Seljaaju subduraalsed ja epiduraalsed abstsessid

Seljaaju subduraalne ja epiduraalne abstsess on mäda kogunemine subduraalses või epiduraalses ruumis, mis põhjustab seljaaju mehaanilist kokkusurumist.

Lülisamba subduraal- ja epiduraalabstsessid esinevad tavaliselt rindkere ja nimmepiirkonnas. Tavaliselt on võimalik tuvastada infektsioonikolde. See võib olla kauge (nt endokardiit, furunkul, hambaabstsess) või proksimaalne (nt lülisamba osteomüeliit, lamatised, retroperitoneaalne abstsess). Need võivad tekkida spontaanselt, levida hematogeenselt ja on sageli sekundaarsed kuseteede infektsioonile, mis ulatub epiduraalruumi Batsoni põimiku kaudu. Epiduraalabstsessid tekivad kõige sagedamini pärast seljaaju instrumentaalset sekkumist, sealhulgas operatsiooni ja epiduraalabssessid. Kirjandus viitab sellele, et steroidide süstimine epiduraalruumi põhjustab immunosupressiooni ja epiduraabstsesside esinemissageduse suurenemist. Kuigi teoreetiliselt usutav, jätavad statistilised tõendid (arvestades, et Ameerika Ühendriikides tehakse iga päev tuhandeid epiduraalabstsessid) selle arvamuse kahtluse alla. Umbes 1/3 juhtudest ei ole põhjust võimalik kindlaks teha. Lülisamba subduraal- ja epiduraabstsessi kõige levinum põhjus on Staphylococcus aureus, millele järgnevad Escherichia coli ja segatud anaeroobne floora. Harva võib põhjuseks olla rindkere piirkonna tuberkuloosne abstsess (Pott'i tõbi). See võib esineda selgroo ja kolju mis tahes osas.

Sümptomid algavad lokaalse või radikulaarse seljavaluga, löökhellidega, mis järk-järgult süvenevad. Tavaliselt esineb palavikku. Võib tekkida seljaaju ja hobusejuurte kokkusurumine, mis põhjustab alajäsemete pareesi (cauda equina sündroom). Neuroloogiline defitsiit võib progresseeruda tundide ja päevade jooksul. Subfebriilne temperatuur ja üldised sümptomid, sealhulgas halb enesetunne ja isutus, progresseeruvad raskeks sepsiseks koos kõrge palaviku, jäikuse ja külmavärinatega. Sel hetkel tekivad patsiendil närvide kokkusurumise tagajärjel motoorsed, sensoorsed häired, põie- ja soolekahjustuse sümptomid. Abstsessi levikuga häirub seljaaju kahjustatud piirkonna verevarustus, mis viib isheemiani ja ravimata jätmise korral infarktini ning pöördumatu neuroloogilise defitsiidini.

Diagnoosi kinnitavad kliiniliselt seljavalu, mis süveneb lamavas asendis, jala parees, pärasoole ja põie düsfunktsioon, eriti kui see esineb koos palaviku ja infektsiooniga. Diagnoos pannakse magnetresonantstomograafia (MRT) abil. Vajalik on uurida bakteriaalset kultuuri verest ja põletikukolletest. Nimmepunktsioon on vastunäidustatud, kuna see võib põhjustada abstsessi songumist koos seljaaju suurenenud kokkusurumisega. Näidustatud on rutiinne röntgenülesvõte, kuid see näitab osteomüeliiti ainult 1/3 patsientidest.

Kõigil epiduraalabstsessi kahtlusega patsientidel tuleks teha laboratoorsed testid, sh täielik vereanalüüs, erütrotsüütide settereaktsiooni kiirus ja vere keemiline analüüs. Samuti tuleks kõigil prepositiivse epiduraalabstsessiga patsientidel teha vere- ja uriinikülvid, et alustada kohe antibiootikumravi uurimise ajal. Grami värvimine ja uriinikülv on vajalikud, kuid antibiootikumravi ei tohiks edasi lükata enne nende tulemuste saamist.

