Süljenäärme adenoom

Süljenäärme adenoom on healoomuliste kasvajate seas esikohal. R. Virchowi 1863. aastal pakutud termin "segatüüpi kasvaja" peegeldab paljude patomorfoloogide, epiteeli- ja mesenhümaalsete kasvajate arengu pooldajate arvamust. Praegu võimaldavad keerulised morfoloogilised uuringud rääkida kasvaja epiteeli tekkest ning terminit "süljenäärme adenoom" kasutatakse ainult tinglikult, peegeldades selle struktuuri mitmekesisust. Sama kehtib ka Euroopa ja Ameerika kirjanduses kasutatava termini "pleomorfne adenoom" kohta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Süljenäärme pleomorfne adenoom

Kasvaja makroskoopiline pilt on üsna tüüpiline: kapslis asuv kasvajasõlm on selgelt eraldatud lehtkapsli koest, kuju poolest ümmargune või ovaalne, kuid võib olla ka lobulaarne. Kasvajakapsel võib olla erineva paksusega ning puududa osaliselt või täielikult. Väikese lehtkapsli korral on kapsel sageli nõrgalt väljendunud või puudub üldse. Lõigul on kasvajakude valkjas, läikiv, tihe, mõnikord kõhreliste, želatiinsete piirkondadega, suurte suuruste korral - hemorraagiate ja nekroosiga.

Mikroskoopiliselt näitab süljenäärme pleomorfne adenoom morfoloogilist mitmekesisust. Kasvaja kapsel ei ole alati hästi määratletud, eriti kui müksoidsed ja kondroidsed piirkonnad paiknevad piki kasvaja perifeeriat. Kapsli paksus kõigub vahemikus 1,5–17,5 mm. Valdavalt mukoidsete kasvajate korral ei pruugi kapslit üldse tuvastada ja siis piirneb kasvaja normaalse näärmekoega. Sageli tuvastatakse piirkondi, mis tungivad kapslisse jätkete kujul. Mõnikord ulatub süljenäärme adenoom läbi kapsli ja moodustab eraldi pseudosatelliitsõlmed. On kalduvus moodustada pragusid, mis on paralleelsed kapsliga ja selle lähedal. Kasvaja enda praod suruvad kasvajarakud kapsli seina vastu. Rakuliste ja strooma elementide suhe võib oluliselt varieeruda. Epiteelikomponent hõlmab basaloidseid, kuboidseid, lamerakulisi, spindli-, plasmatsütoidseid ja selgeid rakutüüpe. Harvemini esinevad lima-, rasu- ja seroossed atsinaarrakud. Tsütoloogiliselt on neil tavaliselt vakuoleerunud tuumad ilma nähtavate nukleoolideta ja madal mitootiline aktiivsus. Epiteelirakud võivad erineda suuruse, kuju ja tuuma ja tsütoplasma suhte poolest. Epiteel moodustab tavaliselt laiade väljade või kanalite kujul struktuure. Mõnikord moodustab epiteelikomponent suurema osa kasvajast, nn süljenäärme rakulise pleomorfse adenoomi. Sellel nähtusel ei ole prognostilist tähtsust. Näärmeluumenid võivad moodustuda väikestest kuubikujulistest või suurematest silindrilistest rakkudest, millel on eosinofiilne granuleeritud tsütoplasma, mis sarnaneb süljenäärmete torude epiteeliga. Sageli on nähtavad näärmetorud, millel on kahekihiline rakuliste elementide paigutus. Basaalkihi rakud ja neid ümbritsevad näärmelised, mikrotsüstilised struktuurid võivad sarnaneda müepiteliaalrakkudega, mis tekitab raskusi nende olemuse tõlgendamisel. Struktuuri kuju ja proportsioonid on oluliselt erinevad: väikesed rakud suurte ümarate tuumadega ja suuremad, heledad rakud optiliselt "tühja" tsütoplasmaga, mis meenutavad sarvepärleid moodustavaid epidermoidrakke. Kohanevad suured, heledad rakud, mis sisaldavad lipiidkomplekse. Diferentsiaaldiagnostilised raskused tekivad adenoidse tsüstilise või epiteel-müepiteliaalse vähi korral, mille uuritavat materjali on vähe, kui torudes leidub müepiteliaalrakke, mis on morfoloogiliselt sarnased luminaalsete rakkudega või neil on hele tsütoplasma ja hüperkromaatilised, nurgelised tuumad. Lamerakk-metaplaasia esinemine koos keratiinkärlide moodustumisega, mida mõnikord täheldatakse juha- ja tahketes struktuurides, harvemini mutsinoosse metaplaasia ja selgete rakkude muutustega, võib ekslikult tõlgendada mukoepidermoidse kartsinoomina. Müoepitelotsüüdid võivad moodustada õrna võrkstruktuuri või laiu spindlikujulise rakuvälju, mis meenutavad schwannoomi. Need võivad olla plasmotsütoidset või hüaliinset tüüpi. Onkotsütaarseid muutusi, kui need hõlmavad kogu kasvajat, võib tõlgendada onkotsütoomina.

