Selektiivne immunoglobuliin A puudulikkus: sümptomid, diagnoosimine, ravi

Teadaolevatest immuunpuudulikkuse seisunditest on populatsioonis kõige levinum selektiivne immunoglobuliin A (IgA) puudulikkus. Euroopas on selle esinemissagedus 1/400–1/600 inimese kohta, Aasia ja Aafrika riikides on see mõnevõrra madalam.

Selektiivseks puudulikkuseks peetakse seisundit, mille puhul seerumi IgA tase on alla 0,05 g/l, kusjuures immuunsüsteemi teiste osade kvantitatiivsed näitajad on normaalsed.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Selektiivse immunoglobuliin A puudulikkuse patogenees

IgA defitsiidi molekulaargeneetiline alus on siiani teadmata. Eeldatakse, et defekti patogenees on tingitud B-rakkude funktsionaalsest defektist, mida tõendab eelkõige IgA-d ekspresseerivate B-rakkude vähenemine selle sündroomiga patsientidel. On näidatud, et nendel patsientidel on paljudel IgA-positiivsetel B-lümfotsüütidel ebaküps fenotüüp, mis ekspresseerib nii IgA-d kui ka IgD-d. See on tõenäoliselt tingitud defektist faktorites, mis mõjutavad IgA ekspressiooni ja sünteesi lülitamise funktsionaalseid aspekte B-rakkude poolt. Sellele võivad kaasa aidata nii tsütokiinide tootmise defektid kui ka B-rakkude reaktsiooni häired immuunsüsteemi erinevatele mediaatoritele. Arvesse võetakse selliste tsütokiinide nagu TGF-β1, IL-5, IL-10, samuti CD40-CD40 ligandisüsteemi rolli.

Enamik IgA puudulikkuse juhtumeid on juhuslikud, kuid on teatatud ka perekondlikest juhtudest, kus defekti on võimalik jälgida läbi paljude põlvkondade. Seega on kirjanduses kirjeldatud 88 perekondlikku IgA puudulikkuse juhtu. On täheldatud defekti autosomaalselt retsessiivseid ja autosomaalselt dominantseid pärandumisvorme, samuti autosomaalselt dominantset vormi tunnuse mittetäieliku ekspressiooniga. 20 perekonnas täheldati selektiivset IgA puudulikkust ja ühist varieeruvat puudulikkust (CVID) samaaegselt erinevatel liikmetel, mis viitab ühisele molekulaarsele defektile nendes kahes immuunpuudulikkuse seisundis. Viimasel ajal on teadlased üha enam veendunud, et selektiivne IgA puudulikkus ja CVID on sama, seni tuvastamata geneetilise defekti fenotüüpilised ilmingud. Kuna IgA puudulikkusest mõjutatud geen on teadmata, uuritakse mitmeid kromosoome, mis võivad protsessis osaleda.

Põhitähelepanu pööratakse 6. kromosoomile, kus asuvad peamise histosobivuskompleksi geenid. Mõned tööd näitavad MHC III klassi geenide osalemist IgA defitsiidi patogeneesis.

18. kromosoomi lühikese haru deletsioonid esinevad pooltel IgA puudulikkuse juhtudest, kuid enamiku patsientide defekti täpset asukohta pole kirjeldatud. Teistel juhtudel on uuringud näidanud, et 18. kromosoomi haru deletsiooni asukoht ei ole korrelatsioonis immuunpuudulikkuse fenotüübilise raskusastmega.

Selektiivse immunoglobuliin A puudulikkuse sümptomid

Vaatamata sellise immuunpuudulikkuse nagu selektiivse IgA puudulikkuse laialdasele levimusele, ei esine selle defektiga inimestel sageli kliinilisi ilminguid. See on tõenäoliselt tingitud immuunsüsteemi erinevatest kompenseerivatest võimetest, kuigi see küsimus on tänaseni lahtine. Kliiniliselt väljendunud selektiivse IgA puudulikkuse peamised ilmingud on bronhopulmonaalsed, allergilised, seedetrakti ja autoimmuunhaigused.

Nakkushaiguse sümptomid

Mõnedes uuringutes on märgitud, et hingamisteede infektsioonid esinevad sagedamini patsientidel, kellel on IgA puudulikkus ja vähenenud või puuduv sekretoorne IgM. On võimalik, et ainult IgA puudulikkuse ja ühe või mitme IgG alamklassi kombinatsioon, mis esineb 25% juhtudest IgA puudulikkusega patsientidel, viib tõsiste bronhopulmonaalsete haigusteni.

Kõige sagedasemad IgA puudulikkusega seotud haigused on ülemiste ja alumiste hingamisteede infektsioonid. Sellistel juhtudel on infektsioonide tekitajateks peamiselt madala patogeensusega bakterid: Moraxella catharalis, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, mis põhjustavad neil patsientidel sageli keskkõrvapõletikku, sinusiiti, konjunktiviiti, bronhiiti ja kopsupõletikku. On teateid, et IgA puudulikkuse kliiniliseks avaldumiseks on vajalik ühe või mitme IgG alamklassi puudulikkus, mis esineb 25% IgA puudulikkuse juhtudest. Selline defekt põhjustab tõsiseid bronhopulmonaalseid haigusi, nagu sagedane kopsupõletik, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, krooniline bronhiit, bronhektaasia. Kõige ebasoodsamaks peetakse IgA ja IgG2 alamklassi kombineeritud puudulikkust, mida kahjuks kõige sagedamini esineb.

