Temporomandibulaarliigese anküloos: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Temporomandibulaarse liigese anküloos on liigesepindade kiuline või luuline kokkukasvamine, mis põhjustab liigesevahe osalist või täielikku kadumist.

Kui patsiendil esinevad lisaks liigesesisestele (anküloseerivatele) adhesioonidele ka liigesevälised (kontraktuurilised) luumoodustised, siis peaksime rääkima temporomandibulaarliigese anküloosi ja alalõua kontraktuuri kombinatsioonist. Selline diagnoos nõuab ka sobivat kirurgilise sekkumise plaani.

Laste luu- ja liigesehaiguste klassifikatsiooni põhjal (MV Volkov) nimetab N. N. Kasparova liigespindade kiulise adhesiooni seisundit (st. Lõualuu liigese kiuline anküloos), mis on kombineeritud kondülaarprotsessi raske deformatsiooniga (selle lühenemine ja konglomeraadi kasv), sekundaarseks deformeerivaks osteoartroosiks (SDAO). Selle asjaolu põhjal jagame kiulise anküloosi kahte alarühma, millel on õigus iseseisvatele nosoloogilistele vormidele:

1. tüsistusteta fibroosne anküloos ja
2. keeruline (deformatsiooni teel) kiuline anküloos, mida võib nimetada ka sekundaarseks deformeerivaks osteoartroosiks või anküloseerivaks kontraktuuriks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mis põhjustab temporomandibulaarse liigese anküloosi?

Liigesesisesete adhesioonide põhjuseks võib olla nakkuslik osteoartriit ja trauma, sealhulgas sünnitrauma; üksikjuhtudel täheldatakse liigesejäikust, mis tekib juba enne lapse sündi. Anküloosi on tavaks jagada omandatud ja kaasasündinud, põletikuliseks ja traumaatiliseks.

Lastel tekib anküloos kõige sagedamini mädase keskkõrvapõletiku tagajärjel, mis tekib seoses mõne nakkushaigusega ( skarlatiinid, mumps jne).

Anküloos võib tekkida (nii lastel kui ka täiskasvanutel) ka seoses mis tahes muu etioloogiaga artriidiga. Olemasolevate andmete kohaselt tekib rahuajal umbes 30% anküloosist alalõualuu kondülaarjätke ja oimusluu glenoidlohu kahjustuse tagajärjel kukkumiste, lõua piirkonda saadud löökide ja sünnitusvigastuste ajal; 22% - liigese sekundaarse septilise kahjustuse tõttu mädase keskkõrvapõletiku korral; 13% - alalõualuu pea kahjustuse tõttu osteomüeliidi tõttu; 13% patsientidest on anküloosi põhjuseks gonorröa, reumaatiline, deformeeriv artriit. Meie kliiniku andmetel on 13% patsientidest anküloosi põhjuseks sünnitrauma, 25% - olmetrauma (löögid, kukkumised), 47% - kondülaarjätkete osteomüeliit hematogeense, otogeense ja muu etioloogiaga, 7% - polüartriit; 7-8% patsientidest jääb põhjus kindlaks tegemata.

Traumaatiline anküloos tekib tavaliselt pärast alalõua kondülaarjätke kinniseid murde. Pärast lahtisi, eriti tulirelvavigastusi, esineb anküloosi harvemini.

Mõnikord tekib anküloos alalõualuu lahendamata nihestuse tagajärjel. Imikutel võib traumaatiline anküloos tekkida liigese kahjustuse tõttu sünnituse ajal tangide rakendamisel.

Anküloosi ja sekundaarselt deformeeriva osteoartroosi arengu mehhanism on esitatud alloleval diagrammil.

Luu anküloosi tekkemehhanismi pärast alalõualuu kaela murdu lastel saab ette kujutada järgmiselt: alalõualuu nihkunud pea säilitab epifüüsi kasvutsoonid, mis jätkavad toimimist - toodavad uut luukoe, mis järk-järgult täidab mandibulaarlohu, sulandub sellega ja viib anküloosini.

Kasvuvööndite kahjustus selgitab vastava lõualuuharu hilisemat arengupeetust; kui see ei ole kahjustatud, tekib mikrogeenia, kuna kasvuvööndi "energia" kulub luukonglomeraadi moodustumisele: mida suurem ja massiivsem see on, seda vähem arenenud on lõualuuharu oma kõrguses. Seetõttu on laste traumajärgse anküloosi ennetamiseks soovitatav lõualuuharu fragmente hoolikalt võrrelda ja kindlalt fikseerida.

Temporomandibulaarse liigese anküloosi patoloogiline anatoomia

Lapsepõlves ja noorukieas tekkiva anküloosi korral toimub kõige sagedamini liigespindade luukoeline kokkukasvamine ja vanemas eas kiuline. See on tingitud asjaolust, et lastel on alalõualuu pea kaetud suhteliselt õhukese hüaliinkõhrega ja liigesketas ei koosne veel kõhrest, vaid kollageenist sidekoest. Lisaks on neil alalõua lohk ja liigeskühm vooderdatud ainult luuümbrisega ja neil puudub kõhreline kate. See määrab liigesekõhredes hävitava protsessi kiire lõpuleviimise, liigesluude paljastumise ja luukoe moodustumise nende vahel.

Täiskasvanueas asenduvad temporomandibulaarliigeste luuümbris ja perikondrium kiulise kõhrega ning ketas muutub tihedaks kiuliseks kõhreks. Nende aeglase hävimise tagajärjel tekib rohkelt armkoelist kude. Need anatoomilised ja histoloogilised vanusega seotud muutused määravad täiskasvanud patsientide liigestes sagedasema kiulise (mitte luulise) kokkukasvamise.

Sageli levib liigeses esinev äge põletikuline protsess külgnevatesse luudesse ja pehmetesse kudedesse, mis omakorda viib vägivaldse proliferatiivse protsessini, mille käigus tekivad jämedad arm- ja luuadhesioonid, mis ulatuvad kaugemale liigesekapslist. Seega tekib ulatuslik oimusluu, selle sarnajätke ja kogu alalõualuu haru ülemise osa sünostoos.

Alalõualuu armi- ehk luukontraktuuri kombinatsioon liigese anküloosiga, mida me kipume nimetama "keeruliseks luuanküloosiks" või anküloosseks kontraktuuriks, esineb kirjanduses laialt levinud anküloosi nime all. Selle konglomeraadi puhul on mõnikord võimatu isegi ligikaudselt määrata alalõualuu pea ja sälgu tegelikke kontuure, mis on mõnikord nii silutud, et süstlanõela või sondi on võimatu selle ja saranavõlvi alumise serva vahele sisestada.

Mida varem patsiendil liigeses patoloogiline protsess tekib, seda enam väljendub kogu alalõualuu sekundaarne deformatsioon, eriti kahjustatud poolel. See on tingitud lõualuuharu piirkonna kasvutsoonide kahjustusest ja alalõualuu adünaamiast (närimisfunktsiooni puudumisest), samuti selle lõuaosa külge kinnitatud lihasrühma tõmbejõust. Selle tagajärjel tekib alalõualuuharu ühepoolne arengupeetus, keha lühenemine ja lõuaosa nihkumine; lõualuu nurga piirkonnas ilmneb selle alumise serva patoloogiline kõverus kannuse kujul.

Alumise lõualuu vähearenenud areng toob kaasa ülejäänud näoluude arengu hilinemise ja nende deformatsiooni, eriti ülemise lõualuu ja ülemise hamba deformatsiooni.

Temporomandibulaarse liigese anküloosi sümptomid

Kaasasündinud lõualuu liigese anküloos on äärmiselt haruldane. Olemasolevate andmete kohaselt tekib kuni 80% temporomandibulaarliigese anküloosi juhtudest alla 10-15-aastastel lastel. Paljud patsiendid satuvad aga raviasutustesse palju hiljem.

Anküloos võib olla täielik ja osaline, luuline ja kiuline, ühepoolne (umbes 93%) ja kahepoolne (umbes 7%).

Anküloosi oluline sümptom on suu avanemise püsiv, täielik või osaline piiratus, st alalõualuu langetamise piiratus ja horisontaalsete libisevate liikumiste täielik puudumine kahjustatud liigeses. Mõnede autorite sõnul on alalõualuu täielik liikumatus kahepoolse luuanküloosi korral täheldatud 50% -l patsientidest ja ühepoolse korral 19% -l patsientidest. Mõned autorid selgitavad luuanküloosiga patsientide suu avamise võimet alalõualuu enda elastsusega, teised aga enam-vähem märkimisväärse kiulise koe kihi olemasoluga luukonglomeraadis, mis on liigese ummistanud.

Meie arvates tuleneb alalõualuu esiosa teatud röövimise võimalus ennekõike selle nurgeliste sektsioonide elastsusest, samuti liigeseõõne mittetäielikust täitmisest luu adhesioonidega.

Alalõualuu pea liikuvuse aste määratakse selle palpeerimise teel kõrva traguse ees ja läbi välise kuulmekäigu esiseina. Kiulise anküloosi korral tunneb arst alalõualuu pea vaevumärgatavat liikuvust, mis sünostoosi korral ei ole nii. Vaatamata täielikule sünostoosile kahjustatud liigeses on alalõualuu pea tervel poolel siiski teatav liikuvus, kuigi see on ebaoluline. See on võimalik tänu kogu alalõualuu luu elastsusele.

Mõnikord korduva anküloosi korral täheldatakse püsivalt fikseeritud lahtist hammustust. See on tavaliselt operatsioonijärgse retsidiivi tagajärg, mille käigus eemaldatakse lõualuu haru oluline fragment, või alalõualuu ebaõige fikseerimise tagajärg pärast operatsiooni, samuti valesti teostatud mehanoteraapia, kui patsient pöörab tähelepanu ainult suu avamisele.

Lapsepõlves anküloosiga täiskasvanud patsiendi uurimisel leitakse kahjustatud alalõualuu poole ja kogu vastava näopoole märgatav kasvupeetus. Kuid isegi anküloosiga lastel on näo asümmeetria märgatav lõua ja ninaotsa nihkumise tõttu kahjustatud poolele, kahjustatud kehapoole ja alalõualuu haru kõigi suuruste vähenemise tõttu (ühepoolne mikrognaatia või mandibulaarne retrognaatia). Lisaks võib kahjustatud poolel asuv kõrvalesta paikneda madalamal kui tervel poolel. Selle tulemusena näeb terve näopool välja sissevajunud ja lame. Lõug on nihkunud kahjustatud poolele, mis pehmete kudede normaalse mahu paiknemise tõttu redutseeritud keha ja alalõualuu haru piirkonnas tundub ümaram ja loob terve mulje. Seetõttu on juhtumeid, kus kogenematu arst võtab haige inimese terve poole ja teeb isegi operatsiooni tervele liigesele. Sellega seoses on vaja hoolikalt kindlaks määrata alalõualuu peamised mõõtmed mõlemal küljel.

Kui lapsepõlves on mõjutatud mõlemad liigesed, tekib kahepoolne mikrogeenia, mida iseloomustab nn linnunägu ehk kogu näo alumise osa terav alaareng.

Täiskasvanu anküloosi arengu korral, kelle skeleti moodustumine on juba lõppenud, on alumise lõualuu arengu hilinemine ebaoluline või puudub täielikult.

