Tõeline polütsüteemia: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Polycylhemia (primaarne polycythemia) on idiopaatiline müeloproliferatiivsed haigus, mida iseloomustab suurenenud arv punaseid vereliblesid (polycythemia), suureneb hematokriti ja vere viskoossuse, mis võib viia arengut tromboosi. Selle haigusega võib tekkida hepatosplenomegaalia. Diagnoosi kindlakstegemiseks on vaja määrata punaste vererakkude arv ja välistada teised erütrotsütoosi põhjused. Ravi koosneb perioodilisest verejooksust, mõnel juhul kasutatakse müelosupressiivseid ravimeid.

Epidemioloogia

Tõeline polütsüteemia (PI) esineb sagedamini kui teised müeloproliferatiivsed haigused; esinemissagedus on 5 juhtumit 1000 000 inimese kohta, tõenäolisemalt haigestub mees (suhe on umbes 1,4: 1). Diagnoosimise ajal on patsientide keskmine vanus 60 aastat (15-90 eluaastat, see haigus on lastel haruldane); haiguse alguse ajal 5% nooremate kui 40-aastaste patsientidest.

[1], [2]

Põhjused tõeline polütsüteemia

Tüüp	Põhjus
Esmane	Tõeline polütsüteemia
Sekundaarne	Vähendatud hapnikuga kudesid: kopsuhaigus, kokkupuude kõrgmäestiku (merepinnast), südamesisest vere eritis, hüpoventilatsiooniga sündroomid, hemoglobinopaatiatega, karboksigemoglobinemiya suitsetajatel. Erütropoetiini ebanormaalne tootmine: tuumorid, tsüstid
Suhteline (vale või Gaysbebi sündroom)	Hemokontsentratsioon: diureetikumid, põletused, kõhulahtisus, stress

[3], [4], [5]

Pathogenesis

Tõelist polütsüteemiat iseloomustab kõigi rakuliinide, sealhulgas erütrotsüütide, leukotsüütide ja trombotsüütide kapslite suurenenud proliferatsioon. Erütrotsüütide proliferatsiooni isoleeritud tõus on tähistatud terminiga "primaarne erütrotsütoos". Tõsise polütsüteemia korral suureneb erütrotsüütide moodustumine erütropoetiinist (EPO) sõltumatult. Extramedullaarset hematopoeesiat täheldatakse põrnas, maksas ja muudes kohtades, kus on hematopoeesi potentsiaal. Perifeersete vererakkude elutsükkel on lühenenud. Haiguse hilises staadiumis langeb ligikaudu 25% patsientidest erütrotsüütide eluiga ja ebapiisav hematopoees. Aneemia, trombotsütopeenia ja müelofibroos võivad tekkida; erütrotsüütide ja leukotsüütide prekursorid võivad siseneda süsteemsesse vereringesse. Sõltuvalt käimasolevast ravist varieerub haiguse muutumine ägeda leukeemiaks 1,5 kuni 10% -ni.

Tõelise polütsüteemia korral suureneb kogus ja suureneb vere viskoossus, mis loob eelsoodumuse tromboosile. Kuna trombotsüütide funktsiooni häired on vähenenud, suureneb verejooksu risk. Aine on intensiivselt intensiivistunud. Rakkude elutsükli vähendamine põhjustab hüperurikeemiat.

[6], [7],

Sümptomid tõeline polütsüteemia

Tõeline polütsüteemia esineb tihti asümptomaatiliselt. Mõnikord kaasneb veresuhkru ja viskoossusega nõrkus, peavalu, pearinglus, nägemishäired, väsimus ja hingeldus. Sage sügelus, eriti pärast kuuma duši / vanni. Võib esineda hüperemia näo, võrkkesta veenide täis. Alumised otsad võivad olla hüperemieelsed, kuumad ja puutetundlikud, mõnikord esinevad sõrmede isheemia (erütromelalgia). Maksa tõus on iseloomulik, lisaks on 75% patsientidest ka splenomegaalia, mis võib olla väga tugev.

Tromboosi võib toimuda erinevatel laevadel, kusjuures võimalikud insult, transitoorne isheemiline atakk, süvaveeni tromboos, südamelihase infarkti, oklusioon võrkkesta arteri või veeni, põrna infarkt või Budd-Chiari sündroom.

Veritsus (tavaliselt seedetraktist) esineb 10-20% -l patsientidest.

Tüsistused ja tagajärjed

Hüpuroükeemia (nt podagra, neerukivide) tüsistused reeglina täheldatakse tõelise polütsüteemia hilisemates etappides. Hüpermetabolism võib põhjustada subfebriili ja kaalukaotuse tekkimist.

