Tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häire: ravi

Haiguskoldega seotud tähelepanuhäirete raviks mitte-raviaine

Ravi valik sõltub sümptomite raskusest, vanemate, õpetajate, koolitöötajate ja laste endi arvamustest. See sõltub ka sellest, kui suures ulatuses võib keskkond leevendada haiguse ilminguid, samuti eelmise ravi efektiivsust. Praegu eelistatakse integreeritud (mitmeliigilist) lähenemist, mis ühendab meditsiinilise ravi ja psühhosotsiaalse korrektsiooni meetodeid. Ravimid ja psühhosotsiaalsed mõjud on vastastikku täiendavad. Näiteks võib psühhosotsiaalne korrektsioon parandada patsiendi seisundit ajal, mil ravimi toime väheneb.

Arenenud erinevaid mittefarmakoloogilise meetodeid, sh korrigeerimise käitumist ja kasutada kodus või koolikeskkonnas. Tehnikat mõeldud lastevanemate koolituse ja neid õpetades näiteks kuidas reageerida hädaolukordades. Suur tähtsus võib olla igapäevase päeviku pidamine, mis peegeldab käitumist koolis ja kodus, samuti eriline sümboolne süsteem käitumise hindamiseks. Vastavalt Cantwell (1996), lastevanemate koolituse tugevdab eneseusaldust, aitab leevendada sümptomeid destruktiivne käitumine kodus, vähendab pingeid perele. Cantwell mainib ka umbes tehnikaid nagu psühholoogiline nõustamine vanemad, korrigeerimise atmosfääri koolis, grupiteraapia suunatud sotsiaalsete oskuste arendamine, individuaalne nõustamine või psühhoteraapia, mille eesmärk on parandada enesehinnangut, vähendada depressiooni, ärevuse, suurenenud impulsikontrolli paranenud sotsiaalsed oskused. Soodsa koolikeskkonna oluline komponent on hästi varustatud klassiruum.

Tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire psühhofarmakoloogia

Laps tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire peaks olema lähedal õpetaja vähem segane ja rohkem keskendunud ülesanne. Häireaktiivsusega tähelepanu all olevate laste käitumine paraneb olukorras, kus see on selgelt reguleeritud neile teadaolevate reeglitega. Kutsuvusi, märkusi, klasside pausid tuleb kasutada nii koolis kui ka kodus. Koolide osalemine on väga oluline, kuid see võib toimuda mitmel kujul: harjutamine tavalises klassiruumis, mõnikord täiendatud individuaalsete õppetundidega, eriprogrammide koolitamine spetsialiseeritud klassis või spetsialiseeritud koolis. Kliinikud mängivad olulist rolli lapse haridustingimuste ja eriprogrammide vajaduse üle otsustamisel.

Välja on töötatud mitu suveprogrammi, mille ülesandeks ei ole laste kasvatamine mõnedes õppeainetes, vaid nende käitumise parandamine ja suhtlemisoskuse parandamine. USA-s on tugiprofiilid tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häirega patsientidele ja nende peredele. Positiivset mõju patsientidele võib teha nende vanemad vennad ja õed. Ilmub vanematele, õpetajatele ja lastele populaarne kirjandus, mis sisaldab informatsiooni tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse kohta, mis on toodud kättesaadavas keeles. Vanemate psühhopatoloogiliste tunnuste hindamine ja korrigeerimine, düsahhomaarsed perekondlikud suhted suurendavad ravi efektiivsust.

Psühhostimulandid tähelepanupuuduse hüperaktiivsuse häire ravis

Psühhostimulandid on peamine ravimite rühm, mida kasutatakse tähelepanu puudulikkuse hüperaktiivsuse häireks. Psühhostimulaatoreid kasutatakse kõige sagedamini metüülfenidaati (ritaliini), dekstrafetamiini (deksedriini) ja ipemoliini (tsillett). Lisaks dekstrafetamiinile toodetakse amfetamiinisisalduse segu adderali nime all, see sisaldab ratseemilise amfetamiini ja dekstrafetamiini kombinatsiooni. Metüülfenidiidi ja dekstrafetamiini populaarsust seletatakse nende kiire dramaatilise mõju ja madalate kuludega. Need on suhteliselt ohutud ravimid, millel on lai terapeutiline aken. Neil on positiivne mõju peamiselt ärevus, hüperaktiivsus, impulsiivsus, hävitav ja agressiivne käitumine.

Psühhostimulaatorid vähendavad liigset aktiivsust organiseeritud tegevuses, näiteks koolis; need vähendavad negatiivsust ja agressiivsust, suurendavad juhitavust, akadeemilist tulemuslikkust ja tootlikkust. Väljaspool korraldatud tegevust on nende mõju vähem konstantne. Narkootikumid parandavad lastevahelisi suhteid vanemate, vendade ja õdede, eakaaslaste, õpetajate ja perekondlike suhetega üldiselt. Tänu ettevalmistustele on lapsel võimalik aktiivsem aktiivne aktiivne puhkus, näiteks spordivõistlustel või mängudes.

Koordinevus

Hoolikalt puuduliku hüperaktiivsusega lastel tuvastatakse kaasnevad haigusseisundid sagedasti, mis seab kahtluse alla tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse eraldamise õiguspärasuse eraldi nnoloogilisele vormile. Eelkõige on Briti arstid tähelepanelikumat hüperaktiivsuse diagnoosimisel rangemad, isegi kui nad kasutavad samu diagnostikakriteeriume. Peale selle, paljud Briti psühhiaatrid kahtlevad, et seda seisundit võib pidada iseseisvaks nomaalseks üksuseks. Kombineeritud seisundid võivad oluliselt mõjutada ravi efektiivsust. Näiteks kaasuva ärevushäire olemasolu korral on psühhostimulandid vähem efektiivsed ja põhjustavad sageli kõrvaltoimeid. Kuigi üldiselt on psühhostimulandid ilmselt efektiivsemad kui käitumuslik ravi ja tunduvad olevat sama efektiivsed kui psühhostimulantide kombinatsioon käitumusliku ravi korral, sõltuvad need tulemused suuresti kaasuvate haigusseisunditest.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Valmistamise valik

Metüülfenidaati peetakse enamasti esimese valiku ravimiks, kellel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsus, kuid dekstrafetamiin ei ole sama efektiivne ja sellel on sama kasulik mõju hüperaktiivsusele, tähelepanuhäirele, impulsiivsusele. Kuigi mõlemad ravimid tunduvad olevat võrdselt efektiivsed, on individuaalset tundlikkust tegur: ligikaudu veerand patsientidest reageerivad ainult ühele või ainult teisele ravile, kuid mitte mõlemale. Sellest hoolimata tundub metüülfenidaat mõnevõrra eelistatavam, kuna see vähendab motoorset aktiivsust suuremal määral. Üldiselt on psühhostimulandid palju efektiivsemad kui platseebo, mis põhjustab paranemist ainult 18% -l lastel, kellel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häire. Kooliealiste laste ja täiskasvanute psühhostimulantide efektiivsus on muutuvam.

