Sapi düskineesia diagnoosimine

Sapiteede düskineesia diagnoosimine lastel on keeruline, vajalik on põhjalik uuring.

Sapiteede düskineesia diagnoosimiseks kasutatakse järgmisi meetodeid.

• Kliiniline.
• Laboratoorium.
• Instrumentaal:
  • ultraheli kolograafia;
  • radiokontrastkolograafia;
  • kaksteistsõrmiksoole intubatsioon;
  • radioisotoop, sh hepatobiliaarne stsintigraafia.

Ultraheli meetodid on laste sapiteede düskineesia diagnoosimisel kõige olulisemad. Need võimaldavad hinnata sapipõie kuju, suurust, kokkutõmbumise kestust, sapi sekretsiooni efektiivsust ja Oddi sulgurlihase seisundit sapi sekretsiooni stimuleerivate ainete manustamisel. Koletsüstograafia (nii ultraheli kui ka radiokontrastaine abil) ajal muutuvad sapipõie kuju, asend ja tühjenemine sõltuvalt düskineesia tüübist.

Hüpertensiivse vormi korral tuvastatakse hästi kontrasteeritud vähenenud põis, selle tühjenemine on kiirenenud. Hüpotoonilise vormi korral on sapipõis suurenenud, tühjenemine on aeglane isegi pärast stimulantide korduvat manustamist. Ultraheli ja röntgenuuringute tulemused kinnitavad sapiteede funktsionaalsete muutuste olemasolu, välistavad arenguanomaaliaid, sapikivitõbe ja põletikulist protsessi. Sapiteede toonuse ja motoorse funktsiooni hindamiseks on kaksteistsõrmiksoole sondeerimine vähem informatiivne, kuna metalloliivi sisestamine kaksteistsõrmiksoolde on iseenesest tugev ärritaja ega suuda kajastada sapiteede tegelikku funktsionaalset seisundit. Saadud sisu osade laboratoorne uuring on aga kasulik, eriti kui kahtlustatakse põletikulist protsessi.

[ 1 ]

Ultraheli uuring

Eelised:

• mitteinvasiivne;
• ohutus;
• kõrge spetsiifilisus (99%);
• pole vaja õppeaine spetsiaalset ettevalmistust;
• kiired tulemused.

Uuringu näidustused:

• kõhu sündroom;
• kollatõbi;
• palpeeritav mass ülakõhus;
• hepatosplenomegaalia.

Sapiteede haiguste ultraheli tunnused

Ehhograafiline märk	Tõlgendamine
Suurenenud sapipõis	Hüpomotoorne düskineesia, "stagneerunud" sapipõis
Sapipõie vähendamine	Kokkutõmbunud sapipõis, hüpoplaasia
Sapipõie seinte paksenemine (kihistumine, tihendamine)	Äge koletsüstiit, aktiivne krooniline koletsüstiit
Sapipõie seinte deformatsioon	Kaasasündinud anomaalia, perikoletsüstiit
Sapipõie seinaga seotud fokaalsed kahjustused	Kasvaja, kolestaas
Sapipõie liikuvad fokaalsed moodustised	Sapipõie kivid
Sapipõie fokaalsed fikseeritud moodustised ultraheliuuringuga	"Mõjutatud" konkrement
Ühise sapijuha laienemine	Sapiteede düskineesia, muud haigused
Sapipõie sette sapipõie õõnsuses	"Kongestiivne" sapipõis, hüpomotoorne düskineesia, sapipõie empüem
Diagnostilised testid sorbitooli, magneesiumsulfaadi, ksülitooli ja munakollastega sapipõie motoorika hindamiseks	Intensiivsem kokkutõmbumine viitab hüpermotoorikale, nõrk kokkutõmbumine hüpomotoorikale (normaalselt peaks sapipõie maht 45 minuti pärast vähenema 50%).

Röntgenuuringud

Need on juhtivad uuringud sapipõie ja sapijuhade haiguste diagnoosimisel.

Lastepraktikas on laialdaselt kasutusel kaks meetodit:

1. ekskretoorne intravenoosne koletsüsto- ja koletsüstokolangiograafia;
2. Suuõõne ekskretoorne koletsüsto- ja koletsüstokolangiograafia.

Meetodid põhinevad maksa võimel eritada teatud kehasse viidud röntgenkontrastset ainet ja kontsentreerida seda sapipõies. Radiokontrastset ainet võib süstida veeni või võtta suu kaudu. Suukaudsel manustamisel imendub kontrastaine soolestikus, seejärel siseneb see portaalveeni süsteemi kaudu maksa, hepatotsüüdid sekreteerivad selle sappi ja sealt sapipõide. Intravenoosse kolograafia korral siseneb kontrastaine otse vereringesse, jõuab maksarakkudesse ja sekreteeritakse koos sapiga.