[8], [9], [10], [11], [12]

Diagnostika tõeline polütsüteemia

SP tuleks jätta patsientidel tüüpilised sümptomid (eriti kohalolekul Budd-Chiari sündroom), kuid esimesed kahtlus, et seda haigust Kõige sagedamini tekib avastamisel kõrvalekalded Üldanalüüsi verd (näiteks siis, kui Ht> 54% meestel ja> 49% naistel ) Neutrofiilide ja trombotsüütide arvu võib suurendada ja nende rakkude morfoloogilist struktuuri võib häirida. Kuna SP on panmieloz, diagnoosimiseks on kahtluse korral vohamist perifeerse vere 3 mikroobe koostoimes puudumisel splenomegaalia põhjustab sekundaarseid erütrotsütoos. Kuid kõik loetletud muudatused ei ole alati olemas. Müelofibroosi esinemisel on võimalik aneemia ja trombotsütopeenia areng ning massiline splenomegaalia. Perifeerses veres eellasrakkude leitud valgete vereliblede ja punaste vereliblede, on väljendunud Anisotsütoos ja poikilotsütoosi seal microcytes, elliptotsity ja pisarakujulised rakkudes. Tüüpiliselt luuüdi uuringuid tehakse milles tuvastati panmieloz, laienenud ja kokkuvõtlikud Megakarüotsüütides ja (mõnikord) retikulinovye kiude. Tsütogeneetilist analüüsi luuüdi mõnikord leitud iseloomulik müeloomproliferatiivne sündroom, ebanormaalne kloon.

Kuna Ht esindab murdosa punalibled mahuühiku täisverd, suurenenud Ht võib olla põhjustatud ka vähenemist plasmaruumala (suhteline või vale erütrotsütoos, mis nimetatakse ka stressi sündroom polycythemia või Gaysbeka). Üheks esimestest testidest, mis aitasid eristada tõelist polütsüteemiat hematokriti suurenenud hüpovoleemia tõttu, tehti ettepanek määrata punaste vereliblede arv. Pange tähele, et polütsüteemia plasma mahu saab suurendada ka, eriti juuresolekul põrna, muutes Ht lozhnonormalnym vaatamata juuresolekul erütrotsütoos. Seega tõelise erütrotsütoosi diagnoosimiseks on vaja erütrotsüütide massi suurenemist. Otsustades punalible lehe erütrotsüüdid märgistada radioaktiivse kroomi ( ⁵¹ Cr), erütrotsüütide mass on suurem kui 36 ml / kg meestel (28,3 ± määr 2,8 ml / kg) ja suurem kui 32 ml / kg naistel (norm 25, 4 + 2,6 ml / kg) peetakse patoloogiliseks. Kahjuks ei tee paljud laborid verehulga uuringuid.

[13], [14], [15]

Tõeline polütsüteemia diagnoosikriteeriumid

Eritirocytoos, sekundaarse polütsüteemia puudumine ja iseloomulikud muutused luuüdis (panemüeloom, megakarüotsüütide suurenemine agregaatidega) S- kombinatsioon mis tahes järgmiste teguritega:

• Splenomegaalia.
• Plasma erütropoetiini tase on <4 mU / ml.
• Trombotsüütide arv on> 400 000 / μl.
• Positiivsed endogeensed kolooniad.
• Neutrofiilide tase> 10 000 / μL nakkuse puudumisel.
• Klonaalsed tsütogeneetilised kõrvalekalded luuüdis

Me peame mõtlema põhjuste erütrotsütoos (mida on palju). Kõige sagedasem sekundaarse erütrotsütoos tingitud hüpoksia (kontsentratsioon NbO ₂ arteriaalses veres <92%), polycythemia suitsetajad tõttu kõrgenenud carboxyhemoglobin ja kasvaja tootma erütropoetiini ja eritropoetinpodobnye aine. On vaja määrata hapnikuküllastatuse arteriaalse vere seerumis EPO ja P (O2 partsiaalrõhk kus hemoglobiini küllastumise 50%). Uuring F kindlaksmääramiseks hemoglobiini afiinsus O2 ja välistab juuresolekul suurenenud afiinsust Hb (pärilik haigus) põhjusena erütrotsütoos. Võite kasutada ka alternatiivse diagnostika lähenemisviis - otsivad põhjuseid erütrotsütoos määrata RBC: Ht üle 53% meestel või suurem kui 46% naiste jaoks puuduvad põhjendused teisese erütrotsütoos polütsüteemia tõenäosus suurem kui 99%; aga ole üksmeelt, kas põhjendus arvelt selline lähenemine ei.

Seerumi EPO patsientidel polycylhemia tavaliselt vähendatud või normaalne, polycythemia põhjustatud hüpoksia - suurendati kasvajaseoslik erütrotsütoos - normaalne või kõrgenenud. Patsiente, kellel on suurenenud EPO või mikrohematuuria, tuleks uurida CT-ga, et otsida neerupatoloogiat või teisi EPO sekreteerivaid kasvajaid, mis põhjustab sekundaarse erütrotsütoosi tekkimist. Erinevalt tervete inimeste luuüdist võib tõeline polütsüteemiaga patsientide luuüdi kultuur moodustada punaste vereliblede kolooniaid ilma EPO lisamiseta (st positiivsete endogeensete kolooniatega).