Pemoliin on ilmselt vähem efektiivne kui eespool kirjeldatud kaks psühhostimulanti. Alles hiljuti peeti seda kolmanda ravimi ravimiks ja see anti metüülfenidaadi ja dekstrafetamiini ebaefektiivsuseks. Kuid pärast hiljutisi aruandeid raske maksakahjustusega ja maksapuudulikkuse tekkega seotud juhtumitega kasutati seda palju harvem. Üks kolmanda ravimi ravimi kandidaate on bupropioon (wellbutrin), mis hoolimata teadaolevast epileptiliste krambihoogude alandamise riskist avaldab positiivset mõju tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsusele.

Järgmiseks alternatiiviks on tritsüklilised antidepressandid, eeskätt need, mis põhjustavad vähem kardiaalseid kõrvaltoimeid (nortriptüliin või imipramiin) või alfa-adrenergilised agonistid. Viimane võib olla valikuline ravim lastel, kellel on perekondlikus seisundis tics või tics või Turetgi sündroom. Praegu kasutatakse kahte alfa-adrenoretseptori agonisti: klonidiini (saadaval tablettide kujul ja nahaplaastina) ja guanfatsiini (saadaval ainult tableti kujul). Guanfatiin on vähem rahusti kui klonidiin. Selle tulemusel võib kaaluda normatiivsete ainete - valproehappe, liitiumi soolade, karbamasepiini - määramist. Need on eriti näidustatud kaasuvate afektiivsete häirete või sarnaste haigusseisundite esinemisega perekonna ajaloos. Kardiaalse patoloogia puudumisel (vastavalt anamneesile ja EKG-le) on desipramiini kasutamine võimalik. Seda tuleb siiski manustada ettevaatlikult, kuna selle kohta on teatatud neli surmajuhtumit, mis on seotud selle kasutamisega. Ja kolmel juhul määrati ta tähelepanu puudulikkuse hüperaktiivsuseks. Tuleb märkida, et eriliste toitumisharjumuste ja vitamiinide kasulikkust ei ole tõestatud, pealegi mõnikord on nad võimelised kahjustama.

[10], [11], [12]

Psühhostimulantide toimemehhanism

Stimulandid - Sümpatomimeetilised amiinid, mis ei kuulu katehoolamiinidele. Need toimivad kaudse aminergilised agonistide ja tõsta dopamiini ja noradrenaliini sünapsipilust blokeerides presünaptilistel tagasihaarde. Dekstramfetamin (dekstriin) soodustab dopamiini vabanemist ja tsütoplasmaatiline blokeerib dopamiini, noradrenaliini ja serotoniini. Metüülfenidaat (Ritalin), struktuurilt ja farmakoloogiliselt sarnaseid amfetamiini, kuid selle toimemehhanismi mõnevõrra erinev. Metüülfenidaat soodustab dopamiini vabanemist ei ja suuresti blokeerib dopamiini, noradrenaliini kui. Psühhostimulaatoreid on hästi imendub sooles ning võib kergesti tungida hematoentsefaalbarjääri. Toidu samaaegne sissevõtmine parandab nende imendumist. Lastel plasmakontsentratsiooni saavutas haripunkti 2-3 tundi, eliminatsiooni poolväärtusaeg on 4-6 tundi, kuigi on olemas märkimisväärne erinevused. Subjektiivselt maksimaalse kliinilise toime avaldub 1-3 tundi pärast ravimi manustamist - see tähendab enne plasmakontsentratsiooni piik. Kui saabub metüülfenidaat plasmakontsentratsioon saavutab haripunkti 1-2 tundi (kiiremini kui juhul dekstramfetamina), kliiniline kasu avaldub pärast 30 minutit ja elimineerimise poolväärtusaeg on 2,5 tundi. Mitmed uuringud on kinnitanud, et Enamasti tekib juba imendumisfaas . Pemoliin struktuurilt erineb teistest Psühhostimulantide ka blokeerib dopamiini, kuid on minimaalne mõju kena yo-tomimetichesky. Lastel hakkab tegutsema nii kiiresti kui muud psühhostimulaatorid, selle kontsentratsioon plasmas saavutab haripunkti 2-4 tundi ja eliminatsiooni poolväärtusaeg on 12 tundi, mis võimaldab teil võtta seda üks kord päevas.

Dekstrafetamiin ja metüülfenidaat parandavad neuropsühholoogiliste testide tulemusi tähelepanu, aktiivsuse, reaktsiooniaja, lühiajalise mälu, visuaalse ja verbaalse arusaama suhtes. Seda saab seletada reguleerivate funktsioonide seisundi paranemisega ja signaali-müra suhte suurenemisega; tänu sellele on lapsed paremini kontsentreerunud ja kõrvalised stiimulid vähem häirivad. See toime on tüüpiline mitte ainult tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häirega patsientidel, vaid tervetel lastel ja täiskasvanutel, psühhostimulandid põhjustavad sarnaseid muutusi kognitiivsetes ja käitumuslikes funktsioonides. Hoolimata neuropsühholoogiliste näitajate ilmsest paranemisest, psühhostimulantide pikaajalise kasutamise taustal ei ole oluliselt suurenenud üldine õpitulemusi ega märkimisväärseid edusamme teistes valdkondades. Lisaks ei ole olnud võimalik näidata, et psühhostimulandid parandavad sotsiaalset kohanemist pikas perspektiivis, aidates kaasa järgneva elukvaliteedi saavutamisele, näiteks omandades maineka elukutse.

On näidatud, et erinevate indikaatorite doosi-efekti kõverate vahel esineb lahknevus: ühe näitaja paranemine (näiteks hüperaktiivsust kajastav) võib kaasneda teise halvenemisega (näiteks peegeldades tähelepanu). Seda nähtust nimetatakse Sprague'i efektiks. Seda saab seletada asjaoluga, et doosid, mis tagavad maksimaalse käitumismõju, võivad piirata kognitiivseid võimalusi, vähendades kognitiivsete protsesside paindlikkust. Sellistel juhtudel tuleks stimulanti annust vähendada. Negatiivne mõju kognitiivsetele funktsioonidele on eriti ebasoodus lastel, kellel on arenguhäire, kellel on juba kalduvus ummikusse jääda ja püsivus.

Psühhostimulantide füsioloogiline ja psühhofüsioloogiline toime

Psühhostimulaatoritel on hingamisteede keskosas põletikuline pingetõbi, kuid neil ei ole olulist mõju hingamiskiirusele. Nad stimuleerivad ka retikulaarset aktiveerivat süsteemi, mis mõnikord põhjustab unetust, kuid samal ajal võib osaliselt seletada nende positiivset mõju tähelepanu ja testimise läbiviimise võimele. Kardiovaskulaarsüsteemi otsese toime tõttu on võimalik süstoolse ja diastoolse rõhu kerge tõus, mis aga on harva kliiniliselt oluline. Psühhostimulaatorid leevendavad bronhide silelihaseid, põhjustavad põie sulgurriha, mõnikord ka ettenägematud seedetrakti häired. Teatati dekstramfetamiini võimele pärssida prolaktiini össekretsiooni.

Psühhostimulaatorite kõrvaltoimed

Kõige sagedasemad psühhostimulantide lühiajalised kõrvaltoimed on: unetus, anoreksia ja kehakaalu langus. Söögiisu pärssimine on ilmselt seletatav hüpotalamuse külgsete osakondade mõjuga, mis vahendab küllastustunde. Mõnikord viib see õhtul nälga rikošetteni.

