Suletud nurga glaukoomi ravi

Iirise pommitamine ja eeskambri nurga sulgumine pupilliblokaadi tõttu põhjustavad silmasisese rõhu järsu tõusu ja sekundaarse glaukoomi teket uveiidi põdevatel patsientidel. Silmasisese vedeliku väljavoolu häire korral pupilliblokaadi tõttu saab ees- ja tagakambri vahelise ühenduse taastada argooni või neodüümi YAG-laseri iridotoomia või kirurgilise iridektoomia abil. Laseriridotoomia võib suurendada või süvendada eeskambri põletikku. Selle tüsistuse tõenäosuse vähendamiseks tuleks enne ja pärast protseduuri teha aktiivne ravi glükokortikoididega. Erinevalt argoonlaserist kasutab neodüümi YAG-laser vähem energiat ja seetõttu on postoperatiivne põletik vähem väljendunud. Kuna aktiivse põletikulise protsessi korral on iridotoomia avade sulgemine võimalik, tuleks silmasisese vedeliku voolu püsivaks taastamiseks teha mitu iridotoomiat. Korduvad protseduurid on vajalikud umbes 40% juhtudest. Sarvkesta endoteeli kahjustamise ohu vähendamiseks ei tohiks laseriridektoomiat teha raske uveiidi korral aktiivses faasis ja sarvkesta turse korral ning perifeersete eesmiste sünehhiate piirkondades.

Kui laseriridotoomia ei õnnestu või on laserravile vastunäidustused, on näidustatud kirurgiline iridektoomia. On näidatud, et kirurgiline iridektoomia on uveiidi korral efektiivne, kui perifeersed eesmised sünehhiad katavad vähem kui 75% eeskambri nurgast. Vaatamata protseduuri suuremale efektiivsusele võrreldes laseriridotoomiaga võib pärast kirurgilist iridektoomiat tekkida raske postoperatiivne põletik, mida pärsitakse intensiivse pre- ja postoperatiivse põletikuvastase ravi määramisega. Suure kirurgilise iridektoomia korral täheldatakse aeglasemat katarakti progresseerumist kui laseriridotoomia korral.

Kui eeskambri nurk on ripskeha ettepoole pöörlemise tõttu sulgunud pupilliblokaadi puudumisel, on laseriridotoomia või kirurgiline iridektoomia mõttetu. Kui eeskambri nurk on sellel haruldasel põhjusel sulgunud ja silmasisene rõhk suureneb, tehakse immunosupressiivset ravi ja ravi silmasisese vedeliku tootmist vähendavate ravimitega. Kui silmasisese rõhu ravimitega kontrollimine on võimatu ja nurk jääb perifeersete eesmiste sünehhiate tekke tõttu suletuks, võib väljavoolu parandamiseks olla vajalik operatsioon.

On näidatud, et kui teravnurga sulgumine on seotud ulatuslike perifeersete eesmiste sünehhiate tekkega, vähendab goniosünehhiolüüs silmasisest rõhku ja taastab eesmise kambri nurga normaalse struktuuri. Kontrollimatu sekundaarse glaukoomiga lastel ja noortel patsientidel kasutatakse trabekulodialüüsi - trabekulide eraldamine skleera kannusest goniotoomia noa abil, mis võimaldab silmasisese vedeliku voolamist otse Schlemmi kanalisse.

Termiliste efektide ja laserindutseeritud põletiku tekke tõttu, mis võib trabekulaarvõrgustikule täiendavat kahju tekitada, ei ole argoonlaser-trabekuloplastika soovitatav sekundaarse glaukoomi või uveiidist tingitud silma hüpertensiooniga patsientidele.

Sekundaarse põletikulise glaukoomi peamine patoloogiline mehhanism on silma hüpertensioon. Uveiidiga patsiendid on suhteliselt noored ja neil tavaliselt puudub primaarne nägemisnärvi pea patoloogia, mistõttu neil on pikem vastupanu silma hüpertensioonile ja silmasisese rõhu tõusule ilma kirurgilise sekkumiseta. Kui aga silmasisest rõhku ei ole võimalik ravimitega maksimaalsel tasemel kontrollida või kui nägemisnärv on kahjustatud või tekivad nägemisvälja defektid, on silmasisese rõhu normaliseerimiseks vajalik kirurgiline sekkumine.

