Transplantatsioonijärgsed tüsistused

Transplantatsiooni vastunäidustused

Siirdamise absoluutsete vastunäidustuste hulka kuuluvad aktiivne infektsioon, neoplasmad (välja arvatud maksaga piirduv hepatotsellulaarne kartsinoom) ja rasedus. Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad vanus üle 65 aasta, raske funktsionaalne ja toitumishäire (sh raske rasvumine), HIV-nakkus, mitme organi puudulikkus, ainevahetushäired ja suur siirde ebaõnnestumise risk. Suhteliste vastunäidustustega patsientide siirdamise otsus on keskuste lõikes erinev; siirdamise läbinud HIV-nakkusega patsientidel on immunosupressandid ohutud ja tõhusad.

[ 1 ], [ 2 ]

Siirdamise järgne äratõukereaktsioon

Tahkete organite äratõukereaktsioon võib olla äge, kiirendatud, äge või krooniline (hiline). Need äratõukereaktsiooni tüübid kattuvad ajaliselt teatud määral, kuid erinevad histoloogilise pildi poolest. Äratõukereaktsiooni sümptomid varieeruvad olenevalt organist.

Fulminantne äratõukereaktsioon algab 48 tunni jooksul pärast siirdamist ja selle põhjustavad olemasolevad komplemendi sidumise antikehad transplantaadi antigeenide vastu (eelsensibiliseerimine). Kui siirdamiseelne skriining on kindlaks tehtud, on selline äratõukereaktsioon üsna haruldane (1%). Hüperakuutset äratõukereaktsiooni iseloomustab väikeste veresoonte tromboos ja transplantaadi infarkt. Ükski ravi peale transplantaadi eemaldamise ei ole efektiivne.

Kiirendatud äratõukereaktsioon algab 3-5 päeva pärast siirdamist ja selle põhjuseks on olemasolevad mitte-komplementi siduvad antikehad transplantaadi antigeenide vastu. Kiirendatud äratõukereaktsioon on samuti üsna haruldane. Histopatoloogiliselt iseloomustavad seda rakulised infiltraadid koos veresoonte muutustega või ilma. Ravi seisneb suurtes annustes pulseerivas glükokortikoidravis või veresoonte muutuste korral lümfotsüütidevastastes ravimites. Plasmofereesi kasutatakse ringlevate antikehade kiiremaks eemaldamiseks.

Äge äratõukereaktsioon on transplantaadi hävimine 6. päevast kuni 3. kuuni pärast siirdamist ning see on T-rakkude vahendatud hilinenud ülitundlikkusreaktsiooni tagajärg allotransplantaadi histosobivusantigeenidele. See tüsistus moodustab poole kõigist äratõukereaktsiooni juhtudest, mis tekivad 10 aasta jooksul. Ägedat äratõukereaktsiooni iseloomustab mononukleaarsete rakkude infiltratsioon erineva raskusastmega hemorraagia, turse ja nekroosiga. Vaskulaarne terviklikkus säilib tavaliselt, hoolimata asjaolust, et peamine sihtmärk on veresoonte endoteel. Äge äratõukereaktsioon pööratakse sageli tagasi intensiivse immunosupressiivse raviga (nt pulss-glükokortikoidravi ja ALG). Pärast äratõukereaktsiooni mahasurumist asenduvad transplantaadi oluliselt kahjustatud osad fibroosipiirkondadega, transplantaadi jäänused toimivad normaalselt, immunosupressantide annuseid saab vähendada madalale tasemele ja allotransplantaat võib pikka aega ellu jääda.