Kasvaja stromaalset komponenti esindab müksoidsete tsoonide varieeruv suhe tähtkujuliste, piklike rakkudega ja kõhrelise tiheda ainega kondroidsete piirkondadega, kus on üksikud ümarad rakud, mis sarnanevad kondrotsüütidega, ja fibroblastitüüpi rakkude piirkonnad. Kõik komponendid: epiteeli- ja stroomakomponendid ilma igasuguste piirideta, on omavahel segunenud, mõnikord on epiteelirakkude kompleksid ümbritsetud massiivse rakkudevahelise alusega. Mesenhümaalne komponent võib mõnikord hõivata suure osa kasvajast. Limaskesta sees olevad rakud on müoepiteliaalse päritoluga ja nende perifeeria kipub segunema ümbritseva stroomaga. Kõhrekomponent on ilmselt tõeline kõhr, see on positiivne II tüüpi kollageeni ja keratiinsulfaadi suhtes. Harva on see kasvaja põhikomponent. Luu võib moodustuda selle kõhre sees või strooma luumetaplaasia kaudu. Homogeense eosinofiilse hüaliinmaterjali ladestumine kasvajarakkude vahele ja stroomasse võib olla selle kasvaja patognomooniline tunnus. Kasvaja sees moodustuvad sageli elastiini värvumise suhtes positiivsed gloobulite tupsud ja massid. See materjal võib epiteeli elemente kõrvale lükata, tekitades mustri, mis meenutab silindroomi või kribriformseid struktuure nagu adenoidse tsüstilise kartsinoomi korral. Mõnedes pikaajalistes kasvajates on täheldatud progresseeruvat hüalinoosi ja epiteeli komponendi järkjärgulist kadumist. Siiski on oluline hoolikalt uurida jääk-epiteeli elemente sellistes hüaliniseeritud vanades pleomorfsetes adenoomides, kuna nende kasvajate pahaloomulisuse risk on märkimisväärne. Süljenäärme adenoomi, millel on väljendunud lipomatoosne stromaalne komponent (kuni 90% ja rohkem), nimetatakse lipomatoosseks pleomorfseks adenoomiks.

Peennõelbiopsia võib pärast spontaanseid infarkte näidata märgatavamat põletikku ja nekroosi. Selliste kasvajate puhul on täheldatud suurenenud mitootilist aktiivsust ja mõningast rakkude atüüpiat. Võib esineda ka lamerakuliste rakkude metaplaasiat. Kõiki neid muutusi võib ekslikult pidada pahaloomuliseks kasvajaks. Mõnedel kasvajatel on tsüstilise degeneratsiooni tunnused, mille puhul on keskse õõnsuse ümber kasvajaelementide "ääris". Harva võib kasvajarakke näha veresoonte luumenites. Seda täheldatakse kasvaja sees ja selle perifeerias ning seda peetakse artefaktiliseks muutuseks. Mõnikord on kasvajarakke näha veresoontes, mis asuvad peamisest kasvajamassist kaugel. Neid leide ei tohiks aga pidada kasvaja bioloogilise käitumise seisukohast oluliseks, eriti metastaaside riski osas.

