söögitoru ja mao kromoendoskoopia

Kromoendoskoopia on seedetrakti (GIT) endoskoopilise uurimise meetod, mille käigus värvitakse uuritavate organite limaskesta kahtlustatavaid patoloogilisi pindmisi muutusi erinevate inimestele ohutute värvainetega, mis võimaldab tuvastada ja eristada limaskesta epiteeli minimaalseid patoloogilisi muutusi endofibroskoobi abil tehtava põhjaliku visuaalse uuringu ja sihtotstarbelise biopsiamaterjali histoloogilise uuringu abil. Mõnikord defineeritakse kromoendoskoopia meetodit kui seedetrakti epiteelistruktuuride värvimise meetodit, mida kasutatakse patsientide uurimisel endoskoopilise uuringu ajal.

Vähidiagnostika, samuti söögitoru ja mao healoomuliste ja pahaloomuliste kahjustuste diferentsiaaldiagnostika efektiivsuse suurendamiseks nende organite endoskoopiliste uuringute käigus kasutavad eri riikide arstid lisaks limaskesta seisundi visuaalsele uurimisele ja mitmetele sihipärastele biopsiatele täpsema materjali saamiseks histoloogiliseks ja/või tsütoloogiliseks uuringuks üha enam ka nn elutähtsaid värvaineid, pöördudes patsientide uurimiseks täiendava meetodi - kromoendoskoopia - poole.

Juba 1966. aastal esitleti Gastroenteroloogide Esimesel Maailmakongressil aruannet, mille põhiolemus oli rõhutada kromoendoskoopia kasutamise otstarbekust patsientide uurimisel, pihustades metüleensinist värvainet gastroskoopia ajal limaskesta tõenäoliste patoloogiliste muutuste pinnale koos järgneva mao limaskesta muutuste põhjaliku hindamisega. Hiljem hakati söögitoru ja mao kromoendoskoopilist uuringut pidama tavapärase endoskoopilise uuringu lisandiks ning seda kasutati üha enam ka seedetrakti teiste organite uurimisel. Praegu on seedetrakti kromoendoskoopia patsientide uurimise praktikas üha laialdasemalt levinud.

Tavaliselt kasutatakse kromoendoskoopia läbiviimisel, olenevalt olemasolevatest võimalustest ja vastunäidustustest erinevate värvainete kasutamiseks konkreetsete patsientide uurimisel, seedetrakti kahjustuste, sealhulgas söögitoru ja/või mao diagnoosimiseks Lugoli lahuseid, metüleensinist, toluidiinsinist, Kongo punast või fenoolpunast ja teisi, mille hulgas mõnikord eristatakse absorbeerivaid värvaineid ja reagente.

Absorbeerivad värvained (Lugoli lahus, metüleensinine, toluidiinsinine) püütakse kinni spetsiaalsete epiteelirakkude poolt, mis võimaldab tuvastada seedetrakti limaskesta patoloogiliselt muutunud piirkondi. Kontrastainete (Kongo punane, fenoolpunane) kasutamine seedetraktiga patsientide uurimisel võimaldab märkimisväärsel arvul juhtudel eristada epiteeli patoloogiliselt muutunud piirkondi seedetrakti limaskesta muutumatutest piirkondadest; neid värvaineid kasutatakse kõige sagedamini suurendusega teostatavas endoskoopias. Reaktiivsed ained võimaldavad tuvastada teatud sekreedi variante, millega nad astuvad keemilisse reaktsiooni, mis viib limaskesta värvuse muutumiseni.

Söögitoru kromoendoskoopia abil on võimalik avastada söögitoru lamerakk-kartsinoomi, distaalse söögitoru adenokartsinoomi (nn Barretti vähk), maos - varajast vähki riskirühmades (pernicioosse aneemiaga patsientidel, patsientidel, kellel on anamneesis kõri-nina-kurguorganite lamerakk-kartsinoom, kardia akalaasiaga, söögitoru keemiliste põletustega, samuti inimestel, kellel on "opereeritud" magu). Kromoendoskoopia on näidustatud ka varajase vähi diagnoosimisel enne endoskoopilist mukosektoomiat, et täpselt määrata kasvaja piire. Sellistel juhtudel on kõige õigustatum kasutada Lugoli lahust värvainena. Lugoli vesilahus (10 ml 1-4% kaaliumjodiidi lahust) reageerib söögitoru limaskesta normaalse lamerakulise mitmekihilise epiteeli glükogeeniga ja muudab selle värvi. Lugoli lahuse imendumine normaalsetes glükogeeni sisaldavates rakkudes aitab eristada tervete kudede, düsplastiliste ja neoplastiliste rakkude piire, mis ei sisalda glükogeeni ja seetõttu ei värvu selle värvainega. Enne kromoendoskoopia tegemist on soovitatav uuritavat organit lima eemaldamiseks veega loputada ja seejärel kasutatud lahus limaskestale kanda.

