Strabismi diagnoosimine

Silmamotoorse aparaadi seisundi hindamine hõlmab nii sensoorsete kui ka motoorsete funktsioonide uurimist.

Strabismuse diagnoosimisel tuleb arvesse võtta ka patsiendi haiguslugu.

1. Alguse ajastus võib viidata strabismuse etioloogiale. Mida varem strabismus algab, seda tõenäolisemalt on vaja kirurgilist korrektsiooni. Mida hiljem strabismus algab, seda tõenäolisemalt on sellel akommodatsioonikomponent. Varasemate fotode hindamine võib olla abiks strabismuse või sundase peaasendi dokumenteerimisel.
2. Nurga varieeruvus on oluline kriteerium, kuna perioodiline strabismus viitab binokulaarse nägemise teatavale säilimisele. Vahelduv strabismus viitab sümmeetrilisele nägemisteravusele mõlemas silmas.
3. Üldseisundil või arenguanomaaliatel on märk (näiteks strabismuse esinemissagedus tserebraalparalüüsiga lastel).
4. Sünnituse ajalugu, sh rasedusperiood, sünnikaal, emakasisese arengu patoloogia või sünnituse ajal.
5. Perekonna ajalugu on oluline, sest strabismus on sageli pärilik seisund, kuigi kindlat pärimismustrit pole leitud. Oluline on teada, millist ravi on teistele pereliikmetele antud.

Sensoorsete funktsioonide uurimine hõlmab binokulaarse nägemise ja selle stabiilsuse astme, sügavusnägemise (või stereoskoopilise) nägemise, teravuse, bifoveaalse fusiooni olemasolu või puudumise, fusioonireservide, funktsionaalse supressiooni skotoomi ja diploopia olemuse määramist.

Mootorifunktsioonide uurimisel määratakse silmamunade liikuvus, kõrvalekalde suurus ja erinevate silmamotoorsete lihaste düsfunktsiooni aste.

Anamneesi kogumisel on vaja välja selgitada, millises vanuses strabismus tekkis, selle tekke oletatav põhjus, vigastuste ja varasemate haiguste olemasolu, kas üks silm kissitas alati silmi või esines mõlema silma vahelduvat hälvet, ravi olemus ja prillide kandmise kestus.

Nägemisteravuse testimine tuleks teha nii prillidega kui ka ilma, samuti mõlema silmaga lahti, mis on eriti oluline nüstagmuse korral.

Lisaks üldisele oftalmoloogilisele uuringule kasutatakse spetsiaalseid meetodeid.

Strabismuse olemuse (ühepoolne, vahelduv) kindlakstegemiseks tuleks teha fikseerimistest: katta katsealuse fikseeriv (näiteks parem) silm peopesaga ja paluda tal vaadata pliiatsi otsa või oftalmoskoobi käepidet. Kui kaldunud silm (vasak) hakkab objekti fikseerima, eemaldada peopesa ja jätta parem silm lahti. Kui vasak silm jätkab pliiatsi otsa fikseerimist, siis on katsealusel vahelduv strabismus, aga kui mõlema silmaga lahti olles vasak silm uuesti kissitab, siis on strabismus ühepoolne.

Strabismuse tüüp ja hälbe suurus (strabismuse nurk) määratakse silma hälbe suuna (koonduv, lahknev, vertikaalne) järgi.

Strabismuse nurka saab määrata Hirschbergi meetodi abil. Arst, olles asetanud silmale käsitsi oftalmoskoobi, palub patsiendil vaadata oftalmoskoobi avasse ja jälgib valgusreflekside asukohta patsiendi mõlema silma sarvkestadel 35–40 cm kauguselt. Nurga suurust hinnatakse refleksi nihke järgi kissitava silma sarvkesta keskpunktist iirise pupilli serva ja limbuse suhtes, keskmise pupilli laiusega 3–3,5 mm. Koongentse strabismuse korral kasutatakse juhisena pupilli välisserva ja lahkneva strabismuse korral siseserva.

Silmade liikuvust määratakse fikseerimisobjekti liigutamise teel, mida patsient oma silmadega jälgib, kaheksas pilgusuunas: paremale, vasakule, üles, alla, üles - paremale, üles - vasakule, alla - paremale, alla - vasakule. Samaaegse strabismuse korral liiguvad silmad üsna täismahus. Paralüütilise strabismuse korral on soovitatav kasutada spetsiaalseid meetodeid - koordinaatmeetriat ja indutseeritud diploopiat, mis võimaldavad tuvastada kahjustatud lihast.

Vertikaalse hälbe korral määratakse strabismuse nurk külgmistes asendites - aduktsiooni ja röövimise ajal. Vertikaalse strabismuse nurga suurenemine aduktsiooni ajal näitab kaldlihaste kahjustust ja röövimise ajal vertikaalse toimega sirglihaste kahjustust.

Amblüoopia korral hinnatakse nägemisfiksatsiooni seisundit monobinoskoobi abil, mis on üks peamisi strabismuse uurimiseks ja raviks kasutatavaid seadmeid. Seade on konstrueeritud nagu statsionaarne Gulstrandi oftalmoskoop, mis võimaldab lapse pea fikseerimisel uurida silmapõhja, määrata nägemisfiksatsiooni seisundit ja teostada raviprotseduure. Laps vaatab monobinoskoobi fikseerimisvarda ("nõela") otsa, mille vari projitseeritakse (silmapõhjale) fikseerimispiirkonnale.

Strabismuse binokulaarsete funktsioonide uurimise meetodid põhinevad parema ja vasaku silma nägemisvälja eraldamise põhimõttel (haploskoopia), mis võimaldab meil tuvastada kissitava silma osalemist (või mitteosalemist) binokulaarses nägemises. Haploskoopia võib olla mehaaniline, värviline, raster jne.

