Südame siirdamine

Südamesiirdamist - on võimalus patsientide lõppstaadiumis südamepuudulikkus, südame isheemiatõbi, südame rütmihäired, hüpertroofiline kardiomüopaatia või kaasasündinud südamehaigusega kellel on suur risk surma ja raskete sümptomite et välista optimaalne kasutamine ravimite ja meditsiinitehnika.

Südamesiirdamist võib ravida patsiente, kellel ei ole võimalik katkestada ajutise seadmetega, mis toetavad tegevust sobivalt pärast müokardiinfarkti või pärast südameoperatsiooni ole seotud siirdamise või patsientidel tüsistusi südame kopsuhaigused nõudes kopsusiire. Absoluutne vastunäidustus on kopsu hüpertensioon; suhtelised vastunäidustused hulka elundi puudulikkus (kopsuhaiguste, neeru-, maksa-) ja lokaalne või süsteemne infiltratiivse häired (sarkoomi südame amüloidoosis).

Kõik elundid on võetud ajutüvest doonororpusest, mis peaksid olema alla 60 aasta ja millel peaks olema normaalne südame- ja kopsufunktsioon ning kellel pole südame isheemiatõbe ja muid südamehaigusi. Doonoril ja retsipiendil peavad olema samad vererakud ja südame suurus. Umbes 25% vajaminevatest adressaatidest sureb enne sobiva doonororgani valimist. Kunstliku ventilatsiooni ja kunstliku südamega seadmed pakuvad ajutine hemodünaamika patsientidele, kes ootavad siirdamist. Kuid kui see seade jääb kaua, tekib sepsise, riistvaravigastuse ja trombemboolia tekke oht.

Ülemaailmne statistika näitab, et pärast kiiret kasvu 1980. Aastate keskpaigast, arv aastas südame siirdamine on jõudnud keskmine väärtus on umbes 3000 ja kaugemale ei muuda oluliselt tõttu piiratud kättesaadavus doonorelundid. Suurenemine arvu südame siirdamine oli kaasas füüsiline kogunemine kogemus operatsioonide ja suurendada ellujäämise adressaatidele. Enne tsüklosporiini manustamist oli aastane elulemus ligikaudu 40%. Kasutusele tsüklosporiin laias kliinilises praktikas intensiivse immunoloogilise kontrolli lehe endomüokardiaalset biopsiat ja aktiivse ravi äratõukereaktsiooni limfospetsificheskimi monokloonseid antikehi suurendas ellujäämismäär 80% ulatuses adressaadile ühe- ja rohkem kui 70% 5 eluaastat tähelepanek. Mõned keskused teatasid, et 4-aastane elulemus on 90%. Muid tingimuslikke tulemusi peetakse väga julgustavaks, näiteks patsientide elukvaliteedi hindamiseks.

Tuimestust ortotoopilistes südame siirdamise on teatud omadused seoses esialgsest raskusest patsientide vajadus peatada adressaadi süda, mis ühendab teda AIC spetsiifilised uimastite mõju südamele Dénervaud-mine jne

[1], [2], [3], [4], [5]

Termiline südamepuudulikkuse patofüsioloogilised muutused

Enamik südame siirdamise ootenimekirjas olevatest patsientidest on HF-i lõppfaasis, mis praktiliselt ei anna võimalust terapeutiliseks raviks ammendatud kompenseerivate võimaluste suhtes. Haiguse lõppstaadium võib olla kaasasündinud või omandatud südamehaiguste või vaskulaarsüsteemi tulemus. Juhtivateks põhjusteks on isheemiline ja valvular südamehaigus, samuti esmane kardiomüopaatia. Sõltuvalt põhjusest on dekompensatsiooni algusele eelnenud erinevad füsioloogilise kohanemise perioodid, mis tavaliselt lõppevad kongestiivse südamepuudulikkuse ilmnemisega. Pärast selle sündroomi ilmnemist on 5-aastase elulemuse prognoos väiksem kui 50% ja sümptomatoloogia kiire arengu korral on see näitaja isegi väiksem.

Rütmihäirete ja pumbafunktsiooni puudulikkust näitavate andmete prognoositav äärmiselt ebasoodsad esinemised (näiteks madala väljutusfraktsiooni). LV kahjustuste korral on peamine kompensatsioonimehhanism LV diastoolse ruumala suurenemine, mis suurendab müokardi kiude puhkeaega ja stimuleerib nende efektiivsemat vähendamist. Sellised muutused taastavad šoki ruumala suurenenud rõhu maksumust LP-s ja kopsude venoosse vere ülekoormuse suurenemist. Muud kompenseerivad mehhanismid hõlmavad ka katehhoolamiinide taseme suurendamist ja reniini tootmise suurendamist, mis viib keha soola ja vee säilimiseni.