Pikaajalise anküloosi tagajärjel on toitumis- ja kõnefunktsioonid tugevalt häiritud, eriti kahepoolse kiulise ja luulise anküloosi korral. Nendel juhtudel on suu ebapiisava avatuse tõttu normaalse konsistentsiga toidu tarbimine täielikult või peaaegu täielikult välistatud. Patsiendid söövad vedelat või pudrust toitu läbi kitsa hambakaarte vahelise pilu, puuduva hamba asemel oleva pilu või retromolaarse pilu; nad peavad leiba sõrmega läbi hammaste vahede pühkima.

Närimisuuringute kohaselt iseloomustab anküloosi purustav närimistüüp, närimisliigutuste sageduse vähenemine (kuni 0,4–0,6 sekundis) ja närimistõhususe langus vahemikus 17–98%.

Haigestunud ja tervete külgede mälumislihaste (BAM) bioelektriline aktiivsus on väga erinev ning sõltub liigeses ja ümbritsevates kudedes esinevate armkoe muutuste ulatusest; juhtudel, kui luu- või kiulised adhesioonid paiknevad liigeses endas, on BAM haigestunud poolel alati kõrgem kui tervel poolel ning kui armid on levinud liigest ümbritsevatesse lihastesse ja pehmetesse kudedesse, on BAM haigestunud poolel madalam kui tervel poolel. Kahepoolse anküloosi korral on BAM mõlemal poolel peaaegu sama.

Võimetus normaalselt süüa ja toitu närida viib gingiviidi, patoloogiliste igemetaskute, suure hulga hambakivi ladestumise, mitmete hambakaariese ja hammaste lehvikkujulise nihkumise tekkeni.

Sellised patsiendid on tavaliselt nõrgenenud, kõhnunud ja ebatervisliku jumega; enamikul neist on maomahla happesus madal või puudub täielikult mao sekretsiooni häire tõttu. Mõnel juhul kohanevad patsiendid selliste toitumistingimustega hästi ja nende toitumine peaaegu ei muutu. Anküloosiga patsientide kõne on häiritud ja keeruline.

Hammaste ravi ja eemaldamine, kui lõualuud on täielikult suletud, on kas väga keeruline või täiesti võimatu.

Oksendamise korral (joobest, joobeseisundist tingitud) on sellistel patsientidel aspiratsiooni ja lämbumise oht.

Lõualuu vähene areng viib selleni, et keel vajub une ajal selili, mille tagajärjel on selles asendis täiesti võimatu magada või kaasneb unega väga tugev norskamine. Pidev unepuudus viib närvisüsteemi kurnatuseni, patsient muutub ärrituvaks, kaotab kaalu ja töövõime.

Alumise lõualuu struktuuri iseloomustab kaootiline luumuster ja luukiirte funktsionaalse orientatsiooni puudumine erineval määral.

Luu anküloosiga patsientidel esinevad kohustuslikud radiograafilised tunnused on liigesevahe täielik või osaline puudumine, ühe luu struktuuri üleminek teisele ja nende luude osade kontuuride pildi puudumine, mis moodustavad liigese.

Kui anküloos tekkis juba ammu (varases lapsepõlves), siis röntgenülesvõttel on näha lihasjätke lühenemine ja paksenemine, alalõua nurga piirkonnas olev „kannus“ ja selle haru piirkonnas puhkemata alumise 7. või 8. hamba olemasolu.

Alumise lõualuu sälk on vähenenud, sulandub alumise lõualuu haru protsessidega või on terava nurga all.

Kiudse tüsistusteta või keerulise anküloosi korral on liigeseõõnsus ahenenud, kuid suurema osa või isegi kogu pikkuse ulatuses on see üsna selgelt kontuuritud; tüsistusteta kiudse anküloosi korral võivad alalõualuu pea ja kael mõnevõrra pakseneda või säilitada oma normaalse kuju, samas kui keerulise anküloosi (st sekundaarse deformeeriva artroosi) korral on alalõualuu pea kas juba hävinud või kujutab endast vormitut võsastunud luukoe konglomeraati, mis on ajalisest luust eraldatud liigeseõõne kitsa ribaga.

Temporomandibulaarse liigese anküloosi tüsistused

Tüsistused jagunevad nendeks, mis tekivad operatsiooni ajal, varsti pärast operatsiooni ja hilisemal perioodil. Kõige sagedasem operatsiooni ajal tekkiv tüsistus on näonärvi harude ja suurte veresoonte kahjustus. Näonärvi harude kahjustus on eriti sagedane temporomandibulaarliigesele ligipääsemisel subzigomaatilise sisselõike kaudu (A. E. Raueri järgi) ja tüüpilise submandibulaarse juurdepääsu korral. Seetõttu soovitame kasutada eespool kirjeldatud juurdepääsu vastavalt GP Ioannidisele.

Alalõua haru skeletoniseerimise, osteotoomia ja luufragmentide eraldamise ajal on veenide ja arterite vigastuse tõttu võimalik märkimisväärne verejooks. On teadaolevaid raskeid arteriaalse verejooksu juhtumeid, mis nõudsid välise unearteri ligeerimist või haavapinna tihedat tamponaadi ja isegi operatsiooni peatamist.

Kirjanduses kirjeldatakse ajuveresoonte vigastusi, mille põhjustas peitli libisemine (oksa osteotomia ajal) ja koljuõõnde tungimine.

Varasel postoperatiivsel perioodil on kõige sagedasemaks tüsistuseks põletik, operatsioonipiirkonnas mädanemine (flegmoon, abstsess, osteomüeliit), mis on tavaliselt seotud suu limaskesta rebendi ja haava infektsiooniga. Võimalik on ka näonärvi alalõualuu marginaalse haru parees või halvatus jne.

Pärast operatsioone, mis hõlmavad nihkunud lõualuu repositsiooni ja pikendamist ekstramedullaarse klambri abil (vastavalt A. A. Limbergi andmetele), võib tekkida alalõualuu marginaalne osteomüeliit; pärast operatsiooni, mis hõlmab varrekujulise lapi koe vahelepanekut (vastavalt A. A. Limbergi andmetele), võib esineda suu limaskesta rebend, märkimisväärne venoosne verejooks, haava mädanemine ekstramedullaarse klambri lähedal ja näonärvi tüve kahjustus; pärast operatsioone, mis hõlmavad bioplasti sisestamist (vastavalt L. M. Medvedevile), võib esineda allergiline reaktsioon võõrvalgule; võimalik on ka näonärvi alalõualuu marginaalse haru ajutine parees.

Isegi sihipärane operatsioonijärgne põletiku ennetamine antibiootikumidega patsientidel ei ole alati edukas. Seetõttu on aseptiliste ja antiseptiliste nõuete range järgimine operatsiooni ajal (sealhulgas ja ennekõike suu limaskesta perforatsiooni vältimine) haavade paranemise võtmeks pärast Lõualuu liigese anküloosi likvideerimist.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Temporomandibulaarse liigese anküloosi diferentsiaaldiagnoos

Tüsistusteta luuanküloosi tuleb eristada alalõualuu luukontraktuurist (vt eespool) ja suu avamise mehaanilistest takistustest. Takistuse põhjuseks võib olla kasvaja (osteoom, odontoom, sarkoom jne) lõualuu haru, ülemise lõualuu kühmu või saraluu piirkonnas. Seetõttu tuleb lõpliku diagnoosi seadmiseks teha põhjalik digitaalne läbivaatus (nimetissõrm asetatakse patsiendi ülemise lõualuu kühmu ja alalõualuu haru vahele ning palpeeritakse neelu külgseina) ja röntgenograafia.

Alalõualuu kiulise, luulise või luu-kiulise kontraktuuri korral, mis ei ole kombineeritud anküloosiga, on selle liikuvuse piiramine tingitud liigestevälistest kiulistest või luukoe kokkutõmbumistest või kasvudest.

Anküloosi diagnoos peaks põhinema anamneesiandmetel (haiguse etioloogilise teguri ja dünaamika kindlakstegemine), kliinilisel ja radiograafilisel uuringul, nimelt:

1. püsiv täielik või osaline liikumise piiramine temporomandibulaarses liigeses;
2. kondülaarprotsessi deformatsioon;
3. muutused kahjustatud poolel oleva alumise lõualuu suuruses ja kujus;
4. anküloosi radiograafiliste tunnuste olemasolu.

Liigese piirkonna uurimisel tuleb pöörata tähelepanu armide olemasolule nahal (vigastuse või põletiku jäljed), operatsioonijärgsetele armidele kõrvalesta taga (mastoidiidi, keskkõrvapõletiku tõttu) ja mädaeritusele välisest kuulmekäigust, samuti kõrvalestade asendile, alalõualuu lõuaosale ja selle alumise serva tasemele haigel ja tervel poolel. Neid ja teisi andmeid analüüsitakse anküloosi kliiniliste sümptomite kirjeldamisel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Temporomandibulaarse liigese anküloosi ravi

Anküloosi ravi tuleks alustada võimalikult varakult, eelistatavalt kiuliste intraartikulaarsete adhesioonide faasis. See hoiab ära kogu kolju näoosa raskete sekundaarsete deformatsioonide tekke.

Kirurgi ülesanne on taastada alalõualuu liikuvus ning anküloosi ja mikrogeenia (retrognaatia) kombinatsiooni korral näo kuju korrigeerimine.

Anküloosi ravitakse ainult kirurgiliselt, lisaks on ette nähtud ortodontilised ja ortopeedilised meetmed.

Temporomandibulaarse liigese anküloosiga patsiendi kehas esinevad lokaalsed ja üldised muutused (muutused skeleti struktuuris, hammustuses, hammaste asendis; emakakaela lülisamba häired; põletikuliste muutuste esinemine suuõõne limaskestal jne) raskendavad ühel või teisel määral endotrahheaalse intubatsiooni tingimusi, mõjutavad induktsioonanesteesia valikut ja määravad vahetu postoperatiivse perioodi kulgu.

Olemasolevate andmete kohaselt muutuvad anküloosiga patsientide välise hingamisfunktsiooni näitajad juba anesteesiaeelsel perioodil: hingamismaht väheneb 18–20%, minutiline hingamismaht suureneb 180+15,2-ni, kopsude elutähtsus väheneb 62%-ni ja hapniku kasutamise koefitsient 95%-ni. Seetõttu saab Lõualuu liigese anküloosi operatsiooni anesteesiatoetust usaldada ainult väga hästi koolitatud anestesioloogile, kellel on piisav kogemus laste ja täiskasvanute anesteesias näo-lõualuu piirkonna häiretega. Ta peab olema ka hästi koolitatud elustajana, et võtta erakorralisi meetmeid hingamisseiskuse, südameseiskuse, šoki ja kollapsi korral rasketes lokaalsetes tingimustes (suu ei avane, patsiendi pea ei kalluta tahapoole, ninakäigud on ummistunud jne) ja patsiendi elutähtsate organite preoperatiivsete düsfunktsioonide korral.

Lõualuu täieliku sulgemise korral on patsiendile kõige vastuvõetavam, ohutum ja kirurgile mugavam nasotrahheaalne intubatsioon patsientidel "pimesi" ülemiste hingamisteede limaskesta lokaalanesteesiaga (patsientide spontaanse hingamise korral). Nina intubatsiooni korral ei ole vaja kasutada väiksema läbimõõduga torusid kui suukaudse intubatsiooni korral, mansette täis pumbata ja neelu tamponeerida.