Immunohistokeemiliselt on torukujuliste ja näärmeliste struktuuride sisemiste juhade rakud positiivsed tsütokeratiinide 3, 6, 10, 11, 13 ja 16 suhtes, samas kui neoplastilised müepiteliaalrakud on fokaalselt positiivsed tsütokeratiinide 13, 16 ja 14 suhtes. Neoplastilised müepiteliaalrakud ekspresseerivad koos vimentiini ja pantsütokeratiini ning on ebajärjekindlalt positiivsed B-100 valgu, silelihasaktiini, CEAP, kalponiini, HHP-35 ja CPY suhtes. Muutunud müepiteliaalrakud on positiivsed ka p53 suhtes. Kondroidpiirkondade mittelakunaarsed rakud on positiivsed nii pantsütokeratiini kui ka vimentiini suhtes, samas kui lakunaarrakud on positiivsed ainult vimentiini suhtes. Kondroidpiirkondade ümber olevad spindlikujulised kasvaja müepiteliaalrakud ekspresseerivad luu morfogeneetilist valku. II tüüpi kollageen ja kondromoduliin-1 esinevad kõhremaatriksis.

Agtrekaani leidub lisaks kõhremaatriksile ka müksoidstroomas ja tubulaar-näärmestruktuuride rakkudevahelistes ruumides. Aktiivselt läbi viidud tsütogeneetilised uuringud on näidanud karüotüübi kõrvalekaldeid ligikaudu 70% pleomorfsetest adenoomidest. Eristada saab nelja peamist tsütogeneetilist rühma:

• T8q translokatsioonidega kasvajaid 12 (39%).
• 2q3-15 ümberpaigutumisega kasvajad (8%).
• Kasvajad, millel esinevad juhuslikud klonaalsed muutused, välja arvatud need, mis hõlmavad kahte eelmist tüüpi (23%).
• Näiliselt normaalse karüotüübiga kasvajad (30%).

Varasemad uuringud on samuti näidanud, et karüotüüpiliselt normaalsed adenoomid on oluliselt vanemad kui t8q 12 ümberpaigutumisega adenoomid (51,1 aastat vs 39,3 aastat) ning et normaalse karüotüübiga adenoomidel on silmatorkavam stroom kui t8q 12 ümberpaigutumisega adenoomidel.

Autori poolt segatüüpi kasvaja kliinilise kulgu ja domineeriva struktuuri vahelise seose selgitamiseks läbi viidud kliinilised ja morfoloogilised uuringud seda seost ei näidanud.