Progresseerumist patofüsioloogilne mehhanismid andmete tõttu vähendab võimsust ja efektiivsust HR ja viib raskekujulise südamepuudulikkuse tulekindlate tavalistele farmakoteraapia. Sel hetkel on mõnedel patsientidel võib ravida ka ambulatoorselt, vähe funktsionaalse reservi, samal ajal kui teised ei allu ambulatoorset ravi tõttu esinemise Tugeva õhupuudus, või sõltuvalt / sissejuhatuses inotroopilise narkootikumid, mehaanilised vereringe tugi- ja / või mehhaanilise ventilatsiooni.

Pikaaegsed madalad CB ohustavad elundite teisi olulisi funktsioone, põhjustades passiivse maksa ülekoormuse ja prerenaalse asoteemia tekkimist. Südame ebaadekvaatse perfusiooni järkjärguline progresseerumine lõpetab südame aktiivsuse pöördumatu languse. Südame siirdamist saab näidata igal etapil ja isegi pärast seda, kui on vaja kasutada vereringe mehaanilist tuge. Tuleb märkida, et elulemuse määr on endiselt suhteliselt kõrge isegi neil patsientidel, kes vajavad siirdamise ajutise meetmena verevarustuse mehaanilist toetamist, samuti neid, kes on saanud ajutise kunstliku südame.

Tüüpilised diagnoosid siirdamine on isheemilise kardiomüopaatia vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähem kui 20%, idiopaatiline kardiomüopaatia, viirus- ja mõned kaasasündinud väärarengute tekkeks. Näidustusteks südame siirdamine on patsiendi vastava tasemega IV New York Heart Association (äärmiselt raske) ja halva prognoosiga, kangekaelselt püsib, vaatamata käimas intensiivne meditsiinilises ravis.

Kirjutatud kopsuarteri hüpertensioon koos keskmise DLA parameetritega üle 50 mm Hg. Art. Peetakse südametransplantatsiooni vastunäidustuseks ning doonori südame düsfunktsiooni soodustav faktor on kopsu rõhu mõõdukas suurenemine. Absoluutsed vastunäidustused hõlmavad raske pulmonaalse hüpertensiooni, kuna tavapärased kõhunäärme doonori süda ei ole võimeline kiiresti hakkama järsult suurenenud pulmonaalse vaskulaarse resistentsuse väljakujunenud ja kiiresti dekompensiruetsya.

Selliste patsientide puhul on ellujäämise võimalus südametransplantatsioon kopsu või südame-kopsude kompleksiga.

Südame transplantatsioon või südame-kopsu on valitud meetodiks patsientidel lõppstaadiumis kopsuhaigus, keeruline parema vatsakese puudulikkus või lõppstaadiumis AMS sekundaarse kaasamine kopsu laevad - Eisenmengeri sündroom. Konkreetne patoloogilised sümptomid potentsiaalide saajate hõlmab primaarne pulmonaalne hüpertensioon, emfüseemi, multiple kopsuemboolia, tsüstiline fibroos, granulomatoosset ja fibrootilised kopsuhaigused. Sobivad doonororganid sisaldavad südant ja kopse, sealhulgas piisava pikkusega hingetoru segmenti.

Valides potentsiaalsete doonorite, võivad tekkida teatavad raskused, mis on seotud võimaliku nakkuse, kahjustusega, neurotoksilise kopsuturse ja maosisalduse aspiratsiooniga. Optimaalse kopsu ohutuse huvides tuleb vältida hüperoksiatooni - FiO2 ei tohiks olla üle 0,4-0,5, hapniku küllastumine peaks olema 90-100%. Oht on kristalloiidide liigne infusioon, kuna on oluline vältida vedeliku kogunemist kopsudesse.

Preoperatiivne ettevalmistus

Hoolimata sellest, et südame siirdamise kandidaatidel on preoperatiivse perioodi jooksul intensiivne ravi, on enamikul neist erinevate kehasüsteemide funktsioonide halvenemise tunnused. Madal SV võib põhjustada kroonilist passiivset maksakoormust, hepatomegaaliat ja astsiidi esinemist kõhuõõnes. Kopsudest ilmneb kopsuveenide ummistus ja interstitsiaalne ödeem. Venoosse staasi sümptomeid süvendab oliguuria ja prerenaalne asoteemia, reniini ja plasma katehhoolamiinide taseme tõus. Madala CB-i tagajärjeks on sagedased teadvuse perioodilised häired.

