Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire - ravi

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravimivaba ravi

Ravi valikut mõjutavad sümptomite raskusaste, vanemate, õpetajate, koolipersonali ja laste endi arvamus. Samuti sõltub see keskkonna võimest leevendada haiguse ilminguid, samuti varasema ravi efektiivsusest. Praegu eelistatakse terviklikku ("multimodaalset") lähenemist, mis ühendab ravimteraapia ja psühhosotsiaalse korrektsiooni meetodid. Ravimite ja psühhosotsiaalne mõju täiendavad teineteist. Näiteks psühhosotsiaalne korrektsioon võib parandada patsiendi seisundit perioodil, mil ravimteraapia mõju on vähenenud.

On välja töötatud mitmesuguseid mittemeditsiinilised meetodid, sealhulgas need, mis hõlmavad käitumise korrigeerimist ja mida kasutatakse kodus või koolis. On välja töötatud meetodid vanemate koolitamiseks ja neile näiteks ootamatutes olukordades reageerimise õpetamiseks. Väga oluline võib olla igapäevase päeviku pidamine, mis kajastab käitumist koolis ja kodus, samuti spetsiaalne sümboolne süsteem käitumise hindamiseks. Cantwelli (1996) sõnul tugevdab vanemate koolitamine nende enesekindlust, aitab vähendada destruktiivse käitumise ilminguid kodus ja vähendab pingeid perekonnas. Cantwell mainib ka selliseid meetodeid nagu vanemate psühholoogiline nõustamine, kooli atmosfääri korrigeerimine, sotsiaalsete oskuste arendamisele suunatud grupiteraapia, individuaalne nõustamine või psühhoteraapia, mille eesmärk on enesehinnangu tõstmine, depressiooni, ärevuse vähendamine, impulsside kontrolli tugevdamine ja sotsiaalsete oskuste parandamine. Soodsa kooliõhkkonna oluline komponent on hästi varustatud klass.

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire psühhofarmakoloogia

ADHD-ga laps peaks istuma õpetaja lähedal, et vähendada segajate mõju ja keskenduda rohkem ülesannetele. ADHD-ga laste käitumine paraneb, kui see on selgelt reguleeritud reeglitega, mida nad teavad. Nii koolis kui ka kodus tuleks kasutada preemiaid, kommentaare ja tegevuste ajal pause. Kooliskäimine on väga oluline, kuid see võib toimuda mitmel kujul: regulaarne klassiruumis toimuv õppetöö, mida mõnikord täiendab individuaalne õpetus, eriprogrammid, eriklass või erikool. Kliinikutel on oluline roll lapse hariduskeskkonna ja eriprogrammide vajaduse otsustamisel.

On välja töötatud mitmeid suveprogramme, mille eesmärk ei ole lapsi mõnes aines „üles tõmmata“, vaid nende käitumist korrigeerida ja suhtlemisoskusi parandada. USA-s on olemas tugigrupid tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega patsientidele ja nende pereliikmetele. Vanemad vennad ja õed võivad patsientidele positiivset mõju avaldada. Vanematele, õpetajatele ja lastele endile avaldatakse populaarset kirjandust, mis sisaldab arusaadavas keeles esitatud teavet tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire kohta. Vanemate psühhopatoloogiliste tunnuste ja ebakõlaliste peresuhete hindamine ja korrigeerimine suurendab ravi efektiivsust.

Psühhostimulandid tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis

Psühhostimulandid on peamine tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis kasutatav ravimiklass. Kõige laialdasemalt kasutatavad psühhostimulandid on metüülfenidaat (Ritalin), dekstrametamiin (Dexedrine) ja ipemoliin (Zilert). Lisaks dekstramefamiinile toodetakse ka segatud amfetamiinisoola nimega Adderall; see sisaldab ratseemilise amfetamiini ja dekstramefamiini kombinatsiooni. Metüülfenidaadi ja dekstramefamiini populaarsust seletatakse nende kiire dramaatilise toime ja madala hinnaga. Need on suhteliselt ohutud ravimid, millel on lai terapeutiline aken. Neil on positiivne mõju peamiselt ärevusele, hüperaktiivsusele, impulsiivsusele, destruktiivsele ja agressiivsele käitumisele.

Psühhostimulandid vähendavad üliaktiivsust organiseeritud tegevustes, näiteks koolis; need vähendavad negatiivsust ja agressiivsust, suurendades kontrollitavust, akadeemilist tulemuslikkust ja tootlikkust. Väljaspool organiseeritud tegevusi on nende mõju vähem järjepidev. Need ravimid parandavad laste suhteid vanemate, õdede-vendade, eakaaslaste, õpetajate ja perekondlike suhetega üldiselt. Need ravimid võimaldavad lapsel produktiivsemalt osaleda teatud aktiivse vaba aja veetmise vormides, näiteks spordivõistlustel või mängudes.

Kaasuvate haiguste

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega lastel esineb sageli kaasuvaid haigusi, mis seab kahtluse alla tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire kui eraldi nosoloogilise üksuse eraldamise kehtivuse. Eelkõige on Briti arstid tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire diagnoosimisel rangemad, isegi kui nad kasutavad samu diagnostilisi kriteeriume. Lisaks kahtlevad paljud Briti psühhiaatrid, kas seda seisundit saab pidada iseseisvaks nosoloogiliseks üksuseks. Kaasuvad haigusseisundid võivad oluliselt mõjutada teraapia efektiivsust. Näiteks kaasuva ärevushäire korral on psühhostimulandid vähem efektiivsed ja põhjustavad sagedamini kõrvaltoimeid. Kuigi psühhostimulandid on tõenäoliselt efektiivsemad kui käitumisteraapia meetodid üldiselt ja ilmselt ei ole nende efektiivsus halvem kui psühhostimulantide ja käitumisteraapia kombinatsioonil, sõltuvad need tulemused suuresti kaasuvatest haigusseisunditest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ravimi valik

Metüülfenidaati peetakse üldiselt tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire esmavaliku ravimiks, kuid dekstroamfetamiin on sama efektiivne ja omab sarnast kasulikku mõju hüperaktiivsusele, tähelepanupuudulikkuse häirele ja impulsiivsusele. Kuigi mõlemad ravimid näivad olevat võrdselt efektiivsed, on olemas tundlikkusfaktor: umbes veerand patsientidest reageerib ainult ühele või teisele ravimile, kuid mitte mõlemale. Metüülfenidaat näib aga olevat veidi efektiivsem, kuna see vähendab motoorset aktiivsust suuremal määral. Üldiselt on psühhostimulandid palju efektiivsemad kui platseebo, mis parandab seisundit vaid 18%-l tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega lastest. Psühhostimulantide efektiivsus eelkooliealistel lastel ja täiskasvanutel on varieeruvam.

Pemoliin on tõenäoliselt vähem efektiivne kui kaks eespool kirjeldatud stimulanti. Kuni viimase ajani peeti seda kolmanda rea ravimiks ja seda määrati juhul, kui metüülfenidaat ja dekstroamfetamiin olid ebaefektiivsed. Pärast hiljutisi teateid raske toksilise maksakahjustuse juhtudest koos maksapuudulikkuse tekkega on selle kasutamine aga oluliselt vähenenud. Üks kolmanda rea ravimi rolli pretendente on bupropioon (Wellbutrin), millel on vaatamata teadaolevale epilepsiahoogude läve alandamise riskile positiivne mõju tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirele.