Kui suu avamine on võimalik 2–2,5 cm piires, on kõige ratsionaalsem meetod nasotrahheaalne intubatsioonimeetod, kasutades otsest larüngoskoopiat ja lamedat spaatlikujulist tera.

Anküloosi ja alalõualuu kontraktuuriga patsientidel on anesteesia ja intubatsiooni esilekutsumise ajal kõige levinumad tüsistused hüpoksia, verejooks, neelu limaskesta trauma, hemoglobiini küllastumise järsk langus ja vererõhu langus.

Verejooksu ja vigastuste vältimiseks intubatsiooni ajal patsientidel, kellel on rinnakupiirkonna märkimisväärsed kontraktuurid ja temporomandibulaarliigese anküloos, on vaja kasutada spetsiaalseid tehnikaid ja instrumente (nt spaatlikujulised larüngoskoobi labad, hingetoru signaalid ja indikaatorid, rindkere auskultatsioon, endotrahheaaltorude paigaldamine, pea sobiv positsioneerimine, oksügenograafia ja EEG-monitooring). Teatud rolli mängib anesteesia sügavuse määramise varustus.

Hingetoru intubatsiooni raskuse korral nina kaudu suu piiratud avanemise ja deformatsiooni tõttu saab kasutada P. Yu. Stolyarenko, V. K. Filatovi ja V. V. Berezhnovi (1992) välja pakutud nasotrahheaalse intubatsiooni meetodit juhttraadi kaudu: barbituraatide ja lihasrelaksantidega induktsioonanesteesia ning kopsude kunstliku ventilatsiooni taustal tehakse hemotransfusioonnõelaga hingetoru punktsioon krikoid-kilpnäärme membraani piirkonnas; sel juhul suunatakse nõel ninaneelu poole ja selle valendikku sisestatakse polüamiidniidist (õngenöör) valmistatud juhttraat läbimõõduga 0,7 mm ja pikkusega 40-50 cm. Pärast häälepilu läbimist keritakse õngenöör suus palliks. Seejärel sisestatakse nina kaudu kummist kateeter, mille otsas on nüri metallkonks. Õngenöör haaratakse kateetri pöörlevate liigutustega ja eemaldatakse nina kaudu. Seejärel viiakse selle kaudu hingetorusse intubatsioonitoru. Juhtliin eemaldatakse.

Intubatsioon trahheostoomia kaudu on näidustatud patsientidel, kellel on nina vaheseina märkimisväärne kõverus, armikohin ja ninakäikude atresia koos kõri, hingetoru ülemiste osade jne järsu nihkega.

Anküloosi ja alalõualuu kontraktuuriga patsientidel muutub selle asend pärast operatsiooni, see liigub, mille tagajärjel liiguvad ülemised hingamisteed. Kõik see koos turse, suu avamise võimetusega (terapeutiline immobilisatsioon) halvendab oluliselt välise hingamise funktsiooni lähitulevikus pärast operatsiooni. Sellistel juhtudel saab trahheostoomia sulgemise ajastuse küsimuse otsustada 36-48 tundi pärast operatsiooni.

Kirurgilise sekkumise meetodi valik on keeruline ülesanne, kuna seda dikteerivad mitmed eespool kirjeldatud asjaolud.

Kõik anküloosi raviks kasutatavad kaasaegsed kirurgilised meetodid võib jagada järgmistesse põhirühmadesse:

1. lõualuu pea, kogu kondülaarjätke või kondülaar- ja koronoidjätkete koos lõualuuharu alusosaga eksartikuleerimine ja nende hilisem asendamine auto-, allo- või ksenogeense luu- või osteokondraalse siirdamisega, metalli, metallkeraamika või muu eksplantaadiga;
2. osteotoomia mööda endise liigeseõõne joont või alalõualuu haru ülemise kolmandiku piirkonnas, millele järgneb alalõualuu pea modelleerimine ja katmine mingisuguse kork-tihendiga;
3. liigesekapsli sees moodustunud armide dissektsioon või rebend, mis langetab kondülaarprotsessi allapoole.

Tüsistusteta fibroosse anküloosi ravi

Alumise lõualuu korrigeerimine

Liiges tekkinud kiuliste adhesioonide rebend (nn redressaal) on "vereta" operatsioon. Kirurgidel on selle ravimeetodi kohta erinevad arvamused.

Mõned autorid usuvad täiesti õigustatult, et katsed saavutada suu avanemist ja alalõualuu liikuvust lõualuude jõuga laiali ajamise teel üldnarkoosis või subbasaalanesteesias on kasutud ja kahjulikud. Olles avastanud kroonilise põletiku koldeid kahjustatud kondülaarprotsessi paksuses, usuvad nad, et rekonstruktsioon, mis põhjustab haigestunud liigese suurenenud koormust, soodustab luukoe moodustumise protsesside suurenemist alalõualuu pea paksuses ja pinnal ning seeläbi luuanküloosi teket. Meie jagame seda seisukohta. Siiski on autoreid, kes usuvad, et mõnel kiulise anküloosi juhul annab selline sekkumine stabiilselt hea tulemuse. Seetõttu esitleme siin rekonstruktsiooni tehnikat.

Üldnarkoosis või pärast hoolikalt manustatud potentseeritud lokaalanesteesiat sisestatakse premolaaride vahelise ovaalse ava piirkonda metallist spaatel või lame osteotoom. Järk-järgult, püüdes instrumenti selle servale asetada, laiendatakse hambakaarte vahelist vahet Geisteri suulaepideri sisestamiseks vajalikul määral.

Pärast suuekspandri paigaldamist lõikehammaste vahele liigutage selle põski aeglaselt laiali, saavutades suu sellise avanemise, mis võimaldab teise suuekspandri kinnitada esimese kõrvale ülemiste ja alumiste premolaaride vahele. Sellisel juhul on vaja suuekspanderit samaaegselt sisestada nii haigele kui ka tervele poolele. Pärast seda, kui lõualuud on antagonistlike lõikehammaste vahel 2 cm võrra laiali viidud, tehakse suu edasine avamine ainult haigel poolel suuekspandri abil, et vältida terve liigese nihestust.

Pärast lõualuude 3-3,5 cm laiuseks ajamist (antagonistlike lõikehammaste vahele) paigaldatakse molaaride vahele 48 tunniks kiirkõvenevast plastist vahetükk. Vahetükk valmistatakse otse operatsiooni ajal (kui on olemas suukorv). Järgmise 1-2 päeva jooksul pärast sideme paigaldamist kurdab patsient tavaliselt valu nii kahjustatud kui ka tervetes liigestes. Sellega seoses tuleb välja kirjutada valuvaigistid.

Uinunud infektsiooni puhangu vältimiseks tuleb enne ja pärast suu sundavamist manustada antibiootikumravi. 2-3 päeva pärast operatsiooni määratakse aktiivne ja passiivne funktsionaalteraapia (terapeutilised harjutused), mis hõlmab järgmisi meetmeid:

1. operatsioonijärgse õrna dieedi tühistamine ja üldise dieedi määramine;
2. 1-1,5 nädalat pärast ühise laua kasutamist - suurenenud närimiskoormus (soovitatav on süüa tooreid porgandeid, pähkleid, värskeid kurke, õunu jne - vastavalt hooaja võimalustele);
3. Aktiivsed, rangelt doseeritud võimlemisharjutused spetsiaalselt koolitatud treeningteraapia spetsialisti juhendamisel funktsionaalsete ortodontiliste vahendite, kummist vahetükkide, molaaridel olevate plastkiilude-vahetükkide jms kasutamise taustal. Tuleb meeles pidada, et lihaskoormuse üledoos võib põhjustada valu koos järgneva refleksiivse püsiva alalõualuu jäikusega, mis on põhjustatud mälumislihaste kaitsvast kokkutõmbumisest; liigne koormus noorele armkoele võib stimuleerida luukoe moodustumise protsesse osteotomia tsoonis ja sellest tulenevalt viia anküloosi ägenemiseni.

Liigese sees olevate kiuliste adhesioonide dissektsioon

Ühepoolse kiulise anküloosi korral ja pärast ebaõnnestunud katseid suu "vereta" avamiseks on näidustatud liigeses olevate kiuliste adhesioonide dissektsioon ja alalõualuu pea langetamine.

Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis või potentseeritud regionaalse subbasaalse anesteesia abil kolmiknärvi harudes, mis innerveerivad liigest ja selle ümbritsevaid pehmeid kudesid.

AE Raueri või GP Ioannidise järgi tehtud sisselõike kaudu avatakse skalpelliga liigesekapsel ning eemaldatakse armketas ja seda ümbritsevad armid.

Kui selle sekkumisega ei saavutata piisavat suuavatust (2,5–3 cm), võib liigeseõõnde asetada metallspaatli või osteotoomi otsa ning operatsiooni täiendada liigese sisepinnale tekkinud adhesioonide purustamisega.

Pärast operatsiooni paigaldatakse opereeritud poole suurte molaaride vahele vahetükk ja rakendatakse 5-6 päeva jooksul intermaxillaarset elastset veojõudu, et nihutada alalõualuu pea alalõualuu lohust eemale. 6 päeva pärast eemaldatakse veojõud ja vahetükk ning määratakse aktiivne ja passiivne funktsionaalteraapia.

Luuanküloosi ja sekundaarse deformeeriva osteoartroosi ravi

Igas luuanküloosi operatsioonis tuleb järgida järgmisi põhimõtteid: osteotoomia sooritamine kõrgemal, st lähemal loomuliku liigeseõõne tasemele; lõualuuharu kõrguse säilitamine ja lühenemise korral selle kõrguse viimine normaalsetele mõõtmetele.

Osteotoomia tase ja artroplastika olemus määratakse radiograafiliste andmete abil, mida kontrollitakse operatsiooni ajal haava piirkonnas oleva luu uurimise teel.

Alumise lõualuu raske asümmeetria korral (ühepoolse mikrogeenia tõttu) on vaja selle lõuaosa viia normaalsesse keskasendisse ja kõrvaldada sellest tulenev submandibulaarne õõnsus.

Kahepoolse anküloosi korral, mis on põhjustanud raske kahepoolse mikrogeenia, tuleb kogu mobiliseeritud alumine lõualuu ettepoole lükata, et kõrvaldada näoprofiili moonutus („linnu nägu“), parandada toidu hammustamise ja närimise tingimusi, tagada normaalne hingamine ning vabastada patsient une ajal keele tagasitõmbumisest.

Luulised adhesioonid on nähtavad ainult liigesekapslis, alalõualuu peas ja alalõualuu lohus. Oimuluu liigeskõhre on selgelt väljendunud. Mikrogeeniust ei ole.

Luu kokkukasvamised liigeses ja alalõua sälgu tagumises osas. Oimuluu liigeskühmu ei ole määratud. Mikrogeeniust ei ole selgelt väljendunud.

Luu kokkukasvamised liigese piirkonnas ja kogu alalõualuu sälgus. Mikrogeenia puudub.

Luukoe kokkukasvamist liigese piirkonnas ja kogu alalõualuu sälgus täiendavad luukasv lõualuu haru esiserva ees. Mikrogeenius on mõõdukalt väljendunud; lõualuu haru on vaja ettepoole nihutada mitte rohkem kui 10-12 mm. Sama, aga mikrogeenius on järsult väljendunud; on vaja alalõualuu nihutada 13-20 mm ja täita tekkiv alalõuaalune lohk (pärast lõualuu ettepoole nihutamist).