Kandidaadid selliseid protseduure nagu südamesiirdamist valmistatakse tavaliselt sees või / inotroopsest ravimid (nt digoksiin, amrinooni), vasodilaatorid LS (kaptopriilil) ja diureetikumid ja vajadusel antiarütmikumid. Süvenenud südame ja madala CB altid südamesisest trombi ning seetõttu saab neid näha antikoagulandid (varfariin, LMWH). Erilist tähelepanu tuleb pöörata vältimise nakkushaiguste komplikatsioone, sest nad on põhjus peaaegu pooled surmajuhtumitest pärast siirdamist ning riskida isegi ületada äratõukereaktsiooni sündroom.

Ennetamine

Diasepaam v / m 10-20 mg, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi manustamist operatsiooniruumi või Midazolam IM 7,5-10 mg, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi saatmist operatsiooniruumi

+

Difenhüdramiin 50-100 mg, üks kord 25-30 minutit enne operatsiooniruumis olevate patsientide või 20 mg kloropüramiini manustamist, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi saatmist operatsiooniruumi

+

Tsimetidiin 200 mg / m, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi manustamist operatsiooniruumi

+

Betametasoon IV IM 4 mg, üks kord 25-30 minutit enne patsiendi manustamist operatsiooniruumi.

Anesteesia põhimeetodid

Anesteesia induktsioon:

Diasepaam / in 0,15-0,2 mg / kg, üks või Midasolaamil / v 0,2-0,25 mg / kg, üks või Flunitrasepaam / in 0,02-0,025 mg / kg, üks kord

+

Fentanüül IV 4-5 μg / kg, ühekordne annus

+

Atrakuuriumbesülaat in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) üks või pipekuroniyu bromiid / 4-6 mg, üksikult või cisatracurium besilate / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg), üks kord

+

Ketamiin IV 1,5-1,1 mg / kg üks kord.

Südame siirdamise kandidaadid on sageli pikka aega ootenimekirjas. Ravimite valimisel premedikatsiooniks ja induktsiooniks on vaja arvestada nende patsientide asteenia ja vaimse stabiilsuse astmega, entsefalopaatia tunnuste esinemisega. Seetõttu tuleb premedikatsiooni määramisel kasutada ettevaatlikku eelsoojendavat rahustavat toimet, eriti kuna südamepuudulikkuse lõppstaadiumis patsientide südame ebaefektiivne toimimine sõltub suuresti endogeensete katehhoolamiinide tasemest. Need patsiendid on ülitundlikud kesknärvisüsteemi pärssivate ravimite suhtes, kuna jaotumise maht on suhteliselt vähenenud, poorne perifeerne vereringe ja ravimite kõrge kontsentratsioon perfektsetes elundites ja kudedes.

Sõltumata sellest, kas patsient on haiglas pikka aega või oli just saabunud kiiremas korras, tundub, et enamik neist patsientidest on hiljuti võtnud toidu ja olukord kättesaamise doonori süda nõuab kiiret operatsiooni algust. Mao tühjenemine läbi sondi on vajalik, kuid tuleb kaaluda tsüklosporiini võimalikku manustamist ajastusse, mis on ette nähtud enne operatsiooni.

Induktsiooni kasutamisel vähendatakse ravimi boolusannuseid. Mitmes töös on näidustatud induktsioonravimite aeglase infusiooni otstarbekus ja nende tiitrimise meetodid. Põhilised vahendid esilekutsumiseks on / anesteetikumi (ketamiin, etomidaadi), valuvaigistid (fentanüül), mitte-depolariseerimisetappi lihaselõõgastite (pipekuroniya bromiid, cisatracurium besilate jne). Suhe anesteesiaravimi enne südamesiirdamist edukalt kasutada erinevate teostuste ataralge-mise (diasepaam 0,15-0,2 mg / kg, midasolaam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrasepaamiga 0.02- 0,025 mg / kg) kombinatsioonis valuvaigistava fentanüüli (4,5 mikrogrammi / kg) ja / või ketamiini (1,7-1,9 mg / kg). Anesteesia hooldus: (isofluraanil põhinev üldine tasakaalustatud anesteesia)

