Sklerodermia ja neerukahjustus: põhjused

Skleroderma põhjuseid ei ole piisavalt uuritud. Praegusel hetkel on haiguse arengus väga olulised keskkonnategurid. Ebasoodsad eksogeensed ja endogeensed kõrvaltoimed (infektsioonid, jahutus-, meditsiin, tööstuses ja kodumajapidamistes keemilised ained, vibratsioon, stress, endokriinsed häired), tundub mängivat käivitustingimuse rolli haiguse esinemist indiviididel geneetiline eelsoodumus. Viimast kinnitas teatud histoloogilise kokkusobivuse antigeenide tuvastamine: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A ja teised - sklerodermiaga patsientidel.

Skleroderma patogenees sisaldab kolme peamist linki: immuunsuse, mikrotsirkulatsiooni ja fibro-moodustumise häiret. Kogunev kollageenirikas rakuvälise maatriksi nahas ja siseorganite süsteemne skleroos - Viimase etapi keeruliste protsessi patogeneesis Kombineerides immuunsüsteemi, vaskulaarne ja fibroobrazovatelnye mehhanismid. Vastastikmõju need mehhanismid on tagatud tsütokiinid, kasvufaktorid ja muid vahendajaid, mis on toodetud lümfotsüüdid, monotsüüdid, vereliistakud, endoteelirakkude ja fibroblastide. Viimastel aastatel on tuvastatud immuunhäirete roll vaskulaarsete kahjustuste ja fibroosi tekkes süsteemse sklerodermia korral.

• Immuunsuse häirimine. Patsientidel, kellel on erinevad kliinilised vormid süsteemne skleroos koos kõrgsagedusliku paljastada erinevate autoantikehade sealhulgas konkreetsete - anginentromernye, antitopoizomeraznye (varem tuntud kui AHM-Scl-70), anti-RNA polümeraasi ja ANCA, antiendothelial jne Avastati korrelatsioon spetsiifilised. Süsteemseks skleroderma autoantikehad ja kliinilisi ilminguid geneetilisi markereid haiguse viitavad sellele, et teatud kandjad HLA-antigeenide seostatakse sünteesi erinevate antikehade ja moodustamise ajal haiguse alatüübid. Seega leiti, et anti-RNA polümeraasi autoantikehad hajusa naha süsteemne skleroos võib seostada sagedane neerukahjustuste ja halva prognoosiga, et ANCA sagedamini patsientidel leitud kroonilise neerupuudulikkusega.
• Mikrotsirkulatsiooni häired. Süsteemse sklerodermia patogeneesis mängib olulist rolli mikrotsirkulatsiooni häired. Need põhinevad kahju endoteeli väikestes arterites, põhjustades spasm, trombotsüütide aktivatsiooni, arengut intravaskulaame vere hüübimise proliferatsiooni miointimalnyh. Nende protsesside lõpptulemus on vasokonstriktsioon ja koe isheemia. Põhjuseks aktiveerimist endoteeli rakud võivad olla kas immuunvahenduslikes kahjustusi (tsütokiinide antikehad) ja mitteimmuunsed tegurite mõju (tsirkuleeriva proteaaside oksüdeeritud lipoproteiinide ja teised.). 
• Fibroformatsiooni rikkumine. Vaskulaarsed häired eelneb fibroosile. Vastuseks kahjustusele vabanevad endoteelirakud mediaatorid, mis võivad aktiveerida perivaskulaarseid fibroblaste. Fibroblastid patsientide süsteemset skleroderma sünteesivad rohket fibronektiini proteoglükaanidele ja kollageeni eriti I tüüpi ja III, mis viib arengut fibroos. Trombotsüüdid aktiveeritakse endoteeli kahjustuse vabastamise kasvufaktoritel, mis suurendavad fibroosi protsessi. Seega ülemäärase fibroobrazovanie süsteemne sklerodermia ei ole primaarne häire, vaid pigem tingitud kompleksi mõju tsütokiinide ja teiste mediaatorite, endoteeli rakud ja miointimalnye arteri ja fibroblastid. Fibroosi tõhustamist soodustab koe isheemia, mis on tekkinud endoteeli kahjustuse, intravaskulaarse koagulatsiooni ja vasospasmi tagajärjel. Struktuurimuutusi mikrovaskulatuuri süsteemne skleroos on aluseks elundi ilmingud: nahakahjustused, süda, kopsud, seedetrakt, neerud, määratletud Enamasti prognoosiga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Süsteemse sklerodermia patomorfoloogia

