Strabism - mis toimub?

Sensoorne kohanemine strabismusega

Laste nägemismeeleline süsteem suudab patoloogiliste seisunditega (segadus ja diploopia) kohaneda kahe mehhanismi kaudu: supressioon ja võrkkesta ebanormaalne vastavus. Nende esinemine on seotud areneva nägemissüsteemi plastilisusega kuni 6-8-aastastel lastel. Strabismusega täiskasvanud suudavad harva teist kujutist ignoreerida ja diploopiat mitte kogeda.

Supressioon tekib siis, kui nägemiskoor pärsib aktiivselt ühest silmast tulevat pilti, kui mõlemad silmad on avatud. Supressiooni stiimulite hulka kuuluvad diploopia, segasus ja astigmatismi või anisometroia tõttu defokuseeritud pildid. Kliiniliselt jaguneb supressioon järgmiselt:

• tsentraalne või perifeerne. Tsentraalse supressiooni korral summutatakse hälbinud silma fovea kujutis segaduse vältimiseks. Diploopia seevastu kõrvaldatakse perifeerse supressiooni abil, mis summutab hälbinud silma perifeerse võrkkesta kujutist;
• monokulaarne või vahelduv. Supressioon on monokulaarne, kui domineeriva silma kujutis domineerib kaldunud (ehk ametronilise) silma kujutise üle, viimase kujutis on pidevalt alla surutud. Selline supressioon viib amblüoopia tekkeni. Kui supressioon on vahelduv (st ühe ja teise silma kujutis on vaheldumisi alla surutud), siis amblüoopiat ei teki;
• kohustuslik või valikuline. Valikuline allasurumine toimub ainult siis, kui silmad on vales asendis. Kohustuslik allasurumine on pidev, olenemata silmade asendist.

Anomaalne võrkkesta vastavus on seisund, mille puhul mittevastavad võrkkesta elemendid vajavad ühist subjektiivset nägemissuunda: fikseeruva silma fovea on seotud hälbiva silma mittefoveaalse elemendiga. Anomaalne võrkkesta vastavus on positiivne sensoorne kohanemine strabismusega (erinevalt supressioonist), mis säilitab teatud binokulaarse nägemise piiratud fusiooniga heterotroopia korral. Anomaalne võrkkesta vastavus on kõige sagedasem väikese nurga esotroopia korral ja haruldane akommodatiivse strabismuse korral nurga ebajärjekindluse tõttu või suurte nurkade korral võrkkesta kujutiste eraldumise tõttu. Anomaalne võrkkesta vastavus on haruldane ka eksotroopia korral sagedase vahelduva hälbe tõttu. Strabismuse korral toimub järgmine:

• kissitava silma fovea on segaduse vältimiseks alla surutud;
• diploopia tekib seetõttu, et mittevastavad võrkkesta elemendid saavad sama pildi;
• diploopia vältimiseks tekib kissitava silma perifeerse supressiooni või võrkkesta ebanormaalse vastavuse nähtus;
• Supressiooni esinemine viib disbinokulaarse amblüoopiani.

Võrkkesta ebanormaalse vastavuse häire puuduseks on see, et pärast strabismuse kirurgilist korrigeerimist ei saavuta patsient normaalset võrkkesta vastavust, seega saab binokulaarse nägemise taastamisel strabismuse nurka taastada.

Motoorne kohanemine strabismusega

See väljendub pea asendi muutuses ja esineb neil täiskasvanutel, kellel supressioonifenomeni ei esine, või lastel, kellel on potentsiaalselt hea binokulaarne nägemine. Strabismuse korral võimaldab pea sundasend säilitada binokulaarset nägemist ja kõrvaldab diploopia. Pea pööratakse kahjustatud lihase toimepiirkonda, seega pilk suunatakse vastassuunas, võimalikult kaugele kahjustatud lihase tsoonist (pöörates pead küljele, kus silmamunade pööramine on võimatu).

Horisontaalset hälvet iseloomustab näo pööramine. Näiteks kui üks horisontaalsetest lihastest, mis pöörab silmamunasid vasakule, on halvatud, kompenseerib näo vasakule pööramine liikumise puudumist selles suunas.

Vertikaalset hälvet iseloomustab lõua tõus või langus. Kui üks tõstelihastest on nõrk, tõuseb lõug, põhjustades silmamunade suhtelise langemise.

Torsioonhälvet iseloomustab pea kallutamine paremale või vasakule õla poole. Näiteks vasaku silma ülemise kaldlihase (intortori) halvatuse korral on vasak silm ekstorsiooniseisundis. Pea kallutamine paremale õla poole kompenseerib tõhusalt vasaku silma hälvet.

Reeglina kaasneb pea kallutamine vertikaalse kõrvalekaldega. Silma poole kaldumist hüpotroopia korral ei määra mitte vertikaalne kõrvalekalle, vaid sellega kaasnev (kuid vähem väljendunud) väändehälve.