Isofluraani sissehingamine 0,6-2 MAK (minimaalse voolamise režiimis)

+

Dinatrogeeni oksiid happesuse inhalatsiooniga 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanüül IV bolusno 0,1-0,2 mg, sissejuhatuse perioodilisus määratakse kliinilise teostatavuse järgi

+

Midasolaam IV boolus 0,5-1 mg, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi või

Ketamiin IV 1,1-1,2 mg / kg / h, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi

+

Diasepaam iv 0,08-0,13 mg / kg / h, manustamisperioodi määrab kliiniline teostatavus

+

Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, manustamissagedus määratakse kliinilise teostatavuse järgi.

Myorelaxation:

Atrakuuriumbesülaat I / 1-1,5 mg / kg / h või pipekuroniyu bromiid / v 0,03-0,04 mg / kg / h või cisatracurium besilate / w 0,5-0,75 mg / kg / h Ortotoopse siirdamise ajal enne AIC-i ühendamist peab kõik manipulatsioonid südamega olema minimaalsed, et vältida intrakardiaalsete trombide nihkumist. Peamine eesmärk on säilitada stabiilsust anestesioloogi vereringe ja kohaldamist välistada suurte annuste inotroopilise ravimid, aordisisene balloon kontrapulsatsii kunstlik vasaku vatsakese ja hädaolukorra algusest IR. Vereringe väldib summutamise saavutades samal ajal sügav anesteesia korral võimalik vältida anesteetikumide kasutamine ja cardiodepressivny väljendunud vasodileerivaid omadused, eelistades fentanüüli või väikestes annustes ketamiin. Arvestuslik PS annuse manustada perfusors kujuta 1,1- 1,2 mg / kg / h ketamiin, 0,08-0,13 mg / kg / h diasepaami, 7,4 mg / kg / h fentanüüli ja 0 03-0,04 mg / kg / h pipekuroniumbromiidi kohta. Enamik teadlasi juhtis tähelepanu vajadusele väga ettevaatlik suhtumine järelkoormust vähenemine patsientidel primaarse pulmonaalse hüpertensiooni ja hüpertroofiline kardiomüopaatia, kui vastuseks vasodilatatsiooni südames nendel patsientidel ei ole võimalik suurendada tootlikkust.

Pärast venakaava ja aordi järjestikust kanüüli süstimist algab ekstrapurunarma infrapunakiirgus ja patsiendid jahutatakse nagu tavapärastes kardioloogilistes operatsioonides 26-28 ° C-ni. Mahtide perfusioonikiirus on 2,4-2,6 l / min. Raske metaboolse atsidoosi ja kõrge hapnikuvaraga patsientidel võib enne nende parameetrite normaliseerimist osutuda vajalikuks perfusiooni teostamine kõrgemal tasemel. Hüpotermia perioodil eemaldatakse haige süda. Seejärel viiakse läbi doonori südame kirurgilised anastomoosid ja retsipiendi kodade küünarvarred. Eriti ettevaatlik peab olema, et doonori südamekujude esiosa hoitakse ka tagumist seina anastoomiseerimisel; enneaegne soojenemine võib seejärel kaasa tuua eesnääre ebapiisava funktsiooni. Süda täidetakse külma soolalahusega, et välja viia suurem osa õhust, viiakse läbi aordne anastomoos ja pärast korduvat õhu eemaldamist eemaldatakse klambrid (isheemiaaja lõpp). Sageli taastatakse elektromehaaniline aktiivsus spontaanselt ja operatsiooni viimane osa on kopsuarteri anastomoosi rakendamine.

Paljud südame-veresoonkonnahaigusega patsiendid saavad hooldust diureetikumidega - mannitooli või furosemiidi.

Intraoperatiivselt võivad nad vajada piisavat diureesi, mistõttu mõnel juhul on vajalik hemofiltratsiooni või plasmapereesi ühendamine. On oluline pidevalt jälgida elektrolüütide tasakaalu, võttes arvesse siirdatud südame erilist tundlikkust vereplasma kaaliumisisaldusele. Südame rütmihäirete sageduse efektiivseks ennetamiseks ja vähendamiseks on vaja säilitada plasmas kaaliumisisaldust vähemalt 4,5 mmol / l.

Paljudes keskustes süstitakse 500 mg metüülprednisolooni vahetult enne arteriaalse klambri eemaldamist, et ära hoida immuunreaktsiooni "hüperosstra"

Metüülprednisoloon IV / 500 mg üks kord.