Elektronmikroskoopilised uuringud on kindlaks teinud kasvaja komponentide epiteeli- ja müoepiteliaalse olemuse. Epiteelikomponendi rakud diferentseeruvad lameepiteeliks, süljenäärmete elementideks, kanaliteks, mõnikord - atsinuste sekreteerivaks epiteeliks, müoepiteeliks; esineb madala diferentseerumisastmega epiteelirakke. Müoepiteliaalrakke leidub näärmetorudes, nöörides ja pesastunud klastrites. Epiteelikomponendi madala diferentseerumisastmega rakud, kui neid stroomakomponendis ei esine, annavad alust pidada neid kasvaja proliferatsiooni tsooniks. Kasvaja "aluseks" on epiteeli- ja müoepiteliaalrakud, millel on nõrgenenud rakkudevahelised ühendused, basaalmembraanide fragmendid ja nendevahelised kollageenkiud. Epiteelirakud diferentseeruvad lameepiteeliks. Lameepiteeli diferentseerumise tunnused kondroidsetes piirkondades ja piklike fibroblastitaoliste rakkude piirkondades, fibroblastiliste elementide puudumisel, annavad alust pidada lameepiteeli diferentseerumisega epiteelirakke ja müoepiteliaalseid elemente kasvaja mesenhümaalsete piirkondade moodustajateks. Epiteelirakkude polümorfism ja proliferatsioon ei ole pahaloomulisuse kriteeriumid. Süljenäärme pleomorfsel adenoomil on võime korduda ja pahaloomuliseks transformatsiooniks. Retsidiive esineb keskmiselt 3,5% juhtudest 5 aasta jooksul pärast operatsiooni ja 6,8% juhtudest 10 aasta pärast. Erinevate kirjandusandmete kohaselt kõigub see näitaja 1 kuni 50%. Retsidiivide statistika erinevused on tõenäoliselt tingitud mitteradikaalsete operatsioonidega juhtude kaasamisest uuringutesse, enne kui subtotaalne resektsioon sai pleomorfse adenoomi peamiseks ravimeetodiks. Retsidiivid tekivad sagedamini noortel patsientidel. Retsidiivide peamised põhjused on:

• müksoidkomponendi ülekaal kasvaja struktuuris;
• kapsli paksuse erinevused koos kasvaja võimega kapslit tungida;
• kapsli sees seinaga kinni kasvanud üksikud kasvaja sõlmed;
• Kasvajarakkude "ellujäämisvõime".

Paljudel korduvatel pleomorfsetel adenoomidel on multifokaalne kasvumuster, mis on mõnikord nii laialt levinud, et kirurgiline kontroll sellises olukorras muutub üsna keeruliseks.

Süljenäärme basaalrakkude adenoom

Haruldane healoomuline kasvaja, mida iseloomustab basaloidrakkude välimus ja pleomorfse adenoomi puhul esineva müksoidse või kondroidse strooma komponendi puudumine. Kood - 8147/0.

Süljenäärme basaalrakkude adenoomi kirjeldasid esmakordselt 1967. aastal Kleinsasser ja Klein. Meie materjalis kuulub basaalrakkude adenoom sellesse rühma, mis võib mõnikord olla tsüstiline. Neoplasmi membraanne variant (nahalaadne kasvaja) võib olla mitmekordne ja esineda koos naha silindroomide ja trihhoepitelioomidega.

Makroskoopiliselt on süljenäärme adenoom enamasti väike, selgelt piiritletud, kapseldatud sõlm, mille läbimõõt on 1–3 cm, välja arvatud membraanne variant, mis võib olla multifokaalne või multinodulaarne. Lõikepinnal on neoplasmil tihe ja ühtlane konsistents, hallikasvalkjas või pruunikas värvus.

Süljenäärme basaalrakkude adenoomi esindavad basaloidrakud eosinofiilse tsütoplasma, ebamääraste piiride ja ovaalse ümara tuumaga, moodustades tahkeid, trabekulaarseid, torukujulisi ja membraanseid struktuure. Kasvaja võib aga koosneda mitmest neist histoloogilistest tüüpidest, tavaliselt ühe ülekaaluga. Tahke tüüp koosneb erineva suuruse ja kujuga kimpudest või saarekestest, mille perifeerias on tavaliselt paliseerivate risttahuka- või prismakujuliste rakkudega. Saared on üksteisest eraldatud tiheda kollageenirikka sidekoe ribadega. Trabekulaarset struktuuritüüpi iseloomustavad basaloidrakkude kitsad ribad, trabeekulid või kimbud, mida eraldab rakuline ja vaskulariseeritud stroom. Haruldane, kuid eristav tunnus on muutunud müepiteliaalsetest rakkudest koosneva rakulise stroomi olemasolu. Kanaliavad on sageli nähtavad basaloidrakkude seas ja sellistel juhtudel räägime tubulotrabekulaarsest tüübist. Membranoossel basaalrakkude adenoomil on basaloidrakkude perifeerias ja rakkudevaheliste tilkade kujul paksud hüaliinmaterjali kimbud. Torukujulise tüübi puhul on kõige märgatavamaks tunnuseks juhastruktuurid. Kõikide variantide puhul võib esineda tsüstilisi muutusi, lamerakk-rakkude diferentseerumise märke "pärlite" või "keeriste" kujul või haruldasi kribriformseid struktuure. Haruldaste kasvajate, eriti torukujulise struktuuriga kasvajate puhul võivad esineda ulatuslikud onkotsütaarsed muutused.

