Tolosa-Hunti sündroom

Ülemise silmakoopa lõhe sündroom, patoloogiline oftalmopleegia – see kõik on Tolosa Hunti sündroom, mis on ülemise silmakoopa lõhe struktuuride kahjustus. Protsess hõlmab tavaliselt silmakoopa veresooni (arteriaalseid ja venoosseid), närvikiude (silmamotoorseid, trohleaarseid, abducens-närve, samuti kolmiknärvi esimest haru) ja lähedalasuvat kavernoosset siinust. Haigust võib liigitada suhteliselt haruldaseks ja üsna raskesti diagnoositavaks patoloogiaks. [ 1 ]

Epidemioloogia

Tolos Hunti sündroomi kirjeldati mitte nii kaua aega tagasi: umbes 70 aastat tagasi. Seda uuris Hispaania neuroloog E. Tolos. Mõni aasta hiljem täiendas tööd inglane, oftalmoloogiadoktor W. Hunt. Arstide-teadlaste nimed said sündroomi nime aluseks.

Tolosa Hunti sündroomi esineb võrdselt nii meestel kui naistel. Patoloogia on tavaliselt ühepoolne ja seda täheldatakse võrdselt sageli nii vasakul kui ka paremal küljel. Kahepoolne sündroom on võimalik, kuid esineb ainult üksikjuhtudel.

Haigestujate keskmine vanus on 50 aastat. Üldiselt võib Tolosa Hunti sündroomi registreerida 15–85-aastaselt. Enamik patsiente kuulub eakate vanusekategooriasse: haiguse arengut soodustavad mitmed kardiovaskulaarsed häired, samuti vanusega seotud muutused kudedes.

Haiguse kõige sagedasem sümptom on klassikalise migreenihoo ilming: inimesel tekib äkiline pulseeriv peavalu ühel küljel, mis on "tulistav" või "keerlev", kiiritusega silmakoopasse. Kuna Tolosa Hunti sündroomil puuduvad tüüpilised spetsiifilised sümptomid, nimetatakse patoloogiat sageli "neuroloogiliseks kameeleoniks": diagnostika on keeruline ja nõuab eristamist paljudest teistest haigustest.

Tolosa Hunti sündroomiga patsiente leidub perioodiliselt maailma eri riikides, ilma igasuguste territoriaalsete või hooajaliste tunnusteta. Esinemissagedus on 0,3–1,5 juhtu miljoni elaniku kohta. [ 2 ]

Põhjused Tolosa-Hunti sündroom

Tolosa Hunti sündroomi tekke põhjuste uurimise käigus avastasid teadlased järgmised faktid:

• enamikul juhtudel provotseeris haigust kavernoosse siinuse välisseina immuunpõletik;
• mõnel juhul olid põhjusteks veresoonte väärarengud, aju kasvajaprotsessid (primaarsed ja sekundaarsed vormid), lokaalne kolju pakümeningiit, orbitaalne müosiit, periarteriit nodosa ja trombi moodustumine kavernoosses siinuses;
• Ligikaudu 30%-l patsientidest ei ole häire põhjust võimalik kindlaks teha, seega diagnoositi idiopaatiline Tolosa Hunti sündroom.

Vaatleme neid oletatavaid põhjuseid lähemalt.

• Sündroomi autoimmuunne areng on seotud nii hüpotermia kui ka hiljutiste nakkuspatoloogiatega, samuti sügava stressiga. Haiguse autoimmuunset vormi iseloomustab: äge algus, korduv kulg, glükokortikosteroidravi kõrge efektiivsus. See haigusvorm mõjutab kõige sagedamini mehi.
• Dekompenseeritud arteriaalse hüpertensiooni korral esineb sageli veresoonte väärarenguid. Naised on sagedamini mõjutatud. Haigus algab ägedalt, valu on mõõdukas, eksoftalmost või kemoosist praktiliselt ei esine.
• Tolosa Hunti sündroomi tekkeni võivate kasvajaliste protsesside hulgas olid kõige levinumad primaarsed ajukasvajad, metastaatilised kasvajad, mille primaarsed fookused asusid kopsudes, bronhides, eesnäärmes või naha melanoomi metastaasides.
• Lokaliseerunud kraniaalne pahümeningiit põhjustab sündroomi ägeda alguse ilma üldiste aju- ja meningeaaltunnusteta, ilma eksoftalmota. Diagnoos kinnitatakse morfoloogiliselt biopsia käigus.
• Orbitaalne müosiit algab subakuutselt, millega kaasneb intensiivne valu ja eksoftalmus, väljendunud kemoos ja kahekordne nägemine.
• Kavernoosse siinuse tromboos põhjustab täielikku oftalmopleegiat. Diagnoosi kinnitab magnetresonantstomograafia.
• Nodulaarne periarteriit võib põhjustada Tolosa Hunti sündroomi teket mitu kuud pärast haiguse algust.