Krooniline äratõukereaktsioon on allotransplantaadi düsfunktsioon, sageli ilma palavikuta, mis algab tavaliselt kuid või aastaid pärast siirdamist, kuid mõnikord isegi mõne nädala jooksul. Põhjused on mitmekesised ja hõlmavad varajast antikehade vahendatud äratõukereaktsiooni, siirdamiskoha ümbritsevat isheemiat, reperfusioonikahjustust, ravimitoksilisust, infektsioone ja veresoonkonnahaigusi (hüpertensioon, hüperlipideemia). Krooniline äratõukereaktsioon moodustab teise poole kõigist äratõukereaktsiooni juhtudest. Prolifereeruv neointima, mis koosneb silelihasrakkudest ja rakuvälisest maatriksist (siirdamise ateroskleroos), sulgeb aja jooksul järk-järgult veresoone valendiku, mis viib transplantaadi laikulise isheemia ja fibroosini. Krooniline äratõukereaktsioon progresseerub järk-järgult vaatamata immunosupressiivsele ravile; tõestatud efektiivsusega ravi puudub.

Infektsioonid

Immunosupressandid, elundikahjustusega kaasnevad sekundaarsed immuunpuudulikkuse seisundid ja kirurgiline sekkumine muudavad patsiendid infektsioonidele vastuvõtlikumaks. Harvemini on siirdatud elundid nakkusallikaks (nt tsütomegaloviirus).

Üldiste nähtude hulka kuulub palavik, sageli ilma lokaliseerimiseta. Palavik võib olla ägeda äratõukereaktsiooni sümptom, kuid tavaliselt kaasnevad sellega siiriku düsfunktsiooni tunnused. Kui need tunnused puuduvad, on lähenemisviis sama, mis teiste teadmata päritoluga palavike puhul; sümptomite ilmnemise aeg ja objektiivsed tunnused pärast siirdamist aitavad diferentsiaaldiagnoosi panna.

Esimesel kuul pärast siirdamist on enamiku infektsioonide põhjuseks haiglafloora ja seened, mis nakatavad teisi kirurgilisi patsiente (nt Pseudomonas sp, mis põhjustab kopsupõletikku, grampositiivne floora, mis põhjustab haavainfektsioone). Varajase infektsiooni seisukohast on suurimaks mureks need mikroorganismid, mis võivad nakatada transplantaati või selle veresoonkonda õmbluskohas, mis viib seenhaiguste aneurüsmi või õmbluse dehissentsi tekkeni.

Oportunistlikud infektsioonid tekivad 1-6 kuud pärast siirdamist (ravi kohta vt teatmikmaterjali). Infektsioonid võivad olla bakteriaalsed (nt listerioos, nokardioos), viiruslikud (tsütomegaloviiruse, Epsteini-Barri viiruse, tuulerõugete viiruse, B- ja C-hepatiidi viiruste põhjustatud), seeninfektsioonid (aspergilloos, krüptokokoos, Pneumocystis jiroveci infektsioon) või parasiitsed (strongüloidiaas, toksoplasmoos, trüpanosomiaas, leišmaniaas).

Ligikaudu 80%-l patsientidest väheneb nakkusrisk 6 kuu möödudes üldpopulatsiooni tasemele. Umbes 10%-l patsientidest tekivad varajaste infektsioonide tüsistused, näiteks siiriku viirusinfektsioon, metastaatilised infektsioonid (tsütomegaloviiruse retiniit, koliit) või viirusest põhjustatud kasvajad (hepatiit ja hepatotsellulaarne kartsinoom, inimese papilloomiviirus, basaalrakuline kartsinoom). Ülejäänud patsientidel tekib krooniline äratõukereaktsioon, mis nõuab immunosupressantide suuri annuseid (5–10%), ja oportunistlike infektsioonide risk püsib pidevalt kõrge.

Pärast siirdamist saavad enamik patsiente infektsiooniriski vähendamiseks antibiootikume. Ravimi valik sõltub individuaalsest riskist ja siirdamise tüübist; raviskeem sisaldab trimetoprim-sulfametoksasooli 80/400 mg suu kaudu üks kord päevas 4-12 kuu jooksul, et ennetada Pneumocystis jiroveci infektsiooni või kuseteede infektsioone neerusiirdamise läbinud patsientidel. Neutropeeniaga patsientidele manustatakse kinoloonantibiootikume (levofloksatsiin 500 mg suu kaudu või intravenoosselt üks kord päevas) gramnegatiivsete infektsioonide ennetamiseks. Inaktiveeritud vaktsiinide manustamine siirdamisjärgsel perioodil on ohutu; elusnõrgestatud vaktsiinide manustamise riske tuleb kaaluda potentsiaalse kasu suhtes, eriti patsientidel, kes saavad immunosupressantide väikeseid annuseid.

