Seljavalu ravi: ravimiteraapia strateegiad

Perearst konsulteerib seljavalu tõttu aastas 20 inimesega 1000-st, kellest 10–15% tuleb haiglasse paigutada. Ja vähem kui 10%-le hospitaliseeritud patsientidest pakutakse seljavaluoperatsiooni.

Seljavalu on äärmiselt levinud sümptom, mis mõjutab mingil hetkel oma elus 80% Lääne-Euroopa elanikkonnast. Igast 1000 tööstustöölisest ei saa 50 igal aastal mingil hetkel oma elus seljavalu tõttu töötada. Ühendkuningriigis kaotatakse seljavalu tõttu igal aastal 11,5 miljonit tööpäeva.

Enamasti kaob seljavalu iseenesest: perearsti poole pöördunutest kogeb 70% paranemist 3 nädala jooksul, 90% 6 nädala jooksul ning see ei sõltu patsiendi ravist. Siiski tuleb meeles pidada, et seljavalu võib olla ka tõsise haiguse – pahaloomulise kasvaja, lokaalse infektsiooni, seljaaju või hobuse saba kokkusurumise – ilming ning loomulikult tuleb selliseid juhtumeid kiiresti diagnoosida. Patsiendi kõrge iga sunnib meid seljavalu kaebusi tõsisemalt võtma. Seega diagnoositi ühe uuringu kohaselt 20–55-aastaste seljavalu kaebavate patsientide seas vaid 3%-l nn selgroopatoloogia (kasvaja, infektsioon, põletikuline haigus), võrreldes 11%-ga alla 20-aastaste ja 19%-ga üle 55-aastaste seas.

Seljavalu ravimeetodid hõlmavad järgmist:

• ägeda seljavalu ravi;
• voodipuhkus ja treening;
• füüsikalised tegurid;
• ravimid;
• füsioteraapia ja protseduurid;
• kirurgiline sekkumine;
• seljavalu ennetamise koolitus.

Seljavalu ravi sõltub eelkõige põhihaiguse olemusest. See jaguneb diferentseerimata ja diferentseeritud raviks.

Diferentseerimata ravi on suunatud valusündroomi või patsiendi valureaktsioonide vähendamisele ja vegetatiivsete reaktsioonide kõrvaldamisele. See hõlmab: voodirežiimi kuni valu leevenemiseni; lokaalset kuiva kuumust; reflekse häirivaid vahendeid (sinepiplaastrid, kuputamine, salvid); treeningravi, massaaži, vitamiiniteraapiat, füsioteraapiat, refleksoloogiat, psühholoogilise seisundi korrigeerimist.

Laboratoorsete testide tähtsus seljavalu diferentsiaaldiagnostikas

Kõrvalekalded	Võimalikud haigused
Suurenenud ESR	Spondüloartriit, reumaatiline polümüalgia, pahaloomulised kasvajad, tuberkuloos, osteomüeliit, abstsess
Suurenenud aluselise fosfataasi aktiivsus	Luumetastaasid, Paget'i tõbi, osteomalatsia, primaarne hüperparatüreoos
Patoloogiline piik seerumi valgu elektroferogrammil	Müeloomihaigus
Positiivne verekultuur	Sepsis koos osteomüeliidi või abstsessi tekkega
Eesnäärmespetsiifilise antigeeni tuvastamine	Eesnäärmevähk
HLA-B27 tuvastamine	Spondüloartriit
Muutused uriinianalüüsides	Neeruhaigused (kivid, kasvajad, püelonefriit), Reiteri tõbi
Positiivsed tuberkuliinitestid	Luude või seljaaju tuberkuloos

Vertebrogeense iseloomuga seljavalu diferentseeritud ravi sõltub selle patogeneetilistest mehhanismidest. Kompleksne patogeneetiline ravi on suunatud kahjustatud segmendile, lihastooniliste ilmingute ja müogeensete päästiktsoonide, neuromüoosteofibroosi fookuste, vistseraalsete ärrituskollete ja autoallergiliste protsesside kõrvaldamisele.