Enamasti on patoloogia tekke aluseks autoimmuunne mehhanism, mida on tõestanud paljud spetsialistid. Autoimmuunsele olemusele viitavad eelkõige järgmised tegurid:

• korduv kursus;
• düsmunilised häired;
• valgu-raku dissotsiatsioon tserebrospinaalvedelikus ja põletikku soodustavate tsütokiinide taseme tõus tserebrospinaalvedelikus ja vereseerumis. [ 3 ]

Riskitegurid

Teadlased ei ole veel kindlaks teinud Tolosa Hunti sündroomi täpset põhjust. Kuid nad on suutnud tuvastada teatud tegureid, mis mõjutavad sellise häire arengut:

• Geneetiline eelsoodumus autoimmuunhaigustele üldiselt. Kui üks pereliikmetest kannatas või kannatab autoimmuunhaiguse all, siis võivad ka teistel sugulastel olla sarnased või muud patoloogiad sarnase arengumehhanismiga. See tegur on endiselt eeldus, mis vajab täiendavaid uuringuid ja tõendeid.
• Keskkonnategurid, sealhulgas toitumisharjumused, keskkonnatingimused, vee kvaliteet, tööstuslikud ohud jne.
• Tõsised stressirohked olukorrad, sagedased stressid ja psühho-emotsionaalsed šokid, võimsad hormonaalsed muutused (sh rasedus, menopaus jne).
• Pikaajalised kroonilised nakkushaigused, sealhulgas hepatiit, herpesviirusinfektsioon, tsütomegaloviirus jne.
• Hüpotermia, kiirgus, muud tugevad ärritajad ja kahjustavad tegurid.

Pathogenesis

Tolosa Hunti sündroomi etioloogilist mehhanismi ei ole täielikult selgitatud. Määrav roll on autoimmuunreaktsioonidel. Paljud teadlased eeldavad, et viirus- ja mikroobsed infektsioonid, stressirohked olukorrad ja kiiritus toimivad vaid provotseeriva tegurina. Puuduvad kindlad tõendid seose kohta patogeensete mikroorganismide organismi sattumise ja Tolosa Hunti sündroomi tekke vahel. Siiski on kahtlusi tsütomegaloviiruse osalemises autoimmuunprotsessis, mis aitab kaasa granulomatoossete rakkude moodustumisele. [ 4 ]

Patogeneetiline skeem on põhjustatud lokaalse granulomatoosse põletikulise protsessi ilmnemisest kavernoosse siinuse välisseina piirkonnas, sisemise unearteri infraklinoidses või supraklinoidses osas, mis viib selle ahenemiseni. Olulist rolli mängib ka humoraalse ja rakulise immuunkaitse häire. Sündroomi humoraalne külg on seotud antineutrofiilsete tsütoplasmaatiliste antikehade suurenenud tekkega, mis toimivad ensüümide proteinaas-3, müeloperoksidaasi ja spetsiifilise membraanvalgu vastu, mis on võimeline siduma endotoksiine. Arvatavasti stimuleerivad tsütoplasmaatilised antikehad olemasolevaid neutrofiile, mille tagajärjel nad ründavad "sihtmärk"organeid; eelkõige areneb põletikuline protsess kavernoosse siinuse välisseinas.

Tolosa Hunti sündroomi tekkes mängivad rolli ka rakulised muutused. Seda näitab T-lümfotsüütide, makrofaagide ja plasmarakkude domineerimine granulomatoossetes kasvajates.

