Sirprakuline aneemia sümptomid

Sirprakuline aneemia tekib valuhoogude (kriiside) episoodidena, mis on seotud kapillaaride oklusiooniga erütrotsüütide spontaanse "sirpmoodustumise" tagajärjel, vaheldudes remissiooniperioodidega. Kriise võivad esile kutsuda kaasuvad haigused, kliimatingimused, stress ning kriiside spontaanne teke on võimalik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Sirprakulise aneemia sümptomid

Sirprakulise aneemia sümptomid ilmnevad tavaliselt esimese eluaasta lõpuks. Vastsündinutel on ülekaalus lootehemoglobiin (HbF); kuna HbF väheneb postnataalsel perioodil, suureneb HbS kontsentratsioon. Intravaskulaarset "sirprakulist moodustumist" ja hemolüüsi märke on võimalik tuvastada juba 6-8 nädala vanuselt, kuid haiguse kliinilised ilmingud ei ole tavaliselt iseloomulikud enne 5-6 kuu vanust.

Sirprakulise aneemiaga patsientidel on sellele haigusele tüüpiline välimus: piklik alakeha segment, dorsaalne küfoos ja nimmelordoos, gooti suulagi, silmatorkav laup, tornikujuline kolju, jäsemete märkimisväärne pikenemine, mis sõltub epifüüsi luustumisprotsesside aeglustumisest, luude küpsemise üldine hilinemine. Iseloomulik on füüsilise ja seksuaalse arengu mahajäämus. Kuni 2-aastaselt vastavad füüsilise arengu näitajad normile, seejärel 2-6-aastaselt aeglustuvad kasv ja kaal märkimisväärselt ning kaalu mahajäämus väljendub suuremal määral kui pikkuses. Noorukiea lõpuks jõuavad haiged lapsed tavaliselt pikkuses tervetele lastele järele, kaalu mahajäämus püsib. Täheldatakse puberteedi hilinemist, poistel saabub puberteet 16-18-aastaselt, tüdrukutel 15-17-aastaselt. Patsientide intellektuaalse arengu tase on normaalne.

Kõigil patsientidel on kahvatu nahk ja limaskestad, kollatõbi, mis vanusega süveneb. Alates 6. elukuust on patsientidel põrn palpeeritav; haiguse alguses on põrn oluliselt suurenenud; hilisemates staadiumides, korduvate infarktide taustal tekkiva fibroosi tõttu, väheneb põrn suuruses (autosplenektoomia) ja üle 6-aastastel lastel avastatakse splenomegaaliat harva. Kuigi haiguse alguses on põrn oluliselt suurenenud, on kliiniliselt täheldatud funktsionaalset hüposplenismi. Laboris on funktsionaalse hüposplenismi korral perifeerses veres võimalik mööduv trombotsütoos ja erütrotsüütides leidub Jolly kehasid. Autosplenektoomiaga patsientidel ilmuvad sihtrakud ja akantotsüüdid. Mõnedel lastel on hepatomegaalia. Sageli avastatakse kardiomegaaliat. Iseloomulik on adenoopaatia; mandlite involutsioon sellistel lastel toimub aeglaselt. Patsientidel võib juba 3-4-aastaselt tekkida sapikivitõbi; Sapikivitõve esinemissagedus 2–4-aastastel patsientidel on 12%, 1,5–1,8-aastastel patsientidel 42%; kaksteistsõrmiksoole haavandiline haigus on üsna levinud.

Haigus on krooniline, raske sirprakulise aneemiaga patsiendid elavad umbes 20 aastat. Perioodiliselt täheldatakse ägedaid seisundeid - kriise. Kriise on kahte tüüpi: kliinilised (valulikud või vaso-oklusiivsed), mille puhul hemoglobiini ja retikulotsüütide koostise näitajad üldiselt ei erine normist; hematoloogilised, mille puhul hemoglobiini tase langeb järsult ja esineb retikulotsütoos. Kriisid on sageli kombineeritud.