Järgmised alternatiivid on tritsüklilised antidepressandid, eelkõige need, mis põhjustavad vähem südamega seotud kõrvaltoimeid (nortriptüliin või imipramiin) või alfa-adrenergilised agonistid. Viimane võib olla eelistatud ravim lastel, kellel esinevad tikid või kellel on perekonnas esinenud tikke või Tourette'i sündroomi. Praegu kasutatakse kahte alfa-adrenergilist agonisti: klonidiin (saadaval tablettide ja nahaplaastrina) ja guanfatsiin (saadaval ainult tablettide kujul). Guanfatsiin põhjustab vähem sedatsiooni kui klonidiin. Seejärel võib kaaluda meeleolu stabilisaatorite - valproehappe, liitiumisoolade, karbamasepiini - määramist. Need on eriti näidustatud kaasuvate afektiivsete häirete või selliste seisundite perekonnaanamneesi korral. Südamepatoloogia puudumisel (anamneesi ja EKG järgi) võib kasutada desipramiini. Siiski tuleb seda määrata ettevaatusega, kuna on teatatud neljast äkksurma juhtumist, mis on seotud selle kasutamisega. Lisaks määrati see kolmel juhul tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral. Tuleb märkida, et spetsiaalsete dieetide ja vitamiinide kasulikkust ei ole tõestatud ning mõnikord võivad need kahjustada.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Psühhostimulantide toimemehhanism

Psühhostimulandid on sümpatomimeetilised amiinid, mis ei ole katehhoolamiinid. Nad toimivad kaudsete aminergiliste agonistidena ja suurendavad dopamiini ja norepinefriini taset sünapsipilus, blokeerides presünaptilist tagasihaaret. Dekstramfetamiin (dekstriin) soodustab tsütoplasmaatilise dopamiini vabanemist ja blokeerib dopamiini, norepinefriini ja serotoniini tagasihaaret. Metüülfenidaat (ritaliin) on struktuurilt ja farmakoloogilistelt omadustelt sarnane amfetamiiniga, kuid selle toimemehhanism on mõnevõrra erinev. Metüülfenidaat ei soodusta dopamiini vabanemist ja blokeerib dopamiini tagasihaaret suuremal määral kui norepinefriin. Psühhostimulandid imenduvad soolestikus hästi ja tungivad kergesti läbi hematoentsefaalbarjääri. Samaaegne toidu tarbimine parandab nende imendumist. Lastel saavutatakse plasmakontsentratsiooni tipp 2–3 tunni pärast ja poolväärtusaeg on 4–6 tundi, kuigi individuaalsed erinevused on märkimisväärsed. Subjektiivselt ilmneb maksimaalne kliiniline toime 1–3 tundi pärast annustamist, st enne plasmakontsentratsiooni tippu. Metüülfenidaadi puhul saavutatakse plasmakontsentratsiooni tipp 1–2 tunni pärast (kiirem kui dekstramfetamiini puhul), kliiniline toime ilmneb 30 minuti jooksul ja poolväärtusaeg on 2,5 tundi. Mitmed uuringud on kinnitanud, et toime ilmneb tavaliselt imendumisfaasi ajal. Pemoliin, mis erineb struktuurilt teistest psühhostimulantidest, blokeerib samuti dopamiini tagasihaarde, kuigi sellel on minimaalne sümpatomimeetiline toime. Lastel on sellel nagu teistelgi psühhostimulantidel kiire toime algus, plasmakontsentratsiooni tipp saabub 2–4 tunni pärast ja poolväärtusaeg on 12 tundi, mis võimaldab üks kord päevas annustamist.

Dekstroamfetamiin ja metüülfenidaat parandavad neuropsühholoogilistes testides tulemusi, mis mõõdavad tähelepanu, aktiivsust, reaktsiooniaega, lühiajalist mälu ning visuaalset ja verbaalset taju. See võib olla tingitud täidesaatva funktsiooni paranemisest ja signaali-müra suhte suurenemisest; selle tulemusena suudavad lapsed paremini keskenduda ja neid häirivad vähem kõrvalised stiimulid. See efekt ei piirdu ainult tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega patsientidega; psühhostimulandid põhjustavad sarnaseid muutusi kognitiivsetes ja käitumuslikes funktsioonides nii tervetel lastel kui ka täiskasvanutel. Vaatamata neuropsühholoogiliste parameetrite ilmsele paranemisele ei too psühhostimulantide pikaajaline kasutamine kaasa üldise akadeemilise tulemuslikkuse olulist paranemist ega olulisi edusamme muudes valdkondades. Lisaks ei ole näidatud, et psühhostimulandid parandaksid pikaajalist sotsiaalset kohanemist, aidates kaasa hilisemale elukutse omandamisele, näiteks prestiižsema elukutse omandamisele.

On näidatud, et erinevate parameetrite puhul on annuse-vastuse kõverad erinevad – ühe parameetri paranemisega (näiteks hüperaktiivsuse peegeldamine) võib kaasneda teise parameetri halvenemine (näiteks tähelepanu peegeldamine). Seda nähtust nimetatakse Sprague'i efektiks. Seda saab seletada asjaoluga, et annused, mis annavad maksimaalse käitumusliku efekti, võivad piirata kognitiivseid võimeid, vähendades kognitiivsete protsesside paindlikkust. Sellistel juhtudel tuleks psühhostimulandi annust vähendada. Negatiivne mõju kognitiivsetele funktsioonidele on eriti ebasoodne arengupeetusega lastel, kellel on juba kalduvus kinni jääda ja järjekindlalt tegutseda.

Psühhostimulantide füsioloogiline ja psühhofüsioloogiline toime

Psühhostimulantidel on ergastav toime hingamiskeskusele medulla oblongatas, kuid neil ei ole olulist mõju hingamissagedusele. Samuti stimuleerivad nad retikulaarset aktiveerivat süsteemi, mis mõnikord viib unetuseni, kuid samal ajal võib see osaliselt selgitada nende positiivset mõju tähelepanuvõimele ja testide sooritamise võimele. Otsese mõju tõttu kardiovaskulaarsüsteemile on võimalik süstoolse ja diastoolse rõhu kerge tõus, mis on aga harva kliiniliselt oluline. Psühhostimulandid lõdvestavad bronhide silelihaseid, põhjustavad põie sulgurlihase kokkutõmbumist ja mõnikord ootamatuid seedetrakti häireid. On teatatud dekstramfetamiini võimest pärssida prolaktiini öist sekretsiooni.

Psühhostimulantide kõrvaltoimed

Psühhostimulantide kõige levinumad lühiajalised kõrvaltoimed on unetus, isutus ja kaalulangus. Söögiisu pärssimine on tõenäoliselt tingitud mõjust lateraalsele hüpotalamusele, mis vahendab küllastustunnet. See viib mõnikord õhtul näljatunde taastekkimiseni.

