Subakuutne ja krooniline meningiit: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Ajukelmepõletik, mis kestab üle 2 nädala (subakuutne meningiit) või üle 1 kuu (krooniline meningiit) ning on nakkusliku või mittenakkusliku päritoluga (näiteks vähi korral).

Diagnoos põhineb tserebrospinaalvedeliku uuringul, tavaliselt pärast esialgset kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat. Ravi on suunatud algpõhjuse kõrvaldamisele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab subakuutset ja kroonilist meningiiti?

Subakuutne või krooniline meningiit võib olla nakkusliku või mittenakkusliku päritoluga ning võib olla aseptiline meningiit. Kõige tõenäolisemad nakkuslikud põhjused on seeninfektsioonid (peamiselt Cryptococcus neoformans), tuberkuloos, Lyme'i tõbi, AIDS, aktinomütsetoos ja süüfilis; subakuutse või kroonilise meningiidi mittenakkuslike põhjuste hulka kuuluvad paljud haigused, sealhulgas sarkoidoos, vaskuliit, Behceti tõbi, pahaloomulised kasvajad, nagu lümfoomid, leukeemiad, melanoomid, mõned kartsinoomi tüübid ja glioomid (eriti glioblastoom, ependümoom ja medulloblastoom). Mittenakkuslikeks põhjusteks peetakse ka keemilisi reaktsioone teatud ravimite endolumbaalsele manustamisele.

Immunosupressantide laialdane kasutamine ja AIDSi epideemia on suurendanud seenmeningiidi esinemissagedust. AIDSi, Hodgkini lümfoomi või lümfosarkoomiga patsientidel, samuti inimestel, kes saavad pikka aega suuri glükokortikoidide annuseid, on kõige tõenäolisem patogeen Cryptococcus spp. esindajad, samas kui perekondade Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma ja Aspergillus esindajaid avastatakse palju harvemini.

Subakuutse ja kroonilise meningiidi sümptomid

Enamasti on kliinilised ilmingud samad, mis ägeda meningiidi korral, kuid haiguse kulg on aeglasem, sümptomid arenevad järk-järgult mitme nädala jooksul. Palavik võib olla minimaalne, samas kui peavalu, seljavalu, kraniaal- ja perifeersete närvide kahjustuse sümptomid esinevad peaaegu alati. Dementsuse tekkega kaasnevad tüsistused, nagu näiteks suhtlev hüdrotsefaalia. Suurenenud koljusisene rõhk põhjustab püsivat peavalu, oksendamist ja vähendab töövõimet mitme päeva kuni mitme nädala jooksul. Ilma ravita on võimalik kas surmav tulemus mõne nädala või kuu jooksul (näiteks tuberkuloosi või kasvaja korral) või kroonilised sümptomid aastaid (näiteks Lyme'i tõve korral).

Subakuutse ja kroonilise meningiidi diagnoosimine ja ravi

Ägedat või kroonilist meningiiti tuleks kahtlustada patsientidel, kellel esinevad pikaajalised (>2 nädalat) sümptomid, sealhulgas meningeaalsed sümptomid ja fokaalsed neuroloogilised sümptomid (valikuline), eriti kui patsiendil on muid terviseprobleeme, mis võivad potentsiaalselt põhjustada meningiiti (nt aktiivne tuberkuloos, vähk). Diagnoosi kinnitamiseks uuritakse tserebrospinaalvedelikku (CSF). KT või MRI on vajalik fokaalsete neuroloogiliste sümptomite eest vastutava massikahjustuse (nt kasvaja, abstsess, subduraalne efusioon) välistamiseks ja nimmepunktsiooni ohutuse kinnitamiseks. CSF rõhk on sageli kõrgenenud, kuid võib olla normaalne, iseloomulik on lümfotsüütide domineeriv pleotsütoos, glükoosi kontsentratsioon on veidi vähenenud ja valgu tase on kõrge.