Muutumatu, mittekeratiniseerunud epiteel pärast värvaine pealekandmist omandab 2-3 sekundi pärast musta, tumepruuni või rohekaspruuni värvuse. Muutumatu limaskesta struktuur on "kortsus". Leukoplaakia lokaliseerumise piirkonnad muutuvad värvimisel tumepruuniks. 5-10 minuti pärast limaskesta värvunud piirkonnad (lisatoimete puudumisel) tuhmuvad. Tuleb meeles pidada, et värvuvad ainult söögitoru lameepiteeli terved rakud ja värvumata jäävad rakud, millel on väljendunud põletik (ösofagiidi korral), düsplaasia ja/või vähk. Seetõttu võimaldab Lugoli lahusega värvimine tuvastada limaskesta muutumatut lameepiteeli (positiivne värvumine) pahaloomulise epiteeli taustal (värvumine puudub). Limaskesta epiteeli värvumise puudumine näitab glükogeeni vähenemist mittekeratiniseerunud epiteeli rakkudes raske põletiku, düsplaasia, metaplaasia ja varajase vähi korral. Barretti söögitoru epiteeli näärmeepiteeli ega metaplaasiat ei värvu samuti Lugoli lahusega. See meetod suurendab Barretti söögitoru endoskoopilise avastamise tundlikkust, spetsiifilisust ja täpsust vastavalt 89, 93 ja 91%.

Siiski on vaja meeles pidada, et põletiku, düsplaasia ja vähi diferentsiaaldiagnostika ainult värvimise põhjal on võimatu. Seetõttu on pärast kromoskoopiat näidustatud limaskestade tuvastatud patoloogiliste piirkondade mitmekordne sihipärane biopsia (sõltumata uuritavast organist).

Söögitoru kromoendoskoopia näidustused: kahtlustatav Barretti söögitoru; Barretti söögitoruga patsientide järelkontroll võimalike düsplaasia ja vähi fookuste avastamiseks (peamiselt kõrge riskiga patsientide puhul: söögitoru lamerakk-kartsinoom, anamneesis kõrva-nina-kurguorganite lamerakk-kartsinoom, kardia akalaasia). Lugoli lahuse kasutamise vastunäidustused - allergiline reaktsioon joodile, hüpertüreoos; kõrvaltoimed - allergilised reaktsioonid, kurguärritus (põletustunne, kipitus, valu).

Metüleensinine on värvaine, mis värvib siniseks peen- ja jämesoole limaskesta imenduvaid epiteelirakke, söögitoru ja mao mittetäieliku ja täieliku soolemetaplaasia piirkondi, välja arvatud kardiaalse tüüpi sammasepiteeli metaplaasia. Selle värvaine kasutamise peamine näidustus on Barretti söögitoru diagnoosimine.

Metüleensinine ei värvi söögitoru muutumatut lamedat mitmekihilist epiteeli, kuid see värvib ebaühtlaselt või ebapiisavalt ühtlaselt düsplaasia ja vähi aktiivselt imenduva epiteeli sees. Reeglina ilmneb Barretti söögitoru limaskesta värvimisel mosaiikpilt südametüüpi silindrilisest epiteelist ja soolemetaplaasiast. Tuleb meeles pidada, et Barretti vähk areneb peamiselt soolemetaplaasia lokaliseerimise piirkonnas.

Täielike tulemuste saamiseks metüleensinisega kromoendoskoopia läbiviimisel on söögitoru ja mao limaskesta ettevalmistamiseks enne metüleensinise lahuse pealekandmist mitu võimalust. Esmalt tuleb magu lima puhastada, mida saab samuti metüleensinisega värvida. Selleks soovitatakse patsientidel 2 tundi enne endoskoopilist uuringut võtta 1,5–2 g söögisoodat, mis on lahustatud 50 ml soojas vees, seejärel 1 tund enne uuringut 50 ml 0,25% metüleensinise vesilahust. Pärast seda tehakse esofagogastroskoopia (EGDS) tavapärasel meetodil. Endoskoopilise uuringu läbiviimisel on soovitatav hoolikalt hinnata söögitoru ja mao limaskesta värvumise olemasolu või puudumist, tuvastada värvumise intensiivsus, mao ja söögitoru limaskesta värvunud piirkondade asukoht ja piirid.