Alalõualuu kaela tasemel tehtav kaldus osteotoomia, mille vahele asetatakse deepidermiseerunud nahk või tunica albuginea või sklerokorneaalmembraan.

Sama kehtib ka kondülaarprotsessi aluse kohta.

Horisontaalne osteotoomia ja alalõualuu pea moodustamine sklerokorneaalmembraani vahelesegamisega.

Autokoronoidse protsessi abil teostatav artroplastika või jalalaba autoliigesega artroplastika V. A. Malanchuki meetodil, Yu. E. Bragini või M. ja E. Sonnenburgi, I. Herteli endoproteesi või F. T. Temerkhanovi poorse implantaadi abil.

1. Artroplastika, kasutades alalõua haru ja keha auto-, allo- või ksenoplastilist jäika pikendamist.
2. Vedrustus "artroplastika" vastavalt V. S. Yovchevi meetodile.
3. Alalõualiigese metall- või metall-keraamilise proteesi või artroplastika eksplantatsioon autoliigesega V. A. Malanchuki meetodil, Yu. E. Bragini või M. ja E. Sonnenburgi, I. Herteli endoproteesiga või F. T. Temerkhanovi poorse implantaadiga.

Artroplastika P. P. Lvovi meetodil

Anküloosliigesele ligipääsu tegemiseks mõeldud sisselõige algab 1,5–2 cm kõrvanibu all, piirnedes lõualuu nurgaga, kulgeb paralleelselt alalõualuu servaga (astudes sellest 2 cm allapoole) ja lõpeb ligikaudu lõualuu keha keskosa tasemel. Selle sisselõike kaudu paljastuvad mälumislihase ja mediaalse pterygoideuslihase kinnituskohad.

Astudes alalõualuu nurgast 0,5 cm tagasi, ristatakse nende lihaste kõõlused skalpelliga. Koos luuümbrisega eraldatakse lihased sarnaluukaareks, esmalt väljastpoolt ja seejärel seestpoolt.

Sellisel juhul on kahjustatud alumine alveolaararter foramen mandibulae sissepääsu juures. Tekkiv verejooks peatub kiiresti pärast 3-5 minutit kestvat tihedat tamponaadi või katguti ligatuuri paigaldamist. Seega paljastuvad alalõua haru välis- ja sisepind.

Osteotoomiaks kasutatakse ringsae, oda- ja fissuurpuuri, mis kinnitatakse puuri sirge otsa või luukoe töötlemise seadme klambri külge. Luu liigse paksenemise korral on osteotoomia teostamine ainult ringsae või oda- ja fissuurpuuri abil keeruline või võimatu; sellistel juhtudel kasutatakse osteotoomiat.

Vältimaks ringsaega eraldunud mälumislihase vigastamist, lükkab assistent näiteks Farabeufi konksu või Buyalsky abaluud kasutades lihast koos kõrvasüljenäärmega väljapoole. Et saega lõualuuharu siseküljel asuvaid pehmeid kudesid ei rebeneks, hoiab teine assistent Buyalsky abaluud luu ja pehmete kudede vahel.

Järgmiseks ülesandeks on alalõualuu vähearenenud haru allapoole langetamine ja luuvahesse materjali asetamine, mis imiteeriks liigesekõhre ja meniskit (ketast). Selleks haaratakse lõualuu nurgast luuhoidjaga ja tõmmatakse allapoole või sisestatakse luuvahesse Heisteri suulaevendaja või lai spaatel ning haava luuservad lükatakse vajalikule kaugusele (1,5–2,5 cm) laiali.

Mida suurem on haigestunud külje lõualuu haru arengupeetus enne operatsiooni, seda rohkem tuleb luuhaava piirkonnas olevat tühimikku laiendada. Ainult sellisel juhul on võimalik saavutada häid kosmeetilisi ja funktsionaalseid tulemusi. Lisaks vähendab luufragmentide eraldatuse suurendamine anküloosi kordumise ohtu.

Lõualuu langetamisel ja ettepoole liigutamisel (mikrogeenia olemasolul) on mõnikord oht suu limaskesta rebenemiseks ja haava nakatumiseks. Selle vältimiseks eraldage kumera raspateriga ettevaatlikult pehmed koed lõualuu haru esiservast ja retromolaarsest kolmnurgast kuni alumise tarkusehambani.

Väga väljendunud mikrogeenia korral, kui on vaja alalõualuud oluliselt ettepoole nihutada, on vaja lõualuu eesmise haru piirkonnast resekteerida luutükk ja mõnel juhul isegi eemaldada anküloosi küljel asuv ülemine 8. hammas. See välistab limaskesta rebenemise ohu pterygomaxillary voldi piirkonnas või lamatise tekkimise selle hamba ja alalõualuu haru esiserva vahele pärast operatsiooni.

Kui hoolimata kõigist võetud meetmetest tekib limaskesta rebend, õmmeldakse rebenemiskoht vähemalt kaherealise katgutiõmblusega.

Alalõualuu haru olulise lühenemise ja luufragmentide sunnitud suure leviku korral osteotoomia piirkonnas, samuti lõua olulise ettepoole liigutamise vajaduse korral (selle normaalse asendi taastamiseks) ei ole mõnikord võimalik täielikult kõrvaldada välise haava perforatsiooniühendust suuõõnega. Sellistel juhtudel on vaja suuõõnepoolset limaskesta haava tampoonida jodoformmarliga, mis eemaldatakse järk-järgult 8.-10. päeval pärast operatsiooni.

Kahepoolse luu anküloosi korral tehakse artroplastikat mõlemal pool.

Kui ühes liigeses on luuanküloos ja teises kiuline anküloos, tehakse luupoolsel küljel artroplastika ja teisel küljel kiuliste adhesioonide rebend või dissektsioon.

Meetmed anküloosi kordumise ennetamiseks operatsiooni ajal, kasutades PP Lvovi meetodit

Lõikeavasse jäänud luukannused ja eendid, eriti haava tagumises ja sisemises osas, soodustavad luukoe moodustumist ja anküloosi taastekkimist. Seetõttu peab kirurg pärast lõualuu langetamise lõpetamist siluma luuhaava servad lõualuu haru alumisel (langetatud) ja ülemisel fragmendil ning modelleerima selle pea luutöötlusseadme abil käitatavate sirgete lõikurite abil. Pärast seda tuleb haav põhjalikult pesta, et eemaldada sellest luukillud, mis võivad stimuleerida luukoe moodustumist.

Alalõualuu luuümbris, mis katab luu osteotoomia kohas, aitab samuti kaasa anküloosi taastekkele. Seetõttu on osteopoeesi võime pärssimiseks soovitav see selles piirkonnas välja lõigata või koaguleerida.

Anküloosi kordumise vältimiseks aitab oluliselt kaasa ka ettevaatlik hemostaas, mida on pilutaolise haava puhul väga raske saavutada. Sellest hoolimata on vaja peatada verejooks nii suurtest kui ka väikestest veresoontest. Selleks kasutatakse haava ajutist tampoonimist marliga, mis on leotatud vesinikperoksiidi lahuses või kuumas isotoonilises naatriumkloriidi lahuses. Samuti on võimalik kasutada hemostaatilist käsna, pulbrit või aminokaproonhappe lahust (tampoonil), millel on kapillaarverejooksude korral selgelt väljendunud hemostaatiline toime.

Normaalse temporomandibulaarliigese liigespinnad on kaetud kõhrega ja eraldatud liigese kõhrelise kettaga. Osteotoomia teostamise piirkonnas need struktuurid puuduvad. Seetõttu on kirurgid juba pikka aega otsinud materjali, mida saaks luufragmentide vahele paigutada, et imiteerida puuduvaid kudesid ja vältida saetud luu kokkukasvamist. Juba 1860. aastal pakkusid Vernenil ja 1894. aastal Helferich ja teised autorid välja pehmete kudede kunstliku vahelepaneku. Seega kasutas Helferich temporaalsest lihasest pärit klappi (pedikkelil).

Vahematerjalina pakuti välja kasutada mälumis- ja tuharalihaste klappe, oimulihase piirkonnast pärit fastsiaalset või fastsiaalset rasvalappi, reie laia fastsiaalse osa ja sellega külgneva nahaaluse koe klappi, vabalt siirdatud nahaalust kude või nahka ennast, naharasvalappi, ribide kõhre tükki, akrüüli ja muid plastikuid, eriti silikoon-silikageeli (Rast, Waldrep, Irby, 1969) jne. Tutvustame mõningaid praegu kasutusel olevaid meetodeid.

Artroplastika AA Limbergi järgi

Autor kasutab V. P. Filatovi varreklapi sidekoelisest alusest valmistatud luudevahelist transplantaati, millel on ülalmainitud omadused ja mis lisaks välistab pehmete kudede taandumise lõualuuharu taha (pärast selle ettepoole liikumist).

Selleks kasutatakse piisava pikkusega (vähemalt 25-30 cm) Filatovi vart. Pärast sobivat treeningut siirdatakse üks ots kätte ja teine aja jooksul alalõualuu nurga piirkonda. 3-4 nädala pärast lõigatakse varrejalg käest ära ja viiakse sümmeetrilisse piirkonda alalõualuu teise nurga piirkonnas. Selle tulemusena ripub vars õrna kaare kujul alalõualuu all.

Pärast seda, kui varre mõlemad jalad on kindlalt juurdunud (umbes 3-4 nädalat), tehakse alalõualuu harude kahepoolne osteotoomia, osteotoomia kohas olevad luupinnad silutakse lõikuriga ja haav puhastatakse (pestakse) luulaastudest.

Vars lõigatakse põikisuunalise keskmise sisselõikega kaheks võrdseks osaks, need eemaldatakse epidermist ja iga ots sisestatakse osteotoomia kohas olevasse vastavasse pilusse.

Varre iga pool on täielikult naha alla kastetud, seega tuleb epidermist eemaldada kogu varre pikkuses.

Mõlemal pool vastassuunaliste molaaride vahele asetatakse kummist vahetükid (padjad); kontakt vastassuunaliste lõikehammaste vahel saavutatakse lõualuudevahelise elastse veojõu või lõuatropi abil.

Artroplastika Yu. I. Vernadsky järgi

Vahele asetatud materjal on vabalt siirdatud deepidermiseerunud nahaklapp, mis on täielikult ilma nahaaluse koeta (kuna see imendub kiiresti).

Kui lõualuu fragmente on vaja oluliselt eraldada, saab klapist valmistada piisavalt paksu (kahe- või kolmekihilise) padja ja asetada see nende vahele; selle padja tagumist otsa kasutatakse tekkiva lohu täitmiseks alalõua haru taga.

Epidermiseerunud klapp tugevdatakse, kinnitades selle paksude katgutiõmblustega spetsiaalselt selleks otstarbeks lõualuu nurga serva jäetud masseteri ja mediaalse pterygoideuslihase jäänustele (servadele). See meetod on soodsamalt võrreldav eespool kirjeldatud AA Limbergi meetodiga, kuna see ei nõua mitmeastmelist kirurgilist sekkumist, mis on seotud varre hankimise, migratsiooni ja siirdamisega.

Yu. I. Vernadsky meetodi puuduseks on operatsiooni traumaatiline iseloom ja kestus, kuigi seda kompenseerib selle ühekordne iseloom.

