Kongenitaalsed suulae adhesioonid: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Suulae mitteühendumine jaguneb läbivaks, mitteläbivaks ja varjatud, samuti ühepoolseks ja kahepoolseks.

Läbivate defektide hulka kuuluvad kogu suulae ja alveolaarjätke mitteühenemised, mitteläbivate defektide hulka aga suulae mitteühenemised, mis ei ole kombineeritud alveolaarjätke mitteühenemisega ja mis jagunevad täielikeks (uvula, kogu kõva suulae defekt) ja mittetäielikeks ehk osalisteks (pehme suulae defekt).

Varjatud mitteühendumised on suulae luu- või lihaskihi parema ja vasaku poole ühinemise defekt (limaskesta terviklikkusega); neid nimetatakse ka submukoosseteks mitteühendumisteks.

See klassifikatsioon on üsna skemaatiline ega põhine suulaelõhede arvukate variantide topograafiliste ja anatoomiliste tunnuste detailsel analüüsil ja arvestamisel. G. I. Semenchenko, V. I. Vakulenko ja G. G. Kryklyas (1967) pakkusid välja detailsema klassifikatsiooni, mis näeb ette ülahuule ja näo lõhede jagunemise mediaan-, külg-, kald- ja põiklõhedeks. Igaüks neist rühmadest on jagatud alarühmadeks, mida on kokku üle 30. See klassifikatsioon on mugav kodeerimiseks kogu näo-lõualuu piirkonna kaasasündinud defektide materjali statistilisel töötlemisel. Suulaelõhede osas jagunevad need järgmistesse rühmadesse: isoleeritud (mitte kombineeritud huulelõhega), mis omakorda jagunevad täielikeks, mittetäielikeks, varjatud ja kombineeritud (kombineeritud huulelõhega). Kõik need defektid jagunevad läbivateks (ühe- või kahepoolseteks) ja mitte-läbivateks (ühe- või kahepoolseteks).

Kahjuks võtab see suulaedefektide klassifikatsioon arvesse ainult kolme asjaolu: suulaedefekti ja huuledefekti kombinatsiooni olemasolu või puudumine; defekti ulatus anteroposterior suunas; varjatud mitteühendumise olemasolu või puudumine.

Esitatud klassifikatsioonid ei vasta kahjuks paljudele kirurgidele väga olulistele ja huvitavatele küsimustele, mis tekivad eelseisva operatsiooni planeerimisel või selle elluviimisel:

1. Kas alveolaarprotsessi defekti on võimalik kõrvaldada, lõigates (defekti servades) välja kaks mukoperiostaalset klappi pediklil ja moodustades neist duplikaadi?
2. Kas on võimalik igemedefekti servade vahelist kitsast tühimikku kõrvaldada, värskendades neid lihtsalt ainult epiteeli sees?
3. Kas on olemas tingimused klappide moodustumiseks (epiteeli pinna poolt ninaõõnde pööratud), et sulgeda kõva suulae defekti esiosa?
4. Kas on võimalik kõva suulae ülemise pinna epiteeliseerimiseks limaskestalt klappe välja lõigata kohas, kus mukoperiostaalsed klapid tekkisid ja tagasi nihutati?
5. Milline on kõva suulae defekti servade ja vomeeri vaheline seos ning kas see võimaldab vomeeri limaskesta kasutada täiendava plastmaterjali reservina? Jne., jne.

Sellega seoses oleme välja töötanud (Y. I. Vernadsky, 1968) ja kliinikus kasutame suulaedefektide üksikasjalikku anatoomilist ja kirurgilist klassifikatsiooni, mida on kirjeldatud allpool suulaedefektide kirurgilise ravi osas. See on allutatud iga patsiendi kirurgilise sekkumise täpse planeerimise ja rakendamise huvidele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Suulaelõhe sümptomid

Suulaelõhe sümptomid varieeruvad oluliselt sõltuvalt sellest, kas suulaelõhe on isoleeritud või esineb koos huulelõhega.

Suulae mitteühendumisega seotud üldised, süsteemsed ja lokaalsed haigused on osaliselt kirjeldatud eespool.

Tuleb märkida, et peaaegu pooltel lastel ja noorukitel, isegi isoleeritud suulae defektidega, esines EKG kõrvalekaldeid siinustahhükardia, siinusarütmia, müokardi düstroofia, parema kimbu blokaadi tunnuste, ekstrasüstoolia jne kujul. Lisaks oli mõnel patsiendil EKG muutuste taustal kõrgenenud reumaatilised testid ja C-reaktiivse valgu tase ning veres oli näha erütropeeniat, hemoglobinopeeniat, värvusindeksi langust, leukopeeniat, eosinofiiliat või eosinopeeniat, lümfotsütopeeniat või lümfotsütopeeniat, monotsütopeeniat või monotsütopeeniat.

Lastearstide poolt meie kliinikusse uranostafüloplastikale suunatud „praktiliselt tervete” laste halb üldseisund avaldus positiivsete reaktsioonidena C-reaktiivsele valgule, hüper-α1- ja α2-globulineemiana hüpoalbumineemia taustal, „hüporeaktiivse” tüüpi fraktsionaalse ESR-kõvera, monotsüütide nihke ning fagotsüütide arvu ja indeksi E madalate väärtuste näol, mis tingis vajaduse operatsiooni edasi lükata ja rakendada täiendavaid ravimeetmeid.

Katioonse valgu hulga vähenemine perifeerse vere leukotsüütides ja kõva suulae limaskesta määrdudes 0,93+0,03-ni võrreldes 1,57+0,05-ga tervetel lastel viitab immuunsüsteemi häirele lõualuu piirkonna kaasasündinud defektidega lastel.

Peaaegu iga suulae kaasasündinud defekti iseloomustavad selle luubaasi ja neelu suuosa, nina vaheseina ning mõnikord kogu ülemise lõualuu, ülahuule ja nina pehmete kudede topograafilised ja anatoomilised kõrvalekalded. Nende anatoomiliste kõrvalekallete raskusaste sõltub luuühinemise eesmise-tagumise ulatuse, sügavuse ja laiuse määrast.

Kõige ilmekamad muutused on täheldatud patsientidel, kellel esineb ülahuule, alveolaarprotsessi ja suulae kahepoolne mitteühendumine. Selliste patsientide funktsionaalsed häired ja kosmeetilised defektid tulenevad anatoomiliste häirete raskusastmest. Seega, ainult pehme suulae isoleeritud mitteühendumise korral, ei erine laps väliselt oma eakaaslastest. Alles hiljem (koolieas) võib tuvastada ülalõualuu teatavat arengupeetust ja ülahuule taandumist. Kuid isegi ainult pehme suulae varjatud (submukoosse) mitteühendumise korral räägib laps tavaliselt ebaselgelt ja tal on nasaalne hääl.

Pehme suulae ilmse mitteühinemise korral on nasaalne kvaliteet veelgi väljendunud. Seda seletatakse pehme suulae lühenemise ja funktsionaalse alaväärsusega klapina, mis eraldab (vastavate helide tekitamisel) neelu nasaalset osa ja suuõõnt, samuti kuulmislanguse ning hammaste ja lõualuu suurte deformatsioonidega.

Meie kliiniku andmetel vajavad kõik suulaevefektidega lapsed logopeedilist abi kas tugevalt ebaselge ja nasaalse tooniga kõne korral või selge, kuid nasaalse kõne korral.

Sellistel juhtudel on laste toitumine tavaliselt vaid veidi häiritud, kuna paljud neist, kasutades keelt "obturaatorina", kohanevad oma defektiga ja suudavad ema rinda imeda.

Kõva ja pehme suulae mitteühinemise korral ei erine vastsündinu ka väliselt normaalselt arenenud lastest. Siiski ilmnevad tema eksistentsi esimestel tundidel rasked funktsionaalsed häired: laps reeglina ei saa imeda ja ninaõõnde sisenev õhuvool näib kohe suuõõnde langevat. Need häired on tingitud vaakumi loomise võimatusest lapse suuõõnes.

Kui suulae mitteühendumisega kaasneb igeme ja huule ühe- või kahepoolne mitteühendumine, on kirjeldatud tunnused veelgi selgemini väljendunud. Lisaks kaasneb huule mitteühendumise korral lapse terav moonutus.

Suulae isoleeritud mitteühendumiste ja igemete ja huulte ühe- või kahepoolsete mitteühendumiste korral lastel tehti teleradiograafiline uuring, mille käigus leiti näo luudes üldised muutused lõualuude retroklinatsiooni, ülemise lõualuu tagumise nihke ja ülemise lõualuu pikkuse vähenemise sagitaalses suunas ning ülemise lõualuu esiosa arengupeetuse näol.

Alumise lõualuu alveolaarprotsessi kompenseeriv laienemine lõikehammaste piirkonnas ei taasta alati liigeskõverat eesmises osas.