Kuigi psühhostimulantidega seotud kasvupeetust peetakse üldiselt ajutiseks, on dekstramefamiini ja metüülfenidaadi pikaajalise ravi korral teatatud statistiliselt olulisest kasvupeetusest ja kaalutõusust. Seda on eriti oluline arvestada juhtudel, kui patsiendil võib olla raskusi kasvupeetuse võimaliku aktsepteerimisega. Kuna dekstramefamiinil on pikem poolväärtusaeg ja see suudab pärssida prolaktiini sekretsiooni, võib selle mõju kasvule ja kaalule olla suurem. Harvemini esinevate kõrvaltoimete hulka kuuluvad pearinglus, peavalu, iiveldus, kõhuvalu ja higistamine; need on tavaliselt lühiajalised ja vajavad harva ravimi kasutamise lõpetamist. Kõhuvalu, iiveldust ja isutust saab leevendada annuse vähendamise, ravimi võtmise koos toiduga, üleminekuga aeglase vabanemisega ravimile või antatsiidide määramisega. Üldiselt on kõrvaltoimed haruldased, kui metüülfenidaadi annus ei ületa 1 mg/kg ja dekstromefamiini annus ei ületa 0,5 mg/kg.

Psühhostimulantide kasutamisega seotud eriline probleem on nende võime esile kutsuda, "paljastada" tikke ja Tourette'i sündroomi või põhjustada nende süvenemist. Kuigi on kirjeldatud juhtumeid, kus psühhostimulandid vähendasid mitte ainult ADHD ilminguid, vaid ka tikke. Muud psühhostimulantide soovimatud mõjud on düsfooria, emotsioonide "nüristamine" ja ärrituvus, mis on eriti levinud arengupeetusega lastel. Oluline probleem on käitumuslike sümptomite tagasilöögi suurenemise võimalus järgmise annuse toime lakkamise või ravimi ärajätmise taustal. Nendel juhtudel võivad sümptomid muutuda selgemaks kui enne ravi. Kõneärritus, ärrituvus, sõnakuulmatus, unetus tekivad 5-15 tundi pärast viimase annuse võtmist ja võivad püsida pool tundi või kauem. Käitumishäirete tagasilöögi suurenemist täheldatakse eriti sageli eelkooliealistel lastel. Seda efekti saab vähendada, määrates aeglaselt vabaneva preparaadi või lisades päeva jooksul väikese annuse metüülfenidaati.

Psühhostimulantide haruldaste kõrvaltoimete hulka kuuluvad: leukotsütoos, toksiline psühhoos koos taktiilsete ja visuaalsete hallutsinatsioonidega, maania, paranoia, koreoatetoos (pemoliini puhul), südame rütmihäired (eriti harva pemoliini puhul), ülitundlikkus, stenokardia. Arvatakse, et metüülfenidaat võib alandada epilepsiahoogude läve, samas kui dekstroamfetamiinil on vastupidine toime. Terapeutilistes annustes võttes ei ole psühhostimulantidel siiski olulist mõju epileptilisele aktiivsusele, eriti kui patsiendi epilepsiahooge kontrollitakse krambivastaste ravimitega hästi.

Kuid peamine mure on psühhostimulantide sõltuvuse oht. Kuigi eufooria, mis tekib psühhostimulante tarvitavatel tervetel täiskasvanutel, ei näi esinevat tervetel ega hüperaktiivsetel prepuberteedieelsetel lastel, esineb see siiski peamiselt täiskasvanutel, kellel on anamneesis narkootikumide kuritarvitamine ja antisotsiaalne isiksusehäire ning kes süstivad tavaliselt metüülfenidaati ja dekstratfetamiini intravenoosselt. Hiljutised aruanded on aga näidanud, et psühhostimulantide sõltuvus võib lastel ja noorukitel tõepoolest tekkida. Seetõttu on metüülfenidaat ja dekstratfetamiin liigitatud DEA II klassi ravimiteks, mis vajavad ranget retseptikontrolli. Pemoliin on seevastu IV klassi ravim, mis ei vaja ranget kontrolli. Avalikkuse muret on tekitanud juhtumid, kus stimulante ei kasutatud rangelt vastavalt näidustustele – eelkõige määrati neid lastele lihtsalt seetõttu, et nad käitusid koolis halvasti. See on tekitanud avalikkuses skepsist stimulantide suhtes.

Psühhostimulantide kasutamise vastunäidustused

Psühhostimulantide kasutamise vastunäidustusi on vähe ja nende hulka kuuluvad psühhootilised häired, samuti tikid ja Tourette'i sündroom (suhteline vastunäidustus). Tuleb eristada Tourette'i sündroomi ja kergeid mööduvaid tikke, mis on lastel tavalised. Hiljutised uuringud on näidanud, et tikid kaovad enamikul lastest hoolimata psühhostimulantidega ravi jätkamisest. Kui seda ei juhtu, määratakse tikkide korrigeerimiseks täiendav aine: klonidiin, guanfatsiin, haloperidool või pimosiid. Muude vastunäidustuste hulka kuuluvad somaatilised haigused, mis takistavad sümpatomimeetikumide kasutamist, või ainete kuritarvitamine tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega lapse perekonnas või täiskasvanul, keda ravitakse tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire tõttu. Viimasel juhul võib kasutada pemoliini (mis põhjustab vähem eufoorilist toimet kui teised psühhostimulandid), bupropiooni või tritsüklilist antidepressanti. Piiripealne isiksusehäire on veel üks psühhostimulantide kasutamise suhteline vastunäidustus, kuna need võivad suurendada afektiivset labiilsust.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravi efektiivsuse hindamine

Ravimiravi läbiviimisel saab eristada mitut faasi: ettevalmistusfaas, annuse tiitrimise faas ja säilitusravi faas. Ettevalmistusfaasis on vaja mõõta pikkust, kaalu, vererõhku, pulssi ja teha kliiniline vereanalüüs. Põhi- ja kaasnevate sümptomite kvantitatiivseks hindamiseks kasutatakse laialdaselt Connori õpetajate hindamisskaalat (CTRS) ja Connori vanemate hindamisskaalat (CPRS). Hüperaktiivsuse skaala loomiseks saab kasutada CTRS-i hindamismeetodi standardiseeritud meetodit.

Connori õpetaja küsimustiku (CTQ) abil antud õpetaja üldise hüperaktiivsuse hinnangu 25% langust peetakse rahuldavaks raviefekti kriteeriumiks. Efekti saab hinnata ka arvutipõhise pideva sooritustesti (CPT) abil, mis hindab impulsiivsust (mittevajalike reaktsioonide või impulsiivsete vigade arvu järgi) või tähelepanematust (vastamata reaktsioonide või inertsete vigade arvu järgi). Raviefekti hindamiseks kasutatakse laialdaselt ka lühendatud hindamisskaalat (ARS), mida saavad täita vanemad või õpetajad. Skaala sisaldab 10 punkti; see on lihtne ega nõua palju aega, kuid on üsna usaldusväärne. Skaala maksimaalne punktisumma on 30 punkti.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratoorsed uuringud

Hepatiidi ja maksapuudulikkuse risk pemoliini kasutamisel nõuab maksafunktsiooni testide tegemist enne ravi alustamist ja seejärel regulaarselt iga 6 kuu tagant. Nagu teiste psühhostimulantide puhul, tehakse enne nende kasutamist mõnikord täielik vereanalüüs ja biokeemia, kuid kui kõrvalekaldeid ei leita, ei ole tavaliselt vaja neid teste tiitrimis- ja säilitusfaasis korrata.