Röntgenmeetodite eelised

Suuõõne kolograafia:

• meetod on füsioloogiline;
• võimaldab uurida sapiteede morfoloogiat ja funktsioone (motoorsed ja keskendumisfunktsioonid, sapipõie venitavus).

Intravenoosne koletograafia:

• lihtne teostada ja ei vaja eriväljaõpet;
• vähendab diagnostikale kuluvat aega;
• annab sapiteede süsteemist kontrastsema pildi.

Kolestograafia vastunäidustused:

• parenhüümsed maksahaigused; hüpertüreoos;
• südamerikked dekompensatsioonifaasis;
• nefriit;
• ülitundlikkus joodi suhtes;
• äge kolangiit; kollatõbi.

Transhepaatilist kolangiograafiat kasutatakse mehaanilise kollatõve korral. Laienenud intrahepaatilise kanali transabdominaalne punktsioon tehakse, ultraheli või fluoroskoopia kontrolli all viiakse sisse vees lahustuv kontrastaine suspensioon ja tehakse järjestikune radiograafia. Meetodit saab kasutada terapeutilistel eesmärkidel sapiteede leevendamiseks.

Retrograadne endoskoopiline kolangiopankreatograafia on kõige usaldusväärsem meetod pankrease ja sapijuhade uurimiseks, mis ühendab duodenoskoopia ja röntgenkontrastuuringu. Meetodit saab kasutada ka terapeutilistel eesmärkidel sfinkterotoomia tegemiseks koos kivide ekstraheerimise ja spontaanse läbimisega (kasutatakse lastel harva).

Kompuutertomograafia on väga informatiivne ja kaasaegne röntgeniuuring, mis võimaldab saada uuritavast elundist suure hulga ristlõikeid ning hinnata selle suurust, kuju ja struktuuri.

Radionukliidne kolestsintigraafia on diagnostiline meetod, mis põhineb sapipõie stsintigraafilise kujutise nõrgenemisel radioaktiivse aine imendumise tagajärjel maksa rakkudesse. Radiofarmatseutikumi (RP) kineetika võimaldab lahendada järgmisi diagnostilisi ülesandeid:

• maksa ja portaalverevoolu anatoomilise ja funktsionaalse seisundi hindamine;
• sapiteede anatoomilise ja funktsionaalse seisundi hindamine;
• Maksa retikuloendoteliaalsüsteemi seisundi hindamine.

Lastel kasutatakse seda meetodit kõhuvalu sündroomi ja hepatomegaalia korral, kui joodi sisaldavate ravimite talumatuse tõttu ei saa intravenoosset koletograafiat läbi viia.

Termopildistamine põhineb patsiendi kehapinnalt kiirguva infrapunakiirguse salvestamisel mustvalgelt või värviliselt elektronoptilise skaneerimise abil. Meetod on kahjutu, mitteinvasiivne, vastunäidustusteta ja hõlpsasti kasutatav.

Laparoskoopilist diagnostikat kasutatakse juhtudel, kui on vaja saada teavet sapipõie seisundi ja selle vaskularisatsiooni kohta, tuvastada efusioon kõhuõõnes, perikoletsüstiidi tunnused ja maksa parenhüümi kahjustus.

Magnetresonantstomograafia kolangiograafia (MRI kolangiograafia) võimaldab hinnata sapipõie ja sapijuhade seisundit.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kaksteistsõrmiksoole intubatsioon

Kaksteistsõrmiksoole sondeerimist on viimastel aastatel kritiseeritud selle mõju tõttu lapse emotsionaalsele sfäärile. Sapi mikroskoopiline, bakterioloogiline ja biokeemiline uurimine võimaldab aga täpsemalt kindlaks teha sapiteede muutuste olemust ja hinnata sapikivitõve eelsoodumust. Kaksteistsõrmiksoole sondeerimisega on võimalik hinnata ka sapiteede motoorikat. Uuring viiakse läbi hommikul tühja kõhuga. Pärast sondi sisestamist lamab patsient vasakul küljel ja mao sisu aspireeritakse. Seejärel, sondi edasiliikumisel, asetatakse patsient paremale küljele. Sondeerimine tehakse fraktsionaalselt.