On teavet väga aktiivsete endoteelistruktuuride ja põletikuvastaste tsütokiinide kohta, mis viitab haigusprotsessi kalduvusele krooniliseks muutuda.

Üksikjuhtudel täheldati kavernoosse siinuse välisseina piirkonnas fokaalseid nekrootilisi muutusi.

Sümptomid Tolosa-Hunti sündroom

Tolosa Hunti sündroomile iseloomulikud sümptomid ilmnevad patsiendil äkki ja ootamatult. Peamised sümptomid on järgmised:

• Tugev valu silmakoopa piirkonnas, äärmiselt ebameeldiv, puuriv, levib otsmikupiirkonnast kulmukarvadele, silmadesse ja edasi kogu peas.
• Kahekordne nägemine, mis avastatakse pärast valu tekkimist. Inimesel on äärmiselt raske visuaalselt koondada ja uurida mis tahes eset.
• Silmamuna motoorse funktsiooni häire ehk nn oftalmopleegia on valdavalt ühepoolne. See võib avalduda erineval määral, olenevalt patoloogilise protsessi raskusastmest ja kahjustuse ulatusest.
• Konjunktiivi turse.
• Silmamuna ettepoole nihkumine (eksoftalmos, "punnis" silmad).
• Ühe silmamuna nägemistelje kõrvalekalle küljele, strabismus, mis on tüüpiline ühepoolse närvikahjustuse korral.
• Üldine tervise halvenemine, kerge temperatuuri tõus, nõrkus, ärrituvus.

Kliiniline pilt progresseerub järk-järgult, sümptomid muutuvad ja süvenevad, kuid võivad kaduda sama äkki kui nad ilmusid. Vajaliku ravi puudumisel tuletab Tolosa Hunti sündroom aga end taas meelde retsidiiviga.

Neuroloogilised sümptomid on põhjustatud valuliku protsessi lokaalsest lokaliseerimisest. Valu tekib kolmiknärvi esimese haru ärrituse tagajärjel, mis läbib silmaliigutava närvi tüve lähedalt, ning seda täheldatakse silmakoopa, otsmiku, oimu ja ninapõhja piirkonnas. Valu intensiivsus varieerub: mõõdukast kuni tugevani.

Võimalikud on atüüpilised sümptomid, mida iseloomustab valu puudumine.Seda saab täheldada, kui kahjustus lokaliseerub enne, kui viies paar siseneb kavernoossesse siinusesse.

Silmamotoorikahäired avalduvad tavaliselt kahekordse nägemisena otsese pilgu korral.

Kui valulik protsess lokaliseerub silmakoopa tipu piirkonnas, leitakse neuroloogilisi ilminguid sageli koos nägemisanalüsaatori häiretega. Selle tagajärjel tekib nägemisnärvi ketta turse või atroofia ning sageli täheldatakse tsentraalset skotoomi. Võimalikud on eksoftalmos (punnis silmad) ja kemoos (konjunktiivi turse), mille esinemise põhjustavad infiltratiivsed muutused retrobulbaarses koes ja raskused venoosse väljavooluga silmakoopa piirkonnast.

Esimesed märgid

Kuna Tolosa Hunti sündroomi pole tänaseni piisavalt uuritud, jätkavad teadlased selle patoloogia võimalike arengumehhanismide selgitamist. Rahvusvahelise Neuroloogiaühingu esitatud kriteeriume arvesse võttes on Tolosa Hunti sündroomi diagnoos õigustatud kavernoosse siinuse välisseina granuloomi olemasolul, mis avastatakse aju magnetresonantstomograafia või biopsia käigus.

Sündroomi diagnostiliste kriteeriumidena aktsepteeritud tunnuste loetelu on järgmine:

• "korjav" või "keerduv" valu ühes silmakoopas koos järgneva lihashalvatuse (oftalmopleegia) tekkega;
• okulomotoorsete närvide, kolmiknärvi esimese haru ja periarteriaalse närvipõimiku kombineeritud kahjustused;
• kliinilise pildi suurenemine mitme päeva jooksul (või 1-2 nädala jooksul);
• spontaanse remissiooni võimalus (mõnel juhul koos defektide säilimisega);
• sündroomi kordumise tõenäosus kuude või aastate pärast;
• muutumatu süsteemne pilt, karotiidsinuse väliselt kahjustusi ei ole;
• kortikosteroidravi positiivse mõju olemasolu.