Lisaks tuleks ravi diferentseerida sõltuvalt haiguse faasist. Algfaasis või ägenemise ajal on ravi suunatud valusündroomi vähendamisele ja seejärel täielikule kõrvaldamisele, oluline roll selles on immobiliseerimisel, dekongestantidel, desensibiliseerivatel, spasmolüütilistel ainetel, terapeutilistel ravimite blokaadidel, spetsiaalsetel massaažiliikidel, vitamiinravil (neuroRubin). Peamise koha hõivavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (paiksed - geelid, salvid; suukaudsed ja parenteraalsed - diclak) ja lihasrelaksandid - tolperisoonvesinikkloriid (mydocalm) intramuskulaarselt 100 mg (1 ml) 2 korda päevas. Pärast parenteraalset manustamist määratakse 150 mg mydocalmi suu kaudu 3 korda päevas.

Seljavalu diferentsiaaldiagnoos

Märgid	Põhjuste rühmad
	Mehaaniline	Põletikuline	Pehme kude	Fokaalne infiltratiivne
Alusta	Muutuv, sageli äge	Subakuutne	Subakuutne	Järkjärguline
Lokaliseerimine	Hajus	Hajus	Hajus	Fookus
Protsessi sümmeetria	Ühepoolne	Kõige sagedamini kahepoolne	Üldistatud	Ühepoolne või keskjooneline
Intensiivsus	Muutuja	Mõõdukas	Mõõdukas	Väljendatud
Neuroloogilised sümptomid	Iseloomulik	Ei	Ei	Tavaliselt mitte
Hommikune jäikus	Kuni 30 minutit	Rohkem kui 30 minutit	Muutuja	Ei
Valu reaktsioon puhkusele	Nõrgenemine	Kasum	Muutuja	Ei (valu on pidev)
Valu reaktsioon füüsilisele aktiivsusele	Kasum	Nõrgenemine	Muutuja	Ei (valu on pidev)
Valu öösel	Nõrk, oleneb positsioonist	Mõõdukas	Mõõdukas	Tugev
Süsteemsed ilmingud	Ei	Iseloomulik	Ei	Võimalik
Võimalikud haigused	Osteokondroos, song/kahjustatud ketas, selgroolüli murd, spondülolistees	Spondüloartriit, reumaatiline polümüalgia	Fibromüalgia, müofastsiaalne sündroom, lihas-sidemete venitus	Kasvaja, luude või pehmete kudede infektsioon

Statsionaarsesse ja regressioonifaasi jõudes omandavad juhtiva tähtsuse teised meetodid, millest enamik on seotud füsioteraapiaga: manuaalteraapia, venitusharjutused, traktsiooniravi, massaaž, mitmesugused elektroteraapia meetodid, nõelravi, lokaalanesteesia, terapeutiline võimlemine, mitmesugused rehabilitatsiooniprogrammid: doseeritud füüsiline ja ratsionaalne motoorne aktiivsus, patsiendile uue, individuaalselt valitud motoorse režiimi õpetamine, sidemete kasutamine, sisetaldade kasutamine lamedate jalgade korral. Kõiki neid kasutatakse sarnaste haiguste ravis ja millist neist eelistada, otsustab arst, valides meetodi, milles ta on parem.

Ravi erinevatel etappidel on ette nähtud resorptsioonivahendid ja regeneratsiooni stimulandid, kondroprotektorid( teraflex). Paljud autorid soovitavad antidepressantide kasutamist kogu ravikuuri vältel, olenemata depressiooni kliinilistest ilmingutest.

Vead: ebaefektiivse ravi kasutamine; ebapiisav ajakasutus patsiendiga töötamisel; opioidid.

Kirurgilise sekkumise küsimus igal konkreetsel juhul otsustatakse ühiselt erinevate erialade arstidega: kardioloog, neuroloog, reumatoloog, ortopeed ja neurokirurg.