Ehkki stimulantidega seotud kasvu aeglustumine on arvatavasti ajutine, on teatatud statistiliselt olulisest kasvu aeglustumisest ja kaalutõusust pikaajalisel ravimisel dekstramfetamiini ja metüülfenidaadiga. See asjaolu on eriti oluline, kui arvestada, kui patsiendil võib olla raske kasvu võimaliku piiramisega kokku leppida. Kuna dekstroosi-mütamiinil on pikem poolperioodi vältel ja suuteline inhibeerima prolaktiini sekretsiooni, võib selle mõju pikkusele ja kehakaalule olla suurem. Vähem levivad kõrvaltoimed nagu pearinglus, peavalu, iiveldus, kõhuvalu, higistamine - need on tavaliselt lühiajalised ja vajavad harva ravimi võtmist. Mao valu, iiveldus, isutus võib väheneda annuse vähendamise, ravimi võtmisega söömise ajal, üleminekuga ravimile viivitusega vabanemise või antatsiidide määramisega. Reeglina ilmnevad kõrvaltoimed harva, kui metüülfenidaadi doos ei ületa 1 mg / kg ja dekstrafetamiini annus on 0,5 mg / kg.

Psühhostimuleerivate ainete kasutamise konkreetne probleem on nende võimetus provotseerida, "maskida" ja Tourette'i sündroomi või põhjustada nende ägenemist. Kuigi on juhtumeid, kus psühhostimulandid vähendasid mitte ainult DVG manifestatsioone, vaid ka ticsi. Muud psühhostimulantide kõrvaltoimed - düsfooria, "lõtvamine", ärrituvus, eriti sageli ilmnemisel arenguhäiretega lastel. Oluliseks probleemiks on rikkis käte sümptomite tugevdamine järgmise annuse katkestamise või ravimi võtmise taustal. Nendel juhtudel võib sümptomatoloogia muutuda selgemaks kui enne ravi algust. Pärast 5-15 tunni möödumist viimase annuse saamisest ilmnevad kõne põnevus, ärrituvus, sõnakuulmatus, unetus, mis võib kesta poole tunni või rohkem. Kõige sagedamini on kooliõpilastel käitumishäirete rikošett intensiivistunud. Seda manustamist võib nõrgendada, manustades toimeainet püsivalt vabastavat preparaati või lisades väikese doosi metüülfenidaadi päevasel ajal.

Harva esinevad kõrvaltoimed stimulantide hulka leukotsütoos, toksiline psühhoos, puutetundlikud ja nägemishallutsinatsioonid, meelepetted, paranoia, koreoatetoosi (lehe pemoliin), südame rütmihäired (eriti haruldaste võtmisel pemoliin), ülitundlikkus, angiin. Usutakse, et metüülfenidaat võivad alandada krambiläve arvestades kakdekstramfetamin on vastupidine mõju. Samas, kui manustada terapeutilistes annustes psühhostimulaatoreid ei avalda olulist mõju hoogude, eriti epilepsiahoogude patsiendile hästi kontrollitud krambivastaste.

Kuid peamine probleem on psühhostimulantide sõltuvuse oht. Ehkki psühhostimuleerivatele isikutele tervislike täiskasvanute eufooria ei esine puberteedieelses vanuses tervetel ega hüperaktiivsetel lastel. Kuigi sõltuvuse oht tõepoolest olemas, siis on realiseeritud peamiselt täiskasvanutel, kellel on soodumus narkomaania ja antisotsiaalse isiksusehäire ja nad on üldiselt manustada metüülfenidaat ja dekstramfetamin veeni. Kuid viimasel ajal on täheldatud, et sõltuvus Psühhostimulantide võib siiski esineda lastel ja noorukitel. Selle tulemusena metüülfenidaat ja destramfeta-min olid omistades II klassi DEA - st ravimisõltuvusest nõudes rangeid retsepti registripidamise Vahepeal pemoliin IV käsitleb ravimite klassi, mis ei nõua ranget dokumenteerimine. Avalikku muret tekitasid juhtumid, kus psühhostimulante ei kasutatud ütluste kohaselt rangelt - eelkõige lastele ette kirjutatud ainult seetõttu, et nad käitusid koolis halvasti. See tõi kaasa psühhostimulantide suhtes avaliku skeptitsismi tekkimise.

Vastunäidustused psühhostimulantide kasutamisele

Vastunäidustused psühhostimulantide määramiseks on vähesed ja hõlmavad psühhootilisi häireid, samuti ticsi ja Tourette'i sündroomi (suhtelist vastunäidustust). On vaja eristada Tourette'i sündroomi ja lastel levinud mööduvat kopsupõletikku. Nagu näitavad hiljutised uuringud, enamik lapsi puugid kaovad ravi jätkumisel Stimulantidega. Kui seda ei juhtu, siis määratakse täiendav agens ravimite parandamiseks: klonidiin, guanfatsiin, haloperidool või pimosiid. Muud vastunäidustused on tervisehäirete mis takistavad saavad adrenomimeetilised või olemasolu mõnuainete seas pereliikmete lapse koos tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire või täiskasvanu, ravivad umbes tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire. Viimasel juhul võib neid kasutada pemoliini (less põhjustades eyforogenny mõju kui muud psühhostimulaatorid), bupropioon või tritsüklilised antidepressandid. Piiriülese isiksusehäire on teine suhteline vastunäidustus psühhostimulantide määramisele, sest nad võivad parandada afektiivset labilti.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Tähelepanuga defitsiidijuhtimise efektiivsuse hindamine hüperaktiivsusega

Raviprotseduuri läbiviimisel võib kindlaks määrata mitmed faasid: ettevalmistusfaas, annuse tiitrimise faas, säilitusravi faas. Ettevalmistusfaasis on vaja mõõta kõrgus, kaal, vererõhk, südame löögisagedus ja teha kliiniline vereanalüüs. Põhiliste ja kaasnevate sümptomite kvantitatiivseks hindamiseks kasutatakse laialdaselt Connori õpetajate hindamisskeemi (CTRS, Connorsi reitinguskaala - CPRS) reitingukalasid. Hüperaktiivsuse skaala loomiseks võib kasutada standardiseeritud CTRS-i hindamistehnikat.

Kvaliteetse raviefektiivi kriteeriumiks on Connori õpetaja küsimustiku (CTQ) küsimustiku üldine õpetajate hüperaktiivsuse hindamine 25% võrra. Ka mõju saab hinnata arvutipõhise testi pikaajalise tähelepanu (Pidev Performance Test - CPT), mis võimaldab hinnata impulsiivsus (arv tarbetu reaktsioonid või impulsiivne vead) või hooletus (arv vastamata reaktsioone või mõne muu inertse vead). Hinnata mõju ravi kasutatakse laialdaselt ja lühendatud hinnang skaala (Lühendatud Rating Scale-ARS), mis vanematele või õpetajatele võib täita. Skaala sisaldab 10 punkti; see on lihtne ja ei nõua palju aega, kuid see on piisavalt usaldusväärne. Suurim skoor skaalal on 30 punkti.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Laboratoorsed uuringud

Pemoliini kasutamisel hepatiidi ja maksapuudulikkuse oht nõuab enne ravi alustamist maksa funktsiooni uurimist ja seejärel regulaarselt iga 6 kuu tagant. Nagu ka teiste psühhostimulantide puhul, viiakse mõnikord läbi kliiniline vereanalüüs ja biokeemiline test enne nende määramist, kuid kui kõrvalekaldeid ei esine, siis tavaliselt ei pea need uuringud tiitrimisfaasi ja säilitusravi ajal kordama.