2003. aastal esitati veel üks sarnane diagnostiliste tunnuste loend. Selle loendi kohaselt peetakse Tolosa Hunti sündroomi granulomatoosse koe proliferatsiooni tagajärjeks kavernoosses siinuses, ülemises silmakoopa lõhes ja silmakoopaõõnes:

• üks või mitu ühepoolset valu episoodi silmakoopa piirkonnas, mis kaovad ilma ravita paari nädala jooksul;
• kraniaalnärvi (III, IV või VI) kahjustus pareesi kujul, granuloomi olemasolu, mis on kinnitatud magnetresonantstomograafia või biopsia abil;
• pareesi ilmnemine samaaegselt valusündroomiga või 14 päeva jooksul pärast seda;
• pareesi ja valusündroomi kadumine 3 päeva jooksul alates kortikosteroidravi algusest.

Vormid

Tolosa Hunti sündroomi korral on vasak ja parem külg mõjutatud ligikaudu võrdse sagedusega, seega on patoloogia jagatud vasakpoolseks või parempoolseks.

Haigus on tavaliselt ühepoolne. Kahepoolseid kahjustusi on täheldatud vaid äärmiselt harvadel juhtudel.

Haiguse kliiniline pilt võib areneda järgmiste etappide kaupa:

• äge või subakuutne, mis tekib pärast hiljutist viirusnakkushaigust, hüpotermiat, tugevat vererõhu tõusu, mõnikord ilma ilmse põhjuseta;
• krooniline retsidiiv, millega kaasneb sümptomite järkjärguline suurenemine ja perioodilised ägenemised.

Lisaks võib Tolosa Hunti sündroom olla:

• täielik, kahjustusega kõikidele närvidele, mis läbivad ülemist orbitaalset lõhet;
• mittetäielik, osaledes närvide VI, IV, III paaride ja V paari I haru patoloogilises protsessis erinevates kombinatsioonides.

Sinuse osas saab eristada Tolosa Hunti sündroomi eesmist, keskmist ja tagumist vormi.

Tüsistused ja tagajärjed

Tolosa Hunti sündroomiga kaasneb tugev valu, mis põhjustab unepuudust, emotsionaalse ja vaimse sfääri häireid. Haiged muutuvad ärrituvaks ja emotsionaalselt ebastabiilseks. Kui vajalikku ravi ei teostata, võivad selle taustal ilmneda neurootilised häired: tekivad depressiivsed seisundid, neurasteenia, hüpohondria. Töövõime väheneb oluliselt, patsient muutub endassetõmbunuks.

Tolosa Hunti sündroomi iseloomulikuks tunnuseks on retsidiveeruv kulg, mis esineb sageli autoimmuunhaiguste korral. Remissiooniperioodi kestus võib olla väga erinev: maksimaalne registreeritud asümptomaatiline kestus oli 11 aastat. Pärast ravi väheneb ägenemiste risk oluliselt. Kui ägenemisi esineb, on need vähem rasked.

Diagnostika Tolosa-Hunti sündroom

Sageli on arstidel raske Tolosa Hunti sündroomi kohe diagnoosida, kuna sümptomid on väga sarnased teiste levinumate haiguste ilmingutega. Enamasti on vaja täiendavat konsultatsiooni mitmete kitsamate spetsialistidega: neuroloog, oftalmoloog, endokrinoloog, onkoloog, neurokirurg jne.

Esimeses etapis on vaja välistada pahaloomulised haigused, aneurüsmid, meningiit jne.

Kõige sagedamini diagnoositakse Tolosa Hunti sündroomi välistamise teel: patsient läbib rea teste, et välistada muud kõige tõenäolisemad haigused. Nõutavad on järgmised testid:

• detailne verepilt;
• kilpnäärme hormonaalse funktsiooni uuring;
• veres sisalduva koguvalgu taseme uuring (valgu metabolismi kvaliteedi hindamiseks);
• tserebrospinaalvedeliku analüüs.
• Instrumentaalne diagnostika hõlmab järgmiste diagnostiliste protseduuride tegemist:
• aju ja silmakoopa piirkonna magnetresonantstomograafia kontrastainega ja ilma;
• magnetresonantsi angiograafia;
• digitaalne subtraktsiooniangiograafia (intravenoosne subtraktsiooniangiograafia);
• Aju ja silmakoopa arvutitomograafia kontrastainega ja ilma.