Enamikul patsientidel on otsene hammustus või tagurpidi lõikehammaste kattumine kuni lõua järsu ettepoole nihkumiseni, nagu eellasrakud, mis on tingitud alumise lõualuu keha suurenemisest, mille jäävhammaste vahel on nähtavad diasteemid ja treemid.

Ülemise lõualuu arengu hilinemise tõttu, mille korral suulae, alveolaarprotsessi ja huule mitteühendub, täheldatakse sageli näo keskmise kolmandiku, ülahuule ja sissevajunud põskede lamenemist.

Kõige ilmekamad skeleti deformatsioonid esinevad suulae kahepoolsete mitteühendumiste korral koos alveolaarprotsessi ja huule mitteühendumistega, nimelt: ülemise lõualuu keha pikkuse suurenemine võrreldes alumise lõualuu keha pikkusega premaxillaarluu ettepoole nihkumise tõttu; eesmise ninalüli suurenemine ja järsk ettepoole eendumine: hammaste ettepoole kaldumine premaxillaarluul; ninavaheseina aluse ettepoole nihkumine; piriformava alumiste-külgmiste osade tagumine nihkumine eesmise ninalüli suhtes: ülemise lõualuu selgelt väljendunud kitsenemine.

Alates esimestest elupäevadest tekivad defektse suulaega lapsel ninas, neelu ninaosas ja alumistes hingamisteedes katarraalsed muutused, mis on seotud toiduosakeste sattumisega neisse ja hingamispuudulikkusega. Mõnikord tekib selgelt väljendunud farüngiit, eustahiit, bronhiit või bronhopneumoonia.

Toitumise ja hingamise häirete tõttu tekivad vastsündinul kroonilised põletikulised protsessid, järk-järgult areneb üldine düstroofia ning seejärel rahhiit, düspepsia ja diatees.

Suulae ja näo kaasasündinud defektidega laste suremus ulatub 20–30%-ni ning nad surevad sageli vahetult pärast sündi.

Selliste laste nina limaskesta kahjustuse aste suureneb vanusega märkimisväärselt. Vaatlused on näidanud, et kõigil ühe- kuni kolmeaastastel lastel esineb äge ja krooniline katarraalne riniit ning kuueaastaseks saades tekib 15%-l lastest juba krooniline hüpertroofiline riniit.

Alates 3. eluaastast võivad kaasasündinud suulae ja huule mitteühinemisega lastel esineda ülemiste hingamisteede suured muutused nina deformatsiooni, üsna sageli nina vaheseina kõveruse ja kroonilise hüpertroofilise riniidi näol, mis viib alumiste ninakarvade ja neid katva limaskesta järsu hüpertroofiani. Need muutused peaaegu pooltel patsientidest on raskendatud ninahingamise põhjuseks ja ei vähene isegi pärast suulae plastilist operatsiooni. Olemasolevate andmete kohaselt algab ninakarvade hüpertroofia 4-5-aastaselt ja saavutab olulise ulatuse 6. eluaastaks.

Närimise, neelamise ja süljeerituse kaasasündinud häired põhjustavad patogeensete stafülokokkide ja enterokokkide eritumise järsku suurenemist suuõõnest, ninast ja neelust, samuti nende piirkondade jaoks ebatavaliste mikroobiliikide ilmnemist: Escherichia coli, Proteus bakterid, Pseudomonas aeruginosa jne. Ilmselgelt võib see seletada asjaolu, et suulae mitteühendamisega patsientidel esineb sageli suulae mandlite põletikku ja nina-neelu mandlite suurenemist, farüngiiti, kuulmekäikude ventilatsiooni ja läbitavuse halvenemist, keskkõrva põletikku ning kuulmislangust eustahhiidi ja keskkõrvapõletiku tagajärjel.

Suulae mitteühendumisega patsientidel on oimusluu pneumatiseerimine tavaliselt mõlemalt poolt häiritud.

Tõsiseid häireid täheldatakse mitte ainult ülemistes hingamisteedes, vaid ka kogu hingamissüsteemis; selle tagajärjel väheneb kopsude elutähtsus ja väljahingatava õhuvoolu rõhk, mis on eriti väljendunud mitteühendumiste korral.

Hingamisteede funktsiooni puudulikkus põhjustab vestluse ajal näoilmete häireid, harjumuspäraste moonutavate grimasside ilmnemist. Kõnehäiretega lapsed tulevad kooli hilja ja sageli ei lõpeta seda, mille tagajärjel ei ole nad piisavalt intellektuaalselt arenenud.

Närimis-, neelamis-, hingamis- ja kõnefunktsioonide häired mõjutavad negatiivselt üldist füüsilist arengut (pikkuse ja kehakaalu mahajäämus võrreldes eakaaslastega) ja seisundit (madal hemoglobiini tase, düspepsia jne).

Suulaelõhe ravi

Suulae mitteühendumiste ravi peaks algama kohe pärast lapse sündi. See seisneb eelkõige soodsate tingimuste loomises lapse toitmiseks ja hingamiseks, st on vaja välistada toidu sattumine suust ninna ja nina kaudu sissehingatav õhk kohe (ilma eelneva ninas "soojendamiseta") suhu. Seda tehakse eespool nimetatud eelvormitud suulaeplaadi ehk obturaatori abil, mis aitab eraldada suuõõne ja ninaõõnt ning neelu ninaosa. Obturaator peaks olema ujuv; seda on soovitav kasutada pärast keiloplastiat sünnitusmajas. Obturaatori alusosa on valmistatud jäigast plastist ja ülejäänud osa elastsest, mis võimaldab vajadusel obturaatorit korrigeerida stürakrüüli või muu kiirkõveneva plasti abil. Üks obturaatori kasuliku mõju näitajaid on asjaolu, et 1–2-aastaselt ületab obturaatoreid kasutanud laste kaal mõnikord samaealiste tervete laste keskmist kaalu.

Vastsündinutel esinevate oluliste raskuste või rinnaga toitmise täieliku võimatuse korral tuleks sulgur teha esimestel elutundidel sünnitusmajas. Kui suulae defektiga kaasneb huule mittesuletud osa ja lapsele on tehtud keiloplastika, on sulguri valmistamiseks soovitatavad järgmised tingimused:

1. Alveolaarprotsessi ja suulae kahepoolse mitteühendumise korral, kui keiloplastikat tehakse kahel esimesel päeval, tehakse ujuv obturaator 3.-4. päeval pärast huule õmbluste eemaldamist.
2. Kui varajane keiloplastika tehakse lapsele, kellel on alveolaarprotsessi ja suulae ühepoolne mittefusioon, lükatakse obturatsioon edasi 3-4 kuuni, kuna enne seda vanust on alumise ninakäigu põhi, mis on ujuva obturaatori kinnituspunkt suulae "läbiva" mittefusiooni korral, halvasti määratletud.

Väikelastel esinevate suulae kahepoolsete mitteühendumiste korral ei ole kinnituspunktiks ninakäigu põhi, vaid kogu suulae defekt selle eesmises osas, mis on V-kujuline ja tipuga tahapoole suunatud. Lisaks fikseeritakse sulguri distaalne osa pehme suulae mitteühenduvate poolte abil, mis asetsevad selle külgpindade lähedal ja takistavad allapoole liikumist. Teatud määral tagab ka adhesioonfaktor sulguri fikseerimise.

1. Kui lapsele, kellel on huule, alveolaarjätke ja suulae mittekontuurne, tehakse keiloplastika 6-8 kuu vanuselt, tehakse sulgur kaks nädalat hiljem, kui mittekontuurse alveolaarjätke servad kokku saavad.
2. Kui ühel või teisel põhjusel keiloplastikat esimese 24 tunni jooksul ei tehta, tehakse obturaator lapse elu esimestel päevadel.

Esimesel päeval pärast valmistamist tuleks obturaatorit kasutada paksu siidniidiga õmmeldes; teisel päeval võib niidi jätta ainult üleöö ja kolmandal päeval võib selle täielikult eemaldada. Üle 3-aastastel lastel on soovitatav kasutada obturaatorit ilma niidita.

AV Kritsky (1970) sõnul saab neelulihaste kompenseerivat funktsionaalset aktiivsust kasutada sulguri fikseerimiseks. Selleks konstrueeris autor funktsionaalse neelusulguri, mille kasutamisel suletakse neelu ninaosa kõne ja neelamise ajal tänu täpse ja tiheda kontakti saavutamisele neelu seinte ja fikseeritud sulguriosa vahel. Autor valmistab sulguri neeluosa spetsiaalse termoplastilise massi abil saadud funktsionaalse jäljendi abil.

Suulae luude kokkukasvamata jäämise kirurgilise ravi ajastus

Operatsiooni ajastuse küsimust lahendavad autorid erinevalt. Varem arvas enamik kodu- ja välismaiseid kirurge, et suulae mitteühendumise operatsioon tuleks läbi viia kõne kujunemise perioodil (2-4 aasta vanuselt). Varajases eas tehti operatsioone aga tavaliselt anesteesia all ja nendega kaasnes sageli kõrge suremus, mistõttu operatsiooni lükati edasi mitmeks aastaks ja mõnikord jäeti see üldse tegemata.