Annuse valik

Patsiente, kes kunagi ei võtnud stimulante, manustatakse metüülfenidaati või dekstrafetamiini, kuna ravimata patsientidel on need harva ebaefektiivsed. Nende ravimite jaoks on välja töötatud mitu varianti annuse valikust.

Esimene on astmeline tiitrimise meetod. Kooliealiste laste puhul alustatakse ravi metüülfenidaadiga 2,5-5 mg annusega (mida patsient peaks võtma pärast hommikusööki 7.30 või 8.00 pärast hommikusööki). Sõltuvalt toime kestusest ja raskusest suurendatakse annust 2,5-5 mg võrra, kuni soovitud toime saavutatakse. Vajadusel manustatakse ravimi teist annust, tavaliselt 30 minutit enne hommikuse annuse vähendamist. Teise meetodi tõttu muutub efekt pikemaks ja sümptomite taandumise tõenäosus väheneb. Teine annus hakkab tiitrima väärtusest, mis vastab poolele hommikuse annuse maksimaalsest väärtusest. Suurendage annust 3-7 päeva intervallidega, kuni saavutatakse soovitud toime või tekib kõrvaltoime. Üldiselt võib annust suurendada maksimaalselt 10-15 mg-ni 2 korda päevas. Mõnikord manustatakse kolmandat ravimi annust (2,5-10 mg) 30 minutit enne eelmise ööpäevase annuse lõppu või enne kodutöö alustamist. Kooliealistele lastele alustatakse ravi 5 mg annusega.

Teine võimalus hõlmab annuse määramist vastavalt patsiendi kehakaalule kiirusega 0,3-1,2 mg / kg (eelistatavalt 0,3-0,6 mg / kg). Maksimaalne ööpäevane annus on 60 mg.

Vastavalt kolmandale teostusele alustatakse ravi empiiriline algannus puhul metüülfenidaat dekstramfetamina ja - 5 mg 2 korda päevas (lapsed 6 aasta jooksul), rakendades samal ajal pemoliin - 18,75 mg (selle järgnev nädalane doos kasvas 18, 75 mg kuni kliinilise toime saavutamiseni, maksimaalne - kuni 75 mg päevas). Metüülfenidaadi maksimaalne annus vastavalt tootja soovitustele on 112,5 mg ööpäevas. Pemoliini, millel on pikk poolväärtusaeg, võib olla ette nähtud üks kord päevas, mis välistab vajaduse võtta ravimit koolis. Seega ei lase patsiendi etikett kooli lapsele kinni ja pole vastuolusid koolitöötajatega, kes mõnikord kavatsevad ravimit võtta. Patsiendid, kes pole kunagi võtnud psühhostimulaatoreid, saavad poole tavalisest algannusest. Viimastel aastatel on pikaajalise toime tõttu järjest enam kasutusel uus amfetamiini segatud soola (adderal). Seda manustatakse 1-2 korda päevas samades annustes kui dekstrafetamiin. Kui pärast kahenädalast ravi maksimaalne annus dekstramfetamina või metüülfenidaat või pemoliini viis nädalat mingit paranemist, siis tuleb ravimi kasutamine lõpetada ja uuesti hindama patsiendi seisundit.

Kuna psühhostimulaatorid põhjustavad kõhupiirkonnas anoreksiat ja ebamugavust, soovitatakse neid võtta koos toiduga või vahetult pärast seda. Lisaks sellele on antud juhul ravimi imendumine paranenud. Sõltuvalt ravi eesmärgist võib välja kirjutada erinevad annused. Näiteks on kognitiivse funktsiooni parandamiseks eelistatud madalad annused, kuid käitumise normaliseerimiseks on vaja suuremaid annuseid. Lapse kasvatamisel võib annus suureneda vastavalt kehakaalu suurenemisele, puberteedi algusele, mõnikord väheneb annus. Ravimi väljakirjutamisel tuleb patsienti ja tema vanemaid teavitada võimalikest kõrvaltoimetest ja kasust, mida ravim võib põhjustada, samuti plaanid edasiseks raviks, kui see osutub ebaefektiivseks. Patsiendi kaardil peate tegema sobiva sissekande. Vajalik on saada vanemate teadlik nõusolek ja ka patsiendi nõusolek, mis peab kaardil kajastuma.

Samuti on vaja esitada üksikasjalik juhend, mis sisaldab ravimi võtmise skeemi, mille koopia peab jääma patsiendi skeemi. Kaart peaks sisaldama eraldi lehte, mis sisaldab teavet äsja määratud ravimite, nende annuse muutmise, tühistamise kohta: see aitab jälgida ravi arengut (sh kindlustusseltsid) ja kavandada edasisi tegevusi. Säilitusravi etapis tuleks selgelt välja töötada arsti kontrollkäikude, eksamite ja arstipuhkuste ajakava. Võimaluse korral tuleks määrata hinnanguline ravi kestus, et hajutada vanemate ja hooldajate hirmu. Ravi on kooliaasta ajakavaga sobiv planeerida ja paremini kulutada võimalikke arstipuhkusi õppeaasta jooksul, mis on vähem stressirohke. Mõnikord pärast esialgset raviperioodi võib annus olla mõnevõrra vähenenud.

Korrapäraste külastuste käigus uuritakse patsiendi seisundit, hinnatakse ravi efektiivsust, täpsustatakse, kuidas edusammud või suhted teistega on muutunud ja tuvastatud kõrvaltoimed. Samal ajal viiakse läbi psühholoogiline nõustamine ja hariv vestlused. Oluline on hinnata, kas patsient võtab ravimit regulaarselt. Selleks palutakse vanematel või õpetajatel viia kasutatud pudelid koos ravimi ja loendada nende jäänud tablettide arvu. Igakuiselt on vaja mõõta kaalu, kõrgust (tulemusi soovitatakse graafiliselt kujutada spetsiaalsetes kasvukaartides), vererõhku, südame löögisagedust. Igal aastal soovitatakse viia läbi täielik füüsiline läbivaatus, kliiniline vereanalüüs, maksafunktsiooni uuring (pemoliini võtmisel tehakse seda testi kaks korda aastas).