Tserebrospinaalvedeliku täiendava uuringu (spetsiifiline värvimine, külv seenekultuuride ja happekindlate batsillide selektiivsetele söötmetele) vajadus määratakse kliiniliste ja anamnestiliste andmete ning olemasolevate riskifaktorite põhjal. Eelkõige on tuberkuloosi kahtlustamiseks põhjust inimestel, kes kuritarvitavad alkoholi, on HIV-positiivsed või pärinevad tuberkuloosi endeemilistest piirkondadest. Patogeeni bakterioloogiline identifitseerimine nõuab spetsiaalset happekindluse värvimist või immunofluorestsentsvärvide kasutamist, samuti töömahukamat ja põhjalikumat 30–50 ml tserebrospinaalvedeliku bakterioskoopiat, mis nõuab 3–5 nimmepunktsiooni. Diagnoosimise kuldstandardiks on kultuuri saamine koos järgneva identifitseerimisega, mis nõuab täiendavalt 30–50 ml tserebrospinaalvedelikku ja 2–6 nädalat aega. Üks tuberkuloosinakkuse diagnoosimise spetsiifilisi meetodeid on tubulosteariinhappe tuvastamine tserebrospinaalvedelikus gaasi-vedelikkromatograafia abil, kuid tehnilise keerukuse tõttu on selle meetodi rakendusala piiratud. PCR on tuberkuloosi kiireks diagnoosimiseks kõige lootustandvam meetod, kuid see võib anda valepositiivse või valenegatiivse tulemuse, osaliselt laborites kehtivate standardite erinevuste tõttu.

Cryptococcus seente bakterioskoopiline diagnostika viiakse läbi märgpreparaatides või pärast tindiga värvimist. CSF kultuurides kasvavad Cryptococcus ja Candida mõne päeva jooksul, samas kui teiste, vähem levinud seenpatogeenide kultuurid kasvavad mõne nädala jooksul. Krüptokokknakkuse diagnoosimise ülitundlik ja spetsiifiline meetod on krüptokoki antigeeni määramine tserebrospinaalvedelikus. Neurosüüfilise avastamiseks tehakse tserebrospinaalvedelikus mittetreponemaalne reaktsioon (VDRL-test - suguhaiguste uurimislaborid). Borrelia burgdorferi antikehade tuvastamine tserebrospinaalvedelikus kinnitab Lyme'i tõve diagnoosi.

Neoplastilise meningiidi kinnitamiseks tuleb tserebrospinaalvedelikus (CSF) tuvastada kasvajarakke. Avastamise tõenäosus sõltub olemasoleva tserebrospinaalvedeliku hulgast, kogumise sagedusest (pahaloomulised rakud võivad tserebrospinaalvedeliku ringlusse sattuda episoodiliselt, seega korduvad punktsioonid suurendavad nende avastamise tõenäosust), tserebrospinaalvedeliku kogumiskohast (avastamise tõenäosus on suurem tsisternidest võetud tserebrospinaalvedelikus) ja proovi kohesest fikseerimisest rakkude morfoloogia säilitamiseks. Analüüsi 95% tundlikkus tagatakse tserebrospinaalvedeliku kogumisega 30–50 ml koguses (mis nõuab 5 nimmepunktsiooni) ja selle kohese laborisse toimetamisega. Neurosarkoidoosi kahtluse korral määratakse ACE tase tserebrospinaalvedelikus; see on tavaliselt pooltel uuritutest kõrgenenud. Kasvajamarkereid (nt lahustuv CD27 lümfoidkasvajates – äge lümfoblastne leukeemia ja mitte-Hodgkini lümfoom) kasutatakse teatud tüüpi kasvajate diagnoosimiseks ja aktiivsuse jälgimiseks. Behçeti tõve diagnoos pannakse aga ainult kliiniliste sümptomite põhjal ja seda ei kinnita spetsiifilised muutused tserebrospinaalvedelikus.

Ravi on suunatud haigusele, mis põhjustas subakuutset või kroonilist meningiiti.

[ 4 ]