Neuroloogiliste tüsistuste kirurgilise ravi näidustused jagunevad absoluutseteks ja suhtelisteks. Kirurgilise sekkumise absoluutseteks näidustusteks on: hobuse saba või seljaaju äge kokkusurumine, taandamatu song koos täieliku likvorodünaamilise ja müelograafilise blokaadiga. Suhteliste näidustuste hulka kuulub ühe- või kahepoolne valu, mis ei allu konservatiivsele ravile ja viib puudeni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Märgid, mis võivad viidata prognostiliselt raskele patoloogiale

Füüsilisest aktiivsusest tingitud ja pärast puhkust kaov valu on harva pahaloomuline ja vastupidi. Vahelduv või kahepoolne ishias, eriti kui sellega kaasnevad sensoorsed sümptomid või nõrkus alajäsemetes või jalgades, viitab hobuse saba kahjustusele (seda toetab ka urineerimishäire).

Ärevuse sümptomiteks võivad olla ka valust tingitud nimmelülide liikuvuse piiratus igas suunas, luude lokaalne hellus palpatsioonil, kahepoolne neuroloogiline "väljalangemine", neuroloogilised muutused, mis vastavad korraga mitme selgroojuure tasemele (eriti kui on haaratud sakraalnärvid), kahepoolsed selgroojuure pinge sümptomid (näiteks vastavalt sirge jala tõstmise sümptomile). ESR-i kiirendus (üle 25 mm/h) on üsna väärtuslik sõeluuringu test erinevate tõsiste patoloogiate avastamiseks.

Patsiendid, kellel kahtlustatakse seljaaju või hobusasaba kokkusurumist või kellel esineb ühepoolsete sümptomite süvenemist, tuleks viivitamatult suunata eriarsti juurde ning patsiendid, kellel kahtlustatakse vähki või infektsiooni, tuleks viivitamatult suunata eriarsti juurde.

"Mehaanilise" seljavalu ravi

Enamikku seljavaluga inimesi ravitakse konservatiivselt. Patsiendid peaksid puhkama, lamama horisontaalasendis või kergelt sirge seljaga, eelistatavalt kõval madratsil (madratsi alla võib panna laua). Selja pingutamist on vaja vältida: patsient peaks ettevaatlikult voodist tõusma, ei tohiks ette kummarduda, end kummardada, ülespoole sirutada ega madalatel toolidel istuda. Valuvaigistid aitavad nõiaringi - lihasvalu - spasmi - murda: näiteks paratsetamool kuni 4 g päevas suu kaudu, MSPVA-d, näiteks naprokseen 250 mg iga 8 tunni järel suu kaudu pärast sööki, kuid ägedas staadiumis võib vaja minna opioide. Ka soojus aitab. Kui spastiline lihaskontraktsioon püsib, on vaja kaaluda diasepaami 2 mg manustamist iga 8 tunni järel suu kaudu. Haiguse ägedas faasis kasutatav füsioteraapia võib vähendada valu ja lihasspasme. Paranevale patsiendile tuleks anda juhised, kuidas püsti tõusta ja milliseid füüsilisi harjutusi teha seljalihaste tugevdamiseks. Paljud patsiendid eelistavad abi otsida luupatoloogia spetsialistidelt või kiropraktikutelt, kuid tavaliselt kasutavad nad samu ravimeetodeid kui füsioterapeudid. Erivaatlused näitavad, et manuaalteraapia abil saab leevendada tugevat valu, kuid selle mõju on tavaliselt lühiajaline. Kui valu ei kao 2 nädala jooksul, on vaja kaaluda röntgenuuringut, epiduraalanesteesiat või korsetti. Hiljem, kui valu püsib, võib diagnoosi selgitamiseks, ravimeetmete efektiivsuse suurendamiseks ja oma tegudes enesekindluse tagamiseks olla vajalik konsulteerida spetsialistiga.