Teise meetodi kohaselt, kuidas patsiente kromoendoskoopiaks mao limaskesta ette valmistada, kantakse esmalt peale atsetüültsüsteiini lahus pindmise lima eemaldamiseks, mille toimeaeg on 2 minutit, seejärel kantakse peale 0,5% metüleensinise lahus. Järgmise variandi kohaselt saab kromoendoskoopiat metüleensinisega edukalt läbi viia pärast mukolüütiliste lahuste pihustamist maolima väljapesemiseks, samuti liigse värvaine eemaldamiseks.

Endoskoopilise kromoskoopia meetod, milles kasutatakse 0,5% metüleensinise lahust, on üsna informatiivne, eriti pärast seda, kui endoskoopist on selliseks uuringuks ette valmistatud ja tema püsiv soov tuvastada ja ära tunda söögitoru ja mao limaskesta patoloogiliste muutuste olemust igal konkreetsel juhul.

Patsiendi söögitoru kromoendoskoopiaks ettevalmistamisel võib mukolüütikumi (pronaasi) asemel kateetri kaudu pihustada 20 ml (iga 5 cm söögitoru kohta) 10% N-asetüülusteiini lahust. Seejärel on soovitatav sisse viia 0,5% metüleensinise lahus. Liigne värvaine tuleb 2 minuti pärast maha pesta 50–120 ml vee või soolalahusega. Limaskesta värvumist peetakse positiivseks, kui ilmub sinine või violetne värvus, mis püsib hoolimata liigse värvaine hilisemast mahapesemisest soolalahuse või veega. Pärast seda tehakse uuritava organi endoskoopiline uuring ja tehakse limaskesta patoloogiliste piirkondade sihipärased biopsiad.

Limaskestade värvumismehhanismi olemus seisneb metüleensinise tungimises märkimisväärsele sügavusele läbi kasvajakoe laiemate rakkudevaheliste kanalite (võrreldes muutumatu limaskestaga). Metüleensinise pihustamine limaskestale põhjustab vähipiirkondade sinise värvumise, mis toob need selgelt esile uuritava organi värvumata limaskesta taustal. Tuleb meeles pidada, et metüleensinine võib värvida ka mao limaskesta soolemetaplaasia piirkondi.

Söögitoru limaskesta metüleensinisega värvimine võimaldab kahtlustada spetsialiseerunud sooletüüpi silindrilise epiteeli olemasolu söögitoru kihilise lameepiteeli taustal (põhineb sihtbiopsiate fragmentide histoloogilise uuringu tulemustel, millel on limaskesta positiivne värvumine), tuvastada düsplaasiat ja/või varajast vähki sihtbiopsiate fragmentide histoloogilise uuringu materjalide põhjal (nõrga, heterogeense värvumisega või metüleensinisega värvumise puudumisel spetsialiseerunud silindrilise epiteeli lokaliseerimise piirkonnas söögitoru limaskestal).

Metüleensinine värvib selektiivselt spetsialiseerunud sammasepiteeli, mis võimaldab diagnoosida Barretti söögitoru isegi patsientidel, kellel on kahjustuse segmendid väga lühikesed. Barretti söögitorus võib metüleensinise akumuleerumine rakkudes olla fokaalne või difuusne (üle 75–80% Barretti söögitoru limaskestast on värvunud siniseks). Suurem osa söögitoru limaskestast patsientidel, kellel on Barretti söögitorus pikk segment (üle 6 cm), värvub tavaliselt difuusselt.

Barretti söögitoru rasket düsplaasiat või endoskoopiliselt tuvastamatut adenokartsinoomi, mis põhineb visuaalsel uuringul endofibroskoobi abil, saab tuvastada histoloogilise uuringu abil, mis tehakse mitmest sihipärasest biopsiast, mis on saadud söögitoru limaskesta poolt kogunenud värvaine heledamatelt piirkondadelt sinisel taustal. Barretti söögitoru limaskesta usaldusväärseteks morfoloogilisteks tunnusteks on spetsialiseerunud prisma epiteeli olemasolu krüptide või villide kujul, mis on kaetud lima eritavate prismarakkude ja karikrakkudega. See meetod on efektiivsem söögitoru ja mao limaskesta healoomuliste ja pahaloomuliste kahjustuste eristamisel, kasutades limaskesta värvimiseks kompleksselt metüleensinise ja Kongo punase lahuseid.

Hoolimata asjaolust, et metüleensinine on mittetoksiline ühend, mille toimeaeg on 3 minutit, on siiski soovitatav patsiente hoiatada sinakasrohelise värvusega uriini ja väljaheidete (kõrvaltoime) ilmnemise võimaluse eest 24 tundi pärast uuringut.