Psühhostimulaatoreid saab kaotada korraga, kuid tavaliselt ei esine komplikatsioone. Ei ole selge, kas sallivus tekib uimastite toimele. Enamikul juhtudel on nn "psevdotolerantnost", mis on põhjustatud füüsilisest isikust lõpetamise ravimi (Greenhill, 1995), kuigi me ei saa välistada, et nendel juhtudel on platseeboga mõju või kahanemise madal efektiivsus üldine. Säilitusravi faasis on oluline säilitada kirjalik või suuline kokkupuude õpetaja või koolijuhiga - peale selle, et tavaliselt palutakse regulaarselt täiendada hindamisskaalasid, nagu CTPS või ARS. Nende kaalude hindamist soovitatakse läbi viia vähemalt üks kord 4 kuu jooksul (sagedamini ravimi asendamise, tiitrimisdoosi või sümptomaatilise suurenemise perioodil). Metüülfenidaat on lubatud kasutamiseks lastel, kes ei ole nooremad kui 6 aastat, kuid paljud arstid kasutavad seda esmakordselt ja enneaegsetel lastel. Metüülfenidaadi kasutamisel täiskasvanutel on piiratud kogemus, kusjuures antud annus on ligikaudu 1 mg / kg või rohkem, kuid mitte üle 60 mg ööpäevas.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Ravipüha

Varem soovitati läbi viia meditsiinilist puhkust, et kompenseerida psühhostimulantide kasutamise võimalikku aeglustumist. Nüüd on ilmnenud, et lapse haridus toimub mitte ainult koolis, vaid ka väljaspool kooli ja psühhostimuleerijad suudavad parandada patsientide suhteid eakaaslaste ja vanematega. Seoses sellega ei ole meditsiiniline puhkus standardmenetlusena soovitatav ja nende läbiviimise otsus võetakse individuaalselt. Näiteks mõned vanemad eelistavad mitte anda ravimeid lastele nädalavahetustel, kui nad on suhteliselt juhitavad. Seda otsust juhib paljudes aspektides ühiskonnas laialdane arvamus psühhostimulantide ohu kohta, eriti seoses sellega, et on seotud uimastisõltuvus. Sellegipoolest saab ravimit üks kord aastas tühistada, et hinnata vajadust edasise ravi järele.

Ravimikombinatsioonid

Psühhostimulantidega, eriti metüülfenidaadiga, oli klonidiin tihti kombineeritud. Seda kombinatsiooni kasutati eriti laialdaselt unehäirete puhul, mis olid seotud peamiselt tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häirega või stimulantidega. Kuid viimastel aastatel on sellise kombinatsiooni turvalisus kahtluse alla seatud. Mõnikord teatati neljast metüülfenidaadi ja klonidiini võtvate laste äkksurma juhtudest. Sellest hoolimata jääb ebaselgeks, kas surmava tulemusega kaasneb konkreetse ravimi võtmine. Pragmaatilisest vaatenurgast peaks hoiduma nende ravimite samaaegsel manustamisel, eriti kardiovaskulaarsete patoloogiatega lastel (mõnikord on klonidiini manustamine võimsuse saavutamiseks üleöö). Avatud uuring näitab tritsükliliste antidepressantide ja adrenoretseptori agonisti kombinatsiooni efektiivsust lastel ja noorukitel, kellel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsus koos ticsiga. Ticsides kasutatakse edukalt ka metüülfenidaadi ja klonasepaami kombinatsiooni. Samuti on psühhostimulandile võimalik tritsükliline antidepressant lisada. Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (nt fluoksetiin või sertraliin) kombineeritakse ka psühhostimulantidega, eriti kui esineb kaasuvat afektiivset häiret. Kuid selline kombinatsioon võib suurendada põnevust.

Koostoime teiste ravimitega

MAO inhibiitorite ja stimulantide kombineeritud kasutamine on vastunäidustatud, kuna tekib raske hüpertensiivse kriisi oht, mis võib viia surma. Patsientidel kaasuva astmaga suunatud salongi teofülliin võib põhjustada südamepekslemine, pearinglus, rahutus, nii sellisel juhul tuleks eelistada sissehingatud bronhodilaatorite ja steroidid. Deksramfetamiin blokeerib propranolooli toimet ja aeglustab fenütoiini ja fenobarbitaali imendumist. Metüülfenidaat võib suurendada tritsükliliste antidepressantide, kumariini antikoagulantide ja fenüülbutasooni kontsentratsiooni veres.

Psühhostimulaatorite annustamisvormid. Metüülfenidaat on saadaval tavapärastes tablettide kujul (iga 5 ja 10 mg) ja aeglaselt vabastava preparaadi (20 mg tabletid) kujul. Mõlemad vormid on efektiivsed, kuid üks 20 mg tablett sisaldab aeglaselt vabanevat metüülfenidaati, mis ei vasta kahe standardse 10 mg tableti efektiivsusele. Seetõttu on ravimi kasutamine aeglase vabanemisega ette nähtud suhteliselt harva, vaatamata kasutuse mugavusele. Oma ametisseasumisel tuleb tavaliselt suurendada päevaannust 30-50% võrra.

Dekstrafetamiin on saadaval 5 mg tabletidena ja spetsiaalses vormis koos aeglase vabanemisega ("spinsula"), mis sisaldab 5, 10 või 15 mg. Kui lülitate standardse dekstrafetamiinravimi toimeainet prolongeeritult vabastavat preparaati, ei ole vaja seda annust suurendada. Pemoliin on saadaval tabletidena 18,75, 37,5 ja 75 mg tablettidena, samuti närimistabletidena 37,5 mg. Ravimiga segatud amfetamiinisool (adderaal) on saadaval 10 ja 20 mg tabletidena. 3 ... 5-aastastel lastel on soovitatav ravi selle ravimiga alustada annusega 2,5 mg üks kord päevas, 6-aastastel ja vanematel lastel - 5 mg üks või kaks korda päevas.

Mittepsühhostimuleerivad ained, mida kasutatakse tähelepanu puudulikkuse hüperaktiivsuse häireks

Umbes 25-30% -l patsientidest, kellel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsus, ei ole psühhostimulandid piisavalt tõhusad. Need patsiendid võivad olla edukad teiste ravimitega, mida manustatakse monoteraapiana või lisatakse nende toime tugevdamiseks psühhostimulantidele. Praegu ei ole piisavalt andmeid, et eraldada üksikuid variante tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire, erinevate etioloogiate ja erinevate ravile psühho-stimulant, nepsihostimuliruyuschimi või nende kombinatsioon. Autor nepsihostimuliruyuschim kasutatavad ained tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire, on ebatüüpilised antidepressant bupropioonil adrenotseptoragonistidega, klonidiin ja guanfacine, tritsüklilised antidepressandid (nt nortriptyline), meeleolu stabiliseerija (nt valproehappe), samuti uue põlvkonna antipsühhootikumide (nt risperidoon).

Ameerika meditsiiniliidu ekspertide sõnul on psühhostimuleerivate ravimite kasutamine mitte ametlikult heaks kiidetud näidustuste puhul võimalik, kui "see taotlus põhineb ratsionaalsel teaduslikel teooriatel, eksperthinnangul või kontrollitud kliinilises uuringus". Ja veel öeldakse, et "kogemus näitab, et ametlik kinnitus tunnistuste kohta jääb uute teaduslike teadmiste ja väljaannete taha". Green (1995) leiab, et "nimetamise nepsihostimuliruyuschih tähendab õigustab ebaefektiivsust Psühhostimulantide või juuresolekul teaduslikult valideeritud andmed eelistus nepsihostimuliruyuschego ravimi".

Bupropioon on aminoketoonide klassi kuuluv antidepressant. Mõnede aruannete kohaselt on bupropioon efektiivne tähelepanu- ja hüperaktiivsuse häirega lastel ja noorukitel. Ühes uuringus leiti, et see parandab ka nende patsientide kognitiivset funktsiooni. On näidatud, et bupropioon on eriti efektiivne juhtudel, kui tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsusega kaasnevad käitumishäire tõsised ilmingud. Suhteliselt sagedased kõrvaltoimed bupropioonil peaks sisaldama allergiline lööve, turse, rahutus, suukuivus, unetus, peavalu, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus ja värinaid. Ravim on harvem kui hüpomaatiline seisund.