Sirprakulise aneemia kliinilised kriisid

Kliinilised kriisid (valu, vaso-oklusiivne, reumatoidne ja kõhuõõne kriisid) on sirprakulise aneemia kõige levinum variant. Neid võivad esile kutsuda infektsioonid või need võivad tekkida spontaanselt. Valusündroom on seotud infarktide esinemisega, mis on tingitud sirprakuliste erütrotsüütide poolt veresoonte sulgumisest. Infarktid võivad esineda luuüdis, luudes ja luuümbrises, liigeste periartikulaarsetes kudedes. Vaso-oklusiivsete kriiside peamine sümptom on erineva intensiivsusega valu, millega kaasneb temperatuurireaktsioon, kahjustatud piirkonna turse ja põletikuline reaktsioon. Haiguse esimene ilming imikueas võib olla käte ja jalgade sümmeetriline valulik turse (pöia- ja kämblaluude sulgumise tõttu) - sirprakuline daktüliit. Röntgenipildid näitavad luukoe hävimist, millega kaasneb luuümbrise reaktsioon. Vanematel patsientidel täheldatakse suurte liigeste ja ümbritsevate kudede valu ja turset. Kõhuõõnes asuvate anatoomiliste struktuuride infarktid põhjustavad kõhuvalu, mis sarnaneb ägeda kõhu kliinilisele pildile. Ägedad neuroloogilised häired, sh krambid, trombootilised ja hemorraagilised insuldid ning mööduvad isheemilised atakid, kujutavad endast tõsist ohtu. Tserebraalsed insuldid tekivad suure veresoone ummistumisest, esinevad peamiselt lastel (umbes 7% patsientidest; keskmine esinemissagedus on 1,7% aastas esimese 20 eluaasta jooksul ja insultide esinemissagedus on maksimaalne 5–10-aastastel lastel), võivad jätta endast pöördumatuid tagajärgi hemipleegia näol ja 70% juhtudest korduvad ravimata jätmise korral 3 aasta jooksul. Täiskasvanud patsientidel võivad ägedad hemorraagilised insuldid tekkida neovaskularisatsiooni ja ajuveresoonte aneurüsmide tekke tagajärjel. Tekkivad kopsuinfarktid, mida on raske eristada kopsupõletikust; patsiendil tekib õhupuudus ja hemoptüüs. Lastel on äge rindkere sündroom raskem ja on kõige levinum surmapõhjus. Surm saabub progresseeruva hingamispuudulikkuse ja siseorganite mitmete infarktide tagajärjel. Äge rindkere sündroom on põhjustatud sirprakuliste aneemiate ilmnemisest kopsude mikrovaskulaarses kioskis ning avaldub hingamispuudulikkuse, valu rinnus või kõhus ja palavikuna. Rindkere röntgenülesvõtte andmed sündroomi alguses on tavaliselt normaalsed, kuid infiltraadid avastatakse sageli hiljem (rasketel juhtudel on kahjustatud mitu sagarat). 50% juhtudest on soodustavateks teguriteks Streptococcus pneumoniae, mükoplasma ja klamüüdia põhjustatud ülemiste hingamisteede infektsioonid; 15% juhtudest võib OTS-i tekke põhjuseks olla kopsu rasvaemboolia. Luuüdis tekivad nekroos ja infarktid, tekib rasvaemboolia, mida iseloomustab palavik, ärevus, rahutus, teadvusekaotus, kooma ja muud psühhoneuroloogilise seisundi häired. Võivad esineda trombotsütopeenia ja DIC-sündroomi kliiniline pilt.Suurt tähtsust omistatakse silmapõhja uurimisele - võrkkesta veresoontes leidub rasvembooliaid. Urogenitaalsüsteemi äge patoloogia on samuti vasooklusioonilise kriisi ilming. Korduvat priapismi on täheldatud enam kui 50%-l sirprakulise aneemiaga meestest. Priapismi tekke soodustavateks teguriteks on seksuaalvahekord, masturbeerimine, infektsioonid, lokaalne trauma. Priapismi ravi tuleb alustada esimese 12 tunni jooksul, erektsiooni vähendamiseks, armistumise ja impotentsuse tekke vältimiseks on ette nähtud asendusvereülekanded. Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne, kasutatakse kirurgilist sekkumist, mis tagab kavernoossete kehade dekompressiooni. Sirprakuliste anemiliste rakkude ilmumine neerumedullasse põhjustab neerupapillide nekroosi ja hematuuriat. Maksa veresoonte sulgumine sirprakuliste erütrotsüütidega avaldub ägeda koletsüstiiti või viirushepatiiti simuleeriva valusündroomina, raske hepatomegaalia, bilirubiini (peamiselt otsese) ja aminotransferaasi aktiivsuse järsu suurenemisena. Võimalik on fulminantne maksapuudulikkus, massiline kolestaas, entsefalopaatia ja šoki teke, mis nõuab asendusvereülekannet.