Toluidiinsinist kasutatakse 1% lahusena söögitoru ja mao limaskesta kahjustustega patsientide uurimisel. Enne kromoendoskoopia tegemist (enne värvimist 1% toluidiinsinise vesilahusega) pihustatakse limaskesta kahtlaseid piirkondi, kus kahtlustatakse patoloogilisi muutusi, 1% äädikhappe lahusega, millel on mukolüütiline toime, ja seejärel pestakse liigne värvaine maha.

Toluidiinsinist kasutatakse Barretti söögitoruga patsientide uurimisel söögitoru limaskesta metaplaasia piirkondade avastamiseks. Siiski tuleb meeles pidada, et söögitoru limaskesta värvimisel selle värvainega ei ole endofibroskoobi abil võimalik visuaalselt eristada mao metaplaasiat soole metaplaasiast. Limaskesta periultseroosse tsooni värvimine sinisega aitab eristada healoomulist haavandit haavandunud "haavandilaadsest" vähist.

Kongo punane on pH-indikaator. Mao kromoendoskoopilise uuringu käigus kasutatakse seda värvainet 0,3–0,6% lahusena ning seda võib kasutada üksi või koos metüleensinisega. Neid värvaineid kasutatakse patsientide uurimisel järjestikku. Esmalt värvitakse mao limaskesta Kongo punasega, et tuvastada limaskesta atroofia piirkondi koos "valesti reguleeritud" limaskesta reljeefiga. Seejärel värvitakse limaskesta metüleensinisega, et määrata soole metaplaasiat, mis akumuleerib värvainet. Limaskesta pinnale kantakse Kongo punane 0,1% lahusena ja 20 ml 5% naatriumvesinikkarbonaadi lahust, seejärel manustatakse intramuskulaarselt tetragastriini, seejärel 15 ja 30 minuti pärast tehakse mao limaskesta endoskoopiline uuring (pärast seda, kui limaskesta värvuse edasised muutused on lakanud). Varajane maovähk on defineeritud kui limaskesta "pleegitatud" piirkond, mida ei värvu kaks eespool nimetatud värvainet.

Fenoolpunast kasutatakse mao kromoendoskoopia ajal 0,1% lahusena. Endoskoopilise uuringu käigus jaotatakse 1,1% fenoolpunase ja 5% uurea lahus ühtlaselt mao limaskesta pinnale ning tulemust hinnatakse 2–4 minutit pärast värvaine pealekandmist. Selle värvaine kliiniline rakendus on Helicobacter pylori (HP) saastumise tuvastamine mao limaskestal, mis põhineb võimel määrata HP-d HP poolt toodetud ureaasi taseme tõusu abil. Limaskesta värvuse muutus kollasest punaseks näitab HP olemasolu, samas kui mao metaplaasia piirkonnad oma värvi ei muuda.

Indigokarmiin on värvaine, mis ei imendu, vaid ladestub limaskesta voltide süvenditesse, luues kontrastse pinna. Tänu sellele paraneb muutunud piirkondade heterogeensuse nähtavus. Enne indigokarmiiniga kromoendoskoopiat pestakse limaskesta eelnevalt veega lima eemaldamiseks, seejärel kantakse uuritava organi limaskestale indigokarmiini 0,1-1% lahus, mille järel tehakse limaskesta endoskoopiline uuring koos järgnevate (vajadusel) suunatud biopsiatega. Biopsiate peamised näidustused: maovähi varajase staadiumi avastamine või kahtlus; kaksteistsõrmiksoole villide atroofia avastamine tsöliaakia korral; söögitoru limaskesta patoloogiliste muutuste avastamine.

Nn "Zoom-endoskoopia" (endoskoopia suurendusega) on kasulik patsientide uurimisel kahtlaste piirkondade täpsemaks endoskoopiliseks revisiooniks, eriti pärast limaskesta värvimist. Limaskesta kontrastsuse suurendamine on võimalik äädikhappe eelneva pealekandmisega (enne värvimist) limaskestale.

Kahjuks ei anna kromoendoskoopia meie tähelepanekute kohaselt alati inimese seedetrakti seisundi kohta rohkem teavet kui tavaline endoskoopiline uuring. Seetõttu on pärast uuritava seedetrakti limaskesta seisundi visuaalset uurimist soovitatav teha sihipärane biopsia, et saada materjali histoloogiliseks või tsütoloogiliseks uuringuks. Teatud määral on endoskoopiaarstide teatav "negatiivne" suhtumine kromoendoskoopiasse tingitud ka vajadusest kaasata täiendavat meditsiinipersonali, mis viib patsientide endoskoopilise uuringu kestuse pikenemiseni.

Prof Yu. V. Vassiljev. Söögitoru ja mao kromoendoskoopia // International Medical Journal - nr 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]