Kuid bupropiooni kõige tõsisem kõrvaltoime on epilepsia krambid. Need esinevad 0,4% -l täiskasvanud patsientidest, kes võtavad ravimi annuses kuni 450 mg päevas. Annuse suurendamisel suureneb nende tõenäosus. Krambihoogude risk on suurem kaasuvaid söömishäiretega patsientidel. Krambihoogude tekkimise tõenäosuse vähendamiseks on soovitatav võtta päevane annus mitmes annuses. Võimalik, et arenguhäiretega laste puhul on krambihoogude risk suurem, kuid uuringute andmetega seda eeldust ei kinnitata. On näidatud, et bupropioon tugevdab puukide kontsentratsiooni lastel, kellel on tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsus ja Tourette'i sündroom ja seetõttu on see tingimus suhteliselt vastunäidustatud. Bupropioon on ette nähtud 2-3 korda päevas. Algannus on 37,5 ... 50 mg kaks korda päevas, seejärel suureneb järk-järgult vähemalt 2 nädalat maksimaalselt 250 mg päevas; noorukitel - kuni 300-400 mg päevas.

Tritsüklilised antidepressandid

Suurte kogemustega on kogunenud tritsükliliste antidepressantide (TCA-d), kellel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häire. Mõnede aruannete kohaselt on desipramiini efektiivsus tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häire korral 70%. Alles hiljuti peeti antidepressante sagedamini kui teise rühma ravimid tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häire raviks. Kuid viimastel aastatel on paljud arstid olid väiksema tõenäosusega ette antidepressandid - pärast mitmeid teateid võimalikest kardiotoksiliseks toimed (eriti sagedased eelpuberteedieas vanus) ja seotud tüsistuste üleannustamise. Paljud TCAd on võimelised hüperaktiivsust, impulsiivsust vähendama ja meeleolu parandama tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häirega patsientidel. Koos kaasneva ärevushäire või depressiooniga on TCA-de efektiivsus suurem kui psühhostimulantide puhul. Kuid nende vahendite mõju tähelepanu koondamisele ja koolitusele on vähem uuritud. Lisaks põhjustavad nad sageli märgatavat rahustavat toimet.

Reeglina on TCA-l suhteliselt pikk poolest kõrvaldamise periood, mis välistab vajaduse võtta ravimit koolis. Pärast kooli ja õhtul toimuvat käitumist TCA-ga ravimise korral parandatakse tavaliselt rohkem kui stimulantidega. Hingamispuudulikkuse hüperaktiivsusega TCA-de toime ei ole ilmselt seotud nende antidepressantidega. Sellega seoses on optimaalne annus TCA-d, millel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsus, väiksem ja see avaldub kiiremini kui depressiooni ravis. On näidatud, et patsiendile, kes on resistentse mõne TCA-ga, võib selle rühma teine ravim olla efektiivne.

Tricyclic antidepressantide kardiotoksilisus

Laste farmakokineetika omab oma eripära. Rasvade ja lihaskoe suhte väiksema suhte tõttu on lastele jaotumise maht väiksem ja rasvapartii on üleannustamise vastu kaitsmiseks vähem tõhus, nagu täiskasvanutel. Lisaks on nende ravimite metabolism lastel kiirem kui noorukitel ja täiskasvanutel, mis põhjustab nende kontsentratsiooni veres olulisi kõikumisi. Kuna TCA-d vähendavad epilepsiahoogude künnist, tuleb neid epilepsiaga patsientidel kasutada ettevaatusega.

Lastel on plasma kontsentratsioon pärast sama doosi TCA-de manustamist oluliselt erinevusi. 3-10% inimestest populatsioonis geneetiliselt määratud leitud vähenenud aktiivsust tsütokroom P450 2D6 seetõttu TCAs metaboliseeruvad aeglaselt, mis loob tingimused saavutades toksilised ravimi kontsentratsioon, isegi kui see annus ei ületa 5 mg / kg. Toksiline toime võib avalduda düsfunktsiooni kardiovaskulaarse ja kesknärvisüsteemis ning võib ekslikult tugevdamist sümptomid. Kuna ühelt poolt puudub selge seos annuse TCA ja selle kontsentratsioon seerumis ning teiselt poolt esinemise tõenäosus potentsiaalselt ohtlike kõrvaltoimete sõltub just seerumikontsentratsiooniga kontrolli sisu üle valmistamiseks vere ja selle metaboliitide ravis attention deficit hüperaktiivsus loetakse kohustuslikuks. Et vähendada soovimatute mõjude esinemise tipus seerumikontsentratsiooniga ravimi lastele soovitada määrata TCA 2-3 korda päevas (kui päevane annus on suurem kui 1 mg / kg). Samal põhjusel ei ole soovitav välja kirjutada pikatoimelisi ravimeid, näiteks imipramiinpamoaadi kapsleid.

TCA toksilisus võib ilmneda igas vanuses, kuid see on lastele ja noorukitele eriti ohtlik. Eriti murettekitav on võimalus südametegevuse aeglustumine, mis väljendub suurenenud PR hQRS intervallidega EKG, arengu tahhükardia ja muud südame rütmihäired, atrioventrikulaarne blokaad. Teatatud on vähemalt 5 äge surmajuhtumit alla 12-aastastel lastel, kes said desipramiini. Letaalne tulemus oli arvatavasti seotud "pirouette" tahhüarütmiaga (torsade de pointes). Kolmel juhul suri surma pärast füüsilist koormust. Neli surnud last olid vanemad kui 9 aastat ja nooremad ja viis - vanuses 12 aastat. Selles suhtes on soovitatav enne ravimi määramist tiitrimise annuse ja säilitusannuse manustamise ajal QT-intervalli alusel mõõdetud EKG. Ametlik Määrav taotluse TCA tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse nõuda EKG enne ravi pärast annuse saamist 3 mg / kg / päevas ja pärast jõuda viimast doosi, mis ei tohi ületada 5 mg / kg / päevas. Soovitatav standarditele: intervalli PR võrdne 210 ms, laius QRS intervalli ei tohi ületada esialgset väärtust rohkem kui 30%, QT intervalli peaks olema lühem kui 450 ms, südame löögisageduse ei tohiks ületada 130 lööki minutis, maksimaalne süstoolne rõhk peaks olema on 130 mm Hg. Ja maksimaalne diastoolne rõhk on 85 mm Hg. Art. Pärast ravimi stabiilse taseme saavutamist veres.

EKG tuleks läbi viia iga kuue kuu tagant. Üks uuring näitas, et 10% lastel ja noorukitel tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire, võttes desipramiin, selgus puudulik blokaadi 1isa õige kimbu (mida peetakse üheks normaalse lastel kuni 10 aastat) suurenemine QRS intervalli 120 ms ja ja 18% -l patsientidest oli sinusus tahhükardia kuni 100 lööki minutis ja rohkem. Siiski ei ole teada, kas need muutused suurendavad disipramiini poolt põhjustatud komplikatsioonide riski.