Operatsiooni kestuse lühendamiseks on soovitatav seda teha kahe kirurgide rühma poolt: kui esimene rühm teostab lõualuu haru osteotoomiat ja uue liigese moodustamist, siis teine rühm deepidermiseerib eemaldatavat nahapiirkonda, eemaldab selle ja õmbleb haava doonorikohale (tavaliselt kõhu eesmisele pinnale).

Selle meetodi abil teostatav operatsioon viiakse läbi järkjärgulise (tilguti) kompenseeriva vereülekande taustal.

Nagu meie töötaja V. F. Kuzmenko (1967) eksperimentaalsed uurimisandmed näitavad, kaitseb lõualuu luufragmentide otsi usaldusväärselt kokkukasvamise eest, haardes olev autogeenne nahk.

Juba kuu aega pärast operatsiooni on luu otstes (mööda lõikejoont) nähtav tihe luuplaat (nagu sulgur), mille moodustumine lõpeb 3. kuu lõpuks.

Histoloogiliselt muutuvad eksperimendis vabalt luufragmentide vahele siirdatud dermise kiulised struktuurid esimese 3 kuu jooksul pärast operatsiooni vähe. Seejärel koormuse mõjul sklerootiseeruvad, jämenevad ja muunduvad tihedaks kiuliseks koeks. Sellega kaasneb esimese nädala lõpuks nahaaluse koe jäänuste nekrootiliseks muutumine; täheldatakse ka nende manuste rakuliste elementide pidevat atroofiat ja surma.

Epidermiseerunud klapp sulandub luu ja ümbritsevate lihastega esimese nädala lõpuks, kuid esimesed väikesed sulandumisalad kahe nahakihi vahel ilmuvad alles kuu aega pärast operatsiooni.

Seejärel ei kasva nahakihid täielikult kokku; jäävad väikesed pilutaolised tühimikud, mis on vooderdatud või kaetud lameda epiteeliga ja toimivad ilmselt liigeseõõnsusena.

Eeltoodud muutused interpositsioonipiirkonnas sõltuvad oluliselt sellele langevast koormusest. Seda kinnitab asjaolu, et interpositsioonipiirkonnast väljaspool (retromaxillaarses piirkonnas) toimuvad muutused nahas on mõnevõrra teistsuguse iseloomuga: naha kiulised struktuurid püsivad siin pikemat aega vähemuutuvana ja ka rakulised elemendid säilitavad oma elujõulisuse palju pikema aja jooksul. Lisaks täheldati just osteotoomia vahest väljaspool asuvas nahas väikeseid tsüste üksikutel preparaatidel, mis valmistati pärast looma surmamist, 3 kuud pärast operatsiooni.

Vahepealsesse nahasse tsüste ei moodustunud.

Kliiniline kogemus ja histoloogilised andmed kinnitavad autodermi kasutamise võimalust voodrimaterjalina ja alalõua ettepoole liikumise järel tekkiva submandibulaarse depressiooni tasandamiseks.

Artroplastika vastavalt G. P. Vernadskaja ja J. I. Vernadski esimesele meetodile

Lähtudes olemasolevatest andmetest suurte liigeste artroplastika kohta, kasutades pullide munandi valkkesta, ja meie tähelepanekutest, võime järeldada, et seda tüüpi vahematerjal on üsna rakendatav ka temporomandibulaarliigese artroplastikas.

Kuna Filatovi varre kasutamine on seotud patsiendi korduva lisatraumaga ja pulli munandi suurus ületab oluliselt modelleeritud alalõualuu pea suurust (ja seetõttu tuleb neid operatsiooni ajal vähendada ja õmmelda), oleme teinud ettepaneku kasutada artroplastika jaoks ksenogeenset sklerokorneaalset membraani, millel on mitmeid eeliseid, nimelt: see on väiksema suurusega kui munandi valkmembraan ja kõhrelise konsistentsiga; kui on vaja luua laiem tihend, saab alalõualuu peale asetada 2-3 kõvakesta.

Pärast alalõuaharu ekstraoraalset eksponeerimist mobiliseeritakse alalõuapea või tehakse horisontaalne osteotoomia alalõuaharu ülemise ja alumise osa piiril. Seejärel modelleeritakse alalõuapea (osteotomiseeritud alalõuaharu alumisest fragmendist) ja kaetakse veise sklerokorneaalmembraanist valmistatud korgiga.

Sklerokorneaalse korgi nihkumise vältimiseks alalõualuu pea liikumise ajal kinnitatakse see õmblustega (kroomkatgutist) masseterlihase serva külge, mis jääb alalõualuu nurga piirkonda selle lõikumiskohas. Seejärel õmmeldakse haav kiht kihi haaval; nurka jäetakse 1-2 päevaks lõpetaja.

Kui on vaja lõua nihutamist sümmeetrilisemasse asendisse, viiakse lõualuu veojõud tavaliselt läbi spetsiaalse tala ploki või kinnitatakse see kipsist või vahtkummist (vastavalt V. F. Kuzmenko andmetele) peakatte külge kinnitatud vardale.

Pärast operatsiooni sisestatakse opereeritud poole molaaride vahele vahetükk ning pärast õmbluste eemaldamist määratakse kohe aktiivne ja passiivne funktsionaalne liigeseteraapia.

See ravimeetod, mis on näidustatud tüsistusteta fibroosse ja luulise anküloosi korral, mis ei ole seotud mikrogeeniaga, eristub soodsalt selle poolest, et kasutatav voodermaterjal ei ole autogeenne materjal, mille siirdamine on seotud patsiendile täiendava trauma põhjustamisega (näiteks reie lai fastsiaal, deepidermiseerunud nahk, Filatovi varre keskosa), vaid ksenogeenne kude - sklerokorneaalmembraan. Erinevalt pulli munandite valgumembraanist võib seda materjali võtta igalt veiselt. Ksenogeense sklerokorneaalmembraani säilitamine toimub tavalisel viisil, näiteks A. D. Belyakovi lahuse nr 31-e abil, mis sisaldab: naatriumtsitraati (1,0), glükoosi (3,0), furatsiliini (0,01), 95% etüülalkoholi (15,0), naatriumbromiidi (0,2) ja destilleeritud vett (85,0).

Heaks täienduseks osteotoomiale ja spetsiaalse padja kasutamisele on luulõikude keemiline või termiline töötlemine. Mõned autorid soovitavad luufragmentide otsi põletada suitsuva lämmastikhappega (1-2 minutit kuni pruunistumiseni) ja seejärel neutraliseerida küllastunud naatriumvesinikkarbonaadi lahusega. Selleks kasutage tavalist puupulka või metallsondi, mille ots on mähitud niidiga tugevdatud vatitupsuga. Äärepoolseid pehmeid kudesid tuleks kaitsta marlilappidega.

Võite kasutada ka püotsiidi, mida kantakse väikeste vatitupsudega luulõikude pinnale. Püotsiidi põhjustab luuaine kerget põletust, pärsib osteopoeesi ja hoiab seega ära anküloosi taastekkimise. Kui teil püotsiidi ei ole, võite luud ravida diatermokoagulaatori või alkoholilambis kuumutatud pluggeriga, 96% alkoholiga, kaaliumpermanganaadi kontsentreeritud lahusega (1:10) jne.

Pärast luufragmentide otste keemilist või termilist töötlemist ning ühe või teise vahematerjali sisestamist ja kinnitamist osteotomia avasse asetatakse kõik eraldatud koed tagasi algsele kohale ja eraldatud mälumislihase ülemine ots õmmeldakse veidi eelmisest asukohast kõrgemale.

Anküloosi ja sellega sageli kaasneva mikrogeeniuse (retrognaatia) kõrvaldamisel tuleb arvestada, et kõik bioloogilise päritoluga pehmete kudede padjad imenduvad lõpuks ja asenduvad sidekoega, mille maht on oluliselt väiksem kui kirurgi poolt paigaldatud padja maht. Sellega seoses naaseb alalõua haru järk-järgult "lühenedes" peaaegu või täielikult oma endisele positsioonile ja see toob kaasa mikrogeeniuse (retrognaatia) taastekkimise ja sellega kaasneva lõua asümmeetria.

Alumise lõualuu pikaajaline sirutamine, samuti lastel selle pea langetamine või lõualuuharu osteotoomia ja fragmentide lai eraldamine AA Limbergi (1955) järgi vaid lühikeseks ajaks tagab lõua mediaalse asendi, säilitades nii arsti kui ka patsiendi kosmeetilise heaolu illusiooni. Aja jooksul hakkab korduv näo asümmeetria patsienti või tema vanemaid häirima ning mõnikord on vaja täiendavaid operatsioone (kontuurplastika, lõualuu keha osteoplastiline pikendamine), et anda näole sümmeetria.

Sellega seoses on kirurgid viimastel aastatel püüdnud kasutada (anküloosi ja mikrogeenia kombinatsiooni korral) vastupidavamast bioloogilisest materjalist (luu, luu-kõhre auto-, allo- või ksenotransplantaadid) või metallist, metall-keraamilistest proteesidest eksplantaate valmistatud vahetükke või kasutada alalõua haru astmelist eendit (selle kõrguse pikendamiseks) jne.

Artroplastika V. S. Yovchevi meetodil

Operatsioon on nn temporomandibulaarliigese "suspensiooni" artroplastika, mida kasutatakse täiskasvanutel anküloosi ja mikrogeenia kõrvaldamiseks.

Pärast alalõua haru paljastamist submandibulaarse lähenemise kaudu tehakse ülemises kolmandikus astmeline osteotoomia.

Lõualuu liigutatakse ettepoole ja tervele küljele, koronoidjätke känd ja haru astmeline eend ühendatakse õmblusega (polüamiidniit). Tekkinud retromandibulaarse süvendi kõrvaldamiseks õmmeldakse allogeense kõhre tükk mööda alalõualuu haru tagumist serva.

Kuigi operatsiooni nimetatakse artroplastiaks, siis tegelikult ühtegi liigest uuesti ei taastata.

Artroplastika vastavalt V. I. Znamensky meetodile

Operatsioon seisneb selles, et pärast armidest eraldamist ja osteotoomiat viiakse lõualuu haru õigesse asendisse ja seejärel kinnitatakse see allogeense kõhre siirikuga, mis õmmeldakse mööda haru tagumist serva.

Siirdamise proksimaalne ots on moodustatud pea kujul ja asetatud rõhuasetusega mandibulaarsele lohule.

Artroplastika GP Ioannidise meetodil

Operatsioon viiakse läbi järgmiselt. Alalõualuu nurga taha, 0,5–1,0 cm kaugusele kõrvalestast, tehakse 6–7 cm pikkune nahalõige, mis ulatub lõua piirkonda, 2,5 cm kaugusele lõualuu alumisest servast.

Submandibulaarne sisselõige tehakse tavapärasest madalamale, nii et pärast alalõua haru langetamist ei ole arm põsel, nagu tavapärase submandibulaarse sisselõike kasutamisel, vaid lõualuu alumise serva all.

Tänu madalale sisselõikele on võimalik vältida alalõualuu näonärvi marginaalse haru vigastamist.

Pärast pehmete kudede dissekteerimist eraldatakse masseter- ja sisemine pterygoideuslihas kääridega oma kinnituskohtadest alalõualuu servas nii, et luuümbris ei eralduks luust.

