Süsteemse erütematoosse luupuse diagnoosimine

Süsteemse erütematoosluupuse diagnoos tehakse patsiendi kliiniliste, instrumentaalsete, laboratoorsete ja morfoloogiliste tunnuste kombinatsiooni põhjal, mis nõuab põhjalikku uuringut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Süsteemse erütematoosse luupuse laboratoorne diagnostika

Kliiniline vereanalüüs. Süsteemse erütematoosluupuse aktiivset perioodi iseloomustab ESR-i suurenemine, leukopeenia teke koos lümfopeeniaga ja harvemini positiivse Coombsi reaktsiooniga hemolüütiline aneemia. Hüpokroomne aneemia võib olla kroonilise põletikulise protsessi ja joobe, varjatud verejooksu jne tagajärg.

Trombotsütopeenia (tavaliselt mõõdukas) diagnoositakse tavaliselt sekundaarse APS-iga patsientidel. Mõnel juhul tekib autoimmuunne trombotsütopeenia, mis on põhjustatud trombotsüütidevastaste antikehade ilmnemisest.

Üldine uriinianalüüs. Tuvastatakse erineva raskusastmega proteinuuria, hematuuria, leukotsütuuria, silindruria, mis on korrelatsioonis luupusnefriidi tüübi ja aktiivsusega.

Biokeemiline vereanalüüs. Biokeemiliste parameetrite muutused on mittespetsiifilised, nende uuring viiakse läbi erinevate organite ja süsteemide funktsioonide hindamiseks. C-reaktiivse valgu taseme tõus ei ole süsteemse erütematoosluupuse puhul tüüpiline, seda täheldatakse tavaliselt sekundaarse infektsiooni korral.

Süsteemse erütematoosluupuse immunoloogiline diagnostika

ANF (antinukleaarsed antikehad) on heterogeenne antikehade rühm, mis reageerib tuuma erinevate komponentidega. Selle testi tundlikkus on väga oluline (95% süsteemse erütematoosluupusega patsientidest), kuid spetsiifilisus on madal (seda määratakse sageli ka teiste reumaatiliste ja mittereumaatiliste haigustega patsientidel).

Süsteemse erütematoosluupusega patsientidest registreeritakse kaheahelalise DNA vastaseid antikehi 20–70%-l. Need on süsteemse erütematoosluupuse suhtes väga spetsiifilised, nende tase korreleerub tavaliselt haiguse aktiivsusega, eriti luupusnefriidi korral.

Histoonivastased antikehad on iseloomulikumad ravimite poolt esile kutsutud luupusetaolisele sündroomile; süsteemse erütematoosse luupuse korral on need seotud artriidi tekkega.

Sm-antigeeni antikehad on süsteemse erütematoosluupuse suhtes väga spetsiifilised, kuid neid tuvastatakse vaid 20–30% patsientidest.

Süsteemse erütematoosluupuse korral registreeritud AT madalad tiitrid väikeste tuumaribonukleoproteiinide suhtes on tavaliselt seotud Raynaud' sündroomi ja leukopeeniaga; nende kõrgeid tiitreid leidub segatüüpi sidekoehaigusega patsientidel.

SS-A/Ro-antigeeni ja SS-B/La-antigeeni vastased antikehad on süsteemse erütematoosse luupuse puhul vähem iseloomulikud, seostatud lümfopeenia, trombotsütopeenia, fotodermatiidi ja kopsufibroosiga. Neid avastatakse 60–80%-l Sjögreni sündroomiga patsientidest, need antigeenid on iseloomulikud ka subakuutsele naha- ja ravimindutseeritud luupusele.

Keskmiselt 60%-l süsteemse erütematoosluupusega lastest avastatakse kardiolipiinivastaseid antikehi (ACL), S2 glükoproteiin 1 vastaseid antikehi ja luupuse antikoagulanti. Need on sekundaarse APS-i markerid.

Reumatoidfaktorit (IgM-klassi autoantikehad, mis reageerivad IgG Fc-fragmendiga) täheldatakse sageli süsteemse erütematoosluupusega lastel, kellel on raske liigesesündroom.

