Süljenäärmete ja nende erituskanalite fistulad: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Submandibulaarse süljenäärme fistulid on rahuajal äärmiselt haruldased.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mis põhjustab submandibulaarseid süljenäärmete fistuleid?

Submandibulaarsed süljenäärme fistulid tekivad tavaliselt submandibulaarsesse piirkonda tekitatud laskehaavade tagajärjel.

Kõrvalnäärmete ja nende kanalite fistuleid täheldatakse suhteliselt sageli isegi rahuajal näärme suppuratsiooni, kõrvasüljenäärmete-närimispiirkonna flegmoni, vähkkasvaja või nomatoosse protsessi, näärme juhusliku kahjustuse, sealhulgas abstsesside ja infiltraatide avanemise ajal, tõttu.

Kõrvasüljenäärme fistulid tekivad eriti sageli siis, kui laskehaava on tüsistanud korduvate flegmoonidega. Sellise haava pikaajalise ravi tagajärjeks näärme piirkonnas on haavakanali epiteliseerumine, millesse kasvab näonaha ja näärme enda epiteel. Sellisel juhul moodustub kindlalt epiteliseerunud fistuli rada, mis on seotud näärme või selle juhaga.

Süljenäärmete fistulite sümptomid

Süljenäärme fistuli olemasolul kurdavad patsiendid fistulist sülje enam-vähem intensiivset sekretsiooni, eriti hapu, soolase või kibeda toidu söömisel.

Väljaspool söögikordi süljeeritus väheneb või lakkab täielikult.

Eriti häirib see patsiente talvel (sülg jahutab nahka, niisutab kraed). Nad on sunnitud aastaringselt kandma sidet või lõputult taskurätikuga eritunud sülge pühkima. Fistuli suu ümbruses oleval nahal täheldatakse kroonilist dermatiiti.

Objektiivselt leitakse armistunud naha piirkonnas täpne fistul, millest eraldub läbipaistev, kergelt kleepuv vedelik; mõnikord segunevad sellega väikesed helbed.

Kui näärme põletikuline protsess pole veel lõppenud, on süljel hägune toon.

Fistulid paiknevad põsel või närimispiirkonnas, mõnikord alalõua nurga taga või submandibulaarses piirkonnas. Fistuli trakti pikkus on 10-18 mm.

Esinevad kõrvasüljenäärme ja selle eritusjuha fistulid. Eritusjuha vigastus viib kõige püsivamate fistulite moodustumiseni, mida on raske ravida.

Kõrvasüljenäärme juha fistulid võivad olla täielikud või mittetäielikud. Täielikule fistulile on iseloomulik juha perifeerse otsa täielik sulgumine, mille tagajärjel ei mahu isegi kõige peenem oliiviga otsas olev sond või mandriin sellest läbi (suust fistulisse). Selle tulemusel imetakse välja kogu sülg.

Kui kahjustatud on ainult kõrvasüljenäärme juha sein, tekib mittetäielik fistul, mille puhul osa süljest vabaneb väljapoole (nahale) ja osa suhu. Sellisel juhul on võimalik sondeerida juha perifeerset otsa ja viia sondi ots fistuli välisesse avasse.

Fistuli olemuse (näärmeosa või kanal, täielik või mittetäielik) kindlakstegemiseks võite kasutada ühte järgmistest meetoditest.

1. Kõrvasüljenäärme juha või alalõuaaluse näärmejuha suu uurimine suuõõnest: kui sellest voolab läbi veidi sülge, siis on fistul mittetäielik ja vastupidi.
2. Fistuli trakti sondeerimine parotiidkanali suudme suunas või suu kaudu fistuli suunas, kasutades kõige peenemat silmasondit, polüamiidniiti (läbimõõduga 0,2 mm) või balalaika nööri, mille otsa on joodetud tina-oliiv.
3. Fistuli trakti ja kõrvasüljenäärme juha kontrastsialograafia: kui juha perifeerne osa on fistuliga ühendatud, on pildil nende vahel nähtav kontrastaine riba. Kui fistul on ühendatud ainult ühe näärme sagaraga, siis on sialogrammil näha ainult selle sagara hargnenud juhavõrgustik.
4. Metüleensinise lahuse (1-1,5 ml) sisestamine fistulisse: kui fistul on mittetäielik, ilmub värvaine suhu.
5. Refleksse süljeerituse kahepoolne funktsionaalne uuring toidustimulaatori (kuivtoit) või 1 ml 1% pilokarpiini lahuse subkutaanse süstimise korral. Mittetäieliku fistuli korral on Krasnogorski kapslisse kogunenud sülje hulk tervel poolel suurem kui haigel poolel. Täieliku fistuli korral ei satu haigestunud poole sülg üldse kapslisse.