Neeruhäired

Glomerulaarfiltratsiooni kiirus väheneb esimese 6 kuu jooksul pärast tahke organi siirdamist 15–20%-l patsientidest 30%-lt 50%-le. Tavaliselt tekib neil ka hüpertensioon. Need kõrvalekalded on kõige sagedasemad soolesiirdamise retsipientidel (21%) ja kõige haruldasemad südame- ja kopsusiirdamise korral (7%). Kahtlemata aitavad kaasa kaltsineuriini inhibiitorite nefrotoksiline ja diabetogeenne toime, samuti neerukahjustus siirdamiskoha ümbruses, siirdamiseelne neerupuudulikkus või C-hepatiit ja nefrotoksiliste ravimite kasutamine. Pärast esialgset langust glomerulaarfiltratsiooni kiirus tavaliselt stabiliseerub või väheneb aeglasemalt; surmaoht suureneb aga neljakordselt, kui ei tehta järgmist neerusiirdamist. Neerupuudulikkust pärast siirdamist saab ennetada kaltsineuriini inhibiitorite varajase lõpetamisega, kuid ohutu minimaalne annus ei ole teada.

Onkoloogilised haigused

Pikaajaline immunosupressiivne ravi suurendab viirusindutseeritud neoplasmade, eriti lamerakulise ja basaalrakulise kartsinoomi, lümfoproliferatiivse haiguse (peamiselt B-rakulise mitte-Hodgkini lümfoomi), anogenitaalse (sh emakakaela) vähi ja Kaposi sarkoomi esinemissagedust. Ravi on sama, mis patsientidel, kes ei ole läbinud siirdamist; immunosupressiivse ravi vähendamine või katkestamine ei ole tavaliselt vajalik madala astme kasvajate korral, kuid seda soovitatakse agressiivsete kasvajate või lümfoomide korral. Osaliselt HLA-ga sobivate tsütotoksiliste T-lümfotsüütide ülekannet uuritakse praegu võimaliku ravina mõnede lümfoproliferatiivse haiguse vormide korral. Sellistel patsientidel on soovitatav luuüdi biopsia.

Muud siirdamise tüsistused

Immunosupressandid (eriti glükokortikoidid ja kaltsineuriini inhibiitorid) suurendavad luu resorptsiooni ja osteoporoosi riski patsientidel, kellel on enne siirdamist oht (nt vähenenud füüsilise aktiivsuse, tubaka ja alkoholi tarbimise või olemasoleva neerukahjustuse tõttu). Kuigi neid rutiinselt ei määrata, võivad D-vitamiin, bisfosfonaadid ja teised resorptsioonivastased ained mängida rolli nende tüsistuste ennetamisel.

Laste probleemiks on kasvupeetus, mis on peamiselt pikaajalise glükokortikoidravi tagajärg. Seda tüsistust saab kontrolli all hoida glükokortikoidide annuse järkjärgulise vähendamisega minimaalse tasemeni, mis hoiab ära siiriku äratõukereaktsiooni.

Süsteemne ateroskleroos võib tuleneda kaltsineuriini inhibiitorite ja glükokortikoidide kasutamisest tingitud hüperlipideemiast; see ilmneb tavaliselt rohkem kui 15 aastat pärast neerusiirdamist.

Transplantaadi-peremehe reaktsioon (GVHD) tekib siis, kui doonori T-rakud aktiveeritakse retsipiendi enda antigeenide vastu. GVHD mõjutab peamiselt retsipiendi vereloome tüvirakke, kuid võib mõjutada ka retsipiendi maksa ja peensoole siirikut.