LE-rakud on polümorfonukleaarsed neutrofiilid (harvemini eosinofiilid või basofiilid), millel on fagotsüteeritud rakutuum või selle üksikud fragmendid, mis moodustuvad DNA-histooni kompleksi antikehade juuresolekul. Neid rakke leidub keskmiselt 70%-l süsteemse erütematoosluupusega lastest.

Komplemendi (CH50) ja selle komponentide (C3, C4) koguhemolüütilise aktiivsuse vähenemine korreleerub tavaliselt luupusnefriidi aktiivsusega ja mõnel juhul võib see olla geneetiliselt määratud defitsiidi tagajärg.

Erütematoosluupuse instrumentaalsed diagnostikameetodid

Lihas-skeleti süsteem: luude ja liigeste röntgen, liigeste ja pehmete kudede ultraheli, MRI (vajadusel), densitomeetria.

Hingamisteede süsteem: rindkere röntgen (vähemalt üks kord aastas), rindkere kompuutertomograafia (vajadusel), ehhokardiograafia (kopsuhüpertensiooni avastamiseks).

Kardiovaskulaarsüsteem: EKG, ehhokardiograafia, Holteri EKG jälgimine (vajadusel).

Seedetrakt: kõhuorganite ultraheli, esophagogastroduodenoskoopia, CT ja MRI (vajadusel).

Närvisüsteem: vajadusel - elektroentsefalograafia, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia.

Süsteemse erütematoosluupuse diagnoosimisel kasutatakse kõige laialdasemalt Ameerika Reumatoloogia Assotsiatsiooni klassifitseerimiskriteeriume.

Ameerika Reumatoloogia Assotsiatsiooni kriteeriumid süsteemse erütematoosluupuse diagnoosimiseks (1997)

Kriteeriumid	Definitsioon
Lööbed zygomaatilisel alal	Fikseeritud erüteem, lame või kõrgenenud, sarnaluukaartel, kalduvus levida nasolabiaalsetesse voltidesse
Diskoidne lööve	Erüteemilised kõrgenenud naastud keratootiliste kahjustuste ja follikulaarsete korkidega; vanematel kahjustustel võivad olla atroofilised armid
Fotosensibiliseerimine	Nahalööbed, mis on tingitud ebatavalisest reaktsioonist päikese käes viibimisele, mis põhineb haigusloo või vaatluste andmetel
Suuhaavandid	Arsti poolt täheldatud haavandid suus või ninaneelu piirkonnas, tavaliselt valutud
Artriit	Kahe või enama perifeerse liigese mitteerosiivne artriit, mida iseloomustab valu, turse või efusioon
Serosiit	A) Pleuriit (pleuravalu anamneesis, pleura hõõrdumine auskultatsioonil, pleuraefusioon); B) perikardiit (perikardi hõõrdumine, perikardi efusioon, EKG tunnused)
Neerukahjustus	A) Püsiv proteinuuria >0,5 g/päevas; B) tsülindruria (erütrotsüüdid, hemoglobiin, granuleeritud, segasilindrid)
Neuroloogilised häired	Krambid või psühhoos, mis ei ole seotud ravimite või ainevahetushäiretega, mis on tingitud ureemiast, ketoatsidoosist või elektrolüütide tasakaaluhäirest
Hematoloogilised häired	A) Hemolüütiline aneemia koos retikulotsütoosiga; B) leukopeenia (<4x109 / l) 2 või enama määramisega; B) lümfopeenia (<1,5x109 / l) kahes või enamas uuringus; D) trombotsütopeenia (<100x109 / l), mis ei ole seotud ravimite võtmisega
Immuunsüsteemi häired	A) Natiivse DNA vastased antikehad kõrgenenud tiitrites; B) Sm-antigeeni vastaste antikehade olemasolu; B) AFA olemasolu: Luupuse antikoagulandi (IgM või IgG) kõrgenenud tiiter; luupuse antikoagulandi tuvastamine standardmeetodil; valepositiivne Wassermani reaktsioon vähemalt 6 kuu jooksul süüfilise puudumisel, mida kinnitab kahvatu treponema immobilisatsioonireaktsioon või fluorestseeruvate antitreponemaalsete antikehade absorptsioonitest.
ANF (tuumavastased antikehad)	Suurenenud ANF tiiter immunofluorestsentstestis või muus sarnases testis, mis ei ole seotud ravimite võtmisega, mis võivad põhjustada ravimite põhjustatud luupust