Kohe pärast arteriaalse klambri eemaldamist jälgitakse tavaliselt aeglast atrioventrikulaarset rütmi või AV-blokaadi. Siinkohal hakkab isoproterenooli või muu positiivse kronotroopse toimega katehhoolamiini infusioon sageli südame löögisagedust ajutiselt säilitama. Enamik arütmiaid kaovad, kuid mõnedel juhtudel püsivad nad püsima isegi tagasilükkamisreaktsiooni puudumisel. Lõpuks nõuab ligikaudu 5% abiainetest püsiva südamestimulaatori implantatsiooni. Kui südame löögisagedus on alla 60-70 / min, kasutatakse epikardialdelektroode ja algab stimulatsioon.

Kohe pärast siirdamist ei ole südamefunktsioon tihtipeale piisavalt efektiivne ja seetõttu kasutatakse paljudel siirdamiskeskustel tavaliselt inotroopsete ravimite pikaajalist infusiooni. Reaktsioonid katehhoolamiini infusioonile on üldiselt sarnased teiste kardiokirurgiliste patsientidega.

Märkimisväärselt suurenenud LSS on vastunäidustus ortotoopsele siirdamisele. Kuid lühiajaline kopsu-vasospasm võib ilmneda IC-st lahutamise ajal isegi algselt normaalse DLA-ga patsientidel, põhjustades eluohtlikku õiget südamepuudulikkust. Alprostadiil-sünteetiline PG E1 infusioon kiirusega 0,025-0,2 mg / kg / min võib olla efektiivne parempoolse südame löögisageduse saavutamiseks. Siiski, süsteemse vaskulaarse resistentsuse säilitamiseks on mõnikord vaja alprostadiili ja norepinefriini üheaegset infusiooni:

Alprostadz sisse / sisse 0,025-0,2 mg / kg / min

+

Norepinefriin i / 10-20 ng / kg / min.

Operatsiooni ajal suurenenud LSS-i sageli vähendatakse, mis võimaldab alprostadiili infusiooni lõpetamist. Kriitilistel juhtudel on võimalik kasutada mehaanilise toe meetodeid, mida on edukalt rakendatud operatsiooni erinevatel perioodidel.

Seire ja anesteesiaravimi protseduuri ajal nagu südamevalu siirdamise või südame-kopsu tervikuna sama südame siirdamist, kuid oluline on meeles pidada, et täieliku lõpetamise ventilatsiooni laval operatsiooni ja pulmonaalne hüpertensioon on täiendavad tegurid, mis võivad kaasa tuua hemodünaamiline ebastabiilsus. Igal ajal peate olema valmis abistava IR-i käivitamiseks. Raskused gaasivahetus induktsiooni ajal võib põhjustada hüpoksia või hypercarbia ja suurendada PVR. Patsiendid, kellel on südame isheemiatõbi võib olla kahesuunaline südamesisene šuntidega, valdavalt paremalt vasakule tulemusena äge hüpokseemia. Need šuntidega võib põhjustada ka paradoksaalne õhkemboolia seetõttu on vaja hoolikalt vältida õhumullide esinemise infusiooni süsteemid. Krooniliselt tsüanootilised patsientidel täheldatakse sageli raskekujuline polütsüteemia (hematokrit> 60%) ja ilmutas veritsushäiretest. Kõikidele patsientidele on terapeutilise bronhokoskoopia hõlbustamiseks eelistatud suuremahulised intubatsioonitorud. Erilist tähelepanu tuleb pöörata intubatsiooni kahju ennetamiseks hingetoru limaskesta kasutuselevõtu endotrahheaaltoruga vähim sügavus ja asukoht mansett pumbatud suurem hingetoru anastomoos.

Enne IR-le võib kirurgilist manipuleerimist komplitseerida mitme pleura naelaga ja võimaliku verejooksuga. IR ajal implanteeritakse südame-kopsu üksus, mis on suhteliselt lihtne ja mida teostavad järjestikused hingetoru, parema kodade ja aordi anastomoosid. Hingetoru anastomoosi täitmine hõlmab spetsiaalset tehnikat, mis takistab liigeste hajutamist, näiteks õmblusliini mähkimist vaskulaarse näärmega. Anastomooside õmbluste kahjustamise ohu vähendamiseks väheneb hingetoruuse puu rõhk hingamismahu vähenemisega, suurendades hingamiskiirust. Lisaks vähendatakse gaasi-narkootilises segus oleva hapniku fraktsiooni, vähendades kopsu hapniku osarõhku.