Süljenäärmete fistulite diagnoosimine

Kui fistul paikneb aurikli ees, on vaja seda eristada algelisest välisest kuulmekäigust, mis reeglina lõpeb pimesi 3-5 mm sügavusel; sülge sellest ei eritu.

Kui süljenäärme fistul lokaliseerub parotiid-mastikatoorse piirkonna alumises osas, eristatakse seda kaasasündinud lateraalsest lõpuselõhe fistulist. Ka sellest fistulist ei eritu sülge.

Kontrastradiograafia abil selgub loetletud kaasasündinud anomaaliate ja süljenäärme vahelise seose puudumine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Süljenäärmete fistulite ravi

Süljenäärmete fistulite ravi on keeruline ülesanne. Olemasolevate ravimeetodite suur hulk (üle 60) on seletatav fistuliteede olemuse ja lokaliseerimise mitmekesisusega, samuti raskustega mitmete radikaalsete kirurgiliste sekkumiste teostamisel näonärvi tüve või harude kahjustamise võimaliku ohu tõttu.

Süljenäärmete fistulite ravimeetodite klassifikatsioon

I rühm - "konservatiivsed" meetodid, mis on võimelised põhjustama parotiidse süljenäärme pikaajalise või püsiva pärssimise või funktsiooni lakkamise. Nende hulka kuuluvad:

1. meetodid, mis viivad näärmekoe hävimiseni või selle atroofiani (näärmele avaldatav surve; steriilse õli, väävelhappe, alkoholi süstimine näärmesse; välise unearteri ligeerimine; parotiidkanali keskse otsa ligeerimine; näärme röntgenkiirgus);
2. meetodid näärme funktsiooni püsivaks peatamiseks (kõrvalööva närvi keeramine; alkoholi süstimine kolmiknärvi kolmandasse harusse foramen ovale'is; ülemise emakakaela sümpaatilise ganglioni eemaldamine; näärme denervatsiooni ja röntgenkiirguse kombinatsioon);
3. näärme eemaldamise meetodid (täielik või osaline ekstirpatsioon);
4. süljeerituse farmakoloogilise pärssimise meetodid enne iga söögikorda.

II rühm - meetodid, mille eesmärk on fistuli eemaldamine, kuid mis ei taga sülje väljavoolu suhu. Nende hulka kuuluvad:

1. fistuli ava mehaanilise vereta sulgemise meetodid kuldplaadi või liimkrohviga; fistuli sulgemine kolloodiumiga; parafiini süstimine fistulit ümbritsevatesse kudedesse;
2. fistuli kanali termilise või keemilise toime meetodid, mis viivad fistuli trakti valendiku sulgemiseni (kuuma õhu kasutamine koos sügava massaažiga; fistuli kauteriseerimine diatermokoagulaatori, kuuma nõela või termokauteriga, monobromoäädikhape, alkohol, lapiskristallid; ravimravi kombinatsioon röntgenteraapiaga jne);
3. Fistuli kanali pimeda sulgemise meetodid kirurgiliste vahenditega:
   • fistuli kraapimine, millele järgneb nahaõmbluse paigaldamine;
   • fistuli eemaldamine koos järgneva näärme, fastsia ja naha õmblemisega;
   • juha või näärme defekti sulgemine fastsiattükiga, mille käigus pannakse fastsiat ja nahka katvad pimeõmblused;
   • fistuli trakti ekstsisioon, nööriõmbluse paigaldamine kahjustatud näärme piirkonda, selle sulgemine jala fastsiaalklapiga koos pimeõmbluse paigaldamisega nahale;
   • fistuli trakti ekstsisioon ja fistuli ava kolmekihiline sulgemine fastsiaalklappidega, millel on sukeldatud eemaldatavad metallõmblused;
   • fistuli ümber sukeldumisõmbluse ja fistuli kohal olevale nahale pimeõmbluse paigaldamine (vastavalt K. P. Sapožkovile);
   • fistuli kanali ligeerimine immersiooniligatuuridega:
   • fistuli ja plastiku dissektsioon klapiga pimeõmblusega;
   • fistuli trakti ekstsisioon plaatõmbluse ja vastaskolmnurksete nahaklappide abil vastavalt Serre-AA Limbergi meetodile või plastilise kirurgia abil vastavalt Burovi meetodile.