Alalõua haru osteotoomia tehakse Gigli sae või tavalise traatsaega. Selleks sisestatakse Kergeri nõel 1 cm kaugusele kõrvalesta traguse ette saraluukaare alumisse serva. Nõela terav ots libiseb esmalt mööda alalõua haru tagumist serva ja seejärel mööda selle sisepinda. Sel viisil haru esiservast mööda minnes tuuakse nõela ots põsele saraluu alla. Gigli saag seotakse nõela külge jämeda siidniidiga. Seejärel eemaldatakse Kergeri nõel ja selle asemele tõmmatakse Gigli saag.

Oks lõigatakse võimalikult kõrgelt - alalõua haru ülemise kolmandiku piirkonnas - umbes 35 mm alalõua sälgust allpool.

Osteotoomia ajal kasutatakse metallist spaatlit, et nihutada pehmeid kudesid alalõua haru taha ja alla, mis kaitseb neid vigastuste eest ja hoiab ära verejooksu.

Kergeri nõelad valitakse operatsiooni ajal vastavalt alalõualuu haru paksusele ja laiusele.

Seda osteotoomia meetodit iseloomustab selle lihtsus ja kiirus (30–60 sekundit).

Haru alumine fragment tõmmatakse ühehambulise konksuga nii palju allapoole kui võimalik. Ülejäänud ülemisel fragmendil saetakse (nende eraldamiseks) läbi õhuke luusild, mis tekkis koronoidprotsessi ja ülemise luumassi vahele.

Ülemine luumass eemaldatakse puuri ja peitli abil. Peitel asetatakse koljupõhjaga paralleelselt või isegi alt ülespoole suunatud kerge nurga all, mida saab alati teha submandibulaarse sisselõike kaudu.

Sõltuvalt luu adhesioonide ulatusest jäetakse või eemaldatakse koronoidprotsess. Kui ülemise luumassi eemaldamine on tehniliselt võimatu, moodustatakse selle keskele sügav õõnsus ja sinna asetatakse allohondria tükk, luues omamoodi tehisõõnsuse.

Mõnedel patsientidel eemaldatakse pärast sügavat puuriga lõikamist võimaluse korral tangidega ülemine luumass.

See sekkumine võimaldab täielikult hävitada ülemise luumassi piirkonnas allesjäänud kasvutsoonid ja välistab uue luu moodustumise võimaluse selle jäänustest (st anküloosi taastekke).

Seetõttu peab autor ülemise luumassi eemaldamist kohustuslikuks noortel patsientidel (alla 20-25 aasta), eriti traumaatilise anküloosi ja mis tahes etioloogiaga anküloosi ägenemiste korral. Eakatel patsientidel võib piisata ainult osteotoomiast.

Pärast seda luuakse lõualuu alumise luumassi piirkonda lohk - säng (eemaldades käsnja luu 1-1,5 cm sügavusele) ja sinna asetatakse ribist modelleeritud luu-kõhre allotransplantaat (d, e; noolega näidatud).

Kui vooder on piisavalt lai, asetatakse transplantaadi 1–1,5 cm pikkune luuosa täielikult sellesse; kui vooder on kitsas, lõigatakse transplantaadi luuosa pikisuunas, asetades transplantaadi ühe poole vooderisse ja teise poole alalõualuu välispinnale.

Mõlemad meetodid tagavad siiriku hea fikseerimise ega vaja täiendavat osteosünteesi. Modelleerimise ajal ümardatakse siiriku kõhreline osa.

Alalõua haru osteokondraalse allotransplantaadi suuruse määramisel on vaja arvestada eemaldatud luumassi suurust ja kahjustatud lõualuu haru lühenemise astet.

Seega operatsiooni tulemusena vastab kahjustatud poolel oleva alalõualuu haru pikkus terve poole haru pikkusele ning pseudoartroos paikneb peaaegu loomuliku haru tasemel.

Pärast siirdamist pikeneb haru ja kogu lõualuu nihkub tervele poole ja ette; sel juhul nihutatakse lõug keskele ja selle tahapoole taandumine väheneb oluliselt.

Alalõualuu ettepoole nihkumise tagajärjel tekib haigestunud poolel retromaxillaarses ruumis märgatav pehmete kudede lohk, mille kõrvaldamiseks siirdatakse allohondria tükk, mille pikkus on võrdne alalõualuu haru pikkusega ja laius umbes 1,5–2 cm; siirdamine kinnitatakse lõualuu haru luuümbrise ja pehmete kudede külge alalõualuu haru tagumises servas.

Pärast operatsiooni lõppu sisestatakse molaaride vahele kummist või plastist vahetükid ja lõualuud ühendatakse 30–40 päeva jooksul hüperkorrektsioonis hambatraatlahastega, millel on konksarõngad.

Operatsiooni tulemusena liiguvad mälumislihaste kinnituspunktid edasiliikunud alalõua suhtes ning selle pikaajaline fikseerimine soodustab nende lihaste tugevat kasvu uutes kohtades, mis on vajalik tingimus lõualuu stabiilseks püsimiseks uues asendis.

Sarnast tehnikat kasutatakse ka temporomandibulaarse liigese kahepoolse anküloosi ravis, kusjuures ainus erinevus seisneb selles, et operatsioon tehakse mõlemalt poolt (samal päeval).

Enne ja pärast operatsiooni kasutatakse üldist ja kohalikku treeningravi ning füsioteraapiat.

Artroplastika vastavalt A. M. Nikandrovi meetodile

Pärast kogu luukonglomeraadi resektsiooni muudetud liigese piirkonnas viiakse tekkinud defekti sisse ribi autotransplantaat, mis koosneb ribiosast ja 2 cm kõhrest, mille vahel on kasvutsoon.

Kõhreosast moodustub alalõualuu pea sarnane kuju (noolega tähistatud), mis sisestatakse mandibulaarsesse lohku.

Transplantaat peaks olema sellise pikkuse ja laiusega, et oleks võimalik lõualuu vähearenenud haru pikendada ja ettepoole liigutada, et anda lõuale sümmeetriline (mediaanne) asend.

Siirdamine kinnitatakse luuõmblusega.

Alumise lõualuu immobiliseerimine (25-30 päevaks) viiakse läbi hambatraatlahaste abil; pärast nende eemaldamist kasutatakse aktiivset mehanoteraapiat.

Olemasolevate andmete kohaselt on siirdatud kasv võimalik, säilitades samal ajal selle kasvutsoonid, samuti autotransplantaadi kasv lastel. See asjaolu on väga oluline näo sümmeetria säilitamiseks pikaajaliselt pärast laste operatsioone, kui allo- või ksenobooni kasutamise korral on vaja anda lõuale hüperkorrektsioonasend.

Artroplastika vastavalt N. A. Plotnikovi meetodile

Ligipääs liigesele saadakse pool-ovaalse nahalõike kaudu, alustades 1,5-2 cm kõrvanibu alt, liikudes ümber nurga ja jätkates lõua piirkonda, kus see juhitakse 2-3 cm alalõualuu servast allapoole, võttes arvesse selle haru lühenemist ja langetamist.

Koed dissekteeritakse kiht kihi haaval kuni luuni. Mässimislihase kõõluseid ei lõigata luust lahti, vaid eraldatakse koos alalõualuu kompaktse aine välimise plaadiga. Selleks tehakse lineaarne sisselõige mööda lõualuu nurga alumist siseserva, st mässimislihase ja mediaalse pterygoideuslihase kinnituskoha piiril dissekteeritakse kõõluse-lihaskiud ja lõigatakse luu alumisest servast lahti.

Alalõualuu nurga alumise serva ja mälumislihase esiserva piirkonnas tehakse puuri, ketassae või ultraheli abil lõige alalõualuu kompaktse aine välisplaadile, mis eraldatakse koos selle külge kinnitatud lihasega õhukese, laia ja terava peitliga.

Lõualuu haru ülejäänud osas (piki selle välis- ja sisepinda) kogu pikkuses kuni sarnaluukaareni eraldatakse pehmed koed subperiostaalselt raspatory abil.

Siirdamiseks retseptiivse aluse loomiseks eemaldatakse lõualuu haru välispinnalt freesi abil ühtlase kihina järelejäänud kompaktse aine plaat, kuni tekivad verejooksu punktid.

Alalõua haru lõikumistasandi määrab luu patoloogiliste muutuste iseloom ja ulatus. Seega ainult alalõua pea kiulise või luulise ühinemise korral oimuluu liigespinnaga teostatakse kondülaarjätke resektsioon (kondülektoomia); luu lõigatakse traatsaega kaldsuunas läbi alalõua sälgu tahapoole ja allapoole.

Kui pärast kondülaarprotsessi ekstsisiooni takistab ajalise lihase veojõud lõualuu haru langetamist, siis tehakse osteotoomia ka koronoidprotsessi aluses.

Massiivsete luukasvajate korral, kui kondülaar- ja koronoidjätked moodustavad ühtse luukonglomeraadi, tehakse alumise lõualuu ülemises kolmandikus, võimalikult liigese lähedal, põiki osteotomia. Selleks kasutatakse spetsiaalset teravat pikka trefiini. Puuriga tehakse rida läbivaid auke, mis ühendatakse kolmnurkse kirurgilise lõikuriga. Pärast lõualuuharu ületamist nihutatakse see allapoole ja luu lõikepind tasandatakse lõikuriga.

Alumise lõualuu eemaldatud osa (osteotoomia kohal) peaks olema võimalikult suur, et see tavalistes tingimustes liigese asukohale lähemale jõuda.

Mõnel juhul on võimalik alalõualuu muutunud pea täielikult eemaldada. Kui luukonglomeraat ulatub koljupõhja, ülemise lõualuu ja alalõua lohkuni, ei ole vaja seda täielikult eemaldada: sellistel juhtudel eemaldatakse luukude lõigates erinevate lõikeriistadega tasemele, mis asub veidi oimusluu liigesköbru all.

Loodusliku liigespinna tasemel moodustatakse sfäärilise lõikuri abil uus pool-ovaalne liigespind. Selle pinda tuleb hoolikalt "poleerida".

Liigespinna ette, nihestuse vältimiseks, luuakse luutuumake, mis takistab alalõualuu pea ettepoole nihkumist. (Autor usub, et tänu sellele saab alalõualuu pea teostada mitte ainult hingeliigutusi, vaid teatud määral ka translatsiooniliigutusi).

Vajadusel langetatakse lõualuu haru ja lõualuu ise nihutatakse tervele küljele, nii et lõug paikneb keskjoonel õiges asendis.

Võttes arvesse laste ja noorukite lõualuu terve poole hilisemat kasvu, on nende hammustus fikseeritud teatava hüperkorrektsiooniga. Selles asendis fikseeritakse lõualuu lahasega.

Alalõualuu pea defekti asendamiseks pärast selle ülemise fragmendi eemaldamist kasutatakse alalõualuu harust pärit konserveeritud lüofiliseeritud allotransplantaati koos peaga (c) ja mõnel juhul ka koronoidprotsessiga. Transplantaadi sisepinnalt eemaldatakse kompaktse aine plaat, mis vastab retsipiendi luualusele.

Selle välispinna küljel (kompaktse aine välisplaadi kinnituskohas närimislihasega) luuakse ka retseptiivne voodi.

Surnukehast võetud transplantaat peab hõlmama alalõua nurka kogu oma laiuses, et see saaks samaaegselt mitte ainult haru pikendada, vaid ka lõualuu nurka tekitada ning kompenseerida ka lõualuu ettepoole liikumise tõttu puuduvat luuosa selle haru tagumise serva piirkonnas.