Sõjajärgsetel aastatel on kirurgiliste tehnikate ja anesteesiameetodite täiustumise tõttu suremus järsult vähenenud. Kuid koos sellega on igal aastal üha rohkem teateid, et varases eas tehtud operatsioonid toovad kaasa püsivate anatoomiliste deformatsioonide tekke. Enamik välismaiseid autoreid peab optimaalseks operatsiooniperioodiks 4-6 aastat.

Olemasolevate andmete kohaselt ei ole ülemise lõualuu deformatsioon pärast läbivate mitteühendumiste varajast ravi niivõrd seotud uranoplastikaga, kuivõrd vale keiloplastika tagajärg.

Kaasaegsed kirurgid on suulaeoperatsioonide ajastuse osas samuti eriarvamusel. Nii usub AA Limberg (1951), et pehme suulae mitteühendumiste ja kõva suulae osaliste mitteühendumiste korral on operatsioon lubatud 5-6-aastaselt ja läbilõikamiste korral 9-10-aastaselt.

Eksperimentaalsed andmed on näidanud, et mitte ainult sekkumine kõva suulae, vaid ka perifarüngeaalse ruumi pikaajaline tamponaad lükkab edasi kolju näoosa arengut.

Uranoplastika pikaajalisi tulemusi uurides jõudis M. M. Vankevich järeldusele, et deformatsiooni aste on tavaliselt proportsionaalne mitteühinemise ulatusega. Kuid nagu M. D. Dubov (1960) õigesti märgib, ei ole mitteühinemise ulatus ainult kvantitatiivne mõiste. Lõppude lõpuks ei määra mitteühinemise vormi mitte ainult selle pikkus, vaid ka suulaeplaatide, vomeeri ja pehme suulae lihaste arenguaste. Alveolaarprotsessi ja kõva suulae moodustumise protsess eelneb pehme suulae moodustumisele ja lõpeb umbes 2-4 nädalat varem. Seega on M. D. Dubovi sõnul läbivate mitteühinemiste esinemine ilmselgelt seotud kahjulike tegurite varasema ja intensiivsema (kui mitteläbivate) mõjuga arenevale lootele. Sellest tulenevalt varieerub ka ülemise lõualuu luu kasvuhäire aste.

AN Gubskaya (1975) soovitab arvukatele kliinilistele ja anatoomilistele uuringutele tuginedes kõrvaldada suulae isoleeritud mitteühenemise 4-5-aastaselt ning kombineeritult alveolaarprotsessi ja huule mitteühenemisega - vanemas eas. Samal ajal rõhutab autor õigustatult, et on vaja eristada kaasasündinud (primaarseid) ja omandatud (sekundaarseid) lõualuu piirkonna preoperatiivseid deformatsioone. Kui primaarsed on loote arenguhäire tagajärg, siis sekundaarsed on keele- ja näolihaste funktsiooni tagajärg, mis kokkutõmbumisel on võimelised moonutama lõualuu ja huule defekti mitteühenevaid servi. Kaasnevad lõualuu operatsioonijärgsed deformatsioonid on seotud varajase keiloplastika kasutamisega irratsionaalse tehnika abil, mis jätab huulele jämedad armid.

G. I. Semenchenko ja kaasautorid (1968–1995) peavad operatsiooni sooritamiseks optimaalseimaks vanuseks samuti 4–5 aastat ning hea füüsilise arengu ja hamba- ja lõualuude deformatsioonide puudumise korral isegi 3–3,5 aastat. E. N. Samar (1971) lubab pehme suulae mitteühendumist välistada 1–2,5 aasta vanuselt ja kõiki teisi mitteühendumist välistavaid vorme 2,5–4 aasta vanuselt; samas peab ta, nagu ka teised autorid, varajasi operatsioone õigustatult vastuvõetavaks ainult tingimusel, et on võimalik igakülgselt jälgida, ennetada ja ravida võimalikke operatsioonijärgseid deformatsioone.

Seoses tohutu hulga faktilise kliinilise ja eksperimentaalse materjali kogunemisega ning huule- ja suulaedefektidega patsientide keerulise dispanserravi praktikasse juurutamisega on üha rohkem teateid suhteliselt varajaste operatsioonide võimalikkusest (Kh. A. Badalyan, 1984 jt), et vältida kogu näo skeleti sekundaarsete deformatsioonide teket (keele lihaste mõjul) ja lapse üldseisundi halvenemist, kiirendada lapse sotsiaalset rehabilitatsiooni jne.

Lapse vanus ei ole ainus kriteerium operatsiooni näidustuste määramisel. Samuti on vaja arvestada tema füüsilise ja vaimse (intellektuaalse) arengu astet, varasemate haiguste raskust, defekti olemust ja suurust. Olulised on ka sotsiaalsed ja elutingimused, vanemate vahelised suhted pärast defektiga lapse sündi, lapsele enne operatsiooni kättesaadav ortopeediline abi (ujuva obturaatori valmistamine) ja täieliku logopeedilise koolituse läbimine.

Kirjanduse andmetele ja pikaajalisele isiklikule kogemusele tuginedes peame suulae luumurdude mitteühendumise operatsiooni ajastuse määramisel vajalikuks järgida järgmist taktikat: pehme suulae üksikute mitteühendumiste korral on operatsioon võimalik 1-2-aastaselt, kuid pärast operatsiooni peab laps läbima logopeedilise koolituse ja olema ortodondi järelevalve all. Esimeste deformatsiooni tekkimise märkide ilmnemisel on ortodont kohustatud rakendama asjakohaseid ennetavaid meetmeid.

Kogu kõva ja pehme suulae mitteühenemise korral tuleks operatsioon läbi viia 2-3-aastaselt, millele järgneb logopeediline väljaõpe ortopeedilise hambaarsti juhendamisel, kes jälgib suulae arengu dünaamikat ja teeb kohandusi obturaatorile, mis pannakse logopeediliste tundide vaheliste pauside ajal.

Kogu suulae, alveolaarprotsessi ja huule defektide korral on parem operatsioon edasi lükata 7-8 aastani.

Kuid olenemata defektist tuleks lapsele võimalikult varakult paigaldada obturaator; seda tuleks lõualuu kasvu ja hammaste tuleku tõttu perioodiliselt vahetada.

Logopeedilise koolituse kursust on soovitatav alustada juba varases lapsepõlves, ammu enne operatsiooni. Selle koolituse alguskuupäeva määrab lapse vaimse arengu aste, mis sõltub suuresti vanematest, õpetajatest ja pereliikmetest: nad peaksid haiget last julgustama sõnade moodustamisel, esile kutsuma, tugevdama võimalikke ja kättesaadavaid häälikukombinatsioone, õpetama talle onomatopoeetiat, näitama ja leidma mänguasja, mis tahes eset, harjutama esemete toimingute tähistamisega ehk õpetama kõnest arusaamist. Kui lapse esimestest elupäevadest alates räägitakse temaga vähe, siis kõnefunktsiooni areng hilineb.

Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks

Patsiendi ettevalmistamine operatsiooniks peaks algama eelnevalt ja hõlmama suuõõne, neelu ninaosa puhastamist, üldist tugevdavat ravi, sealhulgas helmintoloogilist ravi.

On vaja hoolikalt uurida kõiki patsiendi organeid ja süsteeme, et teha kindlaks, kas operatsioonile on vastunäidustusi; uurida kurgust ja ninast võetud määrdumist difteeria batsillide ja hemolüütilise streptokoki suhtes; määrata kurgu mikrofloora tundlikkust antibiootikumide suhtes.

Enne suulae defekti operatsiooni tehtav põhjalik laboratoorne ja biokeemiline uuring vere parameetrite (leukotsüüdid, agranulo- ja granulotsüüdid) ja lipiidide peroksüdatsiooni kohta võimaldab määrata operatsioonijärgsete tüsistuste riski astet ja seega vajadust patsiendi immuunseisundi individuaalse antioksüdantse korrigeerimise järele. Kaasasündinud suulae mitteühendumisega patsientide immunoloogilise seisundi integreeritud moduleerimiseks on soovitatav preoperatiivne premedikatsioon fenasepaamiga terapeutilises annuses.

Kui Yu. I. Vernadsky järgi on plaanis operatsioon suulae veresoonte-närvi kimpude transektsiooniga, on vaja valmistada, paigaldada ja testida (3-4 päeva jooksul) kaitse-treeningu suulaeplaati ning kõrvaldada selles tuvastatud puudused, läbi viia preoperatiivse logopeedilise koolituse kursus, mis peaks algama teisel päeval pärast lapse kliinikusse vastuvõtmist ja toimuma koos kõigi teiste preoperatiivsete meetmetega (see võimaldab logopeedi tööd postoperatiivsel perioodil oluliselt hõlbustada).

Võimalusel peaks see kliinikus toimuv operatsioonieelne koolitus olema jätk ammu kodus või lasteaias alanud koolitusele.