Basaalrakkude adenoomi immunoprofiil - keratiin, müogeensed markerid, vimentin, p53 näitavad duktaalset ja müepiteliaalset diferentseerumist. Vimentin ja müogeensed markerid võivad värvida ka palisaadstruktuuriga rakke tahkes struktuuris. Ekspressioonivariandid peegeldavad kasvajarakkude diferentseerumise erinevaid etappe, alates vähem diferentseerunud tahkest tüübist kuni kõige diferentseerunuma - tubulaarse - tüübini.

Basaalrakkude adenoom tavaliselt ei kordu, välja arvatud membraanne tüüp, mis kordub umbes 25% juhtudest. On teatatud basaalrakkude adenoomi pahaloomulisest transformatsioonist, kuigi see on äärmiselt haruldane.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Süljenäärme kanalikulaarne adenoom

Kasvaja, mis koosneb sammasepiteelirakkudest, mis paiknevad õhukestes anastomoosi moodustavates kimpudes, sageli "helmeste" mustris. Kasvaja stroomal on iseloomulik hulkrakuline ja väga vaskulariseeritud välimus.

Sünonüümid: kanalikulaadse tüüpi basaalrakkude adenoom, väikeste süljenäärmete adenomatoos.

Kanalikulaarse adenoomi patsientide keskmine vanus ja esinemissageduse tipp on 65 aastat. Patsientide vanus üldiselt varieerub 33 kuni 87 aasta vahel. Süljenäärme adenoom on alla 50-aastastel inimestel haruldane ning haigestunud meeste ja naiste suhe on 1:1,8.

Suurte seeriate uuringutes esineb see neoplasm 1% kõigist seedetrakti kasvajatest ja 4% kõigist väikese seedetrakti kasvajatest.

Süljenäärme kanalikulaarne adenoom mõjutab selektiivselt ülahuult (kuni 80% vaatlustest). Järgmine kõige levinum kanalikulaarse adenoomi lokaliseerimine on põse limaskest (9,5%). Harva esineb kanalikulaarne adenoom suurtes süljenäärmetes.

Kliinilist pilti esindab suurenev sõlm ilma kaasnevate sümptomiteta. Kasvaja ümbritsev limaskest on hüpereemiline, kuid mõnel juhul võib see olla sinakas.

Eriti olulised on multifokaalsete või mitme kanalikulaarse adenoomi juhtumid. Tavaliselt on protsessi kaasatud ülahuul ja põse limaskest, kuid võivad mõjutatud olla ka muud lokalisatsioonid.

Makroskoopiliselt ulatub süljenäärme kanalite adenoom tavaliselt 0,5–2 cm läbimõõduga ja on ümbritsevatest kudedest hästi piiritletud. Nende värvus varieerub helekollasest pruunini.

Mikroskoopiliselt on madala suurenduse korral nähtav selge piir. Süljenäärme kanalikulaarsel adenoomil on kiuline kapsel, väiksematel kasvajatel see aga sageli puudub. Mõnikord võib külgneva suure kasvaja ümber näha väikeseid sõlmi. Lisaks tähistavad adenomatoosse koe väga väikesed fookused adenoomi avaldumise algstaadiumi. Mõnel juhul võib esineda nekroosipiirkondi.