Kui patsiendil on mis tahes kombinatsioonis 4 või enam sümptomit, peetakse diagnoosi usaldusväärseks; kui on 3 sümptomit, peetakse diagnoosi tõenäoliseks.

Nende kriteeriumide tundlikkus on 78–96% ja spetsiifilisus 89–96%.

Süsteemse erütematoosluupuse aktiivsuse etapid

Süsteemse erütematoosluupuse aktiivsus määratakse patsiendi seisundi raskusastme põhjal, võttes arvesse haiguse olemasolevate kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste koguarvu ja raskusastet.

Süsteemse erütematoosluupuse aktiivsusaste on kolm:

Kõrge aktiivsuse korral (III aste) täheldatakse kõrget palavikku, väljendunud muutusi siseorganites (nefriit nefrootilise sündroomiga, endomüokardiit, perikardiit efusiooni ja/või eksudatiivse pleuriidiga), raskeid kesknärvisüsteemi, naha (dermatiit), lihasluukonna (äge polüartriit ja/või polümüosiit) ja teisi kahjustusi, millega kaasnevad väljendunud muutused laboratoorsetes parameetrites, sealhulgas ESR-i oluline tõus (üle 45 mm/h) ja immunoloogilistes parameetrites (ANF-i ja DNA-vastaste antikehade tiitrite suurenemine, komplemendi ja selle komponentide C3, C4 koguhemolüütilise aktiivsuse oluline langus).

Luupuse kriisi diagnoositakse kriitilistes seisundites patsientidel, mida iseloomustab mis tahes organi funktsionaalse puudulikkuse teke patoloogilise protsessi ülemäära kõrge aktiivsuse taustal.

Mõõduka aktiivsuse korral (II aste)Palavik on tavaliselt subfebriilne, erinevate organite kahjustuse tunnused on mõõdukalt väljendunud. Patsientidel võib esineda polüartralgiat või polüartriiti, dermatiiti, seroosmembraanide mõõdukat reaktsiooni, nefriiti ilma nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni häireta, müokardiiti jne. ESR suureneb 25–45 mm/h piires, täheldatakse ANF-i, DNA-vastaste antikehade ja ringlevate immuunkomplekside tiitrite suurenemist.

Madala aktiivsusega (I aste)Patsientide üldine seisund tavaliselt ei ole häiritud, laboratoorsed parameetrid on veidi muutunud, siseorganite kahjustuse tunnused määratakse ainult keerulise instrumentaalse uuringu abil. Kliiniliselt on täheldatud kergeid naha- ja liigesesündroomide tunnuseid.

Patsiendi ravitaktika määramiseks haiguse igas staadiumis on ülioluline hinnata patoloogilise protsessi aktiivsuse astet.

Remissiooni seisund määratakse patsiendi protsessi aktiivsuse kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste puudumisel.

Patsiendi seisundi täpsemaks hindamiseks dünaamilise vaatluse ajal kasutatakse erinevaid punktisüsteeme.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Süsteemse erütematoosse luupuse aktiivsuse hindamine ECLAM-i (Euroopa konsensusliku luupuse aktiivsuse mõõtmise) skaala järgi

1. Üldised sümptomid (ükskõik milline järgmistest x 0,5 punkti)

Palavik	Hommikune temperatuur üle 37,5 °C, mis ei ole seotud infektsiooniga
Väsimus	Subjektiivne suurenenud väsimuse tunne