Suulae mitteühendumise kirurgilise ravi meetodid

Suulaedefektide kõige lihtsama (mitte detailse) klassifikatsiooni põhjal soovitab MD Dubov (1960) kahte kirurgilist võimalust;

1. radikaalne uranoplastika vastavalt AA Limbergile (läbipaistvate defektide korral);
2. sama operatsioon, kuid täiendatud klapiga vastavalt M. D. Dubovile (mitte-läbivate defektide korral). Operatsioon (uranostafüloplastika) hõlmab kõva ja pehme suulae anatoomilise terviklikkuse loomist ning funktsionaalse aktiivsuse taastamist. Operatsiooni nimetus pärineb kreekakeelsetest sõnadest "uranos" - suulae ja "staphyle" - "pehme suulae keel".

Radikaalne uraiostafüloplastika meetod vastavalt AA Limbergi meetodile

Selle tehnika abil teostatav operatsioon hõlmab järgmisi etappe (joonis 139):

1. Defekti servade värskendamine limaskesta riba eemaldamise ja luuümbrise dissekteerimise teel.
2. Langenbeck-II meetodi järgi kõva suulae mukoperiostaalsete klappide moodustumine. P. Lvov.
3. Vaskulaarsete-närvi kimpude eemaldamine suurtest palatinaalsetest avadest (vastavalt P. P. Lvovile või A. A. Limbergile).
4. Külgmised sisselõiked mööda limaskesta pterygomaxillary volte kuni alveolaarprotsessi keelelise pinnani alalõualuu viimase suure molaari juures (Halle-Ernsti järgi) ja mesofarüngokonstriktsioon.
5. Interlaminaarne osteotomia (vastavalt AA Limbergile).
6. Pehme suulae defekti servade värskendamine nende eraldamise või limaskesta riba eemaldamise teel.
7. Pehme suulae poolte õmblemine kolmerealise õmblusega (limaskest nina poolt, pehme suulae lihased, limaskest suuõõne poolt).
8. Kõva suulae sees olevate klappide õmblemine kaherealise õmblusega.
9. Parafarüngeaalsete niššide tamponaad ja kogu suulae katmine jodoformtampooniga.
10. Kaitsev palatinaalne plaat pealekandmine ja selle kinnitamine peapaela külge.

Vaskulaarsete-närvi kimpude eemaldamise (vastavalt L. Lvovile) ja interlaminaarse osteotoomia (vastavalt A. A. Limbergile) hõlbustamiseks on soovitatav kasutada kahte instrumenti: luutangid ja radikaalse uranoplastia tangid.

ES Tikhonov (1983) pakkus selleks välja spetsiaalse peitli, mille kasutamine välistab suurest suulaeavast välja toodud vaskulaarse-närvi kimbu vigastamise võimaluse.

Kirjeldatud operatsioonimeetodit, isegi kõige kaasaegsemate instrumentidega teostatuna, võib radikaalseks nimetada vaid tinglikult, kuna see ei taga alati luu kokkukasvamata jätmise radikaalset (üheastmelist) kõrvaldamist. Esiteks, kogu suulae ja alveolaarprotsessi kokkukasvamata jätmise korral näeb see meetod ette defekti sulgemise selle eesmises osas ainult operatsiooni teises etapis. Sellega seoses pakkusid M. D. Dubov, V. I. Zausaev, B. D. Kabakov ja teised autorid, täiendades A. A. Limbergi "radikaalset" operatsiooni, välja spetsiaalsed tehnikad defekti kõrvaldamiseks eesmises osas, saavutades seeläbi üheetapilise operatsiooni.

Teiseks, suulae keskmiste ja väga suurte defektide korral ei võimalda avadest eemaldatud (vastavalt P. P. Lvovile või A. A. Limbergile) veresoonte-närvikimbud suulaeklappe pingevabalt kokku viia. See on põhjus, miks kõva ja pehme suulae piiril sageli täheldatakse õmbluste lahknemist. Mõnede autorite ettepanek tõmmata veresoonte-närvikimbud luuavast välja osutus samuti ebaefektiivseks.

Eemaldatud vaskulaar-närvikimpude piirava mõju vähendamiseks mukoperiostaalsetele klappidele on mõnikord soovitatav resekteerida mitte ainult suure suulaeava serva, vaid ka pterygopalatine kanali tagumist seina. Selline kõva suulae luualuse jäme ja traumaatiline hävimine ei õigusta aga ennast tavaliselt, seega tuleks neid vältida.

Kolmandaks, isegi kui kogu suulae defekt kõrvaldatakse ühes etapis, täheldatakse pärast operatsiooni peaaegu alati pehme suulae pikkuse vähenemist, mis viib selle alaväärsusastmeni klapina ja seega ka kõnehäireteni.

Peamised põhjused, miks taastatud (vastavalt A. A. Limbergi andmetele) pehme suulae pärast operatsiooni lüheneb ja sellega kaasneb operatsiooni funktsionaalse tulemuse vähenemine, on järgmised:

1. pterygoidprotsessi mediaalse plaadi, mis eraldati (operatsiooni ajal), naasmine algasendisse, mida on kinnitanud eksperimentaalsed uuringud;
2. neelu ninapoolse osa poole suunatud pehme suulae pinna armistumine;
3. perifarüngeaalsetes niššides jämedate armkoe ahenemiste teke, mida oluliselt soodustab jodoformmarliga tamponaad, samuti mediaalse pterygoidlihase otsa paratamatu delaminatsioon, mille abil see on pterygoidprotsessi külge kinnitatud.

Lõppude lõpuks, plaatide lõhenemise ajal lõheneb automaatselt silmapaistva protsessi tiib ja petrouslihase kinnituskoht sellele.

Neljandaks, A. A. Limbergi järgi tehtud operatsioon jätab sageli maha jämedad ja võimsad armid pehme suulae limaskestale, mis on suunatud neelu ninaosa poole, samuti perifarüngeaalsetesse niššidesse, mis mõnikord viib alalõualuu kontraktuuri moodustumiseni ja nõuab kirurgilise sekkumise teist etappi (näiteks limaskesta plastika vastaskolmnurksete klappidega).

Uranostafüloplastikat võib pidada radikaalseks ainult siis, kui see tehakse ühes etapis ja annab tingimata stabiilseid anatoomilisi ja funktsionaalseid tulemusi (st kõne, toidutarbimise ja hingamise normaliseerumine). Iga korduv suulael tehtud operatsioon viitab selle mitteradikaalsele olemusele või reeglina ebaõnnestunud esmasele sekkumisele. Kõva suulae eesmise osa defekte ei tohiks tahtlikult alles jätta, lootes need korduva operatsiooni käigus sulgeda, kuna seda on alati raske teha kudede armide muutuste tõttu. Samuti ei saa patsienti hukka mõista eluaegsele obtureerivate proteeside kasutamisele. Filatovi varre kasutamine eelkoolieas suulae primaarseks plastiliseks kirurgiaks on põhjendamatu.

Radikaalse (üheastmelise) uranostafüloplastika meetodid Yu. I. Vernadsky järgi

Uranostafüloplastika anatoomilise ja funktsionaalse efektiivsuse võti on järgmiste nõuete järgimine: kirurgilise sekkumise individualiseerimine; kogu plastmaterjali ressursi kasutamine; pehme suulae kokkukasvamata poolte täielik ja takistamatu lähenemine ning nihkumine tagasi neelu tagaseinale. Seetõttu on uranostafüloplastika teostamisel vaja arvestada iga konkreetse patsiendi suulaedefekti kõigi anatoomiliste ja kirurgiliste tunnustega.

Iga operatsiooni variandi üksikasju kirjeldatakse allpool. Loetleme üldised manipulatsioonid, mis on kõigi operatsiooni variantide puhul kohustuslikud.

1. Suurest ja väikesest suulaeavast lähtuvate närvi-veresoonkimpude tahtlik läbilõikamine, kui need on vaja luurõngast – suurest suulaeavast – välja võtta. Selle vajadus tekib peaaegu kõigil lastel pärast 10–12. eluaastat, noorukitel ja täiskasvanud patsientidel, keda ühel või teisel põhjusel õigeaegselt (1–8-aastaselt) ei opereeritud. Neil on alati suulae enam-vähem väljendunud arengupeetus, mille korral on vaja kõva suulae või pehme suulae poolte mukoperiostaalseid klappe oluliselt sissepoole ja erineval määral tahapoole nihutada, et pikendada pehmet suulaed või kitsendada neelu või tõsta pehme suulae võlvi. Nende närvi-veresoonkimpude tahtliku läbilõikamise võimalust õigustab veresoonte anastomooside olemasolu tõusva ja laskuva suulaearteri harude vahel.
2. Kogu defekti üheetapiline kõrvaldamine isegi suulae "läbiva" defekti korral; kõva suulae defekti esiosa suletakse kahe nn "eesmise suulae" klapi abil, mis on pööratud ninasse, või ühe klapiga vastavalt M. D. Dubovi, V. I. Zausajevi või B. D. Kabakovi meetoditele.
3. Pehme ja kõva suulae piiril ning kõva suulae defekti distaalses osas moodustub limaskesta duplikatsioon ninaõõne põhja limaskesta ühe või kahe klapi tõttu. Tänu nende klappide olemasolule, mida me nimetame "tagumisteks suulaeklappideks", on võimalik vältida mukoperiostaalsete klappide ja pehme suulae ninapinna kareda armistumise teket, mis on nihutatud tahapoole ja kokku õmmeldud.
4. Interlaminaarse osteotoomia lõpuleviimine AA Limbergi järgi (kui see tehakse), sisestades pterygoideusprotsessi lõhestatud plaatide vahele kiilu (valmistatud käsnjast allo- või ksenokoloidsest luust), mis annab neile stabiilse asendi ja stimuleerib luukoe moodustumist nende vahel, tugevdades plaate laialivalgunud asendis. Lisaks takistab see sisemise plaadi naasmist algasendisse ja seeläbi vähendades kirurgi poolt saavutatud neelu ahenemist ja pehme suulae pikenemist nullini.