III rühm - fistulite sulgemise meetodid, mis tagavad näärme funktsiooni säilimise ja sülje väljavoolu suhu.

Nende hulgast saab eristada mitut alarühma:

1. uue tee (läbipääsu) loomine sülje väljavooluks suuõõnde:
   • põse punktsioon kuuma raua või trokaariga, jättes kanalisse kummist toru;
   • põse punktsioon kanalisse jäetud siidniidiga;
   • põse kahekordne punktsioon silla (põse pehmetest kudedest) vajutamisega traataasa, siidniidi, kummipaelaga;
   • põse pehmete kudede paksuses oleva kanali moodustumine sülje äravooluks välisest fistulist suu ja kõrva suunas;
   • kanali drenaaž mitmerealise siidist drenaažiga, tugevdatud plaadiõmblusega;
   • haavakanali äravool suuõõnest metallist või õhukese kummist (nibu) toruga (vastavalt AV Klementovile);
2. kahjustatud kõrvanäärmekanali terviklikkuse taastamine:
   • kanali otste õmblemine polüetüleenkateetri kohale;
   • kanalite fragmentide õmblemine pärast nende otste esialgset laiendamist nööri või pulkade abil;
   • kanali osade õmblemine hõbedase traadi kohale;
   • kanali perifeerse osa mobiliseerimine ja selle õmblemine keskosa külge katgutniidi abil;
   • kanali otste õmblemine vaskulaarse õmblusega;
3. kanali perifeerse osa taastamine plastiliste vahenditega:
   • kanali puuduva osa asendamine näoveeni lõiguga;
   • kanali puuduva osa asendamine vaba naha siirdamisega vastavalt AS Yatsenko-Tierschi meetodile;
   • sülje väljavoolu taastamine suuõõnde põse läbistamise ja epidermise siirdamisega mähitud elastse kummist toru sisestamise teel haavakanalisse, vastavalt Yu. I. Vernadskyle;
   • kanali puuduva osa asendamine põse nahaga;
   • kanali puuduva osa taastamine erineva kujuga klappidega, mis on lõigatud põse limaskestast vastavalt G. A. Vasiljevile;
4. kahjustatud juha keskosa väljatõmbamine põse sisepinnale õmblemise teel:
   • põse limaskesta sisselõikesse;
   • läbi sälgu mälumislihase enda esiserva piirkonnas ja alalõua haru ees;
   • põse limaskestale masseterlihase enda tagumise serva ja alalõualuu haru vahel;
   • nüri läbipääsu moodustumine põselihases ja kanali keskosa õmblemine selle lihase pilusse;
   • juha proksimaalse otsa õmblemine põse limaskestale, mille esialgne jagamine kaheks poolkuukujuliseks klapiks;
5. meetodid fistuli suu viimiseks põse sisepinnale või suuõõne põhja:
   • Mobiliseeritud fistuli ava siirdamine põse sisepinnale ja selle fikseerimine selles asendis õmblustega limaskestale;
   • fistuli ava õmblemine submandibulaarse kanaliga.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kõrvanäärme juha või eraldi sagara kroonilise mittetäieliku fistuli ravi

Selle fistuli vormiga saab kasutada nii konservatiivset kui ka kirurgilist ravi.