Annuse valik

Patsientidele, kes pole kunagi psühhostimulante võtnud, määratakse metüülfenidaat või dekstroamfetamiin, kuna need on ravimata patsientidel harva ebaefektiivsed. Nende ravimite annuse valimiseks on välja töötatud mitu võimalust.

Esimene on astmelise tiitrimise meetod. Eelkooliealistel lastel alustatakse metüülfenidaadiga ravi annusega 2,5–5 mg (mida patsient peaks võtma kell 7.30 või 8.00 pärast hommikusööki). Sõltuvalt toime kestusest ja raskusastmest suurendatakse annust järk-järgult 2,5–5 mg kaupa, kuni saavutatakse soovitud toime. Vajadusel manustatakse ravimi teine annus – tavaliselt 30 minutit enne, kui hommikuse annuse toime hakkab vähenema. Tänu teisele annusele muutub toime pikemaajalisemaks ja sümptomite taastekke tõenäosus väheneb. Teist annust tiitritakse väärtusest, mis vastab poolele hommikuse annuse maksimaalsest väärtusest. Annust suurendatakse 3–7-päevaste intervallidega, kuni saavutatakse soovitud toime või tekivad kõrvaltoimed. Üldiselt saab annust suurendada maksimaalselt 10–15 mg-ni 2 korda päevas. Mõnikord manustatakse ravimi kolmas annus (2,5–10 mg) – 30 minutit enne eelmise päevase annuse lõppu või enne koolitööde alustamist. Kooliealistel lastel alustatakse ravi 5 mg annusega.

Teine võimalus hõlmab annuse määramist vastavalt patsiendi kehakaalule kiirusega 0,3–1,2 mg/kg (eelistatavalt 0,3–0,6 mg/kg). Maksimaalne ööpäevane annus on 60 mg.

Kolmanda variandi kohaselt alustatakse ravi empiirilise algannusega, dekstratfetamiini ja metüülfenidaadi puhul - 5 mg 2 korda päevas (üle 6-aastastel lastel), pemoliini puhul - 18,75 mg (edaspidi suurendatakse selle annust igal nädalal 18,75 mg kaupa kuni kliinilise efekti saavutamiseni, maksimaalselt 75 mg/päevas). Metüülfenidaadi maksimaalne annus vastavalt tootja soovitustele on 112,5 mg/päevas. Pemoliini, millel on pikk poolväärtusaeg, võib välja kirjutada üks kord päevas, mis välistab vajaduse ravimit koolis võtta. Seega ei tembeldata last koolis patsiendiks ja ei teki konflikti koolipersonaliga, kes mõnikord on ravimi võtmise vastu. Patsientidele, kes pole kunagi psühhostimulante võtnud, võib välja kirjutada poole tavapärasest algannusest. Viimastel aastatel on üha enam kasutatud uut segatud amfetamiinisoola (Adderall) selle pikema toimeaja tõttu. Seda manustatakse 1-2 korda päevas samades annustes nagu dekstroamfetamiini. Kui pärast kahe nädala möödumist dekstroamfetamiini või metüülfenidaadi maksimaalse annuse manustamisest või viie nädala möödumist pemoliini manustamisest ei ole paranemist täheldatud, tuleb ravimi manustamine lõpetada ja patsiendi seisundit uuesti hinnata.

Kuna psühhostimulandid põhjustavad isutust ja kõhuvalu, on soovitatav neid võtta söögi ajal või vahetult pärast sööki. Lisaks parandab see ravimi imendumist. Sõltuvalt ravi eesmärgist võib määrata erinevaid annuseid. Näiteks on kognitiivsete funktsioonide parandamiseks eelistatavad väikesed annused, samas kui käitumise normaliseerimiseks on vaja suuremaid annuseid. Lapse kasvades võib annust vastavalt kehakaalu tõusule suurendada; puberteedi saabudes annust mõnikord vähendatakse. Ravimi väljakirjutamisel tuleb patsienti ja tema vanemaid teavitada võimalikest kõrvaltoimetest ja ravimi võimalikust kasust, samuti edasise ravi plaanidest juhuks, kui see osutub ebaefektiivseks. Patsiendi haiguslukku tuleb teha vastav kanne. Tuleb saada vanemate teadlik nõusolek, samuti patsiendi enda nõusolek, mis peab kajastuma ka haigusloos.

Samuti on vaja esitada üksikasjalikud juhised ravimi võtmise režiimi kohta, mille koopia peaks jääma patsiendi haiguslukku. Haigusloas peaks olema eraldi leht, kuhu märgitakse teave uute väljakirjutatud ravimite, nende annuse muutuste ja ärajätmiste kohta: see aitab jälgida ravi edenemist (sh kindlustusseltside jaoks) ja planeerida edasisi tegevusi. Säilitusravi faasis tuleks selgelt paika panna arstivisiitide, uuringute ja ravimipuhkuste ajakava. Võimaluse korral tuleks määrata ravi ligikaudne kestus, et hajutada vanemate ja hooldajate muresid. Ravi planeeritakse mugavalt, võttes arvesse kooliaasta ajakava, samas kui võimalikud ravimipuhkused on kõige parem veeta kooliaasta kõige vähem stressirohketel perioodidel. Mõnikord saab pärast ravi algust annust veidi vähendada.

Regulaarsete visiitide käigus patsienti uuritakse, hinnatakse ravi efektiivsust, eelkõige seda, kuidas on muutunud akadeemiline tulemuslikkus või suhted teistega, ning tuvastatakse soovimatud kõrvaltoimed. Samal ajal viiakse läbi psühholoogilist nõustamist ja hariduslikke vestlusi. Oluline on hinnata, kas patsient võtab ravimit regulaarselt. Selleks palutakse vanematel või hooldajatel tuua kasutatud ravimi viaalid ja loendatakse neis allesjäänud tablettide arv. Kaalu, pikkust (tulemused on soovitatav esitada graafiliselt spetsiaalsetel kasvudiagrammidel), vererõhku ja pulssi tuleb mõõta igakuiselt. Soovitatav on teha iga-aastane täielik füüsiline läbivaatus, kliiniline vereanalüüs ja maksafunktsiooni test (pemoliini võtmise ajal tehakse see test kaks korda aastas).