Mõned autorid kasutavad külma suulae asemel (samal eesmärgil) kõva suulae serva tagumistest osadest autotransplantaati, mis saadakse luu resektsiooni teel suure suulaeava serva piirkonnas, mis suurendab operatsiooni traumat ja kestust.

5. Mesofarüngokonstriktsiooni läbiviimine ilma vertikaalsete Ernsti sisselõigeteta. Parafarüngeaalsesse ruumi sisenemine toimub "peidetult" - läbi kahe horisontaalse limaskesta sisselõike (üks äärmise ülemise, teine äärmise alumise hamba taga).

Kui patsiendi neelu suuosa on järsult laienenud või kui on vaja pehme suulae vähearenenud poolte olulist nihutamist sissepoole, jätkatakse horisontaalset sisselõiget äärmise ülemise hamba taga kuni ülemise üleminekuvoldini ja lõigatakse siin välja kolmnurkne klapp vastavalt V. I. Titarevile; sisselõiget äärmise alumise hamba taga jätkatakse alumise üleminekuvoldini ja lõigatakse välja kolmnurkne klapp vastavalt G. P. Mihhailik-Bernadskajale. Nende sisselõigete vahel eraldatakse limaskest ja moodustatakse sellest sildklapp, kasutades selleks T-kujulist kõverdatud skalpelli tera. Pärast limaskesta sildklapi tõstmist ja seda mõnevõrra allapoole surumist kihistatakse perifarüngeaalsed koed Cooperi kääride või spetsiaalse raspatoriga ning perifarüngeaalsed nišid täidetakse katguti (töödeldud keetmisega) tokkidega või õhukeste ribadega konserveeritud pullimunandi membraanist. Pärast seda asetatakse klapp tagasi ja haav õmmeldakse mööda kahe näidatud horisontaalse sisselõike joont.

Tänu kahe mainitud kolmnurkse klapi moodustumisele, mis liiguvad sissepoole (koos vastava pehme suulae liikunud poolega), on pehme suulae vähearenenud poolte takistamatu lähenemine ja õmblemine suures osas tagatud (ilma õmbluste pingeta).

6. Perifarüngeaalsete haavade niššide tamponaad katgutiga ja haava pimeõmblemine retromolaarsetes piirkondades vabastab patsiendid valulikest sidemetest, jodoformi mürgistuse ja allergiliste reaktsioonide ohust, hoiab ära armide tekkimise limaskestal ja alalõualuu kontraktuuri arengu. Lisaks võimaldavad meie töötajate poolt läbi viidud kliiniliste ja eksperimentaal-morfoloogiliste uuringute andmed järeldada, et plaatidevaheliste lõhede (mis tekivad pterygoideusprotsessiplaatide lõhenemise tulemusena) ja parafarüngeaalsete niššide tamponaad aeglaselt imenduva materjaliga ja nende võimalikult "tihe" õmblemine isoleerib tohutud haavapinnad (mis asuvad koljupõhja ja kaela sügavate kihtide lähedal) pidevast kokkupuutest suuõõne mikrofloora, toidumasside, sülje ja marlitampoonidega (mis on immutatud pealegi protoplasmaatilise mürgiga - jodoformiga), mis on võimelised põhjustama neelu külgmistes osades jämedat armistumist ja seeläbi vähendama kirurgi poolt saavutatud mesofarüngokonstriktsiooni ja pehme suulae retrotranspositsiooni tulemusi nullini. Mõned autorid kasutavad parafarüngeaalsete niššide tamponaadiks brefoplasti.
7. Kirurgiline ravi vastavalt ühele allpool loetletud võimalusele, mis on üheetapiline protseduur, ei näe ette mingeid esialgseid (ettevalmistavaid) ega täiendavaid (korrigeerivaid), eelnevalt planeeritud sekkumisi suulaele; vajadus nende järele pärast operatsiooni tekib kas kirurgi saamatute tegude või õmbluste lahknemise tagajärjel, mis on tingitud asjaolust, et kirurg ei võtnud arvesse operatsiooni "varjatud" üldisi somaatilisi vastunäidustusi, mis ilmnevad alles patsiendi põhjalikul uurimisel, keda kohalik lastearst või terapeut pidas praktiliselt terveks ja suunas kahtlemata sellisele keerulisele operatsioonile nagu uranostafüloplastika.
8. Märkimisväärse koereaktsiooni tekke vältimiseks õmbluskanali ümbruses kantakse kõik limaskesta pindmised õmblused kõva suulae piirkonnas ja retromolaarsetes piirkondades õhukesest (0,15 mm), pehmest ja võimalikult elastsest plastniidist (polüpropüleen, sileen, nailon) ning pehme suulae piirkonnas õhukesest katgutist.
9. Kui neelu keskosa põikmõõtmed ja defekti laius on oluliselt suurenenud (võrreldes normiga), tehakse kihtidevaheline osteotoomia ja perifarüngeaalsetesse niššidesse sisestatakse üks või kaks katguti või pulli munandi valgumembraani tokki.

Kui lapse üldine seisund ja kohalikud olud (lõualuude fragmentide õige suhe, soodne mitteühinemise indeks) võimaldavad varajast uranostafüloplastikat, siis on nendel juhtudel soovitav samaaegselt läbi viia keiloplastika, mis vähendab kirurgiliste sekkumiste arvu poole võrra ja annab olulise majandusliku efekti, patsiendi varajase meditsiinilise ja sotsiaalse rehabilitatsiooni; samal ajal on vaja ortodondi eriti valvsat tähelepanu ja lõualuude vahelise suhte õigeaegset korrigeerimist.

Juhtudel, kui opereerime last vanemas eas suulaedefekti tõttu, kui neelu suuosa on reeglina oluliselt laienenud, moodustame alati V. I. Titarevi järgi põsele (äärmiste hammaste lähedale suu eeskoja ülemise võlvi juures) limaskesta kolmnurkse klapi ja liigutame selle kõva suulae posterolateraalse osa haavale. Suu eeskoja alumises võlvis äärmise alumise hamba taga lõikame välja G. P. Mihhailik-Bernadskaja järgi klapi ja liigutame selle sissepoole, sulgedes haava alumise-sisemise osa.

Operatsiooni lõpus sulgeme õmblusjoone jodoform-marlitampoonide (ribade) või vahtplastiga ainult kõva suulae sees; kaitseplaadil puudub sabaosa, mistõttu jäävad pehme suulae õmblused katmata ja plaadi poolt keelejuure ärrituse võimalus on välistatud.

Juhtudel, kui operatsiooni tehakse väikelastele või kui kaitsev palatinaalne plaat on halvasti fikseeritud, kinnitatakse mukoperiostaalsed klapid kõva suulae külge KL-3 polümeerliimiga. Selle meetodi eelised on järgmised:

1. laps väldib ebameeldivaid aistinguid, mis on seotud ülemise lõualuu jäljendi võtmisega;
2. preoperatiivne periood lüheneb 2-3 päeva võrra, kuna aega kulub kaitsva palatinaalse plaadi valmistamiseks ja selle kandmiseks preoperatiivsel perioodil, et sellega kohaneda;
3. jodoformi tampoone ei ole vaja kasutada, mis mõnikord lastel allergilisi reaktsioone põhjustavad;
4. postoperatiivse haava hooldus on oluliselt lihtsustatud;
5. Pärast suulae retrotranspositsiooni tekkinud haav, mis paraneb polümeerkile all sekundaarse paranemise teel, on kaetud õrna ja painduva armkoega; see hoiab ära jämedate armide tekke, mis deformeerivad ülemist lõualuu;
6. See säästab arsti ja hambatehniku aega ning kaitseplaadi valmistamiseks vajalikke materjale.