Lõualuudefekt asendatakse siirdamisega nii, et selle pea langeb kokku operatsiooni käigus tekkinud liigesepinnaga.

Alumise lõualuu säilinud koronoidprotsess on ühendatud siirdatud koronoidprotsessiga.

Transplantaadi teine ots ühendatakse kattuvalt retsipiendi lõualuu otsaga ja kinnitatakse kindlalt kahe traatõmblusega. Koronaarjätked fikseeritakse õngenööri või kroomkatgutiga.

Mediaalse pterygoideuslihase ja mälumislihase kõõlused koos luuplaadiga ei ole kinnitatud lõualuu nurga külge, vaid selle taha lõualuu haru tagumisse serva, st lihaste pikkust muutmata, et taastoota nende füsioloogilist pinget. Nende lihaste terviklikkuse ja füsioloogilise pinge säilitamine avaldab kahtlemata positiivset mõju närimisfunktsioonile. Haava süstitakse antibiootikume ja see õmmeldakse kiht kihi haaval.

Lõualuu liigese kahepoolse anküloosi korral tehakse sarnane operatsioon samaaegselt ka teisel pool.

Juhtudel, kui anküloos on kombineeritud mitte ainult retrognaatiaga, vaid ka lahtise hammustusega, on näidustatud samaaegne sekkumine mõlemasse liigesesse. Sellisel juhul saab pärast harude osteotoomiat alumist lõualuu liigutada mis tahes suunas, et anda hammustusele õige asend. Pärast lõualuu fikseerimist hambalahastega tehakse luusiirdamine esmalt ühel ja seejärel teisel küljel. Selle aja jooksul kinnitatakse alumine lõualuu ülemise lõualuu külge.

Pärast operatsiooni asetatakse viimaste hammaste piirkonda küljel, kust eemaldati kondülaarprotsess, 5-7 päevaks vahetükk. Pärast selle eemaldamist hakkab patsient funktsionaalse teraapia taustal järk-järgult arendama aktiivseid lõualuuliigutusi.

See meetod on väga efektiivne, kuid sellel on üks oluline puudus - selle kasutamine nõuab alalõualuu lüofiliseeritud kadaverilise haru (ühe või kahe) olemasolu, mis muudab meetodi enamiku tänapäevaste kliinikutele praktiliselt kättesaamatuks. Pärast luupanga loomist, mis varustab kõiki kliinikuid vajaliku plastmaterjaliga, võib seda meetodit pidada kõige vastuvõetavamaks.

Artroplastika vastavalt N. N. Kasparova meetodile

Pärast lõualuu nurga ja haru paljastamist (läbi submandibulaarse sisselõike) tehakse haru osteotoomia, tehakse suuõõne kirurgiline sanitaartehniline puhastus, tehakse hambalahased ja fikseeritakse lõualuu õigesse asendisse.

Alalõuaharu defekti osteoplastiliseks asendamiseks, mis tekib selle langetamise ja ettepoole liikumise tõttu näo alaosa kontuuride normaliseerimiseks, kasutatakse sääreluu kompaktse aine välimisest plaadist pärit allotransplantaati. Selle suurus peaks võimaldama alumise lõualuu liigutamist ülemise lõualuu suhtes õigesse asendisse ja pakkuma alumisele lõualuule usaldusväärset tuge äsjaloodud liigeses. Võrdluspunktiks on lõua asend ja hammustuse seisund.

Transplantaadi paigaldamine alalõualuu langenud haru välispinnale tagab luufragmentide vahel piisava kokkupuuteala ja välistab alalõualuu keha lamenemise. Transplantaadi ülemisele servale antakse poolkera kuju ja see kinnitatakse roostevabast terasest traatõmblusega, tagades külgnevate luupindade staatilise kokkusurumise ja liikumatuse.

Uuel liigesepinnal peab olema selline kuju ja suurus, et suu avamisel vältida liigese nihkumist.

Haav õmmeldakse kiht kihi haaval, kuid 24 tunniks jäetakse kummist drenaaž; peale pannakse aseptiline side.

Pärast operatsiooni on ette nähtud profülaktiline antibakteriaalne (põletikuvastane), dehüdratsiooni- ja desensibiliseeriv ravi.

Alumine lõualuu fikseeritakse (üks päev pärast operatsiooni, teostatakse anesteesia all) kuuks ajaks. Pärast fikseerimise eemaldamist on näidustatud suuõõne terapeutiline sanitaartehnika, funktsionaalteraapia ja hammustuse ortodontiline korrigeerimine.

Artroplastika vastavalt GP ja Yu.I. Vernadsky II meetodile

Auto-, allo- või ksenotransplantaadi abil teostatud artroplastikal on mitmeid puudusi, nimelt: patsiendi täiendav trauma ribi fragmendi eemaldamise või siirdamiseks sobiva inimese või looma surnukeha otsimise tõttu; allo- ja ksenotransplantaatide säilitamine, ladustamine ja transport; patsiendi allergilise reaktsiooni võimalus võõrdoonorkoele.

Lastel võib kirurgiline sekkumine autotransplantaadi (tavaliselt ribist) võtmisega olla keerulisem kui põhioperatsioon ja pikendab kõigil juhtudel patsiendi viibimist operatsioonilaual. Lisaks tuleb autotransplantatsiooni täiendavateks negatiivseteks teguriteks pidada täiendavat verekaotust, pleura või kõhukelme vigastuse võimalust (kui eemaldatakse ribi või niudeluuhari), patsiendi luust autotransplantaadi võtmise operatsioonist tuleneva täiendava haava mädanemist, lapse keha vastupanuvõime vähenemist, patsiendi haiglas viibimise pikenemist, personali ajakulu, ravimeid ja sidemeid siirdamispiirkonna täiendavateks sidemeteks jne.

Samal ajal on autograft kõige sobivam materjal alumise lõualuu pikendamiseks.

Patsiendi täiendava trauma vältimiseks autotransplantatsiooni ajal (ribi fragment või muu luu) soovitame kasutada kahjustatud poolel koronoidprotsessi, mis on tavaliselt oluliselt hüpertrofeerunud (2-2,5 korda).

Nagu meie hilisemad uuringud näitasid, on kahjustatud poolel mälumislihase enda biopotentsiaalide amplituud järsult vähenenud ja oimuslihase bioelektriline aktiivsus suurenenud. See võib selgitada alalõualuu koronoidprotsessi liigset arengut kahjustatud poolel anküloosi korral.

Varem lõigati see protsess lõualuu harust ja ajalisest lihasest ära ning visati minema, kuid nagu selgus, saab seda kasutada autograftina.

Operatsioonitehnika

Kirurgiline tehnika on järgmine. Alalõua haru paljastatakse suuväliselt; alalõua haru astmeline osteotoomia tehakse tavalisel viisil või meie pakutud astmeliste tangidega, mille käigus koronoidjätke resekteeritakse ja asetatakse ajutiselt antibiootikumilahusesse.

Pärast kondülaarprotsessi astmelist osteotoomiat (selle aluse tasemel) liigutatakse lõualuu haru ettepoole, kuni lõug on seatud keskmisele asendile (täiskasvanud patsiendil) või teatud hüperkorrektsiooniga (lapsel) ja lõualuu fikseeritakse selles asendis hambalahaste või muu ortopeedilise meetodi abil.

Läbilõigatud koronoidprotsessi kasutatakse transplantaadina kondülaarprotsessi loomiseks. Selleks moodustatakse koronoidprotsessi soon (renn) ja lõualuuharu serva ülemine-tagumine osa kooritakse freesi abil. Koronoidprotsessi soon ja lõualuuharu kooritud osa joondatakse, perforeeritakse odakujulise freesiga kaheks osaks ja ühendatakse sünteetilisest niidist või tantaaltraadist topeltõmblusega.

Seega, tavaliselt hüpertrofeerunud koronoidprotsessi abil pikendatakse ja suurendatakse alalõualuu vähearenenud haru kõrgust ning kuna koronoidprotsess ühendub alalõualuu haruga tagantpoolt, liigub see samaaegselt horisontaalselt ettepoole ja nägu omandab sümmeetria.

Kui liigesejätke astmelist osteotoomiat pole vaja teha ja langetatakse ainult kondülaarjätke (tüsistusteta fibroosse anküloosi korral), siis see „viimistletakse“ (täiendatakse) ja seega pikendatakse, ühendades seda siirdatud koronoidjätkega. Selleks resekteeritakse koronoidjätke tangidega, mis lõikavad horisontaalselt selle alust, st tangidega, millel on sirged, mitte astmelised lõikeservad.

Kui täiskasvanu mikrogeenia ei ole väga väljendunud ja alumise lõualuu haru on vähearenenud ainult vertikaalsuunas, siis selle kõrguse suurendamiseks saab koronoidprotsessi haruga ühendada mitte tagant kattuvalt, vaid ülaosast otsast otsani.

Lõualuu haru vaba tasapinda osteotoomia piirkonnas saab kauteriseerida elektrokauterisatsiooni, fenooli, püotsiidiga või katta ksenogeense sklerokorneaalmembraaniga, mis kinnitatakse katgutiga.

Pärast operatsiooni on vajalikud järgmised rehabilitatsioonimeetmed:

1. Operatsioonipoolsel küljel molaaride vahel vahetüki hoidmine 25-30 päeva jooksul, et tagada opereeritud lõualuu haru puhkus koronoidprotsessi sulandumiseks alalõualuu haruga;
2. alalõualuu aktiivsed funktsionaalsed harjutused (alates 25.-30. päevast) normaalsete müostaatiliste reflekside loomiseks;
3. üldise dieedi määramine kodus pärast kliinikust väljakirjutamist;
4. rakendamine vajadusel pärast 4-5 kuud kestnud hammustuse ortodontilist korrigeerimist teadaolevate meetodite abil.

Kirjeldatud astmelise osteotoomia ja autoplastika tehnikat temporomandibulaarsete liigeste anküloosi ja mikrogeenia kombinatsiooniks saab kasutada nii täiskasvanutel kui ka lastel.

Selle meetodi üheks eeliseks on anküloosi ja alalõualuu deformatsiooni kordumise riski järsk vähenemine kahel põhjusel: esiteks seetõttu, et siirdatud koronoidprotsess, mis on kaetud võimsa luuplaadiga, annab võimaluse varajaseks funktsionaalseks raviks ja loob tingimused alalõualuu keskmise osa pikaajaliseks säilitamiseks õiges asendis (kuni hammustuse täieliku või osalise eneseregulatsiooni lõpuni); teiseks seetõttu, et haru osteotoomia viiakse läbi hammustava (mitte puuriva ega saagiva) instrumendi abil, st ilma paljude luukillude ja väikeste fragmentide moodustumiseta, millel on võime osteogeneetiliseks kasvuks ja uue luukonglomeraadi arengu stimuleerimiseks.

Kui on vaja oluliselt suurendada alalõualuu vähearenenud haru kõrgust, soovitame kasutada mitte ainult koronoidprotsessi, vaid ka selle jätkumist allpool - haru välist kortikaalset plaati (selle ülemise 2/3 piires).