Psühhostimulantide tarvitamise võib koheselt lõpetada, tavaliselt ei teki tüsistusi. Jääb selgusetuks, kas ravimite toime suhtes tekib tolerantsus. Sagedamini täheldatakse nn pseudotolerantsi, mis on põhjustatud ravimi spontaanselt ärajätmisest (Greenhill, 1995), kuigi ei saa välistada, et nendel juhtudel on platseeboefekt ammendunud või geneerilised ravimid on madala efektiivsusega. Säilitusfaasis on oluline säilitada kirjalik või suuline kontakt õpetaja või koolidirektoriga – lisaks sellele, et neil palutakse tavaliselt regulaarselt täita hindamisskaalasid, näiteks CTPS või ARS. Soovitatav on neid skaalasid hinnata vähemalt kord 4 kuu jooksul (sagedamini ravimi asendamise, annuse tiitrimise või sümptomite süvenemise perioodil). Metüülfenidaat on heaks kiidetud kasutamiseks 6-aastastel ja vanematel lastel, kuid paljud arstid kasutavad seda ka esmavaliku ravimina eelkooliealistel lastel. Metüülfenidaadi kasutamise kohta täiskasvanutel on piiratud kogemus, annused on sel juhul ligikaudu 1 mg/kg või rohkem, kuid mitte üle 60 mg/päevas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ravipühad

Varem soovitati ravimipuhkusi psühhostimulantide võtmisega seotud võimaliku kasvupeetuse kompenseerimiseks. Nüüdseks on selgunud, et lapse haridus ei toimu mitte ainult koolis, vaid ka väljaspool kooli ning psühhostimulandid võivad parandada patsiendi suhteid eakaaslaste ja vanematega. Sellega seoses ei soovitata ravimipuhkusi standardprotseduurina ning otsus nende läbiviimise kohta tehakse individuaalselt. Näiteks eelistavad mõned vanemad mitte anda ravimit oma lastele nädalavahetustel, kui nad on suhteliselt talutavad. Paljuski dikteerib selle otsuse laialt levinud avalik arvamus psühhostimulantide ohtlikkuse kohta, eriti seoses narkosõltuvuse tekkeriskiga. Ravimi võtmise võib aga kord aastas lõpetada, et hinnata edasise ravi vajadust.

Ravimite kombinatsioonid

Klonidiini on sageli kombineeritud psühhostimulantidega, eriti metüülfenidaadiga. Seda kombinatsiooni on eriti laialdaselt kasutatud unehäirete korral, mis on peamiselt seotud tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire või stimulantidest põhjustatud unehäiretega. Viimastel aastatel on selle kombinatsiooni ohutust aga kahtluse alla seatud. Teatatud on neljast äkksurma juhtumist lastel, kes võtsid samaaegselt metüülfenidaati ja klonidiini. Siiski jääb selgusetuks, kas surmad olid seotud kummagi ravimiga. Pragmaatilisest vaatenurgast tuleks nende ravimite samaaegset manustamist vältida, eriti südame-veresoonkonna haigustega lastel (mõnikord lubatakse öösel sedatiivse toime saavutamiseks ainult klonidiini). Avatud uuring näitas tritsükliliste antidepressantide ja adrenergilise agonisti kombinatsiooni efektiivsust lastel ja noorukitel, kellel on tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire, mis on seotud tikkidega. Tikkide korral on edukalt kasutatud ka metüülfenidaadi ja klonasepaami kombinatsiooni. Psühhostimulandile on võimalik lisada ka tritsükliline antidepressant. Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (nt fluoksetiin või sertraliin) kombineeritakse samuti psühhostimulantidega, eriti kaasuva afektiivse häire korral. Selline kombinatsioon võib aga suurendada ärrituvust.

Koostoime teiste ravimitega

MAO inhibiitorite ja stimulantide samaaegne kasutamine on vastunäidustatud raske hüpertensiivse kriisi ohu tõttu, mis võib lõppeda surmaga. Samaaegse bronhiaalastmaga patsientidel võib suukaudne teofülliin põhjustada südamepekslemist, pearinglust ja agiteeritust, seega tuleks sel juhul eelistada inhaleeritavaid bronhodilataatoreid või steroide. Dekstramfetamiin blokeerib propranolooli toimet ja aeglustab fenütoiini ja fenobarbitaali imendumist. Metüülfenidaat võib suurendada tritsükliliste antidepressantide, kumariini antikoagulantide ja fenüülbutasooni kontsentratsiooni veres.

Psühhostimulantide ravimvormid. Metüülfenidaat on saadaval tavaliste tablettide kujul (5 ja 10 mg) ja aeglase vabanemisega preparaadina (20 mg tabletid). Mõlemad vormid on efektiivsed, kuid üks 20 mg metüülfenidaadi aeglase vabanemisega tablett ei tundu olevat samaväärne kahe tavalise 10 mg tabletiga. Seetõttu määratakse aeglase vabanemisega preparaati suhteliselt harva, hoolimata selle mugavusest. Väljakirjutamisel tuleb päevast annust tavaliselt suurendada 30–50%.

Dekstrampetamiini on saadaval 5 mg tablettidena ja spetsiaalses aeglase vabanemisega vormis ("spansula"), mis sisaldab 5, 10 või 15 mg. Üleminekul tavaliselt dekstrampetamiini preparaadilt aeglase vabanemisega preparaadile ei ole vaja annust suurendada. Pemoliin on saadaval 18,75, 37,5 ja 75 mg tablettidena ning 37,5 mg närimistableti kujul. Segatud amfetamiinisoola preparaat (Adderall) on saadaval 10 ja 20 mg tablettidena. 3–5-aastastel lastel on soovitatav ravi selle ravimiga alustada annusega 2,5 mg üks kord päevas ja 6-aastastel ja vanematel lastel 5 mg üks või kaks korda päevas.

Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral kasutatavad mittepsühhostimulandid

Ligikaudu 25–30%-l tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega patsientidest ei ole psühhostimulandid piisavalt efektiivsed. Nendel patsientidel võib edu saavutada teiste ainetega, mida määratakse monoteraapiana või lisatakse psühhostimulantidele nende toime tugevdamiseks. Praegu ei ole piisavalt andmeid, et eristada tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire üksikuid variante, millel on erinev etioloogia ja mis reageerivad ravile psühhostimulantide, mittepsühhostimulantide või mõlema kombinatsiooniga erinevalt. Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral kasutatavate mittepsühhostimulantide hulka kuuluvad atüüpiline antidepressant bupropioon, adrenergilised agonistid klonidiin ja guanfatsiin, tritsüklilised antidepressandid (nt nortriptüliin), meeleolu stabilisaatorid (nt valproehape) ja uue põlvkonna neuroleptikumid (nt risperidoon).

Ameerika Arstide Liidu andmetel on mittepsühhostimulantide kasutamine ametlikult heakskiitmata näidustuste korral võimalik juhul, "kui see kasutamine põhineb usaldusväärsel teaduslikul teoorial, eksperdiarvamusel või kontrollitud kliiniliste uuringute andmetel". Ja jätkatakse, et "nagu kogemus näitab, jääb näidustuste ametlik kinnitamine maha uutest teaduslikest teadmistest ja publikatsioonidest". Green (1995) usub, et "mittepsühhostimulantide väljakirjutamine on õigustatud, kui psühhostimulandid on ebaefektiivsed või kui on olemas teaduslikult kinnitatud andmed mittepsühhostimuleeriva ravimi eelistamise kohta".