Konservatiivsed meetodid

Nääre sekretoorse funktsiooni pärssimine saavutatakse atropiinsulfaadi 0,1% lahuse süstimisega naha alla (0,5 ml 2-3 korda päevas) või belladonna tinktuuri suu kaudu (5-8 tilka 30 minutit enne sööki). Samal ajal on ette nähtud õrn dieet.

Alkoholi, 5% joodilahuse või fistuli diatermokoagulatsiooni süstimine fistulisse. Selle tulemusena kanali epiteel sureb, fistuli ümber tekib aseptiline põletik ja selle tulemusena kasvavad selle seinad kokku. Fistuli kastruliseerimist tuleb kombineerida atropiini või belladonna tinktuuri manustamisega.

Fistuli kateteriseerimine. Vatti mähitud õhukese silmaanduri ots niisutatakse 30% hõbenitraadi lahuses ja sisestatakse fistuli kanalisse 2-3 korda ühe seansi jooksul, korrates neid ülepäeviti nädala jooksul. Kui fistuli kanal on väga kitsas ja sondi vatiga sinna sisestamine pole võimalik, kuumutatakse sondi otsa alkoholilambi kohal ja kastetakse hõbenitraadi pulka. Seejärel kantakse fistuli aponeurootilise ava ümber paelõmblus, viies sälkudest läbi siidniiti (nr 7 või nr 8). Seejärel sisestatakse (üks kord) kanalisse sondi tulikuum ots, mis on kaetud õhukese hõbedakihiga. Diatermokoagulaatori õhuke traatelektrood sisestatakse fistuli kanalisse võimalikult sügavale ja elektrivool lülitatakse sisse 2-3 sekundiks.

K. P. Sapožkovi kirurgiline meetod

Infiltratsioonianesteesia all 0,5% novokaiini või trimekaiini lahusega tehakse fistuli suu ümbritsevasse nahka ovaalne sisselõige, sinna sisestatakse õhuke nööpnõel ja seda juhisena kasutades isoleeritakse fistuli trakt maksimaalse sügavusega, mille järel lõigatakse fistuli trakti ettevalmistatud koed koos operatsiooni alguses selle dissektsiooni käigus moodustunud naha ovaalse äärega ära.

Astudes saadud pikliku keritud osa servadest 2-3 cm võrra üles ja alla, tehke nahale sisselõiked aponeuroosini.

Teravalt kumera nõela abil viiakse siidniidiga (nr 7 või nr 8) ümmargune (nöörõmblus) õmblus läbi siinuse aponeurootilise ava ümbritsevate sälkude ja seotakse tihedalt kinni; haavale kantakse katgutiga immersiooniõmblused ja nahale veeniga (õhukese õngenööriga) pimeõmblused. Nöör- ja immersiooniõmbluste puhul võib kasutada pikaajalist mitteimavat kroomkatguti, kuna siidõmbluse suppuratsiooni korral väheneb kogu operatsiooni mõju nullini.

Värske mittetäieliku fistuli ravi

Värskete traumaatiliste mittetäielike kanali või näärme üksikute lobede fistulite korral võib soovitada kahte AA Limbergi (1938) meetodit või Serre-AA Limberg-Burovi meetodit:

1. Kui fistul on suhteliselt väikeses armis ja sellest eraldub väike kogus sülge, kasutatakse lihtsamat varianti: armi eemaldamine koos fistuli traktiga, haava servade mobiliseerimine, ühe plastõmbluse ja tavaliste katkestatud õmbluste pealekandmine nahale; haava alumisse ossa jäetakse õmblemata ala sülje ajutiseks väljavooluks.
2. Kui fistul asub kõrvalesta all laia armi piirkonnas, kus vastaskolmnurkseid klappe on võimatu raskusteta liigutada, meenutab väljalõigatud armiala koos fistuliga kuju poolest kolmnurka. Saadud haavapind kaetakse Burovi meetodil segatud nahaga; haava nurka jäetakse sülje väljavooluks tühimik.
3. Kui fistul lokaliseerub ulatusliku armi piirkonnas, lõigatakse selle kanal koos armkoega välja, moodustatakse kaks vastandlikku kolmnurkset nahaklappi 45° nurga all ja haava alumisse ossa jäetakse väike vahe sülje ajutiseks väljavooluks.