2. Liigeskahjustuse sümptomid (ükskõik milline järgmistest x 0,5 punkti)

Artriit	Mitteerosiooniline artriit, mis haarab kahte või enamat perifeerset liigest (randme-, distaalsed või proksimaalsed interfalangeaalliigesed, metakarpofalangeaalliigesed)
Artralgia	Lokaliseeritud valu ilma kahe või enama perifeerse liigese objektiivsete põletiku sümptomiteta)

Aktiivse naha ja limaskestade kahjustuste sümptomid

Erüteemiline lööve malaaria piirkonnas	Fikseeritud erüteem, lame või kõrgenenud, malaaria piirkonnas, millel on kalduvus levida nasolabiaalsesse piirkonda
Üldine lööve	Makulopapuloosne lööve, mis ei ole seotud ravimitega. See võib esineda kõikjal kehal, olenemata päikese käes viibimisest.
Diskoidne lööve	Erüteemiline või depigmenteerunud kõrgenenud naast koos kleepuva keraatilise ketenduse või follikulaarse korgiga
Naha vaskuliit	Sealhulgas sõrmehaavandid, purpura, urtikaaria, bulloossed lööbed
Suuhaavandid	Suu või ninaneelu haavandid, tavaliselt valutud, mida arst saab avastada

3b. Naha ja limaskestade kahjustuse sümptomite teke (x 1 punkt, kui ülalmainitud tunnused ilmnevad uuesti; +1 punkt, kui pärast viimast vaatlust täheldatakse tunnuste raskusastme suurenemist)
4. Müosiit (x 2 punkti, kui see on kinnitatud kõrgenenud kreatiinkinaasi taseme ja/või EMG või histoloogilise uuringuga)
5. Perikardiit (x 1 punkt, kui see on kinnitatud EKG või ehhokardiograafiaga või perikardi hõõrdumise ja hõõrdumise kuulamisega auskultatsiooni ajal)
6. Soolekahjustuste tunnused (ükskõik milline järgmistest x 2 punkti)
Soole vaskuliit	Ägeda soole vaskuliidi ilmsed tunnused
Aseptiline peritoniit	Kõhuõõne efusioon infektsiooni puudumisel
7. Kopsuhaiguste sümptomid (ükskõik milline järgmistest x 1 punkt)
Pleuriit	Adhesiivne või eksudatiivne, kinnitatud auskultatsiooni või röntgenograafiaga)
Kopsupõletik	Üksikud või mitmed hägususe laigud röntgenülesvõtetel, mis peegeldavad haiguse aktiivsust ja ei ole seotud infektsiooniga
Progresseeruv düspnoe	-
8. Psühhoneuroloogiliste häirete sümptomid (ükskõik milline järgmistest x 2 punkti)
Peavalu/migreen	Hiljuti alanud, püsiv või raskesti ravitav, valuvaigistitega raskesti ja kortikosteroididega kergesti ravitav
Epilepsia	Kerged või suured krambid ja koreokineetiline sündroom, mis ei teki ravimite kõrvaltoimete või ainevahetushäirete tõttu
Insult	-
Entsefalopaatia	Mälu, orientatsiooni, taju ja arvutamisoskuse vähenemine
Psühhoosid	Kui ravimid ei toimi
9a. Neerukahjustuse sümptomid (ükskõik milline järgmistest x 0,5 punkti)
Proteinuuria	Päevane proteinuuria >0,5 g/päevas
Uriini sette	Erütrotsütuuria, silindruuria
Hematuuria	Makroskoopiline või mikroskoopiline
Suurenenud kreatiniini tase või vähenenud kreatiniini kliirens	"
9b. Neerukahjustuse sümptomite teke (x 2 punkti, kui mõni ülaltoodud neerukahjustuse tunnustest ilmneb uuesti või halveneb võrreldes viimase vaatlusega)
10. Hematoloogiliste häirete tunnused (ükskõik milline järgmistest x 1 punkt)
Mittehemolüütiline aneemia	Coombsi negatiivne hüpokroomne või normokroomne aneemia ilma retikulotsütoosita)
Hemolüütiline aneemia	Coombsi-positiivne hemolüütiline aneemia koos retikulotsütoosiga
Leukopeenia	<3500 või lümfopeenia <1500/µl
Trombotsütopeenia	<100 000 m/l
11. ESR	<25 mm/h muude põhjuste puudumisel
12. Hüpokomplementeemia (ükskõik milline järgmistest x 1 punkt)
SZ	Radiaalne difusioon või nefelomeetria
CH50	Standardne hemolüütiline meetod
12b. Hüpokomplementeemia teke (x 1 punkt koos komplemendi taseme olulise langusega (C4) võrreldes viimase vaatlusega)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Lõppskoor

