Seljaaju kasvajad ja seljavalu

Viimast kümnendit iseloomustab onkoloogiliste haiguste koguarvu suurenemine, nende diagnoosimise ja ravi taseme tõus. Magnetresonantstomograafia ja radioisotoopskaneerimise võimalused võimaldavad meil kasvajaliste kahjustuste lokaliseerimist ja levimust kindlaks teha üsna varakult, sealhulgas enne haiguse kliiniliste sümptomite ilmnemist. See kehtib täielikult ka selgroo kasvajaliste kahjustuste probleemi kohta, seega on üsna loomulik, et viimastel aastatel on ilmunud selgroo kasvajate klassifikatsioonid, mis ei põhine ainult patoloogia detailsel histomorfoloogilisel analüüsil. Kirurgilise ravi suurenenud tehnilised võimalused on viinud anatoomiliste ja kirurgiliste klassifikatsioonide ilmumiseni, mis on ka kirurgilise ravi taktikaliste skeemide aluseks. Enamikus tänapäevastes selgroo pahaloomuliste kasvajaliste kahjustuste kombineeritud ravi skeemides on kirurgilise sekkumise roll juhtiv ning neuroloogiliste tüsistuste ilmnemine patsiendil tõstatab küsimuse kiireloomulise operatsiooni vajadusest.

Seljaaju kasvajate morfoloogilised klassifikatsioonid põhinevad kahjustatud piirkonna histoloogilise uuringu andmetel.

Seljaajukasvajate anatoomilised klassifikatsioonid põhinevad kahjustatud piirkonna määramisel, selle levikul selgroolüli sees ja selgrooga kokkupuutuvates kudedes. Anatoomilised klassifikatsioonid põhinevad ühelt poolt haiguse staadiumi määramise üldistel onkoloogilistel põhimõtetel (McLaini ja Ennekingi klassifikatsioonid). Teisest küljest võtavad need klassifikatsioonid arvesse elundisisese mikrotsirkulatsiooni iseärasusi ja kasvajaprotsessi leviku teid. See võimaldab neid pidada taktikalisteks ja kirurgilisteks ning vastavalt neile määrata kirurgilise sekkumise mahu ja olemuse (WBB ja Tomita jt klassifikatsioon).

RF McLain tuvastas selgroolüli mitu anatoomilist tsooni ja selle kasvajakahjustuse staadiumi, kusjuures "tsoonilise" jaotuse põhimõtet määras kasvaja lokaliseerimise seos selgrookanaliga. Omakorda defineeriti kasvaja kasvu staadiumid A, B ja C kui kasvaja intraosseousne, paraosseousne ja ekstraosseousne levik ning autor omistas ka selle ekstraorganmetastaasid C-staadiumile.

Seljaaju kasvajate morfoloogilised klassifikatsioonid

Klassifikatsioon Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Skeletisüsteemi kasvajad
Kondroidse (kõhre) päritoluga kasvajad	a) osteokondroom, b) kondrooma, c) kondroblastoom, d) kondrosarkoom, d) kondromüksoidfibroom
Osteogeensed kasvajad	a) osteoom, b) osteoidne osteoom, c) osteoblastoom, d) osteogeenne sarkoom, d) periostaalne luustuv fibroom
Resorptsiooniprotsessid	a) luutsüst, b) difuusne fibrotsüstiline ostiit, c) fibroosne düsplaasia, d) hiidrakuline kasvaja
II. Erineva päritoluga kasvajad
Pärineb luuüdist	a) Ewingi kasvaja, b) hulgimüeloom, c) kloroom või kloroleukeemia, d) histiopütoom, d) eosinofiilne granuloom, e) retikulosarkoom.
Metastaatiline	Lümfosarkoomi, neuroblastoomi, sarkoomi, kilpnäärme-, rinna-, eesnäärme- ja neeruvähi korral
Invasiivne	a) chordoom, b) angioom ja angiosarkoom, c) fibroom, fibrosarkoom sidekirmetest või närvikestadest, d) müosarkoom, d) sünovioom
Klassifikatsioon Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Selgroo primaarsed healoomulised kasvajad	a) osteokondroom (eksostoosid), b) osteoblastoom ja osteoidosteoom, c) aneurüsmne luutsüst, d) hemangioom, d) hiidrakuline kasvaja, e) eosinofiilne granuloom
II. Selgroo primaarsed pahaloomulised kasvajad	a) pahaloomuline hulgimüeloom ja solitaarne plasmotsütoom, b) primaarne osteosarkoom, c) sekundaarne osteosarkoom, mis tekib healoomuliste kasvajate pahaloomulise progresseerumise käigus, või osteosarkoom, mis tekib kiiritusravi tüsistusena (nn „indutseeritud“ kasvaja), d) Ewingi sarkoom, e) kordoom, g) kondrosarkoom, h) lümfoom (mitte-Hodgkini lümfoom).
III. Seljaaju kahjustused leukeemia korral
IV. Selgroo metastaatilised kahjustused

Praegu peavad paljud autorid eosinofiilseid granuloomi mitte tõelisteks kasvajakahjustusteks, vaid spetsiifilise rakulise immunoloogilise reaktiivsuse häire variandiks, mis esineb lokaalse koekahjustusega - nn Langerhansi rakkude histiotsütoos.