Ravi kiire alustamine on oluline, et vältida selliseid tagajärgi nagu pöördumatud neuroloogilised defitsiidid või surm. Epiduraalabstsessi ravi eesmärke on kaks: infektsiooni ravimine antibiootikumidega ja abstsessi drenaaž, et leevendada survet närvistruktuuridele. Kuna enamiku epiduraalabstsessi juhtudest põhjustab Staphylococcus aureus, tuleks antibiootikumravi, näiteks vankomütsiin, mis on efektiivne stafülokoki vastu, alustada kohe pärast vere- ja uriiniproovide võtmist. Antibiootikumravi võib kohandada vastavalt külvi ja tundlikkuse tulemustele. Nagu märgitud, ei tohiks antibiootikumravi edasi lükata enne lõpliku diagnoosi panemist, kui diferentsiaaldiagnoosis kahtlustatakse epiduraalabstsessi.

Ainult antibiootikumid on harva efektiivsed, isegi kui diagnoos pannakse haiguse varases staadiumis; efektiivseks taastumiseks on vajalik abstsessi drenaaž. Epiduraalabstsessi drenaaž tehakse tavaliselt dekompressiivse laminektoomia ja sisu evakueerimise teel. Hiljuti on kirurgilistel radioloogidel olnud edu epiduraalabstsessi perkutaansel drenaažil, kasutades drenaažikateetreid kompuutertomograafia (KT) ja magnetresonantstomograafia (MRT) juhtimisel. Järjestikused KT ja MRT uuringud on kasulikud edasiseks raviks; skaneerimist tuleks korrata koheselt esimeste neuroloogilise halvenemise nähtude ilmnemisel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diferentsiaaldiagnoos

Epiduraalabstsessi diagnoosi tuleks kahtlustada ja välistada kõigil seljavalu ja palavikuga patsientidel, eriti kui patsiendil on olnud selgroooperatsioon või epiduraalblokaad kirurgilise anesteesia või valu kontrollimiseks. Muude patoloogiliste seisundite hulka, mida diferentsiaaldiagnoosis tuleks arvestada, kuuluvad seljaaju enda haigused (demüeliniseerivad haigused, süringomüeelia) ja muud protsessid, mis võivad seljaaju ja närvijuurte piirkondi kokku suruda (metastaatiline kasvaja, Paget'i tõbi ja neurofibromatoos). Üldreegel on, et ilma kaasneva infektsioonita ei põhjusta ükski neist haigustest tavaliselt palavikku, ainult seljavalu.

Epiduraalse abstsessi diagnoosimata jätmine ning õigeaegne ja põhjalik ravimata jätmine võib põhjustada katastroofi nii arstile kui ka patsiendile.

Epiduraalabstsessiga seotud neuroloogiliste defitsiitide asümptomaatiline algus võib arsti uinutada turvatundesse, mis võib patsiendile pöördumatut kahju tekitada. Abstsessi või muu seljaaju kokkusurumise põhjuse kahtluse korral tuleks järgida järgmist algoritmi:

• Vere ja uriini kohene kogumine kultuuri jaoks
• Staphylococcus aureust mõjutavate suurte annustega antibiootikumravi kohene alustamine
• Saadaval olevate pilditehnikate (MRI, KT, müelograafia) kohene kasutamine seljaaju kokkusurumise (kasvaja, abstsess) olemasolu kinnitamiseks
• Ühe ülaltoodud meetmete puudumisel on vajalik patsiendi viivitamatu transport kõrgelt spetsialiseeritud keskusesse.
• Patsiendi neuroloogilise seisundi halvenemise korral korduv läbivaatus ja kirurgi konsultatsioon

Diagnoosi edasilükkamine seab patsiendi ja arsti suure riski halva tulemuse tekkeks. Arst peaks kaaluma epiduraalabstsessi kõigil seljavalu ja palavikuga patsientidel, kuni uus diagnoos on kinnitatud, ja vastavalt sellele ravima. Liigne lootmine ühele negatiivsele või ebaselgele pilditulemusele on viga. Patsiendi neuroloogilise seisundi halvenemise korral on näidustatud järjestikune KT ja MRT.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]