Gadoliiniumiga võimendatud magnetresonantstomograafia (MRT) on THS-i hindamiseks eelistatud meetod ning see suudab näidata CS-i ebanormaalset suurenemist ja võimendumist, mis ulatub ülemisest orbitaallõhest orbitaaltipuni. T1- ja T2-kaalutud piltidel tehtud MRT-leiud on äärmiselt varieeruvad ja mittespetsiifilised. MRT mängib diagnoosimisel võtmerolli ja aitab välistada teisi CS-iga seotud tavalisi kahjustusi, vältides vajadust invasiivsete kõrge riskiga protseduuride, näiteks seljaaju biopsia järele, mis on ainus viis selle haiguse histopatoloogiliseks kinnituseks.[ 5 ]

Need uuringud aitavad tuvastada põletikuliste protsesside jälgi kavernoosses siinuses, ülemises silmakoopa lõhes või silmakoopa tipus. Põletiku jälgi silmakoopa piirkonnas ristlõikepiltidel kraniaalnärvi halvatuse puudumisel peetakse prognoosi seisukohast healoomulisemaks.

Mõnedel patsientidel, kellel kahtlustatakse Tolosa Hunti sündroomi, soovitatakse teha biopsia vähi välistamiseks.

Diferentseeritud diagnoos

Kliiniline praktika näitab, et sarnased sümptomid võivad esineda paljudes somaatilistes ja neuroloogilistes patoloogiates:

• mikroobsete, viiruslike ja seenhaiguste põletikuliste protsesside korral, mis mõjutavad ajukelmeid või kavernoosse siinuse välisseina;
• aju ja orbiidi kasvajaprotsessides - näiteks hüpofüüsi adenoomis, kraniofarüngioomides, neurinoomides, kiilukujulise luu tiiva meningioomides, aju- või orbiidi metastaasides;
• veresoonte väärarengute korral - eriti venoos-arteriaalsete aneurüsmide, unearteri-kavernoossete fistulite jne korral, samuti sisemise unearteri harude dissektsioonide korral;
• tromboosi, kavernoosse siinuse tsüstiliste moodustiste, lümfoomi korral;
• sarkoidoosi, orbitaalse müosiidi (silmalihaste), Wegeneri granulomatoosi (granulomatoosi polüangiidi), oftalmomigraiini ja mõnede verepatoloogiate korral.

Diferentsiaaldiagnostika hõlmab kõigi ülaltoodud haiguste tekke võimaluse väljatöötamist, mis põhineb uuringu, uuringu, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute tulemustel.

Kõige sagedamini tuleb Tolosa Hunti sündroomi eristada järgmistest patoloogiatest:

• trombi poolt kavernoosse siinuse blokeerimine;
• Rochon-Duvignodi sündroom;
• retrosfenoidaalse ruumi sündroom (Jacoti sündroom);
• paratrigeminaalne Raederi sündroom;
• kraniaalne polüneuropaatia.

Ravi Tolosa-Hunti sündroom

Tolosa Hunti sündroom reageerib hästi ravile kortikosteroidhormoonidega immunosupressiivse ravikuuriga. Sellised ravimid on võimelised pärssima immuunsüsteemi agressiivset reaktsiooni ja selle kahjulikku mõju organismi kudedele.

Kõige sagedamini välja kirjutatavad ravimid on prednisoloon, metüülprednisoloon, kortisoon või alternatiivsed ravimid, mis on näidanud positiivset mõju teadaolevate autoimmuunpatoloogiate ravis. Steroidide kasulikkus on tõenäoliselt seotud antioksüdantse mehhanismiga ja/või selliste suurte annuste võimega vähendada kahjustatud piirkondades turset ja järgnevat isheemiat. [ 6 ]

Lisaks kortikosteroididele on asjakohane kasutada valuvaigisteid ja krambivastaseid aineid. Komplekssed multivitamiinipreparaadid on kohustuslikud.