Püogeenne infektsioon

Seda tüüpi diagnoosi on mõnikord üsna raske panna, kuna tavapärased infektsioonitunnused (palavik, lokaalne tundlikkus palpeerimisel, perifeerse vere leukotsütoos) ei pruugi küll esineda, kuid ESR on sageli kõrgenenud. Püogeenne infektsioon võib olla sekundaarne primaarsele septilisele koldele. Lihasspasmid põhjustavad valu ja igasuguse liikumise piiratust. Umbes pooled neist infektsioonidest on põhjustatud stafülokokist, kuid seda võivad põhjustada ka Proteus, E. coli, Salmonella typhi ja mycobacterium tuberculosis. Lülisamba röntgenpildid näitavad luu hõrenemist või erosiooni, liigestevahelise ruumi ahenemist (ühes või teises liigeses) ja mõnikord uue luu moodustumist sideme all. Luu skaneerimine tehneetsiumiga on selle patoloogia puhul suurima diagnostilise väärtusega. Ravi: nagu osteomüeliidi puhul, lisaks voodirežiim, korseti või kipsi "jaki" kandmine.

Selgroo tuberkuloos

Praegu on see haigus Lääne-Euroopas üsna haruldane. Noored inimesed haigestuvad sagedamini. Seljas esineb valu ja kõigi liigutuste piiratus. ESR on tavaliselt kõrgenenud. Sellisel juhul võib tekkida abstsess ja seljaaju kokkusurumine. Lülisamba kettad on mõjutatud isoleeritult või nii paremal kui ka vasakul küljel asuvate selgroolülide kaasatusega, tavaliselt on esmalt mõjutatud selgroolüli esiserv. Radiograafia näitab kahjustatud ketaste ahenemist ja selgroolülide lokaalset osteoporoosi, hiljem avastatakse luukahjustus, mis omakorda viib selgroolüli kiilukujulise murruni. Kui on mõjutatud rindkere lülisammas, võivad radiograafilisel pildil olla nähtavad paraspinaalsed (paravertebraalsed) abstsessid ja patsiendi läbivaatusel avastatakse ka küfoos. Alarindkere või nimmepiirkonna kahjustuse korral võivad abstsessid tekkida nimmelihase külgedele (psoase abstsess) või niudeluuõõnde. Ravi: tuberkuloosivastane keemiaravi koos abstsessi samaaegse drenaažiga.

Ketta prolaps (väljaulatuvus) kesksuunas

Kahepoolse ishiase, perineaalse või sadulaaranesteesia ning roojamise ja põie funktsiooni häirete korral tuleks kaaluda kiireloomulise neurokirurgilise sekkumise vajadust.

Mõlema jala halvatuse vältimiseks on vajalik kiireloomuline dekompressioon.

Seljavalu ravimteraapiat tuleks kombineerida, võttes arvesse notsitseptiivsete, neuropaatiliste ja psühhogeensete komponentide panust; teisisõnu, äärmiselt oluline on mitte ainult hinnata selgroo struktuurimuutusi, vaid ka tuvastada valu peamised patofüsioloogilised mehhanismid. Praktikas on soovitatav kaaluda diferentseeritud farmakoteraapia strateegiaid, mis sõltuvad struktuurimuutustest, valu patofüsioloogiast, ravimite toimemehhanismidest ja -sihtmärkidest ning nende manustamismeetoditest.

Ravimiteraapia strateegia sõltuvalt struktuurimuutustest

• On vaja selgitada, kas neuropaatilise valu põhjuseks on närvijuure mööduv kokkusurumine ja selle turse, mis avaldub perioodilise valuna, või pidev kokkusurumine. Mööduva kokkusurumise korral on soovitatav määrata lokaalanesteetikum (lidokaiinplaadid), opioidvaluvaigisti ja MSPVA-d. Närvijuure pideva kokkusurumise korral on kõige efektiivsemad lidokaiinplaadid, tritsüklilised antidepressandid ja krambivastased ravimid.
• MSPVA-d on efektiivsed lülivaheketta ümbritsevate kudede põletiku ja faseetsündroomi korral. Samal ajal on MSPVA-d ebaefektiivsed lülivaheketta sisemiste osade põletiku korral, kuna nad praktiliselt ei tungi verest nendesse osadesse (on kohane meenutada, et lülivahekettas, nagu ka teistes kõhrekoes, puuduvad veresooned). Sellisel juhul võib parimaks valikuks olla opioidvaluvaigisti, mis mõjutab valu tsentraalseid mehhanisme. Lülisambamurdude korral või taastumisprotsesside ajal pärast kirurgilisi operatsioone ei ole MSPVA-de määramine soovitav, kuna need pärsivad luukoe moodustumist.