• Esimene faas on ühise sapijuha faas. Osa sappi saadakse sondi sisestamise hetkest kuni stimulaatori (osa A) sisestamiseni. 10-20 minuti jooksul eritub 15-20 ml kollast sappi. See on kaksteistsõrmiksoole sisu ja pankrease sekreedi segu.
• Teine faas on Oddi sulgurlihase sulgurlihase sulgumise faas. See on ajavahemik kolereetilise stimulandi manustamise hetkest kuni järgmise sapiportsjoni ilmumiseni. Stimulandina kasutatakse 25–30 ml 33% magneesiumsulfaadi lahust (0,5–1,0 ml/kg). Faasi kestus on 3–6 minutit.
• Kolmas faas on tsüstilise juha faas. 3-5 minuti jooksul saadakse 3-5 ml eritist.
• Neljas faas on sapipõie faas. 15-25 minuti jooksul vabaneb sapipõiest (osa B) sapp 30-50 ml koguses.
• Viies faas on maksafaas. Sapp eritub helekollase värvusega maksajuhadest (C-osa).

Seejärel analüüsitakse sapiproovi tulemusi: määratakse sapi sekretsiooni dünaamika ja sapi sissevoolu kiirus igas sondeerimisfaasis. Mikroskoopilise uuringu abil määratakse kolesterooli kristallide hulk, kaltsiumbilirubinaat, leukotsüütide, epiteeli ja parasiitide olemasolu. Sapiproovid külvatakse spetsiaalsele söötmele. Mikroobse floora kasvu korral määratakse selle tundlikkus antimikroobsete ravimite suhtes. Sapiproovides B ja C määratakse biokeemilise uuringuga üldkolesterooli, vabade sapphapete ja nende konjugaatide, bilirubiini, siaalhapete, C-reaktiivse valgu, üldvalgu, lüsosüümi, lipiidide ja ensüümi aktiivsuse (laktaatdehüdrogenaas, aluseline fosfataas, kreatiinkinaas jne) kontsentratsioon. Nende näitajate muutused on väga diagnostilise tähtsusega. Üldbilirubiini ja kolesterooli kontsentratsiooni suurenemine näitab kolestaasi; kolesterooli suurenemine koos sapphapete vähenemisega - sapi kolloidse stabiilsuse rikkumist. Kui sapipõie kontsentratsioonivõime on häiritud, väheneb sapi lipoproteiinikompleks. Üldvalgu kontsentratsiooni suurenemine sapis näitab põletikulist protsessi sapiteede süsteemis. Kristallograafia meetod põhineb mitmete ainete võimel häirida kristallisatsioonikeskusi põletikulistes tingimustes hargnenud kristallide ilmumisega (hindamine viiakse läbi sapi B ja C osade kaupa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sapiteede motoorikahäirete olemuse määramise algoritm

Variant 1.

Kaksteistsõrmiksoole intubatsiooni ajal hinnatakse järgmist:

1. motoorsete oskuste olemus;
2. sulgurlihase toon.

Kui kaksteistsõrmiksoole sondeerimise tulemused ei anna selget vastust motoorika olemuse kohta, tehakse sapipõie ultraheli koos funktsionaalse testiga. •

Variant 2.

1. Ultraheli, suuõõne koletsüstograafia:
2. hinnata sapipõie motoorikat;
3. Sfinkteri toonuse seisund jääb teadmata.

Kui sapipõie stimuleerimise ja selle hüpermotiilsuse korral kaasneb valu ilmnemine, mida leevendavad spasmolüütikumid, võib eeldada sulgurlihaste hüpertensiooni.

Sapipõie aeglane tühjenemine võib esineda:

1. koos selle hüpokineesiaga koos sfinkterite normaalse või vähenenud tooniga;
2. normaalse motoorika või hüperkineesiaga koos suurenenud sulgurlihase toonusega (väljendub spasmolüütikumi poolt leevendatava valuna).

Sapipõie kiirendatud tühjendamine on võimalik:

1. hüperkineesiaga koos normaalse või vähenenud sulgurlihase tooniga;
2. hüperkineesiaga koos suurenenud sulgurlihase toonusega (väljendub spasmolüütikumi poolt leevendatava valuna).

Sapiteede düsfunktsionaalsete häirete korral ei ole üldistes ja biokeemilistes vereanalüüsides muutusi.

Sekundaarsed sapipõie talitlushäired esinevad järgmistel tingimustel:

1. somatostatiinoomi ja somatostatiinravi;
2. range pikaajaline dieet mao ja kaksteistsõrmiksoole haiguste (gastriit, peptiline haavand) korral, mis viib "laiska" sapipõie tekkeni;
3. kaksteistsõrmiksoole limaskesta düstroofia või atroofia (atroofiline duodeniit), mis viib koletsüstokiniini sünteesi vähenemiseni;
4. istuv eluviis, rasvumine, ebaregulaarne toitumine, pikad pausid söögikordade vahel;
5. süsteemsed haigused - diabeet, maksatsirroos, tsöliaakia, müotoonia, düstroofia;
6. sapipõie põletikulised haigused ja kivid selle õõnsuses;
7. kõrge östrogeenide kontsentratsioon vereseerumis (menstruaaltsükli teises faasis);
8. postoperatiivsed seisundid.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]