Bupropioon on aminoketoonide klassi kuuluv antidepressant. Mõnede andmete kohaselt on bupropioon efektiivne tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsusega lastel ja noorukitel. Üks uuring näitas, et see parandab ka nende patsientide kognitiivseid funktsioone. Bupropioon on osutunud eriti efektiivseks juhtudel, kus tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega kaasnevad rasked käitumishäire ilmingud. Bupropiooni suhteliselt levinud kõrvaltoimete hulka kuuluvad allergiline lööve, tursed, agitatsioon, suukuivus, unetus, peavalu, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus ja treemor. Harvemini põhjustab ravim hüpomania seisundit.

Kuid bupropiooni kõige tõsisem kõrvaltoime on epileptilised krambid. Need esinevad 0,4%-l täiskasvanud patsientidest, kes võtavad ravimit annuses kuni 450 mg päevas. Nende tõenäosus suureneb annuse suurenemisega. Krampide risk on suurem patsientidel, kellel esinevad kaasuvad söömishäired. Krampide tõenäosuse vähendamiseks on soovitatav võtta päevane annus mitmes annuses. Võimalik, et krampide risk on suurem ka arengupeetusega lastel, kuid seda oletust ei toeta uuringuandmed. On näidatud, et bupropioon suurendab tikke tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ning Tourette'i sündroomiga lastel ning on seetõttu selle seisundi korral suhteliselt vastunäidustatud. Bupropiooni määratakse 2-3 korda päevas. Algannus on 37,5-50 mg 2 korda päevas, seejärel suurendatakse seda järk-järgult vähemalt 2 nädala jooksul maksimaalselt 250 mg-ni päevas; noorukitel - kuni 300-400 mg-ni päevas.

Tritsüklilised antidepressandid

Tritsükliliste antidepressantide (TCA-de) kasutamisel tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral on ulatuslikud kogemused. Mõnede andmete kohaselt ulatub desipramiini efektiivsus tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral 70%-ni. Kuni viimase ajani peeti antidepressante enamasti teise rea ravimiteks tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis. Viimastel aastatel on paljud arstid aga hakanud antidepressante harvemini välja kirjutama – pärast mitmeid teateid ravimite võimaliku kardiotoksilise toime kohta (eriti levinud prepuberteedi eas) ja üledoosiga seotud tüsistuste kohta. Paljud TCA-d suudavad vähendada hüperaktiivsust, impulsiivsust ja parandada meeleolu tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega patsientidel. Kaasuva ärevushäire või depressiooni korral on TCA-de efektiivsus suurem kui psühhostimulantidel. Nende ravimite mõju keskendumisvõimele ja õppimisele on aga vähem uuritud. Lisaks põhjustavad nad sageli väljendunud sedatiivset toimet.

TCA-del on üldiselt suhteliselt pikk poolväärtusaeg, mis välistab vajaduse ravimit koolis võtta. Koolijärgne ja õhtune käitumine paraneb TCA-raviga tavaliselt suuremal määral kui psühhostimulantidega. TCA-de mõju ADHD-le ei ole ilmselt seotud nende antidepressiivse toimega. Seetõttu on TCA-de optimaalne annus ADHD korral madalam ja toime ilmneb kiiremini kui depressiooni ravis. On näidatud, et patsiendil, kes on resistentne ühe TCA- suhtes, võib mõni teine selle rühma ravim olla efektiivne.

Tritsükliliste antidepressantide kardiotoksilisus

Laste farmakokineetikal on omad iseärasused. Rasva ja lihaskoe madalama suhte tõttu on lastel jaotusruumala väiksem ning rasvadepood ei kaitse üleannustamise eest nii tõhusalt kui täiskasvanutel. Lisaks toimub nende ravimite metabolism lastel kiiremini kui noorukitel ja täiskasvanutel, mis põhjustab nende kontsentratsiooni suuremat kõikumist veres. Kuna tritsüklilised antidepressandid (TCA-d) alandavad epilepsiahoogude tekke läve, tuleb neid epilepsiaga patsientidel kasutada ettevaatusega.

Lastel on sama annuse TCA-de manustamise järgsed plasmakontsentratsioonid individuaalselt oluliselt erinevad. Geneetiliselt määratud tsütokroom P450 2D6 aktiivsuse langus on tuvastatud 3–10%-l populatsioonist, mistõttu nad metaboliseerivad TCA-sid aeglasemalt, mis loob tingimused ravimi toksiliste kontsentratsioonide saavutamiseks isegi siis, kui selle annus ei ületa 5 mg/kg. Toksiline toime võib avalduda südame-veresoonkonna ja kesknärvisüsteemi talitlushäiretena ning seda võib ekslikult pidada haigussümptomite süvenemiseks. Kuna ühelt poolt puudub TCA annuse ja selle seerumikontsentratsiooni vahel selge seos ning teiselt poolt sõltub potentsiaalselt ohtlike kõrvaltoimete tõenäosus seerumikontsentratsioonist, peetakse ravimi enda ja selle metaboliitide veresisalduse jälgimist tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis kohustuslikuks. Seerumi ravimi maksimaalse kontsentratsiooni korral tekkivate kõrvaltoimete minimeerimiseks on soovitatav, et lapsed saaksid TCA-sid 2–3 korda päevas (kui päevane annus ületab 1 mg/kg). Samal põhjusel ei ole soovitatav välja kirjutada pika toimeajaga ravimeid, näiteks imipramiinpamoaadi kapsleid.

TCA-de toksiline toime võib ilmneda igas vanuses, kuid eriti ohtlik on see lastel ja noorukitel. Eriti murettekitav on südamejuhtivuse aeglustumise võimalus, mis avaldub PR-hQRS-intervallide suurenemisena EKG-l, tahhükardia ja muude südame rütmihäirete ning atrioventrikulaarse blokaadi tekkena. Desipramiini võtnud alla 12-aastastel lastel on teatatud vähemalt 5 äkksurma juhtumist. Surmaga lõppenud tulemus oli arvatavasti seotud pirouett-tahhüarütmiaga (torsade de pointes). Kolmel juhul saabus surm pärast füüsilist pingutust. Neli surnud last olid 9-aastased ja nooremad ning viis olid 12-aastased. Sellega seoses on enne ravimi väljakirjutamist, tiitrimisperioodil ja säilitusannuse ajal soovitatav teha EKG koos QT-intervalli mõõtmisega. TCA-de kasutamise ametlikud juhised tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral nõuavad EKG tegemist enne ravi alustamist annuses 3 mg/kg/päevas ja pärast lõppannuse saavutamist, mis ei tohiks ületada 5 mg/kg/päevas. Soovitatavad on järgmised standardid: PR-intervall peaks olema 210 ms, QRS-intervalli laius ei tohiks ületada algväärtust rohkem kui 30%, QT-intervall peaks olema lühem kui 450 ms, pulsisagedus ei tohiks ületada 130 lööki minutis, maksimaalne süstoolne rõhk peaks olema 130 mmHg ja maksimaalne diastoolne rõhk - 85 mmHg. Pärast stabiilse ravimitaseme saavutamist veres.