Valu patofüsioloogial põhinev ravimteraapia strateegia

Patofüsioloogiliste mehhanismide analüüs võimaldab ravimeid täpsemalt valida.

• Ilmse põletikulise komponendi korral tuleks soovitada MSPVA-sid. Allodüünia korral on näidustatud lidokaiini plaastrid, krambivastased ravimid ja antidepressandid. Samu ravimeid võib välja kirjutada sümpaatilise valu korral.
• Kohaliku lihashüpertoonilisuse korral on lihasrelaksandid efektiivsed; müofastsiaalse valusündroomi korral on efektiivsed lokaalanesteetikumide süstid päästikpunktidesse.
• NMDA retseptorite pideva aktiveerimise korral on GABA-vahendatud inhibeerimine häiritud. Seetõttu võivad GABA-ergilised ravimid potentsiaalselt olla valu leevendamisel tõhusad. Krambivastaste ainete hulgas on selliste ravimite hulka topiramaat ja teatud määral gabapentiin. Sellesse rühma võib kuuluda ka baklofeen, millel on GABA-ergiline toime seljaaju tasandil.

Ravimite toimemehhanismidel põhinev ravimteraapia strateegia

• MSPVA-d ja opioidid on perifeersete kahjustuste korral efektiivsemad, kuna esimesed toimivad põletikuliste reaktsioonide kaskaadis, samas kui viimased on võimelised vähendama substantsi P vabanemist.
• Nagu juba mainitud, võivad krambivastased ained olla kasulikud, kui on kaasatud närvistruktuurid väljaspool vahetut kahjustustsooni. Opioidid on kõige aktiivsemad seljaaju tagumistes sarvedes, kuid tuleb meeles pidada, et NMDA retseptorite aktivatsiooni vahendusel võib tekkida tolerantsus. Opioidide tolerantsuse tekke vältimiseks võib väikestes annustes kasutada tritsüklilisi antidepressante, mis blokeerivad osaliselt NMDA retseptoreid.
• GABA retseptori agoniste võib soovitada suurenenud ärevuse ja unehäirete korral (bensodiasepiinid, zolpideem). Depressioon ja ärevus on kroonilise valu pidevad "kaaslased" ning nende leevendamiseks saab kasutada antidepressante (sertraliin, estsitalopraam, venlafaksiin on parima ohutusprofiiliga).

Ravimite manustamise erinevaid viise arvestav ravimteraapia strateegia

Enamikku valuvaigisteid manustatakse suu kaudu. See on aga sageli seotud süsteemsete kõrvaltoimete, sealhulgas kesknärvisüsteemi kõrvaltoimete riskiga. Selles osas on eeliseks lokaalselt manustatavad ravimid (näiteks lidokaiini plaastrid). Teine paljutõotav meetod on transdermaalsete süsteemide kasutamine koos opioidvaluvaigistiga (eriti fentanüüliga), mis tagavad ravimi aeglase manustamise pika aja jooksul. Haiglapatsientidele soovitatakse tavaliselt ravimite intramuskulaarset ja intravenoosset manustamist. Mõnikord implanteeritakse intratekaalsed pumbad baklofeeni ja/või opioidvaluvaigistite pidevaks infusiooniks väikestes annustes. See aitab vältida soovimatuid kõrvaltoimeid, kuid pumba implanteerimine ise on kirurgiline protseduur ja sellega võivad kaasneda tüsistused. Kokkuvõtteks tuleb märkida, et praegu on seljavalu ravimteraapia peamine põhimõte ratsionaalne polüfarmakoteraapia. Valu ei ole alati võimalik leevendada ainult ühe ravimiga. Ravimite väljakirjutamisel on oluline säilitada tasakaal nende efektiivsuse ja kõrvaltoimete riski vahel ning kombineeritud ravis arvestada nende koostoime võimalusega.