See põhineb järgmistel väga olulistel kriteeriumidel, mida kirurg peab iga konkreetse juhtumi puhul operatsiooni planeerimisel ja läbiviimisel arvesse võtma:

1. Kas on tegemist ühepoolse või kahepoolse alveolaarharja mitteühendumisega?
2. Kui suur on kaugus igeme (alveolaarprotsessi) piirkonna defekti servade ja kõva suulae eesmise kolmandiku vahel?
3. Kas parem- ja vasakpoolne lõhe paiknevad kahepoolses alveolaarharja defektis sümmeetriliselt?
4. Milline on kõva suulae defekti servade suhe vomeriga?
5. Kas ninaõõne limaskestalt on võimalik klappe välja lõigata?
6. Milline on pehme suulae arengupeetus ja neelu suuosa (mesofarünksi) laienemine?
7. Kui suur on defekti ulatus ees-tagumiselt?
8. Kas kõva või pehme suulae või uvula puhul on peidetud lõhe?
9. Milline on seos mitteühinemise latentse ja manifestse osa vahel?

Nende kriteeriumide kohaselt jagasime kõik suulaelõhe tüübid viide peamisse topograafilis-anatoomilisse klassi:

• I - alveolaarprotsessi, igemekoe ja kogu suulae ühepoolne ilmne mitteühendumine;
• II - alveolaarprotsessi ja kogu suulae kahepoolne ilmne mittesulamine;
• III - kogu pehme suulae ilmne mitteühendumine koos kõva suulae täieliku või osalise ilmse või varjatud mitteühendumisega;
• IV - ainult pehme suulae ilmsed või varjatud mitteühendumised;
• V - kõik muud mitteühendumised, st kõige haruldasemad (sh varjatud - submukosaalsed), mis on kombineeritud või ei ole kombineeritud huulte, põskede, otsaesise või lõua mitteühendumisega.

Esimesed neli klassi jagunevad alamklassideks. Iga mitteühendamise alamklass vastab operatsiooni konkreetsele variandile, mida iseloomustab üks või teine tunnus.

Esimesed neli klassi hõlmavad kõige levinumaid suulae defekte. Tegelikult on defekti eri osades esinevate kombineeritud tunnuste arv palju suurem.

Kirjeldame üksikasjalikult esimese nelja defektiklassi alamklasse ja iga defekti topograafilis-anatoomilise struktuuri poolt määratud toimingute tunnuseid.

/ klass. Alveolaarprotsessi, igemekoe ja kogu kõva ja pehme suulae ühepoolne mitteühendumine.

Alamklass 1/1. Eesmises osas on defekti servad üksteisest piisavalt kaugel, mis võimaldab igemest ja kõva suulae eesmisest kolmandikust välja lõigata kaks mukoperiostaalset klappi ehk eesmist suulaeklappi ning pöörata nende epiteelipind 180° ninaõõnde. Vomeer ei ole kogu pikkuses defekti servadega kokku sulanud, mis võimaldab ninaõõne põhja limaskestast välja lõigata kaks sümmeetrilist, identse pikkusega nn tagumist suulaeklappi ja seejärel kokku õmmelda. Kui defekti väike laius ei võimalda kahe eesmise suulaeklapi ninaks pööramist, tuleks üks klapp välja lõigata V. I. Zausaevi või B. D. Kabakovi meetodil.

Alamklassiga 1/1 seotud defektide korral pakutakse välja uus, nn "õrna keilouranostafüloplastika meetod". Selle peamised etapid on järgmised: peamise ja täiendava mukoperiostaalse klapi väljalõikamine, eraldamine ja allapoole pööramine, suurtest suulaeavadest lähtuvate vaskulaarsete-närvi kimpude eemaldamine, kõõluse m.tensor veli palatini eemaldamine hamulusest, suulael mobiliseeritud klapi vabastamine kõva suulae tagumisest servast ja kiiluluu pterygoidprotsessi mediaalse plaadi sisepinnast.

Klapid eraldatakse nina limaskestast kõva ja pehme suulae piiril. Retromolaarsetes ruumides olevad limaskesta sisselõiked ulatuvad alveolaarjätkest kaugemale, selles piirkonnas lõigatakse lahti submukoosne kiht ja paljastub pterygoideusjätke konks, millest eraldub klapp faasidevahelise ruumi kihis, muutmata neelu-suulaelihase kinnituskohta. Klappide liikuvus tagatakse kudede eraldamisega kiiluluu pterygoideusjätke sisemise plaadi sisepinnalt alumise pooluseni, kus kinnitub neelu-suulaelihas. Mitteühinemise servad värskendatakse ja õmblused kantakse kiht kihi haaval katguti ja polüamiidniidiga, mille järel kantakse õmmeldud klappidele ja suulaeluu horisontaalsetele plaatidele KL-3 polümeerliim. Pterygomaxillaarruumide haavad õmmeldakse katgutiga, võttes arvesse suulae retrotranspositsiooni. Suulae esiosa defekt suletakse kas 180° võrra vastastikku kallutavate klappidega või M. D. Dubovi või B. D. Kabakovi klappidega või ülahuule limaskesta küljel asuva pedikli klapiga.

Alamklass 1/2 erineb esimesest selle poolest, et vomeer on kogu pikkuses sulandunud defekti ühe servaga, mis võimaldab ninaõõne põhja piirkonnas välja lõigata ühe üsna pika ja ühe väga lühikese tagumise suulae klapi. Vomerilt saab välja lõigata keskmise suulae klapi ja õmmelda selle eelmainitud pika tagumise suulae klapi külge.

Ühepoolse suulae mitteühendumisega lastel uranostafüloplastika tegemisel märkis L. V. Harkov, et mõned selle operatsiooni elemendid vajavad täiustamist. Esiteks lõigatakse uranostafüloplastika tegemisel (alamklassi 1/2 defektide korral) välja kaks peamist mukoperiostaalset klappi, mis on alati erineva suurusega ja paiknevad erineva piirkonna ja kujuga lõualuude fragmentidel: väike fragment on alati vähearenenud, lühema pikkusega, samas kui suur fragment on mitteühendumisest vastassuunas "välja pööratud" ja paikneb keskjoonest oluliselt distaalsemalt. Teiseks paljastavad retrotranspositsiooni järel nihkunud ja luu külge kinnitatud peamised suulae mukoperiostaalsed klapid kõva suulae külgmised osad, kus haav paraneb alati sekundaarse kavatsusega.

Kirjanduse andmete ja L. V. Harkovi läbiviidud eksperimentaalsete kliiniliste uuringute analüüs näitas, et P. P. Lvovi andmetel on suurtest suulaeavadest veresoonte-närvi kimpude eemaldamise korral suulae külgmiste osade armistumine üks peamisi deformatsiooni tekke põhjuseid postoperatiivsel perioodil. Kolmandaks on suulae postoperatiivsete defektide kõige sagedasem tekkekoht kõva ja pehme suulae piir, kus klapid kogevad suurimat pinget, ning lisaks koht mitteühinemise piirkonnast kõrgemal, kus aluskude puudub.

Seoses nende asjaoludega töötas L. V. Harkov (1986) välja operatsiooni tehnika, mis hõlmas järgmisi etappe: peamise palatinaalse mukoperiostaalse klapi väljalõikamine ja eraldamine ainult suulae suuremal fragmendil, veresoonte-närvi kimbu eemaldamine pterygopalatine kanalist ja klapi lõikamine kõva suulae tagumisest servast, selle nüri eraldamine konksust ja vabastamine kiiluluu pterygoidprotsessi sisemise plaadi mediaalsest pinnast; mitteühendumiskoha servade värskendamine, mukoperiostaalse klapi eraldamine väikesel, mitte üle 0,5 cm laiusel fragmendil mitteühendumiskoha luuservast, kahe kolmnurga väljalõikamine kõva ja pehme suulae piiri piirkonnas Z-plastika jaoks, pehme suulae vabastamine kõva suulae tagumisest servast väikesel fragmendil nina limaskesta küljelt, suulae defekti kõrvaldamine kiht-kihilt õmblemise teel katguti ja nailonniidiga, keelekujulise klapi väljalõikamine ja eraldamine põsesarna pediklil, mille alus on pterygomaxillary ruumis suurema fragmendi piirkonnas, selle liigutamine suulaele ja õmblemine distaalselt küljelt, kusjuures peamine suulaeklapp on liigutatud keskele ja tahapoole.

L. V. Harkovi tähelepanekute kohaselt on kirjeldatud tehnikal järgmised eelised:

1. Ainult ühe mukoperiostaalse klapi väljalõikamise ja eraldamisega kõval suulael lüheneb operatsiooni kestus poole võrra ja välditakse suulae vähearenenud väikese fragmendi ulatuslikku traumat, millel on kasulik mõju selle edasisele arengule;
2. Kõva ja pehme suulae piiril olevate klappide maksimaalne pinge kõrvaldatakse või tasandatakse täielikult õmblusjoone hajutamisega kahe vastastikku liikuva kolmnurga abil, mis võimaldab oluliselt vältida suulae operatsioonijärgsete või nn "sekundaarsete" defektide teket selles piirkonnas;
3. Pehmete suulae kudede sümmeetria piki pikkust saavutatakse pehmete suulae kudede vabastamisega väikeses fragmendis kõva suulae tagumisest servast läbi kaldus sisselõike kõva ja pehme suulae piiril;
4. Suulae haavade soodsat paranemist defekti eesmise ja keskmise osa piirkonnas soodustab asjaolu, et õmblusjoon asub luualusel, mitte suulae defekti keskel, st suu ja nina õõnsuste vahel;
5. Liigutades limaskesta klappi varrel kaelast alusega pterygo-maxillary ruumis, kus (termovisiograafia andmetel) määratakse kõige intensiivsema vereringe piirkond, väheneb oluliselt alveolaarprotsessi aluse piirkonnas sekundaarse haavade paranemise tsoon, mis välistab jämedate armide tekke.