Põletikulise glaukoomiga patsientidele teostatavate kirurgiliste sekkumiste hulka kuuluvad trabekulektoomia antimetaboliitidega või ilma ning Ahmedi, Baerveldti ja Molteno drenaažiseadmete implanteerimine. Parimat kirurgilist ravi sekundaarse glaukoomiga patsientidele pole veel leitud.

Uveiidi põdevatel patsientidel kirurgiliste protseduuride tegemisel on nädal pärast operatsiooni oht postoperatiivse põletiku tekkeks. Hinnanguliselt tekib 5,2–31,1%-l uveiidiga seotud glaukoomi kirurgilise ravi juhtudest postoperatiivne põletik või uveiidi ägenemine. Postoperatiivse põletiku tekke risk väheneb, kui silm on enne operatsiooni rahulik. Mõnel juhul on vajalik, et uveiidi ägenemist ei oleks olnud vähemalt 3 kuud enne operatsiooni. Postoperatiivse põletiku tekke riski vähendamiseks suurendatakse nädal enne planeeritud operatsiooni lokaalset ja/või süsteemset immunosupressiivset ravi, mida seejärel postoperatiivsel perioodil järk-järgult vähendatakse vastavalt põletikulisele reaktsioonile. Periokulaarseid glükokortikoide manustatakse intraoperatiivselt. Kiireloomuliste glaukoomivastaste sekkumiste tegemisel aktiivse põletikulise protsessi korral tuleb arvestada haiguse ägenemisega, mistõttu postoperatiivsel perioodil võib osutuda vajalikuks glükokortikoidide intensiivne lokaalne kasutamine suurtes annustes (0,5–1,5 mg/kg) suu kaudu või isegi intravenoosselt.

Trabekulektoomia kasutamisel põletikulise glaukoomi korral saavutatakse hea efekt (73–81%). Nende andmete usaldusväärsus on aga teadmata. Kui uveiidiga patsientidel tehakse trabekulektoomiat, kiirendab postoperatiivne põletik kirurgilise ava paranemist, mis viib filtreerimisoperatsiooni efekti puudumiseni. Trabekulektoomia efektiivsust uveiidiga patsientidel saab suurendada intensiivse preoperatiivse põletikuvastase ravi ja antimetaboliitidega, näiteks mitomütsiiniga, mis on efektiivsem kui 5-fluorouratsiil, ravi abil. Lisaks filtreerimisoperatsioonide efektiivsuse suurendamisele suurendab nende ravimite kasutamine postoperatiivse hüpotensiooni, välise filtratsiooni ja endoftalmiidi riski, mille esinemissagedus pärast trabekulektoomiat ulatub 9,4%-ni. Katarakti progresseerumist täheldatakse sageli ka pärast operatsioone, mille eesmärk on parandada filtreerimist põletikulise glaukoomi korral.

Kui filtratsiooni parandavad operatsioonid on sekundaarse glaukoomi ravis ebaefektiivsed, tehakse drenaaži implantatsioon. On näidatud, et need operatsioonid on uveiidiga patsientidel efektiivsemad kui korduv trabekulektoomia. Operatsioonijärgsed tüsistused, nagu soonkesta irdumine, soonkesta hemorraagia ja pilutaoline eeskamber, on põletikulise glaukoomi korral sagedasemad kui primaarse avatud nurga glaukoomi korral.

Ebaõnnestunud medikamentoosse ja kirurgilise ravi korral tehakse silmasisese rõhu normaliseerimiseks viimase abinõuna ripskeha hävitamine. Tsüklokrüoteraapia. Kontakt- ja kontaktivaba lasertsükloablatsioon vähendavad silmasisest rõhku võrdselt tõhusalt. Nende ravimeetodite peamiseks puuduseks on väljendunud põletikulise reaktsiooni esilekutsumine ja silma subatroofia teke ligikaudu 10% juhtudest.