EKG tuleb teha iga kuue kuu tagant. Üks uuring näitas, et 10%-l desipramiini võtvatest ADHD-ga lastest ja noorukitest esines mittetäielik parema kimbu sääre blokaad (mida peetakse alla 10-aastastel lastel normaalseks variandiks), QRS-intervalli pikenemine 120 ms-ni või rohkem ja 18%-l patsientidest esines siinustahhükardiat 100 lööki minutis või rohkem. Siiski pole teada, kas need muutused suurendavad desipramiini põhjustatud tüsistuste riski.

Igapäevane EKG-monitooring näitas, et lastel, kes võtsid desipramiini pikka aega, esines oluliselt sagedamini üksikuid ja paaristes enneaegseid kodade kokkutõmbeid ning supraventrikulaarse tahhükardia hooge. Lisaks vähenes neil siinuspauside sagedus ja sõlmpunkti rütm. Desipramiini tase veres korreleerus aga ainult paaristes enneaegsetes vatsakeste kokkutõmmetega. Kuna parasümpaatilised impulsid südamesse vähenevad vanusega oluliselt ja desipramiin suudab suurendada sümpaatilise ja parasümpaatilise aktiivsuse suhet peamiselt noortel patsientidel, võib südame löögisageduse varieeruvuse vähenemine olla seotud tõsiste arütmiate suurenenud riskiga.

1992. aastal teatas Ameerika Laste ja Noorte Psühhiaatria Akadeemia, et 5–14-aastaste laste äkksurma risk, kes võtavad desipramiini terapeutilistes annustes, on ligikaudu sama suur kui samaealistel lastel üldpopulatsioonis – 1,5–4,2 juhtu miljoni elaniku kohta aastas. Seega jääb küsimus lahtiseks. Mõned eksperdid soovitavad desipramiini kasutamist rangelt piirata, teised aga peavad seda ebavajalikuks ja usuvad, et surmajuhtumite ja desipramiini vaheline põhjuslik seos on endiselt tõestamata. Green (1995) usub, et kuna äkksurma juhtude arv on väike, nende otsene põhjus on teadmata ja kuna südame aktiivsuses ei ole spetsiifilisi muutusi, millel oleks prognostiline väärtus, on vaja jälgida EKG-d, ravimi ja selle metaboliitide taset veres, tagades, et need püsiksid soovitatud parameetrite piires, olenemata sellest, millist TCA-d määratakse. Kuni lõplike andmete saamiseni on soovitatav järgida neid pragmaatilisi soovitusi ja eelistada prepuberteediealistel lastel nortriptyliini ja imipramiini teistele TCA-dele. Lisaks tuleks südamehaiguste perekondlikku anamneesi pidada TCA-de kasutamise üldiseks suhteliseks vastunäidustuseks.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tritsüklilised antidepressandid, mida kasutatakse kõige sagedamini tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral

Arvestades eelnevalt kirjeldatud kardiotoksilisuse riski, kasutatakse tritsüklilisi antidepressante (TCA-sid) tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis praegu harvemini. Paljud arstid eelistavad nortriptyliini. Wilens (1993), kes kogus andmeid 58 ravile resistentse tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega patsiendi kohta, leidis, et nortriptyliinil keskmises päevases annuses 73,6 mg oli mõõdukas positiivne toime 48%-l patsientidest, olenemata kaasuvate haiguste olemasolust. Enamikul „märkimisväärse paranemise“ juhtudest oli nortriptyliini kontsentratsioon veres vahemikus 50–150 ng/ml. Nendel patsientidel olid kõrvaltoimed kerged ja südamejuhtivuses olulisi muutusi ei tuvastatud. Märgiti, et nortriptyliin võib olla efektiivne tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire kombinatsioonis Tourette'i sündroomi või muud tüüpi tikkidega.

Desipramiin ja imipramiin on enim uuritud ravimid ning kuni viimase ajani olid need tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis kõige sagedamini kasutatavad tritsüklilised ained (TCA-d). Desipramiini kasutatakse laialdaselt ka tänapäeval. See on osutunud üsna efektiivseks annustes alla 3 mg/kg/päevas, minimaalse kardiotoksilisusega. Imipramiin on TCA, mida lastel ilmselt kõige laialdasemalt kasutatakse, kuna seda kirjutatakse sageli välja öise enureesi korral. Mitmete uuringute kohaselt on imipramiin efektiivne nii tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire kui ka Tourette'i sündroomi korral, kuid sellel on suur kõrvaltoimete esinemissagedus ja madal talutavus. Amitriptyliin on kontrollitud uuringutes osutunud mõnedel lastel efektiivseks, mõjutades positiivselt hüperaktiivsust ja agressiivsust nii kodus kui ka koolis, kuid sagedased kõrvaltoimed, peamiselt sedatsioon, raskendavad ravimi võtmist vajalikus annuses. Teine lastel ja noorukitel kasutatav TCA on klomipramiin. Selle kõrvaltoimete hulka kuuluvad unisus, suukuivus, vereloome pärssimine ja epilepsiahoogude suurenenud risk.

Muud tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral kasutatavad ravimid

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid

Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (SSRI-sid), mille hulka kuuluvad fluoksetiin, sertraliin, paroksetiin, fluvoksamiin, tsitalopraam, määratakse nüüd sagedamini kui tritsüklilisi antidepressante (TCA-sid), kuna need on oluliselt ohutumad. Neil on minimaalne mõju südame-veresoonkonnale ja nad ei ole üleannustamise korral nii ohtlikud.

Kogemus nende ravimitega on üldiselt piiratud, kuid on teateid positiivsetest tulemustest fluoksetiini kasutamisel tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega lastel ja noorukitel, kellel esinevad kaasuvad häired või mitte. SSRI-de efektiivsuse võrdlemiseks tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis on vaja täiendavaid uuringuid. SSRI-dega seotud kõrvaltoimete hulka kuuluvad ärevus, hüperaktiivsus, käitumuslik aktivatsioon, unetus, impulsiivsus ja suitsiidimõtted.

Alfa-2-adrenergiliste retseptorite agonistid

Alfa2-adrenergilisi agoniste klonidiini ja guanfatsiini kasutatakse sageli tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire raviks. Nende efektiivsust monoteraapiana ei ole hästi uuritud, kuid kombinatsioonis psühhostimulantidega on näidatud, et need vähendavad hüperaktiivsust ja agiteeritust ning võivad olla kasulikud tikkidega lastel.

Klonidiin on antihüpertensiivne ravim, mille toime tuleneb presünaptiliste alfa2-adrenergiliste retseptorite stimuleerimisest ja norepinefriini vabanemise pärssimisest. Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega lastel parandab klonidiin frustratsioonitaluvust, ülesandele orienteeritust ja vähendab ülierutuvust. Eriti hea toime on täheldatud juhtudel, kui sümptomid ilmnevad varases eas: täheldatakse selliseid ilminguid nagu ülierutuvus, hüperaktiivsus, impulsiivsus, pärssimatus, millega kaasneb tunnustatud käitumisnormide rikkumine ja negativism. Samal ajal on klonidiinil vähene mõju tähelepanuhäiretele ja see ei ole nii kasulik tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuseta hüperaktiivsuse häire korral. Soovitatav on klonidiini annust suurendada järk-järgult, alustades 0,05 mg-st päevas ja suurendades seda sama koguse võrra iga 3 päeva järel, kuni see jõuab 3-5 mcg/kg päevas. Klonidiini päevane annus määratakse 3-4 annusena.