Operatsioonil, kopsude verejooksu või ebapiisava kaitse tõttu võib kopsude vastavus ja gaasivahetus halveneda, mistõttu on sageli vajalikud PEEP-d. Siirdatud kopsude täitmisel kasutatakse bronhoskoopiat mehhaanilise obstruktsiooni takistuste leevendamiseks. Operatsioonijärgse bronhospasmi raviks võib olla vaja intensiivravi bronhodilataatoritega, sealhulgas beeta-adrenomimeetikumidega, eupülliiniga, halotaaniga.

Operatsiooni omadustest tuleb märkida, et diafragmaatilised, ekslepistud ja korduvad grifoonilised närvid võivad kahjustada nii ületamist kui ka kohalikku jahutust. Mediastiinumi ja pleura ulatusliku dissektsiooni tõttu võib infarkti varane periood olla komplitseeritav koagulopaatiast põhjustatud verejooksudega.

Kohe pärast taastamist vereringe kaudu siirdatud südame-kopsu toetust algab inotroopsest katehhoolamiinide (isoproterenool, dobutamiin, dopamiin jne), mis jätkub operatsioonijärgsel perioodil paar päeva. Kopsu ödeemi vältimiseks säilitatakse negatiivne vedeliku tasakaal.

Abiteraapia

Sobib teiste elundi siirdamise operatsioonide ja südameoperatsioonide puhul.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Südame siirdamine lastel

90-ndate aastate keskel ületas südame siirdamise arv AMSiga laienenud kardiomüopaatia siirdamiste arvu, mis oli selge näitaja selle operatsiooni prioriteetsest kasutamisest lastel, enamik abisaajaid oli alla 5-aastane. Kuid noorte laste üldine suremus jääb kõrgemaks kui noorukitel ja täiskasvanutel (aastane elulemus on 76% vs 81%). Kõige varaseimate surmajuhtumite põhjuseks on südamehaigused - need tekivad keerulise vaskulaaranatoomia esinemise korral, LSS-i suurenemine ja südame löögisageduse esinemine. Kopsuarteri hüpertensiooni tegur on täiskasvanutele hästi levinud vastunäidustus südame siirdamise kohta, kuid sageli on raske täpselt kindlaks määrata lastel kõrgvererõhutase. Kui LSS väärtused on kõrgel tasemel, ei pruugi tavaline siirdamine postnagruzkaga kiiresti kohaneda ja tekib kontrollimatu õige südamepuudulikkus. Pikaajaline ellujäämine võib piirduda koronaararteri aeglustumisega kui ka täiskasvanutega.

Erinevalt teiste siirdamisorganite tavapärasest praktikast on vastsündinutele ühised näpunäited selliseks protseduuriks nagu südame siirdamine, mis määratakse arteriaalse atresia ja hüpoplastilise vasaku südame sündroomiga. Kui on vaja aordikassi rekonstrueerimist, on tavaliselt vaja sügavat hüpotermiat ja vereringehäireid. Positional lahknevus või disproportsioon suurte veresoonte ja ebanormaalne asukohast süsteemi ja / või kopsuveenid võib raskendada operatsiooni ning need tegurid ei anna üheaastane ellujäämise vastsündinute käitatakse 66%.

Südame siirdamise kord

Doonor süda hoitakse hüpotermias. Seda tuleks siirdada 4-6 tunni jooksul. Retsipient on kunstliku ringluse aparaadis; südame saaja on eemaldatud, säilitades in situ tagaseina paremasse kotta. Seejärel siirdatakse doonori süda ortotoopiliselt aordi anastomooside, kopsuarterite ja veenide anastomooside moodustumisel; lihtne anastomoos ühendab atriumi ülejäänud tagumise seina doonororgani külge.

Immunosupressiivset ravi on väga mitmekesised, kuid sarnanevad katkestamine, mis on kasutatud neeru ja maksa (nt monoklonaalsed antikehad IL-2 retseptorite kaltsineuriinile inhibiitorid, glükokortikoidid). 50-80% patsientidest täheldatakse vähemalt ühte äratõukereaktsiooni (keskmiselt 2 või 3); enamikul patsientidest on see asümptomaatiline, kuid 5% tekitab kopsuventilatsiooni häireid või kodade arütmiat. Ägeda tagasilükkamise juhtudel on maksimaalne arv esimesel kuul, nende arv järgmise 5 kuu jooksul väheneb ja stabiliseerub aastaga. Tagasilükkamise riski suurendavateks teguriteks on noor vanus, abistajate ja doonorite naissoost sugu, norra donora rass ja HLA antigeenide mittevastavus. Tsütomegaloviiruse nakkimine suurendab ka tagasilükkamise riski.