Loetletud tegurid aitavad kaasa suulae kupli korrektsele ja varajasele moodustumisele, suulae kõvade ja pehmete osade funktsiooni kiirenenud normaliseerumisele, ülemise lõualuu operatsioonijärgse alaarengu ennetamisele ja selle tagajärjel ülemise ja alumise lõualuu hammaste valele suhtele.

Alates 1983. aastast on L. V. Harkov kasutanud uut uranostafüloplastika meetodit suulae ühepoolseks mitteühendumiseks, mis kuulub alamklassi 1/2. Selle meetodi kohaselt kõrvaldatakse kõva suulae defekt vomer-klapi abil. Operatsioon hõlmab järgmiste etappide järjestikust rakendamist:

1. vomeri mukoperiostaalse klapi väljalõikamine ja eraldamine suurema fragmendi alusega; sel juhul peaks klapi suurus ületama kõva suulae defekti suurust;
2. limaskesta dissektsioon luule väikeses fragmendis, mis on paralleelne kõva suulae defekti servaga, 3-4 mm kõrvalekaldega sellest; sel juhul eraldatakse kitsas riba allapoole - see katab õmblusjoone ninaõõne küljelt ja vastaskülje pehmed koed õmmeldakse vomeri klapiga;
3. vomer-klapi õmblemine pehmete kudede tõstetud servaga vastasküljel mööda kogu suulae defekti serva;
4. vomeri fragmendi alumises pooluses on välja lõigatud ja 180° pööratud „voodri“ klapp, mis on õmmeldud vomeriga samale tasapinnale;
5. kõva ja pehme suulae piiril lõigatakse välja ja eraldatakse kaks nurgelist mukoperiostaalset klappi, mis vabanevad kõva suulae tagumisest servast, konksust ja kiiluluu pterygoidprotsessi sisemise plaadi mediaalsest pinnast;
6. värskendada pehme suulae ja keelekese piirkonnas luumurdude servi;
7. Õmblused kantakse kiht kihi haaval uvula, pehme suulae, vomer-flapi piirkonnas ning pehme ja kõva suulae piiril.

Postoperatiivne periood

Esimese 3-4 päeva jooksul pärast operatsiooni määratakse patsiendile range voodirežiim.

Näo-lõualuu piirkonna kaasasündinud luuühendite operatsioonid põhjustavad lokaalanesteesias opereeritud imikutel olulisi keha funktsioonide häireid; need avalduvad nii operatsiooni ajal kui ka vahetult pärast operatsiooni. Vanematel lastel ja täiskasvanutel, kellel suulae plastikat tehakse narkoosis, täheldatakse suurimaid nihkeid esimesel päeval pärast operatsiooni. Operatsioonijärgsel perioodil on nende kardiovaskulaarsüsteemil suuremad kompenseerivad reservid kui hingamissüsteemil. Kui operatsiooniga seotud hemodünaamilised nihked tasanduvad reeglina hiljemalt kolmandal päeval pärast operatsiooni, siis hingamissüsteemi nihete kompenseerimine võtab tavaliselt kuni kaks nädalat. Kirurgilise verekaotusega seotud erütropoeetilise funktsiooni uuring näitas, et nende patsientide organism saab punaste vereliblede kaotusega hakkama sama palju kui tervete inimeste organism. Rauavarude taastumine organismis, eriti häiritud toitumisega imikutel, on aga aeglane ja vajab spetsiaalset ravi. Seetõttu usub autor, et vereülekanded, mis ületavad kaotatud mahtu - imikutele kuni 5 ml 1 kg kehakaalu kohta ning vanematele lastele ja täiskasvanutele - kuni 20-30% verekaotuse mahust - on tõhusad vahendid patsiendi keha rauavarude täiendamiseks. Verekaotuse täiendamine ja hapnikravi postoperatiivsel perioodil aitavad nende patsientide kehal kompenseerida hingamishäireid ja aitavad ennetada ägedat postoperatiivset hingamispuudulikkust.

Tähelepanekud on veenvad:

• Kirurgilise ja postoperatiivse verekaotuse kompenseerimine ei tohiks toimuda põhimõtte "maht mahu järgi", vaid kuni tsentraalse ja perifeerse hemodünaamika normaliseerumiseni;
• droperidooli ja ksantiini kasutamine võimaldab kõrvaldada oksendamist ja luksumist, kõrvaldada patsientide psühho-emotsionaalset ebastabiilsust ja luua haava piirkonnas head tingimused selle soodsa tulemuse saavutamiseks;
• Uranostafüloplastika järgsel varajasel postoperatiivsel perioodil on väga soovitatav kasutada parenteraalset toitumist, mis hõlmab valgupreparaate koos glükoosilahusega (mis tagab keha energiavajaduse), samuti hormoone, vitamiine ja insuliini, mis reguleerivad ainevahetust ja suurendavad manustatud valguhüdrolüsaatide seeditavust. See toitumismeetod loob opereeritud suulaele rahu, kõrvaldab toiduga seotud valufaktori, haav ei nakatu toiduga, on võimalik läbi viia täisväärtuslik toitumine ja seeläbi aidata kaasa ainevahetusprotsesside kiireimale normaliseerumisele, postoperatiivse perioodi normaalsele kulgemisele. Kui kaitsev suulaeplaat on hammastel halvasti kinnitatud, tuleks see uuesti paigaldada kiirkõveneva plastikuga. Kaitseplaadi kinnitamist peakatte külge kasutame ainult erandjuhtudel (kui ülemisel lõualuul pole hambaid või on neid väga vähe).

Pärast endotrahheaalse anesteesia või lokaalanesteesia all tehtud operatsiooni võib patsient oksendada, millest tuleb teatada teda hooldavale isikule.

Kui ninahingamine on keeruline, kasutage hingamisteede teed või 5-6 mm läbimõõduga kummist toru (MD Dubov soovitab toru suust väljaulatuva otsa poolitada ja laiali laotada nagu lingupüssi).

Mitu tundi ja isegi esimesel päeval pärast operatsiooni võib suust ja ninast eralduda lima-verist vedelikku, mis tuleks marlipallidega ära pühkida.

Operatsioonipäeva õhtul, kui patsient soovib, võite talle anda väikese koguse vedelat toitu: tarretist, vedelat manna putru, magusat teed sidruniga, erinevaid puu- ja köögiviljamahlasid (kokku kuni 0,5-1 klaasi).

Esimese 24 tunni jooksul pärast operatsiooni, olles narkootiliste ainete mõju all uinutatud olekus, on patsient tavaliselt võimeline sööma vedelat toitu; järgmisel päeval aga keeldub ta tavaliselt joomisest või söömisest terava neelamisvalu tõttu (põhjustatud neelu, suulae ja kõri tursest, mis kestab mitu päeva). Nagu kliinilised uuringud on näidanud, muutub trauma, sunnitud "kaitsenälgimise" ja ebapiisava lusika või lonksutopsiga toitmise tõttu opereeritava lapse vere valgusisaldus (albumiini taseme langus ja α1- ja α2-globuliinide suurenemine) ning lämmastiku tasakaal ja vee-elektrolüütide ainevahetus on häiritud. Seetõttu tuleks patsienti esimese 3-4 päeva jooksul toita maosse sisestatud õhukese sondi kaudu enne operatsiooni või selle ajal. Toitesegud peaksid olema vedelad, kõrge kalorsusega ja vitamiinidega rikastatud (želee, puder, puljongid, mahlad, tee sidruniga, toored munad jne). Allpool on esitatud sondiga toitmise dieetide üksikasjalik kirjeldus.

Kui pärast operatsiooni on plaadi alt rohkelt verd, tuleb see eemaldada, veritsev anum üles leida, see kokku suruda ja siduda. Kaitseplaadi all ei ole soovitatav kasutada tihedat tampooni, kuna see võib tekitada moodustunud suulaes vereringehäireid. Samal ajal tuleb intravenoosselt manustada 10 ml 10% kaltsiumkloriidi lahust.

Sidumisel vahetatakse verega rikkalikult immutatud tampoone. Pärast nende eemaldamist loputatakse suulage õhukese joaga vesinikperoksiidi lahusega; vaht, oksüdeerides klappe, uhub maha verehüübed ja lima. Pärast vahu eemaldamist marlipallidega kaetakse suulae värskete jodoformribadega ja pannakse tagasi kaitsev suulaeplaat.

