Silma liikumise uuring

Silmaliigutuste testimine hõlmab silmaliigutuste kontrolli ja sakaadide hindamist.

1. Versioone hinnatakse kaheksas ekstsentrilises pilguasendis. Tavaliselt jälgib patsient eset (pliiatsit või taskulampi), mis võimaldab hinnata sarvkesta reflekse. Liigutusi nendes suundades saab esile kutsuda tahtlikult, akustiliselt või "nukupea" manöövri abil.
2. Liikumisliikuvust hinnatakse siis, kui ühes või mõlemas silmas on lihaste liikuvus piiratud. Sarvkesta reflekside täpseks hindamiseks on vaja taskulampi. Teine silm kaetakse kinni ja patsient jälgib valgusallikat erinevates pilguasendites. Lihtne motoorika hindamissüsteem skaalal 0 (täielik liikumine) ja -1 kuni -4 näitab kahjustuse astme suurenemist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lähim lähenemispunkt

See on punkt, kus binokulaarselt fikseeritakse. Seda saab hinnata RAF-joonlaua abil, mis asetatakse patsiendi põskede vastu. Objekti liigutatakse aeglaselt silmade suunas, kuni üks neist lõpetab sellel fikseerimise ja kaldub küljele (objektiivne lähim koondumispunkt). Subjektiivne lähim koondumispunkt on punkt, kus patsient hakkab kurtma diploopia üle. Tavaliselt peaks lähim koondumispunkt olema alla 10 cm.

Lähim majutuskoht

See on punkt, kus binokulaarne pilt säilib selgelt. Seda saab hinnata ka RAF-joonlaua abil. Patsient fikseerib joone, mida seejärel aeglaselt proksimaalselt liigutatakse, kuni see muutub fookusest eraldunuks. Kaugus, mille juures pilt hägustub, määrab lähima akommodatsioonipunkti. Lähim koondumispunkt liigub vanusega eemale ja selle olulise liikumisega kaasnevad raskused lugemisel ilma piisava optilise korrektsioonita, mis viitab presbüoopiale. 20-aastaselt on lähim koondumispunkt 8 cm ja 50-aastaselt võib see olla üle 46 cm.

Fusiooni amplituud

See on disjugaatsete liikumiste efektiivsuse mõõt ja seda saab uurida prismade või sünoptofoori abil. Silma ette asetatakse suureneva võimsusega prismad, mille järel silm läheb bifoveaalse fikseerimise säilitamiseks abduktsiooni- või adduktsiooniseisundisse (sõltuvalt prisma alusest: vastavalt sissepoole või väljapoole). Kui prisma võimsus ületab fusioonireserve, tekib diploopia või üks silm kaldub vastassuunas kõrvale. See on vergentsivõime piir.

Igal patsiendil, kellel on postoperatiivsel perioodil diploopia tekkimise risk, tuleks hinnata fusioonireserve.

Refraktsioon ja oftalmoskoopia

Strabismusega patsiendi uurimisel on silmapõhja patoloogia, näiteks kollatähni armide, nägemisnärviketta hüpoplaasia või retinoblastoomi välistamiseks kohustuslik teha laia pupilliga oftalmoskoopia. Strabismus võib olla refraktiivse päritoluga. Võimalik on kaugnägelikkuse, astigmatismi, anisometroopia ja lühinägelikkuse kombinatsioon strabismusega.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tsüklopleegia

Strabismuse kõige levinum põhjus on kaugnägelikkus. Kaugnägelikkuse astme täpseks hindamiseks on vajalik ripslihase maksimaalne parees (tsüklopleegia), et neutraliseerida akommodatsiooni, mis varjab silma tegelikku murdumist.

Tsüklopentolaat võimaldab enamikul lastest saavutada piisava tsüklopleegia. Kuni 6 kuu vanuseni tuleks kasutada 0,5% tsüklopentolaati, hiljem - 1%. Kaks tilka 5-minutilise intervalliga viivad maksimaalse oftalmopleegiani 30 minuti jooksul, millele järgneb akommodatsiooni taastumine 24 tunni pärast. Tsüklopleegia piisavust kontrollitakse skiaskoobi abil, kui patsient fikseerib kaugeid ja lähedasi objekte. Piisava tsüklopleegia korral on erinevused minimaalsed. Kui erinevus püsib ja tsüklopleegia ei ole saavutanud oma maksimumi, on vaja oodata veel 15 minutit või tilgutada täiendav tilk tsüklopentolaati.

Ärrituse ja refleks-pisaravoolu vältimiseks on enne tsüklopentolaadi manustamist soovitatav kasutada lokaalanesteesiat, näiteks proksimetakaini, mis võimaldab tsüklopentolaadil kauem konjunktiiviõõnes püsida ja saavutada efektiivsema tsüklopleegia.

Atropiin võib olla vajalik alla 4-aastastel lastel, kellel on kõrge kaugnägelikkus või tugevalt pigmenteerunud iirised, mille puhul tsüklopentolaat ei pruugi olla piisav. Atropiini tilkade tilgutamine on lihtsam kui salvi pealekandmine. Alla 1-aastastel lastel kasutatakse 0,5% ja üle 1-aastastel lastel 1% atropiini. Maksimaalne tsüklopleegia tekib 3 tunni pärast, akommodatsioon hakkab taastuma 3 päeva pärast ja taastub täielikult 10 päeva pärast. Vanemad tilgutavad lapsele atropiini 3 korda päevas 3 päeva jooksul enne skiaskoopiat. Süsteemse joobe esimeste nähtude, kuumahoogude, palaviku või rahutuse ilmnemisel on vaja tilgutamine lõpetada ja pöörduda arsti poole.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Millal prille välja kirjutada?