Seega püütakse A. A. Limbergi või Serre-A. A. Limbergi meetodil teostatava operatsiooni abil luua selliseid bioloogilisi tingimusi, mis soodustaksid soodsat haavade paranemist: esiteks tagades operatsioonijärgsel perioodil võimaluse ajutiselt sülje väljavooluks, mis takistab haavapindade eraldumist (sülje kogunemist); teiseks armkoe täieliku sügavusega eemaldamine koos ümbritsevate normaalsete kudede, eriti naha, nihutamisega kahjustatud näärme piirkonda; kolmandaks süljeeritust pärssivate ravimite välistamine operatsioonijärgsel perioodil.

Kirjeldatud meetodid on kõige efektiivsemad värskete traumaatiliste fistulite korral, märkimisväärse sülje väljavoolu korral suhu ja ägedate põletikuliste nähtuste puudumisel operatsioonipiirkonnas.

Pikaajaliste fistulite korral tehakse operatsioon immersioonikatgutiõmbluste ja nahale veeni asetamisega pimeõmbluste abil. Operatsioonijärgsel perioodil on vaja välja kirjutada ravimeid, mis vähendavad süljeeritust.

Krooniliste täielike kõrvasüljenäärme kanali fistulite ravi

Seda tüüpi süljenäärmete fistulite puhul, eriti kui need asuvad suurte armide piirkonnas, on vaja kasutada kanali plastilise rekonstrueerimise meetodeid vastavalt GA Vasiljevile, AV Klementovile, Yu. I. Vernadskyle, SM Solomennyle jt.

G. A. Vasiljevi meetod

Infiltratsioonianesteesia ajal tehakse horisontaalsuunas kaarekujulised sisselõiked, mis raamivad fistuli kanali ava vastavalt kõrvasüljenäärme kanali kulgemisele nii, et kirurgilise haava eesmine poolus paikneb 1 cm mälumislihase enda esiservast eespool. Kudede dissekteerimiseks on kõige parem sisestada õhukesed silmasondid fistuli trakti ja kõrvasüljenäärme kanalisse.

Kanali keskosa eraldatakse ümbritsevatest kudedest ja ära lõigatakse külgnev nahaosa koos fistuli traktiga, mis sellest läbi läheb.

Suuõõnest moodustub kaarekujulise sisselõike abil põse limaskestast umbes 1 cm laiune keelekujuline klapp. Selle klapi alus peaks olema mälumislihase enda esiserva kõrgusel, hammaste hambumusjoonest kõrgemal. Klapi pikkus sõltub fistuli asukohast.

Mälulihase enda esiserva ja põse rasvatüki vahele tehakse sisselõige (punktsioon) ning selle kaudu tuuakse lõikeklapp põse haava.

Ettevalmistatud juha keskne ots lõigatakse pikuti 35 mm ulatuses lahti ja selle külge õmmeldakse (õhukese katgutiga) limaskesta klapp (P). Selle klapi epiteliseeritud pinnale jäetakse kitsas kummiriba (kindast), mis õmmeldakse katgutiga põse limaskestale.

Põse limaskestal olev defekt (kohas, kus klapp välja lõigatakse) suletakse haava servade kokkuviimise ja katgutiõmbluste abil nii, et ümberpööratud klapp ei oleks aluses (kus asub kummiriba) liiga tihedalt kokku tõmmatud.

Väline haav õmmeldakse tihedalt kihiti kinni ja ümbritsevatesse kudedesse süstitakse antibiootikumide lahus, mille suhtes opereeritud patsiendi suuõõne mikrofloora on tundlik (tundlikkus määratakse preoperatiivsel perioodil).

