujõulise pulbiga: mõnel juhul vajavad need trepanatsiooni ja plommeerimist.

Sekvestrektoomia vajadus lastel sõltub suuresti patoloogilise protsessi kestusest. Esialgses staadiumis saab probleemi kõrvaldada õigeaegse antibiootikumravi, põletikuvastaste ja füsioterapeutiliste protseduuride ning kahjustatud hammaste eemaldamisega. Varajases staadiumis on efektiivsed immuniseerimine, füsioteraapia ja ensüümravi.

Pikaajaline protsess nõuab kirurgilist sekkumist, mis hõlmab liigsete luukasvude, kahjustatud hambarudimentide eemaldamist, luu modelleerimist jne.

Esteetilised deformatsioonid ja funktsionaalsed häired (nt suu avamise probleemid) on täiendavad näidustused kirurgiliseks raviks. Esteetiliste häirete korral tehakse luu modelleerimist pärast 13-14-aastast vanust või pärast luu kasvu lõppu.

Protseduuri vastunäidustused

Sekvestrektoomia peamised vastunäidustused on järgmised:

• Dekompenseeritud seisundid, rasked patoloogiad, mis takistavad ohutut toimimist (sh müokardiinfarkt, äge ajuvereringehäire jne);
• Kroonilised haigused, mis võivad operatsiooni ajal korduda või põhjustada tüsistusi;
• Immuunpuudulikkus aktiivses staadiumis, immuunsuse järsk langus.

Sekvestrektoomia suhtelised vastunäidustused võivad olla järgmised:

• Bronhiaalastma, ebapiisav hingamisfunktsioon;
• Südame rütmihäired, hüpertensioon, veenilaiendid;
• Äge hepatiit, maksatsirroos;
• Väljendatud aneemia, vere hüübimishäired, leukeemia;
• Diabeet;
• Kõrge rasvumise aste.

Tagajärjed pärast menetlust

Võimalikud tagajärjed on peamiselt seotud kroonilise osteomüeliitilise protsessiga organismis:

• Armistumine, lihaste kontraktuurid;
• Jäsemete kumerus, lühenemine;
• Osteomüeliitsete kahjustuste levik pikkade torukujuliste luude epifüüsi metafüüsi sektsioonidesse, lähimate liigeste juurde koos reaktiivse põletikulise protsessi tekke ja liigesluude segmentide hävimisega;
• Anküloos, liigesepinna hävimine;
• Mädaste-nekrootiliste protsesside teke, patoloogilised luumurrud.

Osteomüeliit kuulub haiguste rühma, mis on ohtlikud mitte ainult ägenemise perioodil: need võivad põhjustada kõrvaltoimeid ka pärast ravi.

Võimalikud tüsistused pärast sekvestrektoomia protseduuri:

• Postoperatiivne haava mädanemine;
• Verejooks;
• Õmbluste lahknemine.

Sekvestrektoomia operatsiooni piirkonnas esinevad mädased-põletikulised protsessid võivad olla seotud nekrootilise koe mittetäieliku eemaldamisega, aseptiliste reeglite rikkumisega õmblemise ajal, operatsioonijärgse perioodi ebaõige juhtimisega (õmbluste juhuslik kahjustus, füüsiline stress, ebaõige haavahooldus jne) ja muude probleemide esinemisega kehas (rasvumine, suhkurtõbi).

Kui lõualuu õigeaegselt ei sekvestreerita, võib infektsioon levida näkku ja kaelale. Sellistel juhtudel võivad tekkida meningiit, silmakoopa kahjustused ja infektsiooni generaliseerumine sepsiseks.

Hoolitsege pärast protseduuri

Sekvestrektoomia järgsete rehabilitatsioonimeetmete peamine eesmärk on kiirendada paranemist ja ennetada tüsistuste (sh kontraktuuride, põletikuliste protsesside, lihaste atroofia) teket. Taastusravi peaks toimuma raviarsti järelevalve all.

Vahetult pärast sekkumist algab varajane taastumisperiood. See kestab enamasti kolm päeva (kuni postoperatiivse drenaaži eemaldamiseni).

Sel perioodil võib kasutada järgmisi ravimeid:

• Valuvaigistid;
• Antibakteriaalsed ained;
• Üldised toonilised ravimid.

Vajadusel võib soovitada kompressioonaluspesu, elastseid sidemeid, ortoose või ortoose. Esimesel perioodil on oluline kontrollida motoorset aktiivsust ja jäseme korral hoida seda üleval. Mõjutatud luudele ja liigestele avalduvat koormust tuleks minimeerida.

Varasel taastumisperioodil on kohustuslikud lihtsad harjutuste komplektid, mida patsient sooritab lamavas või poolistuvas asendis. Harjutused valib arst. Kui treeningu ajal esineb tugev valu, punetus või turse, on vaja LFK lõpetada ja pöörduda arsti poole.

Varajane paranemisstaadium võtab mõnikord aega 5–7 päeva. 2–3 päeva pärast sekvestrektoomiaoperatsiooni hakatakse spetsialisti järelevalve all koormusi lisama. Vajadusel on ette nähtud spetsiaalse drenaažmassaaži seansid.

Tähtis: Pärast sekvestrektoomiat tuleb haava hoolikalt hooldada, hoida kuiva ja steriilsena. Kui patsient teeb veeprotseduure, peaks ta kasutama kaitsevahendeid, et niiskus haava ei satuks.

Õmblused eemaldatakse kõige sagedamini 7.-8. päeval pärast sekvestrektoomiat. Kips eemaldatakse neljandal päeval.

Erilist tähelepanu pööratakse ka toitumisele. Patsiendil soovitatakse rikastada oma dieeti valguproduktide, Omega-3 rasvhapete ja väävliga. Menüüs peaksid olema mereannid (kala, merevetikad), mesi, munad, piima- ja hapupiimatooted, kuivatatud puuviljad, külmetus ja tarretis. Selline toitumine parandab lihaskonna seisundit, kiirendab üldist taastumist.

Iseloomustused

Sekvestrektoomia on üsna radikaalne ravivõimalus. See on efektiivne, kui on vaja eemaldada osteomüeliitseid õõnsusi, sekvestratsioone ja granulatsioone. Operatsiooni ülevaated on enamasti positiivsed, eriti kui sekkumine viidi läbi haiguse sagedaste ägenemiste, tugeva valu, joobeseisundi ja kahjustatud liigeste düsfunktsiooni tõttu.

Pärast haiglast väljakirjutamist prognoosi parandamiseks tuleks järgida lihtsaid reegleid:

• Vältige kontrastseid veeprotseduure ja järske temperatuurimuutusi;
• Säilitage postoperatiivse haava piirkonnas kuiv nahk;
• Turse, õmbluspiirkonna muhkude, eritise, palaviku korral on oluline viivitamatult pöörduda arsti poole.

Mõnel juhul ei ole radikaalne sekvestrektoomia võimalik (näiteks patoloogilise protsessi asukoha tõttu), seega võivad allesjäänud nakkuslikud mikrofookused provotseerida sekvestratsiooni taastekkimist. Sellises olukorras viiakse läbi intensiivne antibiootikumravi ja vajadusel tehakse teine operatsioon.

Kasutatud kirjandus

Timofejev AA Lõualuu kirurgia ja kirurgilise hambaravi käsiraamat, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. NÄOKÕLUKIRURGIA ALUSED. Mädased-põletikulised haigused. 2. köide, 2011.