Kuna siirdamise kahjustus võib olla pöördumatu ja katastroofiline, viiakse läbi üks kord aastas endomüokardi biopsia; näitavad proovid mononukleaarsetest rakkude infiltraatidest ja levimusest ja kahjustatud müotsüütide olemasolust. Diferentsiaaldiagnoosis on operatsiooni piirkonnas välistatud isheemia, tsütomegaloviiruse infektsioon, idiopaatiline B-rakkude infiltratsioon (muutused Quilty's). Keerukus (1. Etapp) ilma märkimisväärsete kliiniliste ilminguteta ei nõua mingit ravi; keskmise ja raske tagasilükkamisastmega (2.-4. Aste) või nõrga kraadi kliiniliste ilmingutega ravitakse glükokortikoidide ja antitumotsüütide globuliinidega või vajadusel OKTZ-iga.

Peamiseks tüsistus - lesiooni veresooni südame allotransplantaadi ateroskleroosi, mille juures difundeeruda ahenemine või umbekasvamine vaskulaarse valendiku (25% patsientidest). See polietiologic haigusest ja selle areng sõltub vanusest doonori külma isheemia või reperfusiooni, düslipideemia, immunosupressantide kasutamisele, kroonilise äratõukereaktsiooni ja viirusnakkused (lastel adenoviirus, tsütomegaloviirus täiskasvanutel). Endomüokardi biopsia ajal varase diagnoosimise eesmärgil viiakse sageli läbi stressitest või koronaaranograafia koos või ilma intravaskulaarse ultraheli. Ravi koosneb lipiidide taseme agressiivsest langemisest, diltiaseemi määramisest; Profülaktiliselt võite kasutada everolimus 1,5 mg suu kaudu 2 korda päevas.

Millist prognoosi südame siirdamine on?

Elulemus pärast 1 aastat on 85% ja aastane suremuse määr on 4%. Pretransplant prognostiliste tegurite suremuse 1. Aastal on vajadus eelnevalt gaasidest või õhust kahheksia, emane saaja või doonori teiste haiguste lisaks südamepuudulikkus või pärgarteri haigus. Siirdamisjärgsed prognostilised tegurid hõlmavad SRV ja troponiini kõrgenenud taset. Esimesel aastal surma põhjustab enamasti äge äratõukereaktsioon ja nakkus; surma põhjused pärast esimest aastat - südame allotransplantaadi või lümfoproliferatiivsete haiguste vaskulopaatia. Hea küll on prognoos rohkem kui aasta jooksul elanud saajatele. Füüsiline harjutus on tavapärasest madalam, kuid piisav igapäevaseks tegevuseks ja võib aja jooksul sümpaatilise taastumise tõttu pikeneda. Umbes 95% patsientidest jõuavad I funktsionaalse klassini vastavalt New Yorgi südameassotsiatsiooni (NYHA) klassifikatsioonile ja rohkem kui 70% naasevad täistööajaga töösse.

Patsiendi seisundi hindamine pärast südame siirdamist

Varajane postoperatiivne periood on kõige raskem ja vastutustundlikum, kui kohandatakse doonori süda uutele funktsioneerimise tingimustele. Paljudel juhtudel määratakse operatsiooni tulemuseks õige ventrikulaarset ebaõnnestumist, mille sagedus selles etapis jõuab 70% -ni. Vaatamata siiratud elundi nähtavale efektiivsusele ja võimule peaks anesteetiist vältima kiusatust isoproterenooli infusiooni viivitamatult peatada pärast vererõhku või varajases operatsioonijärgses perioodis. Inotroopse toe väljalülitamisel võivad tekkida bradüarütmia või atrioventrikulaarne blokaad ja vajadus ajutise kiiruse järele. Praktiliselt kõigil patsientidel on postoperatiivsel perioodil rütmihäired (81,2% - supraventrikulaarsed, 87,5% - ventrikulaarsed). Lisaks doonori südame rütmihäirele esineb patsientidel sageli retsipiendi aniari allesjäänud osa arütmiat, siinuse sõlme nõrkuse sündroomi. Mõnedel patsientidel on vajadus püsivate südamestimulaatorite järele. Konstantse väikese CB olemasolu võib olla tagasilükkamise või reperfusiooni kahjustuse tagajärg. Antud juhul on ainsaks täpseks diagnoosi määramise meetodiks endomiokardiaalne biopsia.