WF Enneking jt (1980, 1983) kasutasid teistsugust "staadiumis" mõistet, defineerides seda kui luu-lülisamba kasvaja kasvu invasiivsuse astet. Tuleb arvestada, et see klassifikatsioon loodi enne MRI tulekut ja kasutuselevõttu diagnostilises praktikas. Ennekingi sõnul vastab latentne staadium S1 (inglise keelest staadium) kasvaja selgele piiritlemisele ümbritsevast luukoest nn "kapsli" abil ja kliiniliselt asümptomaatilisele kulule. Selles staadiumis võivad tekkida patoloogilised luumurrud või kasvaja võib juhuslikult avastada tavapärase röntgenülesvõtte käigus. Aktiivset kasvufaasi S2 iseloomustab kasvaja kasv, mis põhjustab järk-järgult suurenevat seljavalu. Kasvaja ulatub selgroolüli piiridest väljapoole, selle kasvuga kaasneb pseudokapsli moodustumine, mis tekib perifokaalse põletikulise reaktsiooni ja veresoonte sissekasvu tõttu pehmetesse kudedesse. Agressiivset kasvufaasi S3 iseloomustab kasvaja kapsli hõrenemine, selle rebendid või kasvaja piiritlemise puudumine ümbritsevatest kudedest. Pseudokapsel on väljendunud, külgnevad pehmed koed on rikkalikult vaskulariseeritud. Kliiniliselt avastatakse sageli selgroolüli patoloogilisi luumurde ja seljaaju kokkusurumist.

On välja töötatud veelgi detailsem seljakasvajate kirurgiline klassifikatsioon, mida nimetatakse WBB-ks selle autorite JN Weinsteini, S. Boriani ja R. Biagini (1997) järgi. See klassifikatsioon on tsonaal-sektoriaalne, kuna see põhineb kasvaja asukoha määramisel selgroo ristlõikel tuvastatud tsoonis või sektoris.

Autorite määratletud tsoonid vastavad kasvaja järgmisele asukohale (või levikule): tsoon A - pehmete kudede paraosseosne; tsoon B - pindmine perifeerne intraosseosne; tsoon C - sügav intraosseosne ("tsentraalne") lokalisatsioon (kasvaja asub seljaajukanali kõrval); tsoon D - ekstraosseosne epiduraalne asukoht; tsoon E - ekstraosseosne intraduraalne positsioon. Metastaatiliste kahjustuste korral kasutatakse tähist M.

Lisaks on selgroo ristlõige jagatud 12 sektoriks, mis vastavad kella sihverplaadi sektoritele. Võttes arvesse organisisest mikrotsirkulatsiooni, võimaldab pahaloomulise kasvaja asukoht konkreetses sektoris määrata selgroolüli ablastilise resektsiooni vajaliku mahu, samuti tuvastada tsoonid, mis kuuluvad resektsioonile en block (ühes plokis):

• Sektorite 4-9 kahjustus (vähemalt ühe kaare juure kahjustusega) on näidustus selgroolüli väljasõelumiseks, mille puhul selgroolüli keha eemaldatakse tervikuna, samas kui tagumisi elemente saab eemaldada fragmentidena;
• Sektorite 3-5 või 8-10 kahjustus on näidustus 3/4 selgroolüli resektsiooniks, mille puhul teostatakse kahjustatud poolel hemivertebralektoomia tervikuna ja eemaldatakse lülikaare kontralateraalne osa fragmentidena. Lülisamba keha kontralateraalset osa on võimalik säilitada;
• Sektorite 10-3 kahjustus on näidustus kogu lülisambakaare plokk-eemaldamiseks. Tuleb rõhutada, et sektorite 10-3 kahjustuse korral saab operatsiooni teha isoleeritud tagumisest lähenemisviisist, mis tahes muu kasvaja lokaliseerimise korral teostatakse selgroolülide resektsioon alati kahest eraldi lähenemisviisist selgroo eesmisele ja tagumisele osale.

Jaapani autorid (Tomita K. jt, 1997) pakkusid välja oma selgroolüli jaotuse anatoomilisteks tsoonideks. Selle jaotuse kohaselt on selgroos 5 tsooni: 1 - selgroolüli keha, 2 - võlvide juured ja liigesejätked, 3 - oga- ja põikjätked, 4 - selgrookanal, 5 - ekstravertebraalsed lokalisatsioonid, sealhulgas paravertebraalsed koed, ketas ja selgroo lihas-sidemete aparaat. Võttes arvesse oma selgroolüli jaotust anatoomilisteks tsoonideks, pakkusid autorid välja selgrookasvajate kirurgilise klassifikatsiooni, mille kohaselt eristatakse kolme tüüpi kasvajakahjustusi: A-tüüp - intraosseoussed kasvajad, mis on kahjustatud: 1 - ühes kolmest intraosseoussest tsoonist; 2 - võlvi juur ja tsoon 1 või 3; 3 - kõigis kolmes intraosseouses tsoonis - 1 + 2 + 3; B-tüüp - ekstraosseosne kasvaja levik: 4 - igasugune luusisene lokaliseerumine + levik epiduraalruumi, 5 - igasugune luusisene lokaliseerumine + paravertebraalne levik, 6 - külgneva selgroolüli haaratus; M-tüüp: 7 - mitmed (polüsegmentaalsed) kahjustused ja vahelejäävad metastaasid (organisisesed või "hüppavad" metastaasid). Ülaltoodud klassifikatsioon oli aluseks K. Tomita väljatöötatud polüsegmentaalsetele (mitmetasandilistele) selgroo resektsioonidele. Autor teostab neid sekkumisi, sealhulgas mitme selgroolüli üheetapilise en block resektsiooni, tagantpoolt, kasutades originaalseid kirurgilisi instrumente.

Tuleb märkida, et selgroolülide polüsegmentaalsed kahjustused on tüüpilised süsteemsete onkoloogiliste haiguste korral.