Igapäevane jälgimine EKG näitas, et lapsed saavad desipramiiniga kaua, oluliselt kõrgem sagedus ühe ja paaris kodade emaka kokkutõmbeid ja krampe supraventrikulaarne tahhükardia. Lisaks on neil vähenenud siinuse pausid ja sõlme rütmi sagedus. Siiski oli desipramiini tase veres korrelatsioonis ainult vatsakeste paaritud enneaegsete kontraktsioonidega. Kuna parasümpaatiline impulsid kõrval sobivalt, väheneb märgatavalt koos vanusega, samas desipramiiniga on võimeline suurendama suhe aktiivsuse sümpaatiline ja parasümpaatiline süsteemide peamiselt noortel patsientidel, südame löögisageduse vähenemine varieeruvuse võib seostada suurenenud risk tõsise arütmia.

Aastal 1992, American Academy of Lastepsühhiaatria teatas, et äkksurma riski lastel 5-14 aastat vana, saavad desipramiinile terapeutiliste annuste vastab umbkaudu sama riski lastel samas vanuses üldpopulatsioonis - 1,5-4,2 juhtu miljonit elanikku aastas. Seega jääb küsimus lahtiseks. Mõned eksperdid soovitavad rangelt piirata desipramiini kasutamist, samas kui teised leiavad, et see ei ole vajalik, ning usub, et põhjuslik seos surmajuhtumite ja desipramiini tarbimise vahel on jäänud tõestatuks. Green (1995) usub, et mitmeid äkksurmade on väike, selle vahetus põhjus on teadmata, samuti tingitud asjaolust, et puudub konkreetne muutused südame tegevus, mis on prognoositava väärtuse, tuleb jälgida EKG, veres ravimi ja tema metaboliitide tagades, et neid hoitakse soovituslikes parameetrites, sõltuvalt sellest, milline TCA on registreeritud. Kuni te saada täpsemaid andmeid, siis on soovitatav neid juhiseid järgida ja pragmaatilisemad ravi Puberteedieelsete lastel eelistada teiste tritsükliliste antidepressantide nortriptyline ja metoprolool. Lisaks sellele tuleks südamehaiguste perekonnaajaloo näidetena pidada suhteliseks vastunäidustuseks TCA-de määramisele tervikuna.

[36], [37], [38], [39]

Tricyclic antidepressandid, mida kasutatakse sageli tähelepanupuuduse hüperaktiivsuse häire korral

Arvestades kardiotoksilisuse risk kirjeldatud varem, RKK on nüüd harva kasutatavate ravimite tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire. Seega annavad mitmed arstid eeliseid nortriptiili. Wilens (1993), et koguda teavet 58 patsienti, kellel tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ravi suhtes resistentsed, märkasin, et nortriptyline keskmine ööpäevane annus 73,6 mg on mõõdukalt positiivset efekti 48% patsientidest, sõltumata sellest, kas kaasuvate haiguste ravi. Enamikul juhtudel "väljendas improvement" nortriptyline kontsentratsioon veres varieerusid 50-150 ng / ml. Nende patsientide kõrvaltoimed olid kerged ja olulisi muutusi südamejuhtivuses ei leitud. Tuleb märkida, et nortriptyline võib olla efektiivne kombinatsioonis tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire või Tourette'i sündroom puugid Järgmises teostuses.

Desipramiin ja imipramiin on kõige paremini uuritud ravimid, mida hiljuti kasutati sageli teiste TCA-dega, et ravida tähelepanu puudulikkuse hüperaktiivsuse häiretega. Praegu on desipramiin veel laialt levinud. On näidatud, et annuses alla 3 mg / kg päevas on see üsna efektiivne ja kardiotoksilise toime tõenäosus on minimaalne. Imipramiin on TCA, mida ilmselt kasutatakse lastel kõige sagedamini, kuna see on sageli ette nähtud öösel enureesiks. Vastavalt mitmed uuringud, metoprolool efektiivne kui tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ja Tourette'i sündroom aega, kuid oli olemas suur negatiivseid kõrvaltoimeid ja kehva talutavuse. Amitriptyline kontrollitud uuringutes on osutunud tõhusaks mõned lapsed, positiivne mõju hüperaktiivsus ja agressiivsus nii kodus kui ka koolis, kuid sageli kõrvaltoimeid, eriti rahustid, takistada ravimi vajaliku annuse. Lapsed ja noorukid kasutavad teist TCA - klomipramiini. Selle kõrvaltoimed on unisus, suu kuivus, hemopoeesi tõrjutus, epilepsiavastaste krampide suurenenud risk.

Muud ravimid, mida kasutatakse tähelepanu puudulikkuse hüperaktiivsuse häire korral

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d), sealhulgas fluoksetiin, sertraliin, paroksetiin, fluvoksamiin, tsitalopraam, määratakse nüüd sagedamini kui TCA-d. Sest nad on palju turvalisemad. Nad mõjutavad minimaalselt kardiovaskulaarsüsteemi ja ei ole üleannustamise korral nii ohtlikud.

Üldiselt on nende ravimite kasutamine väike, kuid on teatatud fluoksetiiniravi positiivsetest mõjudest lastel ja noorukitel, kellel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsus koos kaasuvate haigustega või ilma. SSRI-de efektiivsuse võrdlemisel TCA-de ja bupropiooni efektiivsusega tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse häire korral on vaja rohkem uurida. SSRI-de ravimisel on võimalikud kõrvaltoimed nagu ärevus, hüperaktiivsus, käitumuslik aktivatsioon, unetus, impulsiivsus, enesetapumõtteline ideoloogia.

A2-adrenoretseptori alfa agonistid

A2-adrenoretseptori agonistid klonidiini ja guanfatsiini kasutatakse tihti tähelepanupuuduse hüperaktiivsuse häire raviks. Nende efektiivsust monoteraapiana ei ole piisavalt uuritud, kuid nende kombinatsioonis psühhostimulantidega väidetakse, et need vähendavad hüperaktiivsust, agitatsiooni ja võivad olla kasulikud lastega.

Clonidine - hüpotensiivne ravimi toime on tingitud stimulatsioon presünaptilises alpha2 adrenotseptoreid ning pärsib noradrenaliini vabanemist. Hoolikalt puuduliku hüperaktiivsuse häirega lastel parandab klonidiin frustratsiooni taluvust, ülesannete orienteeritust ja vähendab ülitundlikkust. Eriti hea mõju on täheldatud juhtudel, kui sümptomid ilmnevad varases eas: esinevad sellised avaldumised nagu ülitundlikkus, hüperaktiivsus, impulsiivsus, ärritus koos tunnustatud käitumisnormide ja negativismi rikkumisega. Samal ajal avaldab klonidiin vähe mõju tähelepanuhäiretele ja ei ole nii kasulik tähelepanu puudulikkuse korral kui hüperaktiivsus ilma hüperaktiivsuseta. Klonidiini annust soovitatakse järk-järgult suurendada, alates 0,05 mg päevas ja suurendada seda sama koguse iga kolme päeva tagant, kuni see saavutab 3-5 ug / kg päevas. Klonidiini päevane annus määratakse jagatud 3-4 annustena.