Klonidiin on saadaval ka nahale manustatavate plaastrite kujul. Üks uuring näitas, et suukaudselt manustamiselt transdermaalsele manustamisele üleminekul tuleks klonidiini ööpäevast annust suurendada kolmandiku võrra. Ligikaudu pooltel patsientidest väheneb plaastri efektiivsus pärast 5-päevast kandmist. See on tõenäoliselt tingitud lühemast poolväärtusajast lastel (4–6 tundi) ja noorukitel (8–12 tundi); täiskasvanutel on see 12–16 tundi. Märkimisväärne kliiniline paranemine klonidiiniga ilmneb mitte varem kui kuu aja pärast. Tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega lastel võib klonidiin püsida efektiivsena 5 aastat. Klonidiinravi lõpetamisel tuleb selle annust järk-järgult 2–4 päeva jooksul vähendada, et vältida hüpertensiivset kriisi ja võõrutusnähte – ärrituvust, agitatsiooni, peavalu.

Klonidiini kõige sagedasem kõrvaltoime on unisus. See tekib tavaliselt 1 tund pärast ravimi võtmist ja kestab 30–60 minutit. Reeglina tekib rahustava toime suhtes tolerantsus pärast 3-nädalast ravi. Näidatud annuste kasutamisel langeb keskmine arteriaalne rõhk umbes 10%. Umbes 5% lastest ja noorukitest kogeb ravimi võtmise ajal depressiooni sümptomeid. See tüsistus esineb sagedamini perekondlikus afektiivsete häirete korral, seega ei ole sellele patsientide kategooriale soovitatav seda ravimit välja kirjutada. Tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häiret avastatakse umbes 50%-l Tourette'i sündroomiga patsientidest ja 20–50%-l neist viib psühhostimulantide võtmine tikkide sagenemiseni. Sellises olukorras, nagu ka kõigil juhtudel, kui patsiendid ei talu psühhostimulante kõrvaltoimete tõttu, võib klonidiin olla valitud ravim.

Hunt jt (1990) kirjeldasid klonidiini ja metüülfenidaadi kombinatsiooni kasutamist tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega lastel, kellel esines käitumishäire ja opositsiooniline trotslik häire (ODD), ning kellel esines sotsiaalsete normide häireid, negativismi, märgatavat ülierutuvust ja hajameelsust. Klonidiini lisamine võimaldas metüülfenidaadi annust vähendada. See on eriti kasulik juhul, kui metüülfenidaat põhjustab olulisi kõrvaltoimeid (nt tagasilöögi unetus, märkimisväärne kasvupeetus või kaalulangus).

Guanfatsiini kasutatakse ka tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega laste ja noorukite raviks, eriti kombineerituna tikkidega. Sarnaselt klonidiin'ile stimuleerib guanfatsiin alfa2-adrenergilisi retseptoreid ja avaldab hüpotensiivset toimet, kuid erineb sellest selektiivsema toime poolest. Erinevalt klonidiinist toimib guanfatsiin prefrontaalses ajukoores pigem postsünaptilistele kui presünaptilistele alfa2-adrenergilistele retseptoritele. Avatud uuringus, milles osales 10 tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häirega ning Tourette'i sündroomiga patsienti, oli guanfatsiini efektiivne annus vahemikus 0,75 kuni 3 mg päevas, kusjuures enamiku patsientide optimaalne päevane annus oli 1,5 mg. Kuigi kogu rühmas ei täheldatud tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire sümptomite olulist vähenemist, täheldati kolmel patsiendil mõõdukat paranemist ja ühel märkimisväärset paranemist. Tikkide raskusaste vähenes kogu rühmas usaldusväärselt. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed olid unisus, peavalu, unetus, pearinglus, kuid kõik need taandusid 3-4 päeva jooksul. Guanfatsiin võib olla eriti kasulik lastel ja noorukitel, kes kannatavad samaaegselt tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ning krooniliste tikkide all.

Neuroleptikumid

Enamik uuringuid, mis võrdlevad neuroleptikumide ja psühhostimulantide efektiivsust tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis, viidi läbi enam kui 20 aastat tagasi. Lisaks olid psühhostimulandid enamikus neist uuringutest neuroleptikumidest efektiivsemad. Kuigi neuroleptikumidel on teatav mõju, hoiduvad enamik arste nende kasutamisest pöördumatu tardiivse düskineesia, maliigse neuroleptilise sündroomi, kognitiivsete funktsioonide ja õppimise kõrvaltoimete ohu tõttu sedatiivse toime tõttu. Praegu arvatakse aga, et tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral kasutatavatel neuroleptikumidel on kognitiivsetele funktsioonidele minimaalne mõju, kui neid määratakse piisavas annuses. Lisaks võib tioridasiin mõnede andmete kohaselt olla arengupeetusega laste tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral efektiivsem kui psühhostimulandid.

Siiski piirab tardiivse düskineesia risk traditsiooniliste antipsühhootikumide kasutamist ADHD korral. Uuema põlvkonna ravimeid, näiteks risperidooni, millel on suhteliselt madal parkinsonismi ja tardiivse düskineesia tekkerisk, võib aga ADHD raskete käitumuslike ilmingute korral kasutada. Uus atüüpiline antipsühhootikum olansapiin võib põhjustada vähem ekstrapüramidaalseid tüsistusi kui risperidoon, kuid selle efektiivsus ADHD korral vajab kliinilistes uuringutes kinnitamist.

Monoamiinoksüdaasi inhibiitorid

Mitteselektiivseid monoamiinoksüdaasi inhibiitoreid feneltsiini ja tranüültsüpromiini kasutatakse peamiselt antidepressantidena. Need võivad põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, eriti hüpertensiivseid kriise, nõuda türamiini sisaldavate toitude dieedipiiranguid ja muuta võimatuks suure hulga ravimite kasutamise. Sel põhjusel ei ole kumbagi neist ravimitest soovitatav kasutada lastel ja noorukitel, kuigi tranüültsüpromiini on kirjeldatud olevat efektiivne tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravis. Kuna selegiliin (deprenüül) blokeerib selektiivselt MAO-B, on see ohutum ja põhjustab hüpertensiivseid kriise ainult suurtes annustes kasutamisel. Ravimit kasutatakse kõige sagedamini tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ning Tourette'i sündroomi kombinatsiooni korral. Selegiliin on saadaval 5 mg tablettidena. Selle maksimaalne ööpäevane annus on 15 mg. Ravimit määratakse kahes annuses (hommikul ja pärastlõunal).

Teiste rühmade ravimid, mida kasutatakse tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire korral

Meeleolu stabilisaatoritel (liitium, karbamasepiin ja valproehape) ei näi olevat kasulikku mõju ADHD põhisümptomitele, kuid need võivad olla abiks käitumuslike puhangute või korduvate afektiivsete häirete korral. Bensodiasepiinid ja mianseriin on idiopaatilise ADHD korral, millel puuduvad muud häired, samuti ebaefektiivsed.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]