Selektiivse IgA puudulikkusega patsiendid kannatavad sageli mitmesuguste seedetrakti haiguste all, mis on nii nakkusliku kui ka mittenakkusliku päritoluga. Seega on nende patsientide seas levinud Gardia Lamblia infektsioon (giardiaas). Samuti on levinud muud sooleinfektsioonid. Tõenäoliselt põhjustab sekretoorse IgA vähenemine, mis on osa lokaalsest immuunsusest, sagedasemat nakatumist ja mikroorganismide vohamist sooleepiteelis, samuti sagedast taasnakatumist pärast piisavat ravi. Kroonilise sooleinfektsiooni tagajärjeks on sageli lümfoidse hüperplaasia, millega kaasneb malabsorptsioonisündroom.

Seedetrakti kahjustused

Laktoositalumatus on selektiivse IgA puudulikkuse korral sagedasem kui üldpopulatsioonis. IgA puudulikkusega seotud mitmesuguseid kõhulahtisusi, nodulaarset lümfoidset hüperplaasiat ja malabsorptsiooni on tavaliselt raske ravida.

Tähelepanuväärne on tsöliaakia ja IgA puudulikkuse sagedane seos. Ligikaudu 1-l 200-st tsöliaakiaga patsiendist esineb see immunoloogiline defekt (14,26). See seos on ainulaadne, kuna seni pole tuvastatud gluteeni enteropaatia seost ühegi teise immuunpuudulikkusega. On kirjeldatud IgA puudulikkuse kombinatsiooni seedetrakti autoimmuunhaigustega. Levinud on sellised seisundid nagu krooniline hepatiit, sapiteede tsirroos, pernitsioosne aneemia, haavandiline koliit ja enteriit.

Allergilised haigused

Enamik kliinilisi arste usub, et IgA puudulikkusega kaasneb peaaegu kogu allergiliste ilmingute spektri sagenemine. Nendeks on allergiline riniit, konjunktiviit, urtikaaria, atoopiline dermatiit ja bronhiaalastma. Paljud spetsialistid väidavad, et bronhiaalastma kulg on nendel patsientidel ravile allumatu, mis võib olla tingitud sagedaste nakkushaiguste tekkest, mis süvendavad astma sümptomeid. Selle teema kohta pole aga kontrollitud uuringuid läbi viidud.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Autoimmuunne patoloogia

Autoimmuunpatoloogia mõjutab mitte ainult IgA puudulikkusega patsientide seedetrakti. Sageli kannatavad need patsiendid reumatoidartriidi, süsteemse erütematoosluupuse ja autoimmuunsete tsütopeeniate all.

IgA-vastaseid antikehi leitakse IgA puudulikkusega patsientidel enam kui 60% juhtudest. Selle immuunprotsessi etioloogia ei ole täielikult teada. Nende antikehade esinemine võib põhjustada anafülaktilisi reaktsioone, kui neile patsientidele manustatakse IgA-d sisaldavaid veretooteid, kuid praktikas on selliste reaktsioonide esinemissagedus üsna madal ja umbes 1 juhtum 1 000 000 manustatud veretoote kohta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Selektiivse immunoglobuliin A puudulikkuse diagnoosimine

Laste humoraalse immuunsuse uurimisel on üsna tavaline kohata IgA taseme langust normaalsete IgM ja IgG näitajate taustal. Võimalik on mööduv IgA defitsiit, mille korral seerumi IgA tase on tavaliselt vahemikus 0,05–0,3 g/l. Seda seisundit täheldatakse kõige sagedamini alla 5-aastastel lastel ja see on seotud immunoglobuliinide sünteesisüsteemi ebaküpsusega.

Osalise IgA puudulikkuse korral seerumi IgA tase, kuigi madalam kui vanusega seotud kõikumised (alla kahe sigma hälbe normist), ei lange siiski alla 0,05 g/l. Paljudel osalise IgA puudulikkusega patsientidel on süljes normaalne sekretoorse IgA tase ja nad on kliiniliselt terved.

Nagu eespool märgitud, defineeritakse selektiivset IgA puudulikkust kui seerumi IgA taset alla 0,05 g/l. Sellistel juhtudel määratakse peaaegu alati sekretoorse IgA vähenemine. IgM ja IgG sisaldus võib olla normaalne või harvemini kõrgenenud. Samuti on levinud üksikute IgG alaklasside, eriti IgG2 ja IgG4 vähenemine.

[ 14 ]

Selektiivse immunoglobuliin A puudulikkuse ravi

IgA puudulikkusele spetsiifilist ravi ei ole, kuna puuduvad ravimid, mis aktiveeriksid IgA-d tootvaid B-rakke. Teoreetiliselt võib seerumi IgA või IgA-d sisaldava plasma infusioon ajutiselt korrigeerida IgA puudulikkust, kuid tuleb arvestada anafülaktiliste reaktsioonide tekke suure riskiga sensibiliseeritud patsientidel, kellel on anti-IgA antikehad. Raske infektsioosse patoloogiaga patsientidel, kellel on IgA puudulikkuse taustal seotud IgG alaklasside puudulikkus või spetsiifilise antikehavastuse vähenemine bakteriaalsete ja vaktsiiniantigeenide suhtes, on näidustatud minimaalse IgA sisaldusega või selle täieliku puudumisega ravimis immunoglobuliini intravenoosne manustamine.

IgA puudulikkusega patsientide mittenakkushaigusi ravitakse samamoodi nagu tervetel patsientidel. Näiteks süsteemse erütematoosse luupuse ja IgA puudulikkusega patsiendid reageerivad immunosupressiivsele ravile hästi. IgA puudulikkuse ja bronhiaalastmaga patsiente ravitakse standardsete skeemide kohaselt. Raviresistentsus on selliste patsientide seas aga sagedasem, mis võib olla tingitud kaasuvate infektsioonide tekkest.

Prognoos

Üldiselt on haiguse prognoos soodne, eluohtlikke tüsistusi esineb harva.

[ 15 ]