Kui punktide 1–10 hulgas on märgitud ainult müosiit, psühhoneuroloogiliste häirete sümptomid ja neerukahjustus, liida 2 punkti. Kui arvutuse tulemuseks ei ole täisarv, tuleb see ümardada allapoole, kui väärtus on väiksem kui 6, ja ülespoole, kui väärtus on suurem kui 6. Kui lõppskoor on suurem kui 10, tuleb see ümardada ülespoole 10-ni.

Süsteemse erütematoosse luupuse aktiivsuse hindamine SLEDAI-2K skaala abil

Punktid	SLEDAI-konto	Sümptomid	Definitsioon
8	-	Epilepsiahoog	Hiljutine algus. Tuleks välistada ainevahetuslikud, nakkuslikud ja ravimitega seotud põhjused.
8		Psühhoos	Reaalsustaju märkimisväärsete muutuste tõttu häiritud võime sooritada tavapäraseid tegevusi, sh hallutsinatsioonid, rahutu mõtlemine, märkimisväärselt vähenenud assotsiatiivsed võimed, mõtteprotsesside ammendumine, mõtlemise märgatav ebaloogilisus, veider organiseerimatu või katatooniline käitumine. Tuleks eristada sarnastest seisunditest, mis on põhjustatud ureemiast või ravimitest.
8		Orgaanilised ajusündroomid	Ägeda algusega vaimse funktsiooni häire koos orientatsiooni-, mälu- või muude intellektuaalsete võimete häiretega, millel on varieeruvad kliinilised sümptomid, sh teadvuse hägustumine koos keskendumisvõime languse ja võimetusega säilitada tähelepanu ümbritsevale, millele lisandub vähemalt kaks järgmistest sümptomitest: tajuhäired, seosetu kõne, unetus või päevane unisus, psühhomotoorse aktiivsuse vähenemine või suurenemine. Tuleks välistada ainevahetuslikud, nakkuslikud ja ravimitega seotud kõrvaltoimed.
8		Nägemispuue	Võrkkesta muutused (sh rakulised kehad, hemorraagiad, seroossed eritised või hemorraagiad soonkesta sees) või nägemisnärvi põletik. Tuleks eristada hüpertensioonist, infektsioonist või ravimite toimest põhjustatud häiretest.
8	-	Kraniaalnärvi düsfunktsioon	Kraniaalnärvide uus sensoorne või motoorne neuropaatia
8	-	Peavalu	Tugev püsiv peavalu, mis ei reageeri narkootilistele valuvaigistitele
8	-	Aju vereringehäire	Äsja tekkinud tserebrovaskulaarne õnnetus. Tuleks eristada ateroskleroosi tagajärjel tekkinud häiretest.
8		Vaskuliit	Haavandid, gangreen, valulikud sõlmed sõrmedel, periunguaalsed infarktid, hemorraagiad või vaskuliidile viitavad biopsia- või angiogrammi leiud
4	-	Artriit	>2 valulikku liigest koos põletiku tunnustega (turse või efusioon)
4	~	Müosiit	Proksimaalse lihase valu/nõrkus, mis on seotud kõrgenenud CPK/aldolaasi tasemega või EMG või biopsia leidudega, mis viitavad müosiidile
4	-	Tsilindruria	Granuleeritud või punaste vereliblede valandid
4		Hematuuria	Vaateväljas on >5 erütrotsüüti. Tuleb välistada urolitiaasi, infektsioonide ja muude põhjuste põhjustatud hematuuria.
4	-	Proteinuuria	>0,5 g/päevas
4	-	Leukotsütuuria	Vaateväljas on >5 leukotsüüti. Leukotsütuuria infektsioosne põhjus tuleb välistada.
2	-	Nahalööbed	Põletikulised lööbed
2	-	Alopeetsia	Suurenenud fokaalne või difuusne juuste väljalangemine
2	-	Limaskesta haavandid	Suu ja nina limaskesta haavandumine
2	-	Pleuriit	Valu rinnus koos pleura hõõrdumise või pleuraefusiooniga või pleuraefusiooniga
2	-	Perikardiit	Perikardi valu koos ühe järgneva tunnusega: perikardi hõõrdumine, elektrokardiograafiline või ehhograafiline kinnitus
2	-	Madal täiendus	CH50, C3 või C4 taseme langus alla normi alumise piiri (vastavalt katselabori andmetele)
2	-	Kõrgenenud anti-DNA tase	>25% Farri sidumisvõime või üle katselabori referentsvahemiku
1	-	Palavik	>38 °C, tuleks välistada nakkuslikud põhjused
1	-	Trombotsütopeenia	< 100x10⁻⁷ l, tuleks ravimi ekspositsiooni tegur välistada
1	-	Leukopeenia	<3x109 / l, tuleb ravimiga kokkupuude välistada