Kui järgite rangelt kõiki arsti juhiseid ja soovitusi, leevenduvad Tolosa Hunti sündroomi valusad sümptomid kiiresti: patsiendid märkavad oma heaolu märkimisväärset paranemist umbes teisel või kolmandal päeval. Valdaval enamikul juhtudel säilib töövõime. [ 7 ]

Hormonaalsete ravimite optimaalne annus ja võtmise sagedus määratakse individuaalselt. Üldtunnustatud raviskeemi ei ole, kuna platseebokontrolliga uuringute korraldamine on väga keeruline, mis on seotud sündroomi madala levimusega. Kõige sagedamini soovitatakse kortikosteroidide suuri annuseid, kuigi on olnud juhtumeid, kus ravim on efektiivne ja üsna väikesed annused (näiteks prednisolooni kasutamine koguses alla 0,5 mg/kg päevas). Tänapäeval on Tolosa Hunti sündroomi korral kasutatav prednisolooni keskmine kogus 1-2 mg/kg päevas.

Ligikaudne raviplaan:

• Metüülprednisoloon (Solu-Medron 1000) intravenoosse tilguti infusioonina koos 250 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse ja Pananginiga (10.0) iga päev viie päeva jooksul;
• Mildronaat rakkude metabolismi normaliseerimiseks, 500 mg intravenoosse juga süstina iga päev 10 päeva jooksul;
• Neuromidiin impulsside ülekande parandamiseks mööda neuromuskulaarseid kiude, 20 mg suu kaudu kolm korda päevas;
• Klonasepaam närviimpulsside ülekande ja bensodiasepiiniretseptorite stimuleerimise pärssiva toime tugevdamiseks, 2 mg suu kaudu ja/või Trileptal 150 mg suu kaudu enne magamaminekut.

Prednisolooni suurte annuste abil on võimalik määrata pikaajaline glükokortikosteroidravi kuur. [ 8 ]

Ärahoidmine

Tolosa Hunti sündroomi esinemist ei ole võimalik eelnevalt ära hoida. See on tingitud vähemalt asjaolust, et häire põhjuseid pole veel täpselt kindlaks tehtud. Kui ilmnevad valusad sümptomid - eelkõige sagedane valu otsmikupiirkonnas ja silmakoobastes, kahelinägemine ja silmalihaste nõrgenemine, peaksite võimalikult kiiresti pöörduma vastava spetsialisti poole ja tegema täieliku diagnoosi.

Teisese ennetamise eesmärk on ennetada ägenemisi patsientidel, kellel on juba diagnoositud Tolosa Hunti sündroom. Ennetavate meetmete olulised punktid on:

• regulaarsed arstikonsultatsioonid, diagnostilised protseduurid ja spetsialiseeritud ambulatoorne jälgimine;
• kortikosteroidravi perioodilised kursused;
• immuunsüsteemi piisava seisundi tugevdamine ja säilitamine.

Kõik haiged peaksid püüdma vältida stressirohkeid olukordi ja ravima õigeaegselt kõiki kehas esinevaid põletikulisi protsesse.

Prognoos

Tolosa Hunti sündroomi prognoosi peetakse soodsaks. Kortikosteroidravile on hea ravivastus, spontaanse remissiooni juhud on sagedased, kuigi mõnedel patsientidel esinevad jääknähud kahjustatud silmalihaste funktsioonihäirete näol. Ravimata jätmise korral haigus kordub. Ravi saanud patsientidel on retsidiive täheldatud ligikaudu 35% juhtudest. [ 9 ]

Pärast ravikuuri lõppu taastub tavaliselt töövõime. See kehtib aga õigesti diagnoositud haiguse, mitte teiste patoloogiate kohta, mis tekivad sündroomi „maski“ all. [ 10 ]

Puuet täheldatakse ainult harvadel juhtudel. Ainult dokumenteeritud sagedaste ägenemiste korral on võimalik määrata kolmas puudegrupp. Rasketel juhtudel viiakse patsient kergele tööle, millega ei kaasne visuaalset koormust. Kui Tolosa Hunti sündroom on püsivalt korduv, siis ei ole inimesel soovitatav sõidukit juhtida, mis on tingitud silmamunade motoorse funktsiooni kahjustusest ja diploopiast.