Anküloosi ja mikrogeenia (retrognaatia) samaaegse kõrvaldamise korral on võimalik kasutada Yu. D. Gershuni pakutud meetodit, mis seisneb selles, et pärast alalõualuu haru osteotoomiat anküloseerunud liigese lähedal teostatakse operatsioonijärgsel perioodil alalõualuu mobiliseerimist, traktsiooni ja fikseerimist tema loodud alalõualuu murdude ravimise seadmete abil. Võrreldes olemasolevatega on sellel meetodil järgmised eelised: see tagab alalõualuu usaldusväärse fikseerimise pärast selle õigesse asendisse liigutamist ja võimaldab alustada funktsionaalset ravi varases operatsioonijärgses perioodis; võimaldab luua usaldusväärse eraldatuse luuotste vahel moodustuva pseudoartroosi piirkonnas kogu traktsiooniperioodi jooksul; välistab vajaduse kasutada vahepealset materjali, suusiseseid lahasi või mahukaid (haigete laste puhul) peakatteid.

Artroplastika vastavalt V. A. Malanchuki ja kaasautorite meetodile

Seda teostatakse luu- ja fibroosse anküloosi korral, mis on kombineeritud või mitte kombineeritud mikrogeeniaga. ON Stutevelle'i ja PP Lanfranchi (1955) eksperimentaalsete uuringute edasiarendamisel on V. A. Malanchuk meie kliinikus alates 1986. aastast edukalt kasutanud II, III või IV pöialuu koos pöia-falangeaalliigesega autotransplantaadina. 11 patsiendil (28-st) oli vaja lõualuu keha täiendavat pikendamist (teine etapp).

Kiulise anküloosi korral oli ravi esimeseks etapiks lõualuu keha pikendamine.

Patsiendi postoperatiivne hooldus

Patsiendile tuleb tagada mitmekesine, energia- ja vitamiinirikas toitumine; esimese 2 nädala jooksul pärast operatsiooni antakse patsiendile vedelat toitu joogitopsi tilale asetatud sondi kaudu.

Pärast iga söögikorda tuleb suuõõnt loputada kaaliumpermanganaadi lahusega (1:1000) Esmarchi kruusist või süstlast. Samal ajal tuleb jälgida, et side ei saaks märjaks ega saastuks toidujääkidega. Seetõttu antakse patsiendile enne loputamist spetsiaalne kerge plastpõll, mis peaks tihedalt alumise huule aluse külge liibuma. Kui side saab märjaks, eemaldatakse see kohe, õmbluskoht määritakse alkoholiga ja kaetakse steriilse sidemega.

Alalõualuu ekstraoraalse veoktsiooni korral luuklambri või luu lõuapiirkonnast läbi keeratud polüamiidniidi abil on vaja iga päev hoolikalt jälgida selle klambri aluses või niidi väljumiskohas olevaid õmblusi, et vältida nakkuse tungimist pehmetesse kudedesse ja luusse. Selleks töödeldakse nii varrast (niiti) ennast kui ka selle ümbritsevat nahka iga päev alkoholiga, mille järel kaetakse varda alus ja selle ümbritsevad õmblused jodoformmarli ribaga, mis kinnitatakse teibiga.

Osteomüeliidi vältimiseks alalõualuu haru osteotomiseeritud otste piirkonnas määratakse esimese 6-7 päeva jooksul pärast operatsiooni laia toimespektriga antibiootikumid. Õmblused eemaldatakse 7. päeval pärast operatsiooni.

Pärast lihtsat ühepoolset osteotoomiat pehme padjaga tehakse aktiivset mehanoteraapiat alates 5. päevast, pärast kahepoolset - 10.-12. ja 20 päeva pärast operatsiooni kasutatakse nii aktiivset kui ka passiivset (riistvaralist) mehanoteraapiat. Seda kasutatakse mitte ainult patsientide suu maksimaalse avanemise, vaid ka hammaste ja huulte sulgemise saavutamiseks. Kui esimese 2-3 nädala jooksul pärast operatsiooni on juba täheldatud lahtist hammustus, on vaja süstemaatiliselt paigaldada öösel intermaxillary või chin-sling veojõukontroll (vastavalt AA Limbergi meetodile), mis kinnitatakse peakatte külge, samuti vahetükk antagonisti molaaride vahele (operatsiooni küljel) 30-40 päevaks. Intermaxillary vahetüki ja lõuatropi (või intermaxillary veojõukontroll) toimel luuakse kaheharuline kang: alalõualuu nurk ja haru langetatakse allapoole ning selle lõuaosa nihkub ülespoole.

Lõualuu pideva laialivalgumise tagamiseks saab edukalt kasutada ka N. N. Ježkini meetodit, mis seisneb järgmises: molaaride vahele asetatakse pooleks volditud 5 cm pikkune ja 2 cm laiune kummist plaat. Plaadi paksus peaks olema võrdne poolega ülemiste ja alumiste molaaride vahelisest kaugusest, kusjuures alumine lõualuu on võimalikult alla lastud. Et plaat hammastelt maha ei libiseks, mähitakse see marli sisse ja seejärel sisestatakse molaaride vahele kumer külg tahapoole. Patsiendid kannavad sellist plaati ööpäevaringselt, eemaldades selle ainult söögi ja suuhügieeni ajal. Mõnel juhul sisestatakse lõualuu laialivalgumise suurendamiseks plaadid mõlemale poole. Kui suu rohkem avaneb, asendatakse plaadid paksemate vastu.

Juhtudel, kui aktiivne mehanoteraapia ei anna märgatavat efekti, tuleks seda täiendada nn passiivsete harjutustega. Selleks kasutatakse kummist korke, pooleks või kolmeks volditud kummist torusid, kummist või puidust kiile, plastkruvisid ja spetsiaalseid suuekspandereid.

A. V. Smirnov pakkus välja aparaadi, mis koosneb kahest lahasest või ortopeedilisest (jäljendi)kandikust, mis on täidetud jäljendmassiga. Lahaste või kandikute külgpindadele on kinnitatud kaks terastraadist kaarjat vedru (umbes 2-3 mm läbimõõduga), tänu millele surub aparaat ühtlaselt ülemisele ja alumisele hambakaarele, liigutades lõualuusid teineteisest lahku. Aparaadi kandikud on eelnevalt täidetud stentidega, et tagada selle piisav jäikus hammastel fikseerimisel.

Suu avanemise astme suurenemise dünaamikat tuleb dokumenteerida millimeetrites, määrates selle spetsiaalse kolmnurkse mõõteseadme abil, mis tuleb iga kord paigaldada samade antagonistlike hammaste ette; saadud andmed registreeritakse haigusloos ja kodus märkmikus.

Anküloosi ravi funktsionaalsed ja kosmeetilised tulemused

Ravi tulemusi tuleks arvesse võtta alles pärast piisavalt pikka perioodi, kuna umbes 50% anküloosi ägenemistest tekib esimesel aastal pärast operatsiooni; ülejäänu areneb palju hiljem - 2 ja 3 aasta jooksul. Mõnel juhul tekivad anküloosi ägenemised 3 aastat pärast operatsiooni ja isegi 5-6 või enam aastat hiljem.

Olemasolevate andmete kohaselt on anküloosi retsidiive täheldatud keskmiselt 28–33%-l patsientidest. Tegelik anküloosi retsidiivide arv on aga palju suurem, kuna tuleb arvesse võtta juhtumeid, mida autorid tehnilistel põhjustel ei suutnud registreerida, samuti avastamata lõualuude mittetäieliku repositsiooni juhtumeid pärast operatsiooni (kus patsient on enam-vähem rahul suu avanemise astmega).

Nagu kliinilised uuringud on näidanud, sõltub anküloosi retsidiivide sagedus kirurgilisest tehnikast (osteotoomia tase, vahelejäänud materjali olemus, operatsiooni ajal saavutatud alalõualuu liikuvus), operatsiooni ajal ja pärast seda tekkinud tüsistustest (suu limaskesta rebendid, lamatised sellel, verejooks, mädanemine, hematoomid jne), operatsioonijärgse perioodi korrektsest juhtimisest antibiootikumide, veojõu, mehanoteraapia jms abil.

Anküloos kordub tavaliselt juhtudel, kui operatsiooni ajal ei olnud alumine lõualuu piisavalt mobiliseeritud ehk suu avanes vaid 1-2 cm.

Pärast plastiku kasutamist luudevahelise vahetükina (73%), kõigi nahakihtide või platsenta membraani säilitamist N. S. Hartšenko meetodil (66,6%), samuti juhtudel, kui interpositsiooni üldse ei tehtud (50%), täheldati suurt retsidiivide protsenti.

Pärast Yu. I. Vernadsky meetodi järgi deepidermiseeritud nahalapi paigaldamist ei täheldatud koheseid ebarahuldavaid tulemusi. Operatsiooni ajal ja varsti pärast seda (5 aasta jooksul) saavutatud suuava ulatus säilis või, mis täheldati sagedamini, suurenes järk-järgult 0,3–0,5 cm võrra. Kosmeetilisest küljest osutus see operatsioonimeetod ka efektiivsemaks. Reeglina sai patsient pärast operatsiooni oma suud avada 3–4 cm võrra.

Veelgi kaugemate ravitulemuste uuring (pärast 8-15 aastat) näitas, et mõnel patsiendil (5-l 21-st) esines anküloosi retsidiiv, mille märgiks peeti aga tavapäraselt suu avamist vähem kui 1,8 cm. Nendel juhtudel võisid retsidiivi põhjuseks olla artroplastika tehnika vead, suu limaskesta juhuslik rebend, haava infektsioon (lõualuu haru langetamisel) ja sellega kaasnev põletik, mis piiras operatsioonijärgset mehanoteraapiat, samuti kudede rebend ja paratamatu verejooks jäiga liigese sirgendamise ajal operatsiooni vastasküljel.

Pärast pulli munandite ksenogeense membraani kasutamist vooderdisena võib anküloosi retsidiiv hilisel postoperatiivsel perioodil olla tingitud lõualuude vahelise vahetüki loomise võimatusest piimahammaste väljendunud lõtvumise või flegmonaalse protsessi tekke tõttu põletiku piirkonnas.

Pärast artroplastikat sklerokorneaalse membraaniga vahetüki ja autogeense koronoidprotsessi vahetüki abil ei täheldatud järgmise 5 aasta jooksul pärast operatsiooni anküloosi kordumist (patsiente jälgitakse).

Operatsiooni kosmeetiline efekt määratakse selle järgi, mil määral oli võimalik lõuale anda õige (keskmine) asend, samuti kõrvaldada näo asümmeetria parotidpiirkondades.

Nagu eespool märgitud, võib alalõualuu taga oleva lohu, mis tekib pärast selle haru ettepoole toomist, täita deepidermiseerunud Filatovi varre või vabalt siirdatud deepidermiseerunud nahaklapiga, millel puudub täielikult nahaalune kude; allogeenne või ksenogeenne kõhr jne.

Mõnikord kasutavad nad näo asümmeetria kõrvaldamiseks plastilist implanteerimist, nahaaluse koe või kõhre vaba siirdamist tervele küljele (selle alumise osa tasasuse kõrvaldamiseks).

Temporomandibulaarse liigese artroplastika tulemused

Artroplastika tulemused sõltuvad operatsiooni ajal ja vahetult pärast seda tekkivatest tüsistustest. Pehmete kudede patjade kasutamine ei kõrvalda näo asümmeetriat, eriti avatud suu korral. Sellega seoses on vaja kasutada erinevat tüüpi proteese ja lahasi (näiteks Vankevichi, Weberi jne), samuti kontuurplastikat, sealhulgas seda, mis põhineb alalõualuu harude ja keha rekonstrueerimisel.