Kõik olulised refraktsioonivead tuleb korrigeerida, eriti patsientidel, kellel on anisohüperoopia või anisoastigmatism koos amblüoopiaga.

1. Kaugnägelikkuse minimaalne korrektsioon sõltub silmade vanusest ja asendist. Esotroopia puudumisel alla 2-aastasel lapsel on minimaalne korrektsioon +4 D, kuigi vanematel lastel on mõttekas korrigeerida kaugnägelikkust ja +2 D. Esotroopia korral tuleks aga kaugnägelikkust korrigeerida +2 D võrra isegi kuni 2-aastaselt.
2. Astigmatism. Anisometroopia korral tuleks määrata silindrilised läätsed suurusega 1 D või rohkem.
3. Lühinägelikkus. Korrektsiooni vajadus sõltub lapse vanusest. Kuni 2. eluaastani on soovitatav korrigeerida lühinägelikkust -5 D või rohkem. 2–4. eluaastani on soovitatav korrigeerida -3 D ja vanemate laste puhul isegi madalamat lühinägelikkuse astet, et tagada kauge objekti selge fikseerimine.

Murdumise muutus

Kuna refraktsioon vanusega muutub, on soovitatav läbivaatus iga kuue kuu tagant. Enamik lapsi sünnib kaugnägelikkusega. Kahe aasta pärast võib kaugnägelikkuse aste suureneda ja astigmatism väheneda. Kaugnägelikkus võib suureneda kuni 6. eluaastani ja seejärel (6. ja 8. eluaasta vahel) järk-järgult väheneda kuni noorukieani. Alla 6-aastased lapsed, kelle kaugnägelikkus on alla +2,5 D, muutuvad emmetroopseks 14-aastaselt. Alla 6-aastastel lastel, kelle refraktsioon on üle +4,0 D, on kaugnägelikkuse astme vähenemise tõenäosus nii väike, et silmade õige asend ei ole ilma prillideta saavutatav.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diploopia uuring

Hessi test ja Leesi skriining võimaldavad kujutada silmamunade asendit sõltuvalt silmaväliste lihaste funktsioonist ning eristada neuro-oftalmoloogilise päritoluga pareetilist strabismust endokriinse oftalmopaatia restriktiivsest müopaatiast või silmakoopa rebendimurdudest.

Hessi test

Ekraan on tumehallile taustale kantud tangentsiaalne ruudustik. Punane taskulamp, mida saab kasutada iga objekti eraldi valgustamiseks, võimaldab tuvastada iga silmavälist lihast erinevates pilguasendites.

1. Patsient istub ekraani ees 50 cm kaugusel, paneb ette punakasrohelised prillid (punane klaas on parema silma ees) ja annab talle rohelise "laseri" pointeri.
2. Uurija projitseerib punasest "laser"-pointerist ekraanile vertikaalse punase pilu, mis toimib fikseerimispunktina. See on nähtav ainult paremale silmale, millest saab seega fikseerimissilm.
3. Patsiendil palutakse asetada rohelise lambi horisontaalne pilu vertikaalse punase pilu peale.
4. Ortofooria korral kattuvad need kaks pilu ligikaudu igas piluasendis.
5. Seejärel pööratakse prillid ümber (punane filter vasaku silma ees) ja protseduuri korratakse.
6. Punktid on ühendatud sirgjoontega.

Lees Screen

Aparaat koosneb kahest teineteise suhtes täisnurga all asetsevast mattklaasist ekraanist, mis on pooleks jagatud kahepoolse lamepeegliga, mis eraldab kahte vaatevälja. Mõlema ekraani tagapinnal on ruudustik, mis muutub nähtavaks ainult siis, kui ekraan on valgustatud. Katse tehakse mõlema silma eraldi fikseerimisega.

1. Patsient istub valgustamata ekraani ees ja fikseerib peeglisse punkte.
2. Eksamineerija näitab punkti, millele patsient peaks märgistama.
3. Patsient märgib valgustamata ekraanil osutiga punkti, mida ta tajub uurija näidatud punkti kõrval.
4. Kui kõik punktid on joonestatud, istub patsient teise ekraani ette ja protseduuri korratakse.

Tõlgendamine

1. Võrdle kahte skeemi.
2. Diagrammil olev vähenemine näitab lihaspareesi (parem silm).
3. Skeemi laiendamine - selle silma (vasaku silma) lihase hüperfunktsioonini.
4. Diagrammil suurim kokkutõmbumine näitab halvatud lihase (parema silma välise lihase) peamist toimesuunda.
5. Lihase suurim laienemine toimub paarlihase (vasaku silma sisemise sirglihase) peamises toimesuunas.

Muutused aja jooksul

Prognoosikriteeriumiks on aja jooksul toimuvad muutused. Näiteks parema silma ülemise sirglihase pareesi korral näitab Hessi testi muster kahjustatud lihase hüpofunktsiooni ja paarunud lihase (vasak alumine kaldlihas) hüperfunktsiooni. Mustrite erinevuse tõttu ei ole diagnoos kahtluse all. Kui halvatud lihase funktsioon taastub, normaliseeruvad mõlemad mustrid. Kui parees aga püsib, võib muster muutuda järgmiselt:

• Ipsilateraalse antagonisti (parema silma alumise sirglihase) sekundaarne kontraktuur ilmneb diagrammil hüperfunktsioonina, mis viib paarunud lihase (vasak ülemine kaldlihas) sekundaarse (inhibeeriva) pareesini, mis diagrammil ilmneb hüpofunktsioonina. See võib viia vale järelduseni, et vasaku silma ülemise kaldlihase kahjustus on primaarne.
• Aja jooksul muutuvad need kaks mustrit üha sarnasemaks, kuni esialgselt halvatud lihase tuvastamine muutub võimatuks.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]