Epiteelikomponenti esindavad kaks rida prismakujulisi rakke, mis paiknevad üksteise järel teineteisest eemal. See viib selle kasvaja iseloomuliku tunnuseni - nn kanalikulideni, kus epiteelirakud on laialt eraldatud. Lähedalt vastamisi ja laialt eraldatud epiteelirakkude vahelduv paigutus annab ka sellele kasvajale iseloomuliku "helmestekujulise" välimuse. Kimpudena moodustuvad epiteelirakud on tavaliselt prismakujulised, kuid võivad olla ka kuubikujulised. Tuumad on korrapärase kujuga ja polümorfismi ei täheldata. Nukleoolid on silmapaistmatud ja mitootilised figuurid on äärmiselt haruldased. Stroomal on iseloomulik välimus, mis on diagnoosi vihjeks. Stroom on rakuline ja rikkalikult vaskulariseeritud. Kapillaarides on sageli näha sidekoe eosinofiilseid "mansette".

Kanalikulaarse adenoomi immunoprofiil koosneb positiivsest reaktsioonist tsütokeratiinide, vimentiini ja S-100 valgu suhtes. Harva tuvastatakse fokaalne positiivsus GFAP-iga. Süljenäärme kanalikulaarsel adenoomil puudub värvumine tundlike lihasmarkerite, näiteks silelihasaktini, silelihasmüosiini raskete ahelate ja kalponiini suhtes.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Süljenäärme rasunäärme adenoom

Haruldane, tavaliselt hästi piiritletud kasvaja, mis koosneb erineva suuruse ja kujuga rasunäärmerakkude pesadest ilma rakulise atüüpia tunnusteta, sageli lamerakulise diferentseerumise ja tsüstiliste muutustega. Kood - 8410/0.

Süljenäärme rasunäärme adenoom moodustab 0,1% kõigist kasvajatest. Patsientide keskmine vanus on 58 aastat, kuigi kasvaja esineb laias vanusevahemikus - 22 kuni 90 aastat. Meeste ja naiste suhe on 1,6:1. Erinevalt rasunäärme nahakasvajatest ei näita süljenäärme rasunäärme adenoom erinevate vistseraalsete lokalisatsioonidega vähi esinemissageduse suurenemist.

Süljenäärme rasunäärme adenoom lokaliseerub järgmiselt: parotidne rasunäärme adenoom - 50%, põskede ja retromolaarse piirkonna limaskest - vastavalt 1, 7 ja 13%, submandibulaarne rasunäärme adenoom - 8%.

Kliinilist pilti esindab valutu kasvaja.

Makroskoopiliselt on süljenäärme rasunäärme adenoomil suurima mõõtmega 0,4–3 cm, selgete piiridega või kapseldatud, värvus on hallikasvalkjast kollakaseni.

Histoloogiliselt koosneb süljenäärme rasunäärme adenoom rasunäärmerakkude pesadest, sageli lamerakulise diferentseerumise fookustega, millel puudub või on minimaalne atüüpia ja polümorfism ilma lokaalselt destruktiivse kasvu kalduvuseta. Paljud kasvajad koosnevad mitmest väikesest tsüstist või on ehitatud peamiselt ektaatiliste juhastruktuuride abil. Rasunäärmed on väga erineva suuruse ja kujuga ning sageli ümbritsetud kiulise stroomaga. Mõnedel kasvajatel on raske onkotsütaarse metaplaasia tunnused. Fokaalselt võib näha histiotsüüte ja/või võõrkeha resorptsiooni hiiglaslikke rakke. Lümfoidsed folliikulid, rakulise atüüpia ja polümorfismi tunnused, nekroos ja mitootilised figuurid ei ole sellele kasvajale iseloomulikud. Mõnikord võib rasunäärme adenoom olla osa hübriidkasvaja osast.

Prognoosi ja ravi osas tuleb öelda, et süljenäärme adenoom ei kordu pärast piisavat kirurgilist eemaldamist.