Üks peamisi haploskoopilisi seadmeid on sünoptofoor. Parema ja vasaku silma nägemisvälja eraldamine selles seadmes toimub mehaaniliselt, kasutades kahte (iga silma jaoks eraldi) liikuvat optilist toru, mille abil paaristatud testobjektid subjektile esitatakse.

Sünoptofoori testobjektid saavad liikuda (horisontaalselt, vertikaalselt, väänduvalt, st päripäeva ja vastupäeva) ning neid saab paigaldada vastavalt strabismuse nurgale. Need erinevad iga silma juhtelementide poolest, mis võimaldab paarisjooniste (parempoolsete ja vasakpoolsete) kombineerimisel hinnata binokulaarse fusiooni ehk fusiooni olemasolu või puudumist ja selle puudumisel funktsionaalse skotoomi olemasolu (kui detail või kogu joonis kissitava silma ees kaob). Fusiooni korral määratakse fusioonireservid testobjektide (sünoptofoori optiliste torude) kokkuviimise või lahutamise teel, kuni testobjekt kahekordistub. Sünoptofoori torude kokkuviimisel määratakse positiivsed fusioonireservid (koondumisreservid), lahkuliikumisel negatiivsed fusioonireservid (divergentsireservid).

Kõige märkimisväärsemad on positiivsed fusioonireservid. Tervetel inimestel sünoptofooriga testi nr 2 ("kass") uurides on need 16 ± 8°, negatiivsed - 5 + 2°, vertikaalsed - 2-4 prismadioptrit (1-2°). Väändereservid on: intsükloreservid (mustri vertikaalne meridiaan on kallutatud nina poole) - 14 ± 2°, ekstsükloreservid (kallutades oimu poole) - 12 + 2°.

Termotuumasünteesi reservid sõltuvad uurimistingimustest (erinevate meetodite kasutamisel - sünoptofoor või prisma), katseobjektide suurusest, nende orientatsioonist (vertikaalne või horisontaalne) ja muudest teguritest, mida ravitaktika määramisel arvesse võetakse.

Binokulaarse nägemise uurimiseks looduslikes ja sarnastes tingimustes kasutatakse nägemisväljade värvi-, polaroid- või rasterjaotusel põhinevaid meetodeid. Selleks kasutatakse näiteks punase ja rohelise valguse filtreid (punane - ühe silma ees, roheline - teise ees), vertikaalselt ja horisontaalselt orienteeritud telgedega polaroidfiltreid ning vastastikku perpendikulaarse orientatsiooniga rasterfiltreid mõlema silma jaoks. Nende meetodite kasutamine võimaldab meil vastata küsimusele patsiendi nägemise olemuse kohta: binokulaarne, samaaegne (diploopia) või monokulaarne.

Belostotsky-Friedmani neljapunktilises värvitestis on kaks rohelist (või sinist) ringi, üks punane ja üks valge ring. Katsealune vaatab läbi punakasroheliste prillide: parema silma ees on punane filter ja vasaku ees roheline (või sinine) filter. Keskmist valget ringi, mis on nähtav läbi prillide punase ja rohelise filtri, tajutakse rohelise või punasena, olenevalt parema või vasaku silma domineerimisest. Parema silma monokulaarse nägemise korral läbi punase klaasi näeb katsealune ainult punaseid ringe (neid on kaks), vasaku silma monokulaarse nägemise korral - ainult rohelist (neid on kolm). Samaaegse nägemise korral näeb ta viit ringi: kahte punast ja kolme rohelist, binokulaarse nägemise korral - nelja ringi: kahte punast ja kahte rohelist.

Polaroid- või rasterfiltrite (nn Bagolini-prillide) kasutamisel, nagu ka värviinstrumendi puhul, on ühine ühendamiseks mõeldud objekt ja objektid, mis on nähtavad ainult paremale või ainult vasakule silmale.

Binokulaarse nägemise uurimise meetodid erinevad eraldava ("dissotsieeriva") efekti astme poolest: see on rohkem väljendunud värviseadmes, vähem Polaroid-testis ja rasterprillides, kuna nende nägemistingimused on loomulikumad.

Rasterprillide kasutamisel on kogu ümbritsev ruum nähtav nagu looduslikes tingimustes (erinevalt nägemisest punakasroheliste värviprillidega) ning rastrite eraldav efekt avaldub ainult õhukeste, vastastikku risti asetsevate valgusribadena, mis läbivad ühist ümmargust valgusallikat – fikseerimisobjekti. Seetõttu on sama patsiendi erinevate meetoditega uurimisel võimalik tuvastada samaaegset nägemist neljapunktitestil ja binokulaarset nägemist – Bagolini rasterprillidega. Seda tuleb meeles pidada binokulaarse seisundi hindamisel ja ravitaktika määramisel.

On olemas mitmesuguseid sügavusmõõtureid ja stereoskoope, mis võimaldavad määrata sügavuse ja stereoskoopilise nägemise teravust ja läviväärtusi (kraadides või lineaarsetes väärtustes). Sellisel juhul peab katsealune õigesti hindama või positsioneerima esitatud katseobjekte, mis on sügavuse suhtes nihutatud. Vea aste määrab stereonägemise teravuse nurk- või lineaarsetes väärtustes.

Konjugaatne divergentne strabismus on okulaarsete häirete puhul soodsam vorm kui konvergentne strabismus, sellega kaasneb harvemini amblüoopia. Binokulaarsed nägemishäired avalduvad divergentse strabismuse korral kergemal kujul, peamiselt ilmneb konvergentne puudulikkus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]