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

SLEDAI koguskoor

SLEDAI skoori veergu kantakse punktid, kui sümptom esineb läbivaatuse ajal või ilmnes 10 päeva jooksul enne läbivaatust. Erinevalt SLEDAT skaalast arvestab SLEDAI-1K püsiva aktiivsusega, mis on seotud nahalööbe, limaskestade haavandite, alopeetsia ja proteinuuria esinemisega. SLEDAI skaala võtab arvesse ainult selliste nähtude nagu nahalööve, alopeetsia, limaskestade haavandid ja proteinuuria retsidiive või esmast esinemist, samas kui SLEDAI-2K skaala võtab arvesse nende nähtude kõiki variante (äsja tekkinud, retsidiiv, püsiv aktiivsus).

Erütematoosluupuse diferentsiaaldiagnoos

Enamikul lastest (>80%) tekib polüsündroomne kliiniline pilt koos erinevate organite ja süsteemide kahjustuse tunnustega tavaliselt mõne nädala (harvemini kuude) jooksul pärast esimeste sümptomite ilmnemist. Kui patsiendil on luupuse "liblikas", pannakse diagnoos tavaliselt varakult haiguse algusest peale. Süsteemse erütematoosse luupuse diagnoosimise raskused tekivad lapse iseloomulike erütematoossete löövete puudumisel. Sellistel juhtudel tuleb diferentsiaaldiagnostikat teha haiguste puhul, millel on polüsündroomne kliiniline pilt:

• juveniilse reumatoidartriidi reumaatilised süsteemsed vormid, juveniilne dermatomüosiit, äge reumaatiline palavik, Henoch-Schönleini tõbi, primaarne antifosfolipiidsündroom, polüarteriit nodosa, mikroskoopiline polüarteriit jne;
• hematoloogilised haigused: hemolüütiline aneemia, ITP;
• lümfoproliferatiivsed haigused: lümfogranulomatoos, lümfoom;
• nakkushaigused: borrelioos (Lyme'i tõbi), B- ja C-hepatiit koos ekstrahepaatiliste ilmingutega, tuberkuloos, süüfilis, jersinioos, HIV-nakkus jne;
• põletikulised soolehaigused: mittespetsiifiline haavandiline koliit süsteemsete ilmingutega, Crohni tõbi;
• neeruhaigused: glomerulonefriit jne;
• nakkav endokardiit;
• Ravimitest põhjustatud luupus ja paraneoplastiline luupuselaadne sündroom.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]