Süsteemse sklerodermilise neerupatoloogiaga südames on keskmise ja väikese kaliibri neeruarterite kahjustus. Morfoloogilised muutused sõltuvad vaskulaarse kahjustuse tõsidusest ja raskusastmest.

Ägeda sklerodermilise nefropaatia korral märkige makroskoopiliselt neerude normaalset suurust ja siledat pinda. Ägeda neerupuudulikkuse tekkimisel krooniliste kahjustuste taustal võib neerude pind olla granulaarne, hemorraagiline halvendav ja mitme infarktiga. Mikroskoopiliselt tuvastage kahte tüüpi äge vaskulaarne vigastus:

• turse, limaskestade paistetus ja intimaalsete rakkude proliferatsioon, valdavalt intermõõdulised ja vähemal määral kaarekujulised arterid;
• arterioolide fibrinoidne nekroos, kaasa arvatud need, mis põhjustavad ja erituvad, samuti glomerulaarsetel kapillaaridel, mis ei eristata pahaloomulise hüpertensiooniga seotud muutustest.

Mõlemat tüüpi kahjustuste tõttu kitsendab mõjutatud anuma luumenus oluliselt, mida soodustab ka erütrotsüütide agregatsioon ja killustatus, mis peegeldab trombootilise mikroangiopaatia protsesse. Laevade terav kitsenemine põhjustab perfusioonkoesse isheemiat. Kroonilised vaskulaarsed muutused on kujutatud arterite intima fibroelastoosist, adventiitsi kiuline paksenemine ja arterioloskleroos.

Tõsise ägeda sklerodermilise nefropaatia tekkimisel muutuvad muutused mitte ainult veresoontes, vaid ka glomerulites. Märgistatud glomerulaarfiltratsiooni fibriinitrombe paisu või valendikus kapillaare, mis kannavad või difuusne nähtusi mezangiolizisa, Lõuna rakkude hüperplaasia.

Krooniline muutused glomeruli esitatakse glomeruloskleruosi sarnaselt sellele, mida täheldati esinevate haigustega intravaskulaarse vere hüübimise ja glomerulaarfiltratsiooni isheemia - hemolüütiline-ureemiline sündroom ja pahaloomuliste hüpertensioon.

Süsteemse sklerodermia vaskulaarsete ja glomerulaarsete muutuste kõrval märgitakse ka tubulointerstitsiaalset tuberkuloosi. Ägeda sklerodermia nefropaatia rasketel juhtudel on need parenküümakroosiga kortikaalsed infarktsioonid, vähem raskekujulisteks juhtudel väikeste torupillarühmade infarktsioonid. Krooniline tubulointerstitsiaalne kahjustus on kujutatud tuubulaarse atroofia, fibroosi ja interstitiumi lümfotsüütide infiltratsiooniga.

Süsteemse sklerodermaga neerukahjustuse kliinilised variandid ja patogenees

Skleroderma nefropaatia on neeru veresoonte patoloogia põhjustatud Neerusisene veresoonte ummistusega kahjustuste, mis viib isheemia ja ilmutamata hüpertensiooni ja neerupuudulikkus erineva raskusega. Süsteemses sklerodermas on äge ja krooniline neerukahjustus kahel kujul.