7-10 päeva jooksul pärast operatsiooni on soovitatav manustada antibiootikume intramuskulaarselt ja tilgutada ninna 10-15 tilka nende lahust.

Kõrge kehatemperatuuri (39–40 °C) korral on ette nähtud palavikualandajad.

Sidemeid vahetatakse iga 2-3 päeva tagant, vaheldumisi loputades 3% vesinikperoksiidi lahusega ja 1:5000 kaaliumpermanganaadi lahusega ning eemaldades hambakattu suulaelt (eraldunud epiteelirakud, toit, eritis).

Lapsed kurdavad valu neelamisel esimese 1-2 päeva jooksul; täiskasvanutel on valu tugevam ja kestab kauem. Seetõttu määratakse vajadusel valuvaigistid.

Õmblused eemaldatakse 10.–12. päeval pärast operatsiooni. Selleks ajaks on need osaliselt läbi lõikunud ja ära kukkunud.

Kirurgilise ravi kohesed anatoomilised tulemused

Suulaekirurgia anatoomilise tulemuse määravad preoperatiivse ettevalmistuse täielikkus, vajaliku kirurgilise variandi valik, kirurgi kirurgiline tehnika, patsiendi operatsioonijärgne ravi ja hooldus, samuti patsiendi enda käitumine.

Operatsiooni tulemuste hindamisel ei võta autorid tavaliselt arvesse tahtlikult jäetud defekte suulae eesmises osas. Kuid isegi ilma neid arvestamata varieerub õmbluste lahknemise juhtude arv pärast operatsiooni ja postoperatiivsete defektide esinemine 4–50%. Olemasolevate andmete kohaselt on primaarse uranoplastika tüsistuste hulgas kõige levinumad kogu uvula rebend või selle perforatsioon, suulae võlvi perforatsioon, neeluklapi tagasilükkamine jne.

Meie arvates peaks ebaõnnestunud operatsioonide arv hõlmama esiteks kõiki neid juhtumeid, kus on vaja korduvalt sulgeda tahtlikult jäetud defekt mitteühinemise eesmises osas. Teiseks peame täiesti vastuvõetamatuks hinnata operatsiooni vahetut anatoomilist tulemust ilma fissuuridefekti tüüpi (ulatust) arvestamata.

Meie kliiniku andmetel täheldati Yu. I. Vernadsky meetodil tehtud operatsioonide soodsaid anatoomilisi tulemusi 93–100% juhtudest, mis on tingitud järgmistest teguritest: kirurgilise sekkumise individuaalne valimine iga patsiendi jaoks; üsna piisav retrotranspositsioon ja mesofarüngokonstriktsioon, mis on tagatud veresoonte-närvi kimpude ristumiskoha ja sildavate retromolaarsete klappide laia eraldumise kaudu; operatsiooni üheetapiline ja radikaalne iseloom mis tahes põhivariandi puhul; hoolikas suhtumine peamistesse mukoperiostaalsetesse klappidesse, mis on kinnitatud siidist "hoidjatega" ja mida ei vigastata pintsettidega. On vaja vältida väga sagedaste ja tihedate õmbluste pealekandmist, kuna see võib põhjustada kudede nekroosi õmblusjoonel, kus verevarustus on juba ebapiisavalt arenenud.

Operatsioonijärgsel perioodil soodustavad soodsat tulemust sellised tegurid nagu klappide õige asend, tagades nende toe hästi paigaldatud (enne operatsiooni) kaitsva suulaeplaadiga. Jodoform-marli tampoonid tuleks opereeritud suulaele asetada ühtlaselt, mitte tihedalt (lõdvalt). Juhtudel, kui laps haigestub pärast operatsiooni ägedasse nakkushaigusesse (sarlakid, leetrid, gripp, tonsilliit), võib õmbluste täielik lahknemine tekkida. See tüsistus viitab lapse ebapiisavale operatsioonieelsele uuringule.

Operatsioonide kaug-anatoomilised tulemused

Yu. I. Vernadsky ja L. V. Harkovi meetodite abil kirurgilise ravi läbinud patsientide operatsioonide kaugete anatoomiliste tulemuste uuring näitab, et tänu limaskesta duplikaadi loomisele kõva suulae tagumises kolmandikus ja selle piiril pehme suulaega, perifarüngeaalsete niššide tamponaadile bioloogilise (imenduva) materjaliga, ksenokolloidi sisseviimisele pterygoideusprotsesside plaatide vahele, samuti perifarüngeaalsete haavade tihedale õmblemisele ja limaskesta traditsioonilise vertikaalse dissektsiooni puudumisele retromolaarses piirkonnas (vastavalt Ganzeri meetodile) ning muudele kasutatud meetodite iseärasustele on võimalik saavutada pehme suulae kõrge funktsionaalne võimekus. See on tingitud asjaolust, et suulagi haava paranemise käigus kas ei lühene üldse või lüheneb ebaoluliselt.

Eksperimentaalsed morfoloogilised andmed näitavad, et allo- või ksenobooni viimine kihtidevahelisse ruumi annab kihtidevahelise osteotomia puhul stabiilsema tulemuse kui jodoformmarli viimine plaatide vahele. Järk-järgult resorbeerudes asendub vahele jäänud allo- või ksenoboon äsja moodustunud luukoega, mis fikseerib sissepoole nihutatud plaadi kindlalt sellele etteantud asendis (operatsiooni ajal). Perifarüngeaalsete niššide täitmine bioloogiliselt imenduva materjaliga (katgutspiraalid) tagab haava vähem kareda armistumise kui jodoformtampoonide katte all. See selgitab operatsiooni stabiilsemat anatoomilist tulemust (pikk pehme suulagi, normaalseks ahenenud neelu), mis omakorda määrab ravi kõrgema funktsionaalse tulemuse, st patsient hääldab kõiki häälikuid selgelt. Seda soodustab oluliselt ka suulae moodustamine (esmalt stensili ja seejärel kaitsvale suulaeplaadile kihiti asetatud plastilise eendi abil) ning patsiendi logopeediline koolitus enne ja pärast kirurgilist ravi.

Uranoplastika ja uranostafüloplastika kaugfunktsionaalsed (kõne) tulemused

Kahjuks puuduvad uranostafüloplastika järgse häälduse hindamiseks üldtunnustatud kriteeriumid. Suulae plastika funktsionaalse mõju hindamise objektiivseks muutmiseks kasutatakse spektraalse kõneanalüüsi meetodit.

Kõne selgust ei määra mitte ainult operatsiooni anatoomiline efektiivsus, vaid ka paljud muud tegurid (patsiendi kuulmise olemasolu või puudumine, hammaste ja lõualuude deformatsioonid või keele frenulumi lühenemine; logopeediline koolitus ja treeningravi jne); seetõttu on operatsioonide endi efektiivsust kõne kvaliteedi järgi võimalik hinnata ainult kõigi teiste kõnefunktsiooni mõjutavate tegurite võrdlemise teel.

Erinevate autorite andmetel paranes kõne enamikul patsientidest pärast Yu. I. Vernadsky meetodite abil tehtud uranostafüloplastikat märkimisväärselt (keskmiselt 70–80%). Ainult väikesel patsientide rühmal paranes hääldus veidi pehme suulae olulise esialgse lühenemise tagajärjel pärast operatsiooni.

Nagu näitavad 6-kuulise treeningravi järel läbi viidud spiromeetria tulemused, puudub enamikul suulae läbivate mittefusioonide tõttu opereeritud lastel väljahingamisel õhukaotus nina kaudu või on see oluliselt vähenenud ning pehme suulae isoleeritud defektide tõttu opereeritud lastel õhuleke puudub täielikult.

Suulaekoede funktsionaalse seisundi hindamiseks operatsiooni ajal ja kirurgilise ravi tulemuse ennustamiseks kasutatakse meetodit, mis arvestab suulaekoede soojusvoo väärtusi. See meetod, erinevalt üldtunnustatud reograafilistest, on hõlpsasti rakendatav, ei vaja märkimisväärset ajakulu ja kallist varustust, on rakendatav operatsiooni kõikides etappides ja postoperatiivsel perioodil, mistõttu seda saab kasutada erinevas vanuses patsientidel.

Kõne taastamise seisukohast on vaja kõrvaldada lõualuu piirkonna seotud defektid - keele frenulumi lühenemine, hammaste, eriti esihammaste puudumine, armide deformatsioon ja huulte lühenemine, armide adhesioonid ninas jne.

Operatsioonijärgsete mädaste-põletikuliste tüsistuste arvu vähendamiseks on soovitatav enne operatsiooni läbi viia immunokorrektiivne ravi ja pärast operatsiooni määrata antibiootikume, sulfanilamiidravimeid, furasolidooni. Stafülokokk-anatoksiniga immuniseerimine aitab kaasa ka suuõõne, neelu ja neelu ninaosa mikrofloora koostise normaliseerumisele.