Põhjuste pankrease häire, mis on tüüpiline tüsistus alguses siirdamisjärgseks periood, võivad eralduda paremal südamepuudulikkuse normaalse ja kõrgenenud PVR ja parempoolne südamepuudulikkus koos vasaku vatsakese puudulikkus. Isolustatud õige ventrikulaarset rünnakut saab edukalt ravida sümpatomimeetikumidega koos vasodilataatoritega.

Ebasoodsad on ebaõnnestumise parempoolse ja vasakpoolse vatsakestesse, mis võib olla tingitud suuruse erinevuse sobivalt doonori ja retsipiendi ja hüpoksilise vigastuse müokardi ja südame- ja metaboolne kahjustusi doonori siirdamist etapis. Intensiivravi sellistes patsientides nõuab inotroopsete ravimite suurte annuste kasutamist ja sellega kaasneb suur suremus.

Südame funktsioon taastub tavaliselt 3 kuni 4 päeva pärast. Inotroopsete ravimite ravi lõpetatakse pärast CB stabiilset stabiliseerumist. I / O asendatakse järk-järgult suuliselt. Esimestel päevadel pärast siirdamist on optimaalse CB säilitamiseks vajalik südame löögisagedus 90-120 / min. Siirdatud südametevaheline erinevus on denervatsiooni sümptomite kompleks. Sellele on liiga väike valu südames, isegi kui on olemas koronaarpuudulikkuseks, mõõdukas tahhükardia Ainuüksi vastuse puudumise atropiinile või vastuvõtmiseks Valsalva, hõlmates kaht P lained, no refleksi muutusi südame löögisageduse hingamise ajal, survet unearteri sinus ja järske muutusi kehaasendi. Põhjused need muutused on puudulik regulatsioon kesknärvisüsteemi ja südame eriti parasümpaatilise närvisüsteemi.

Patsientidel, kellel on eelnevalt südameoperatsioon ja mida ravitakse tavapäraste meetoditega, võib esineda raskeid verejooksu tekkeks meditsiinilist ja koagulopaatiat. Hüdodünaamilise stabiilsuse pideva säilimisega kaovad mõõdukad enneoperatiivsed organihäired järk-järgult. Siiski, kui siirdatud südamega on vähe funktsioone, võib elundite aktiivsus enneoperatiivsete haigustega kiiresti kompenseerida. Kuna nakkuslike komplikatsioonide oht on suur, on vajalik aktiivne profülaktika ja võimalike palavikuallikate määramine.

Enamik patsiente saavad immunosupressiooni kolmekordset skeemi (tsüklosporiin, asatiopriin, prednisoloon) ja mõnedes keskustes - ja muromonabi-CDS-i. Varasel postoperatiivsel perioodil on tavapäraste haiglatüüpidega seotud bakteriaalne kopsupõletik tavalisem. Hiljem võib esineda oportunistlik nakkus CMV, pneumotsüütide või legionella.

Pärast operatsiooniperioodi sageli esineb selliseid protseduure nagu südame siirdamine või südame-kopsude kompleks, sagedamini tagasilükkamise episoodid, millega kaasnevad infiltraadid, palavik ja gaasivahetuse halvenemine. Kopsu siirdamine võib tagasi lükata ilma märkimisväärsete häireteta endomiokardiaalse biopsia proovides, nii et väike CB ei ole kohustuslik märkide hülgamine. Saajad on samuti väga tundlik bakteriaalse kopsupõletiku, mis on kliiniline pilt hülgamine, nii et luua täpset diagnoosi võib nõuda, et bronhoalveolaarlavaažil või transbronhiaalset biopsia. Peaaegu pärast südame-kopsukompleksi siirdamist tekitab suurt probleemi trahhea õmblusjoone suutmatus, mis võib põhjustada surmavat mediastiiniidi. Hiljem töötab märkimisväärne hulk ellujäänud inimesi välja hävitava bronhioliidi. Selle etioloogia pole veel teada, kuid on selge, et see tingimus on seotud füüsilise taluvuse järkjärgulise vähenemisega.

[12], [13], [14]