Süsteemse skleroderma ravi

Süsteemse sklerodermia ravi aluseks on penitsillamiini (kupreniili) antifibrootilise toimega ravimite väljakirjutamine koos arteriaalsete vasodilataatorite ja trombotsüütidevastaste ainetega. Südamekahjustusega SSc ravis on tõestatud hapnikravi, aeglase kaltsiumikanali blokaatorite ja AKE inhibiitorite efektiivsus.

Süsteemse skleroosiga seotud pulmonaalarteri hüpertensiooni ravi on väga keeruline ülesanne, kuna seda iseloomustab väike ravimite valik. Ravi koosneb üldistest meetmetest, ravimitest ja mõnel juhul kirurgilisest ravist.

Üldised soovitused on suunatud kahjulike välismõjude minimeerimisele PAH-iga patsientidel. Patsientidel soovitatakse vältida potentsiaalselt ohtlikke sümptomeid, nagu tugev õhupuudus, minestus ja valu rinnus. Ainult asümptomaatilise taseme korral on võimalik saavutada piisav füüsiline vorm. Pärast lishi võtmist ja kõrgenenud õhutemperatuuril on vaja vältida füüsilist aktiivsust. Kuna hüpoksia võib süvendada vasokonstriktsiooni, on PAH-iga patsientidel soovitatav vältida hüpobaarilist hüpoksiat, mis tekib 1500–2000 m kõrgusel, mis on samaväärne lendamisega, seega soovitatakse patsientidel kas lendamist vältida või läbida lennu ajal hapnikravi.

Suukaudsete antikoagulantide kasutamise põhiprintsiibid PAH-iga patsientidel põhinevad nii traditsiooniliste venoosse trombemboolia riskitegurite (südamepuudulikkus, istuv eluviis, tromboosile eelsoodumusega hematogeense trombofiilia kui ka mikrotsirkulatsiooni ja kopsuarteri trombootilised muutused) olemasolul.

Diureetikumidega ravi võib patsiendi seisundit parandada, kuid nende kasutamise kohta puuduvad spetsiifilised randomiseeritud kliinilised uuringud. Hiljutiste andmete kohaselt võtab diureetikume 49–70% patsientidest. Pulmonaalse arteriaalse hüpertensiooni korral ei ole eelistatud diureetikumide klassi määratletud, seega saab arst valida diureetikumi ja selle annuse konkreetses kliinilises olukorras. Diureetikumravi saavatel patsientidel tuleks jälgida elektrolüütide taset, mis peegeldab neerufunktsiooni.

PAH-iga patsientidel tuleks hapnikuga küllastatuse pidevaks hoidmiseks üle 90% kasutada hapnikravi. Siiski puuduvad praegu tõendid pikaajalise hapniku sissehingamise kasuliku mõju kohta.

Selliste traditsiooniliste vasodilataatorite nagu kaltsiumikanali blokaatorite kasutamine põhineb kopsuveresoonte resistentsuse vähenemisel, mis viib kopsuarteri rõhu languseni. Siiski on kaltsiumikanali blokaatorite suurte annuste soodsad kliinilised ja prognostilised toimed näidatud patsientidel, kellel on vasodilataatoritega ägeda testi positiivne vastus, mida täheldatakse vaid 10–15% pulmonaalhüpertensiooniga patsientidest. Hiljutistes uuringutes kasutati valdavalt nifedipiini ja diltiaseemi. Nende valik sõltub südame löögisagedusest: suhtelise bradükardia korral tuleks määrata nifedipiin, esialgse tahhükardia korral diltiaseem. Nende ravimite suurim efektiivsus on täheldatud ravimite suurte annuste määramisel: nifedipiini päevane annus peaks olema 120–240 mg, diltiaseemi puhul 240–720 mg. Kaltsiumikanali blokaatorite kasutamist piiravate tegurite hulka kuuluvad süsteemne hüpotensioon, säärte ja labajalgade turse. Digoksiini ja/või diureetikumide lisamine aitab mõnel juhul vähendada kaltsiumikanali blokaatorite kõrvaltoimeid.

Prostatsükliin, mida toodavad peamiselt endoteelirakud, on tugev endogeenne vasodilataator. On näidatud, et prostatsükliin põhjustab selektiivset kopsu vasodilatatsiooni (kopsuvaskulaarse resistentsuse ja kopsuarteri rõhu vähenemist) patsientidel, kellel on kopsufibroosist tingitud sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon. Prostatsükliinari pikaajaline intravenoosne kasutamine suurendab kaheaastast elulemust 80%-ni võrreldes traditsioonilise ravi 33%-ga, parandab patsientide elukvaliteeti, suurendab koormustaluvust ja vähendab pulmonaalse hüpertensiooni ilminguid.

Prostatsükliini kliiniline kasutamine on seotud selle stabiilsete analoogide sünteesiga, millel on erinevad farmakokineetilised, kuid sarnased farmakodünaamilised omadused. Suurim kogemus on kogunenud epoprostenooli kasutamisel. Beraprost on esimene stabiilne prostatsükliini analoog suukaudseks manustamiseks. Meie riigis kasutatakse prostanoidide rühmast pulmonaalarteriaalse hüpertensiooniga patsientide raviks ainult prostaglandiin E1 - alprostadiili (vasaprostan).

Endoteliin-1 on peamiselt endoteelirakkude poolt toodetav peptiid, millel on silelihasrakkudele tugevad vasokonstriktoorsed ja mitogeensed omadused. Endoteliin-1 põhjustab silelihasrakkudele toimides kopsu- ja süsteemset vasokonstriktsiooni, põhjustades nende spasmi ja seina hüpertroofiat ning omab negatiivset inotroopset toimet. Bosentan on esimene endoteliini retseptori antagonistide klassi kuuluv ravim, mille randomiseeritud uuringutes pulmonaalhüpertensiooniga patsientidel on näidatud parandavat koormustaluvust, funktsionaalset klassi, hemodünaamikat ja ehhokardiograafilisi parameetreid. Bosentan on valitud ravim pulmonaalhüpertensiooni ja prostanoidide talumatusega patsientidele. Ravimit soovitatakse USA-s ja Kanadas FC III ja IV PAH-iga patsientide raviks. Euroopas soovitatakse seda ainult FC III ja PAH-iga patsientidele, kellel on seotud SSc ilma olulise kopsufibroosita.

Sildenafiil on tugev ja selektiivne suukaudselt manustatav cGMP fosfodiesteraas-5 inhibiitor. Selle toime tuleneb rakusisese pGMP akumuleerumisest, mis viib silelihasrakkude proliferatsiooni lõdvestumiseni ja pärssimiseni. Sildenafiili kasulikku toimet on näidatud patsientidel, kellel on SSc-ga seotud pulmonaalne arteriaalne hüpertensioon. Süsteemse skleroosi ravi sildenafiiliga tuleks kaaluda pulmonaalse hüpertensiooniga patsientidel, kellel muud ravimid on ebaefektiivsed.