Sirprakulise aneemiaga patsientidel tuvastatakse muutusi hemostaasi süsteemis. Märgitakse hüperkoagulatsiooni, trombotsüütide väljendunud intravaskulaarset aktivatsiooni ja agregatsiooni, von Willebrandi faktori taseme tõusu, fibrinogeeni kontsentratsiooni suurenemist, protrombiinide C ja S puudulikkust, mis suurendab oluliselt tromboosi riski. Hemostaasi süsteemi muutused on olulised vasooklusiivsete kriiside tekkes.

Vaso-oklusiivne (valulik) kriis

Sirprakulise aneemia kõige sagedasem ilming. Mõjutatud on peamiselt luud ja lihased. Provotseerivateks teguriteks on infektsioonid, dehüdratsioon, külmetus ja hüpoksia. Daktüliit (käe-jala sündroom) - käte ja jalgade seljaosa valulik turse - on tüüpiline alla 5-aastastele lastele. Luuhaigus, mis on kliiniliselt sarnane osteomüeliidiga, algab sageli 3-4-aastaselt. Kõhu sümptomid (vöösündroom) tekivad mesenteeriliste veresoonte ummistuse ja maksa, põrna või lümfisõlmede infarkti tagajärjel, nendel juhtudel on vajalik diferentsiaaldiagnostika ägeda kõhuga. Kopsusündroom (äge rindkere sündroom) on üsna levinud, peamiselt noorukitel ja täiskasvanutel, ning on krooniliste kopsuhaiguste ja surma peamine põhjus, mis tekib progresseeruva hingamispuudulikkuse ja siseorganite mitmete infarktide tagajärjel. Äge rindkere sündroom tuleb eristada kopsupõletikust. Ravi on sümptomaatiline (antibakteriaalne ja infusioonravi, valuvaigistid, hapnik). Priapismi tekkele aitavad kaasa sellised tegurid nagu seksuaalvahekord, masturbeerimine, infektsioon ja lokaalne trauma, mis mõnel juhul viib impotentsuseni. Neerude papillaarse nekroosi tõttu tekib mõõduka raskusega valulik hematuuria. Kesknärvisüsteemi kriisidega võivad kaasneda:

• krambid;
• meningeaalsed nähud;
• pimedus;
• retinopaatia;
• pearinglus;
• äge tserebrovaskulaarne õnnetus;
• ajuinfarkt.

KNS-kriiside esinemissagedus on 7–29%, nende tekke keskmine vanus on 7,7 aastat. Subarahnoidaalsete hemorraagiate tekkerisk on suur.

Sekvestratsioonikriis

Kõige sagedamini lokaliseerub põrnas (põrna sekvestratsioon), areneb harva, 5–24 kuu vanuselt, sageli surmaga lõppeb. Kliinilisele pildile iseloomulikud tunnused:

• splenomegaalia (suure hulga vere eritumine põrna);
• äkiline, tugev kõhuvalu, millega kaasneb iiveldus ja oksendamine;
• Hb taseme järsk langus, mis põhjustab hüpovoleemilist šokki ja surma.

Maksa sekvestratsioon avaldub järgmiselt:

• maksa äkiline valulik suurenemine;
• bilirubiini taseme märgatav tõus selle otsese fraktsiooni tõttu;
• transaminaaside (ALT, AST) aktiivsuse suurenemine.

See võib tekkida igas vanuses koos põrna fibroosiga. Ravi seisneb basaalrakulise kartsinoomi koheses täiendamises ja aneemia korrigeerimises, samuti põrna eemaldamises.

Aplastiline kriis

Kõige sagedamini põhjustatud parvoviiruse infektsioonist B19. Kliinilisele pildile iseloomulikud tunnused:

• hemoglobiini taseme järsk ja sügav langus (kuni 10 g/l) retikulotsüütide ja normoblastide puudumisega perifeerses veres;
• trombotsüütide ja leukotsüütide arv on tavaliselt muutumatu;
• Seerumi bilirubiini taseme märkimisväärne langus.

Tavaliselt kaob see iseenesest 10 päeva jooksul. Kui Hb sisaldus langeb järsult, on näidustatud punaste vereliblede ülekanne.