Klonidiin on saadaval ka nahahooldustoodete plaastrite kujul. Ühes uuringus näidati, et kui suu kaudu manustatakse üle transdermaalsele päevadoosile, tuleb klonidiini suurendada ühe kolmandiku võrra. Ligikaudu pooltel patsientidel on pärast 5-päevast kandmist väiksem efektiivsus. See on tõenäoliselt seotud madalama eliminatsiooniperioodiga lastel (4-6 tundi) ja noorukitel (8 ... 12 tundi); täiskasvanutel on 12 ... 16 tundi. Oluline klinidiini kliiniline paranemine toimub mitte varem kui kuu. Hingamispuudulikkuse hüperaktiivsuse häirega lastel võib klonidiin 5 aastat olla efektiivne. Kui ravi lõpetatakse klonidiiniga, tuleb annust vähendada järk-järgult 2-4 päeva jooksul, et vältida hüpertensiivset kriisi ja võõrutussümptomeid - ärritatavus, ärrituvus, peavalu.

Klonidiini kõige levinum kõrvaltoime on unisus. Tavaliselt tekib see 1 tund pärast ravimi võtmist ja püsib 30-60 minutit. Tavaliselt pärast 3-nädalast ravi muutub sedatsiooniga talutav. Nende annuste kasutamisel vähendatakse keskmist arteriaalset vererõhku umbes 10% võrra. Ligikaudu 5% depressiooni sümptomitega lastest ja noorukitest. See komplikatsioon on sagedasem, kui perekonna ajaloos on esinenud afektiivseid häireid, seetõttu ei ole soovitatav seda ravimit selles patsiendikategoorias välja kirjutada. Hüperaktiivsuse tähelepanuhäire on tuvastatud ligikaudu 50% -l Tourette'i sündroomiga patsientidest ja 20-50% -l stimulantide vastuvõtu tulemusena suureneb toksikaal. Sellises olukorras, nagu ka kõigil juhtudel, kui patsiendid ei talu stimulantide kõrvaltoimeid, võib klonidiin olla valitud ravim.

Hunt et al. (1990) teatas kombinatsiooni kasutamine Klonidiini ja metüülfenidaat lastel tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire koos käitumishäire ja vokaalselt vastu trotslik häire (IAD), kes märkis rikkumise üldtunnustatud käitumisnormide, negatiivsus, tähistatud ülierutuvuses ja Häiriintyvyys. Klonidiini lisamine vähendab metüülfenidaadi annust. See on eriti kasulik juhul, kui metüülfenidaat põhjustab olulisi kõrvaltoimeid (nt tekkivat insomniat, märkimisväärne kasvupeetus või kaalulangus).

Guangfincini kasutatakse ka laste ja noorukite puhul, kellel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsus, eriti kui see on kombineeritult ticsiga. Nagu klonidiin, stimuleerib guanfatiin alfa2-adrenoretseptoreid ja põhjustab antihüpertensiivset toimet, kuid erineb sellest selektiivsemalt. Erinevalt klonidiin, guanfatsiin rohkem toimib ole presünaptilistesse ja postsünaptiline alfa-2-adrenoretseptorite prefrontaalses ajukoores. Avatud uuringus 10 patsienti tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire ja Tourette'i sündroom guanfatsina efektiivne doos jäi 0,75-3 mg / päevas, kusjuures optimaalne päevane annus enamuse patsientide jaoks oli 1,5 mg. Kuigi grupis tervikuna tähelepanuta puudulikkuse hüperaktiivsuse sümptomeid märkimisväärselt ei vähendatud, oli kolmel patsiendil mõõdukas paranemine ja 1 oli märkimisväärne paranemine. Tika raskusaste kogu grupis oluliselt vähenenud. Kõige sagedamad kõrvalnähud olid unisus, peavalu, unetus, pearinglus, kuid kõik need vähenesid 3-4 päeva jooksul. Guanfatsiin võib olla eriti kasulik lastele ja noorukitele, kellel on samaaegselt tähelepanu vähesus ja hüperaktiivsus ja kroonilised sümptomid.

Neuroleptikumid

Enamus uuringuid, mis võrdlevad antipsühhootikumide ja psühhostimulantide efektiivsust tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuse ravis, on läbi viidud enam kui 20 aastat tagasi. Nende uuringute ajal olid psühhostimulandid tõhusamad kui neuroleptikumid. Kuigi antipsühhootilised ravimid on teatav mõju, enamik arste hoiduda neist tingitud pöördumatu Düskineesianähtude, neuroleptosündroom kahjulik toime kognitiivset funktsiooni ja õppimisvõime põhjustatud sedatsiooni. Kuid praegusel ajal arvatakse, et tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsusega neuroleptikumid mõjutavad kognitiivseid funktsioone minimaalselt, kui neid määratakse sobivates annustes. Pealegi võib mõne informatsiooni kohaselt tioridasiin olla arengujärgus olevatel lastel efektiivsem kui psühhostimulaatoreid, kellel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häire.

Sellest hoolimata pärsib hingamisteede düskineesia oht traditsiooniliste antipsühhootikumide kasutamisega, millel on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häire. Kuid uue põlvkonna ravimite, nagu risperidoon, mida iseloomustab suhteliselt madala riskiga parkinsonismi ja tardiivdüskineesia, võib kasutada raske käitumuslike ilmingud tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire. Uus atüüpiline antipsühhootiline olansapiin võib põhjustada ekstrapüramidaalseid komplikatsioone vähem kui risperidoon, kuid kliinilistes uuringutes tuleb kinnitada selle efektiivsust tähelepanupuudulikkuse hüperaktiivsuses.

Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid

Mitteselektiivsed monoamiini oksüdaasi inhibiitorid feneltsiini ja tranüültsüpromiini kasutatakse peamiselt antidepressantidega. Need võivad põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, eriti hüpertensiivseid kriisid, nõuavad türamiini sisaldavate toodete dieedi piiramist ja ka suure hulga ravimite kasutamist. Seetõttu ei ole ükski neist ravimitest soovitatav kasutada lastel ja noorukitel, kuigi on teada, et tranüültsüpromiini efektiivsus on tähelepanupuudulikkusega hüperaktiivsuse häire korral. Kuna selegiliin (deprenüül) selektiivselt blokeerib MAO-B-i, on see ohutum ja põhjustab hüpertensiivset kriisi ainult suure annuse kasutamisel. Ravimit kasutatakse kõige sagedamini kui tähelepanupuuduse hüperaktiivsuse ja Tourette'i sündroomi kombinatsioon. Selegiline on saadaval 5 mg tabletid. Maksimaalne ööpäevane annus on 15 mg. Ravimit manustatakse 2 jagatud annusena (hommikul ja pärastlõunal).

Teised rühmad, mida kasutatakse tähelepanu puudulikkuse hüperaktiivsuse häireks

Normotimicheskoe ained (liitiumi, karbamasepiini ja valproehappe) ei paista olevat positiivne mõju peamised sümptomid tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire, kuid võivad olla kasulikud käitumise või kontrollimatud krambid tsüklilised meeleoluhäired. Hüperaktiivsusega idiopaatilise tähelepanu puudulikkuse korral, millega ei kaasne teisi häireid, on bensodiasepiinid ja mianseriin ka ebaefektiivsed.

[40], [41], [42], [43], [44],