Süljenäärme sekretoorse funktsiooni suurendamiseks pärast operatsiooni on soovitatav määrata suu kaudu 8-10 tilka 1% pilokarpiini lahust 3 korda päevas ja enne sööki esimese 3 päeva jooksul teha kerge massaaž parotidnäärmele, et see sekreedist vabastada.

Kummiriba eemaldatakse 12-14 päeva pärast, kui selle ümber on juba moodustunud epiteeli trakt.

A. V. Klementovi meetod

Külgneva armkoega fistuli trakt eemaldatakse ovaalsete sisselõigetega. Haava sügavusse tehakse suuõõnde punktsioon kitsa (silma)skalpelliga. Perforatsiooni sisestatakse drenaažikummist toru (nippel).

Väline haav suletakse vastassuunaliste kolmnurksete nahaklappide liigutamisega.

Kummist toru kinnitatakse suuõõnes kahe siidõmblusega limaskesta sisselõike servadele ja jäetakse haava 2 nädalaks. Selle aja jooksul kunstlik sisemine fistul epitelieerub, mille järel toru eemaldatakse.

Esimestel päevadel pärast operatsiooni võib söögi ajal nihkunud nahaklappide alla koguneda sülge. Selle vältimiseks on soovitatav pärast operatsiooni panna rõhkside ja määrata 15-20 minutit enne sööki suu kaudu 8-10 tilka belladonna tinktuuri või 0,1% atropiinsulfaadi lahust. Kui sülge koguneb, tehakse opereeritud piirkonnale asetatud salvrätiku kohal kerge massaaž.

Y. I. Vernadsky meetod

Y. I. Vernadski meetod sarnaneb A. V. Klementovi meetodiga. Erinevus seisneb esiteks selles, et patsiendi kõhult või käest võetud õhuke epidermaalne klapp liimitakse (liimiga) kummist drenaažitoru külge. Sel juhul on klapi välimine (epiteel) pind suunatud kummi poole. Teiseks ei kasutata selleks mitte õhukest nibutoru, vaid paksemat ja jäigemat toru, mille sisemine valendik on 4-5 mm. See tagab sülje takistamatu läbipääsu suhu ja toru külge liimitud nahaklapi haavapinna tiheda nakkumise haavakanali punktsiooniga. Kolmandaks, sülje läbipääsu jälgimiseks näärmest tuuakse toru ots suuõõnest välja. Et vältida sülje sattumist kaelale ja rinnale, saab toru otsa kinnitada vati-marlilapi, millesse sülg imendub ja kust see järk-järgult aurustub.

14–16 päeva pärast toru eemaldatakse. Selle aja jooksul äsjaloodud kanal epiteliseerub ja sülg pääseb vabalt läbi.

Pärast sellist operatsiooni ei ole vaja välja kirjutada ravimeid, mis stimuleerivad süljeeritust või vastupidi, pärsivad seda. Kohustuslik on antibiootikumide ennetav manustamine (intramuskulaarselt).

SM Solomennyi ja kaasautorite meetod

See erineb Yu. I. Vernadsky meetodist selle poolest, et epidermaalse autotransplantaadi asemel kasutatakse kanali taastamiseks venoosset autotransplantaati, mis õmmeldakse otsast lõpuni näärme erituskanali proksimaalse otsa kännuga (kasutades mitteimenduvat õmblusmaterjali ja atraumaatilist nõela).

Kõrvanäärme kanali värskete lõikehaavade ravi

Kõrvanäärme juha lõikehaavade korral saab selle otsad õmmelda Kazanjan-Converse'i meetodil. Selleks sisestatakse pärast haava verejooksu peatamist õhuke (nr 24) polüetüleenkateeter läbi kõrvanäärme juha suu. Kateetri haavast väljuv ots sisestatakse eritusjuha proksimaalsesse fragmenti, juha fragmendid koondatakse ja õmmeldakse õhukese siidiga atraumaatilise nõela abil. Seejärel õmmeldakse näol olev haav kiht kihi haaval kinni.