Hemolüütiline kriis

Kaasneb tugev nõrkus, kahvatus, ikterne kõvakest ja võimalik kõhuvalu. Üldine vereanalüüs näitab hematokriti langust 15%-ni või vähem, retikulotsütoosi. Mõne päeva pärast hemolüüs järk-järgult peatub. Raske aneemia korral on näidustatud punaste vereliblede ülekanne.

Insult

Sirprakulise aneemia sagedane tüsistus lastel. Tekib suurte, sageli mitme aju veresoonte ummistuse tõttu. Korduvate insultide tõenäosus on suur. Punaste vereliblede regulaarne ülekanne, hoides HbS taset mitte üle 30%, vähendab oluliselt korduvate insultide riski. Ägedate tserebrovaskulaarsete õnnetuste korral on vajalik kiireloomuline punaste vereliblede vahetusülekanne ja dehüdratsioon leelisega.

Megaloblastiline kriis

Suurenenud erütropoeesi tagajärjel suurenenud foolhappevajaduse tõttu on see ennetatav foolhappe profülaktilise suukaudse manustamisega.

Sirprakulise aneemia korral täheldatakse korduvate vaso-oklusiivsete kriiside ja kroonilise hemolüüsi tõttu paljudes organites väljendunud kroonilisi muutusi. Südamehäired avalduvad tahhükardia ja hingeldusena. Süda on oklusiivsete kahjustuste suhtes resistentne, kuna müokardi kokkutõmbumine hõlbustab defektsete erütrotsüütide läbimist elundit toitvate veresoonte kaudu ja see takistab verehüüvete teket. Pideva hüpoksia (kroonilise aneemia) tagajärjel tekib aga kardiomegaalia, müokardi sekundaarne fibroos ja hemosideroos progresseeruvad järk-järgult. EKG-uuringul ilmneb siinustahhüarütmia, levogram, vasaku vatsakese hüpertroofia, T-laine inversioon; radioloogilisel uuringul ilmneb kõigi südameõõnsuste suurenemine, kopsuarteri pundumine; ehhokardiograafial ilmneb nii vasaku kui ka parema vatsakese laienemine. Eakatel patsientidel tekivad pulmonaalhüpertensioon ja kopsusüdamehaigus. Korduvad kopsuinfarktid põhjustavad mõnedel patsientidel kopsufibroosi. Neerumedulla atsidoosi ja hüperosmolaarsuse teke on seotud sirprakuliste aneemiate tekkega, mistõttu krooniline neerupatoloogia areneb varakult kõigil sirprakulise aneemiaga patsientidel. Neerud kannatavad isheemiast tingitud sekundaarse glomerulonefriidi all, neerutuubulite ja glomerulite difuusne fibroos viib neerufunktsiooni progresseeruva halvenemiseni (neerumedulla veresoonte obliteratsiooni esimene ilming on hüpostenuuria, mis avastatakse 10. eluaastaks); neerude kontsentreerimisvõime halvenemine muudab sirprakulise aneemiaga patsiendid eriti tundlikuks dehüdratsiooni suhtes. Tubulaarsed defektid võivad avalduda tubulaarse atsidoosi ja hüperkaleemiana. Mõnel juhul täheldatakse nefrootilist sündroomi. Maksakahjustus avaldub kroonilise hepatomegaaliana; maksa nekroositsoonid muutuvad hiljem fibrootilisteks, hepatopaatia võib areneda tsirroosiks. Võib tekkida vereülekandejärgne hepatiit. Ajuveresoonte oklusiooni tõttu täheldatakse neuroloogilisi häireid: kõnedefekte, kõnnihäireid, hemipareesi. Silmakahjustused, mille tüsistusteks on võrkkesta irdumine, on tavalised. Patoloogiliste protsesside areng sõltub kahjustuse asukohast. Noorematel lastel ei esine nahaaluse koe anastomooside tekke tõttu nahakahjustusi (alajäsemete troofilisi haavandeid), vanematel lastel ja täiskasvanutel võivad vereringehäired põhjustada nahanekroosi. Sirprakulise aneemia funktsionaalne hüposplenism suurendab vastuvõtlikkust pneumokokkide, meningokokkide, H. influenzae, salmonella ja E. coli põhjustatud bakteriaalsetele infektsioonidele. Rasked infektsioonid on levinud kõigis vanuserühmades - kopsupõletik, meningiit, osteomüeliit, sepsis, sealhulgas urosepsis. Raskete infektsioonide tagajärjel suremise maksimaalse riski periood on esimesed 5 eluaastat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]