• Äge sklerodermia nefropaatia (SYN -. Tõsi sklerodermia neeru, sklerodermia neeru- kriis) - äge neerupuudulikkus, mis arendas patsientidel süsteemse sklerodermia puudumisel muud põhjused nefropaatia ja voolab enamus juhtudel raske, mõnikord pahaloomuline hüpertensioon.
• Krooniline sklerodermia nefropaatia on madal sümptomaatiline patoloogia, mis tugineb neerude verevoolu vähenemisele, mille tulemusena väheneb GFR. Haiguse varajastes staadiumides tuvastatakse see endogeense kreatiniini (Rebergi test) või isotoopmeetodite kliirens. Üldjuhul on GFR-i vähenemine kombineeritud minimaalse või mõõduka proteinuuriaga, sageli hüpertensiooniga ja kroonilise neerupuudulikkuse esmaste märkidega.

Patogeneesis mõlemad vormid skleroderma nefropaatia domineerivad vaskulaarsete haiguste, nii struktuuriliste ja funktsionaalsete. Äge patoloogilised muutused (limased turse arteriaalse sisekesta fibrinoidnekroosiga Arterioolide, kapillaarisisene glomerulaarfiltratsiooni tromboos, südamelihase infarkti neerud), mis kannab väljendunud hajus, krooniliselt patsientidel skleroderma neeru tõsi, sealhulgas puudumisel raske hüpertensioon. Focal järsk muutus võib mõningatel juhtudel võimalik avastada Kerge neerupuudulikkuse, hüpertensioon või proteinuuria. Krooniline muudatusi sisekesta arteriaalne skleroos, Arterioloskleroos, glomeruloskleroos, toruke atroofia ja interstitsiaalne fibroos iseloomulik patsientidel aeglaselt progresseeruv skleroderma nefropaatia kliiniliselt stabiilne neerupuudulikkuse, mõõdukas hüpertensioon PROTEINUURIAGA või ilma selleta. Sarnaseid muutusi võib täheldada patsientidel, kellele tehti ägeda nefropaatia skleroderma, mispeale neerufunktsioon ei ole täielikult taastunud.

Lisaks struktuurilistele muutustele, mis põhjustavad veresoonte lühenemist, põhjustab väikeste neeruarterite spasm neeru isheemiat, mis suurendab intrarenaalse verevoolu häireid. Skleroderma nefropaatia patsientidel loetakse intraöranaalsete antikehade funktsionaalset vasokonstriktsiooni üldise Raynaud 'sündroomi lokaalse neerukvivalendina. Nimetatud nähtuse mehhanismi ei ole täielikult mõista, kuid paljude uuringute tulemusel ilmnenud neerufunktsioonide Raynaud 'sündroomi areng külmetavastmõjul kinnitab sümpaatilise närvisüsteemi olulist rolli.

Suur tähtsus genees neeruhaiguse süsteemne skleroos anda RAAS aktiveerimist. Kõrgenenud plasma reniini aktiivsust täheldati patsientidel skleroderma neeru tõsi avamise protsessi, samuti mõõdukat hüpertensiooni puhul kroonilise neeruhaigusega skleroderma. See fakt koos selge kasulik toime AKE inhibiitorite süsteemne sklerodermia kinnitab hüpoteesi kaasamine RAAS rikkudes neerude verevoolu. Selle efekti mehhanismi võib kujutada järgmiselt. Neerude veresoonte funktsionaalne vasokonstriktsioon näeb ette nende struktuurimuutused, mis põhjustavad neerufunktsiooni häireid. See arendab tulemusena isheemia LÕUNA kaasneb suurem reniini sekretsiooni moodustumist liigne kogus angiotensiin II, mis omakorda põhjustab üld- ja lokaalselt neeru- vasokonstriktsiooni, raskendades olemasoleva rikkumine. Seega, kui RAAS aktiveerimise skleroderma nefropaatia - sekundaarne nähtus, mis aga annab olulise panuse teket nõiaringis veresoonte kokkutõmbumise kahjustusi neeruhaigusega patoloogiat.

[9], [10], [11], [12], [13]