Kuigi polütsüteemia võib kogeda erinevaid kõrvalekaldeid teistes laboratoorsete analüüside, enamik neist ei pea kulutama: vitamiini B12 ja B12-sidumisvõime on sageli tõstatatud, kuid need testid ei sobi majanduslikust seisukohast. Luuüdi biopsia on tavaliselt ka mittevajalik: selle tegevuses defineeritakse üldiselt hüperplaasia vere mikroobe, klastrid Megakarüotsüütides, vähendatud rauavaru (parim hinnati luuüdi) ja rohkesti Retikuliini. Hüperurikeemia ja hüperurikosuuria esineb rohkem kui 30% -l patsientidest. Hiljuti uued diagnostilised testid on pakutud: tehakse kindlaks kõrgenenud PRV-1 geeni leukotsüüdid ja vähenenud ekspressiooni C-Mpl (retseptor trombopoetiiniga) megakarüotsüüdid ja vereliistakud.

[16], [17]

Ravi tõeline polütsüteemia

Kuna tõeline polütsüteemia on ainus erütrotsüütide vorm, mille puhul on võimalik näidata müelosupressiivset ravi, on väga tähtis teha täpset diagnoosi. Ravi tuleb läbi viia individuaalselt, võttes arvesse patsiendi vanust, sugu, üldist seisundit, haiguse kliinilisi ilminguid ja hematoloogilisi parameetreid.

Flebotoomia. Flebotoomia vähendab tromboosi tekitavat riski, parandab sümptomeid ja võib olla ainus ravimeetod. Verejooks on valikuline teraapia naistel ja alla 40-aastastel patsientidel, kuna sellel ei ole mutageenset toimet. Tüüpiliselt on flebotoomia näitaja meeste hulgas üle 45% ja naistel üle 42%. Ravi alguses puhastatakse igal teisel päeval 300-500 ml verega. Eakatel patsientidel, samuti patsientidel, kellel on samaaegne südame- ja tserebrovaskulaarne patoloogia, toodetakse väiksemat väljaheidete kogust (200-300 ml kaks korda nädalas). Pärast hematokriti alandamist allapoole künnist tuleb see määrata üks kord kuus ja säilitada sellel tasemel täiendava verejooksuga (vastavalt vajadusele). Enne planeeritud kirurgilist sekkumist tuleks punaste vereliblede arvu vähendada flebiotoomidega. Vajaduse korral võib intravaskulaarse ruumala toetada ka oadiste või kolloidsete lahuste kristallide infusioonidega.

Aspiriin (annuses 81-100 mg suu kaudu üks kord päevas) vähendab trombootiliste komplikatsioonide esinemissagedust. Patsiendid, kellel on ainult flebotoomia või flebotoomia kombinatsioonis müelosupressiivse raviga, peaksid võtma aspiriini, kui vastunäidustusi pole.

Müelosupressiivne teraapia. Kemoteraapia puhul võib märkida patsientidel trombotsüütide arv on suurem kui 1 / l, kusjuures ebamugavust suurenemise tõttu siseorganite, esinemine tromboos, kuigi see on vähem kui 45% Ht, hypermetabolism sümptomeid või kontrollimatu sügelus, samuti patsientide vanemad kui 60-aastased või patsientidel kardiopulmonaarset vaskulaarsed haigused, mis ei talu vereringet.

Radioaktiivne fosfor ( ³² P) on efektiivne 80-90% -l juhtudest. Remissiooni kestus on 6 kuud kuni mitu aastat. P on hästi talutav ja haiguse stabiilse käigu korral võib kliiniku külastuste arvu vähendada. Siiski on P-ravi seostatud leukeemilise transformatsiooni suurema esinemissagedusega ning leukoosi tekkimisega pärast ravi fosforiga on see sageli induktsioon-kemoteraapia suhtes resistentne. Seega P ravi vajab hoolikat patsientide valimist (nt ainult patsientidel, kellel on 5 aasta jooksul muude häirete tõttu tõenäoliselt surm tõenäosuseni).

Hüdroksüuureat - inhibiitor ensüümi ribonucleoside difosfaatglükuronosüültransferaasi reduktaasi - kaua kasutatud müelosupressioonile, leykozogenny selle potentsiaali jätkuvalt uuritud. Ht vähendab veritsust vähem kui 45%, pärast mida saavad patsiendid suukaudselt üks kord päevas hüdroksüurea doosiga 20-30 mg / kg. Patsiendid läbivad iganädalase seire üldise vereanalüüsiga. Kui stabiilne olek saavutatakse, pikeneb kontrollvereanalüüside vaheline intervall 2 nädalat, seejärel 4 nädalat. Vähendades tase valgeid vereliblesid on väiksem kui 4000 / l või trombotsüüte alla 100 000 / MKL said hüdroksüuurea peatatud normaliseerimiseks - jätkus vähendatud annusega 50% võrra. Patsiendid, kellel on vähene kontroll haiguse nõudes sagedased verelaboris patsientidel või trombotsütoos (trombotsüütide arv> 600000 / ul), võib annust suurendada kuni 5 mg / kg üks kord kuus. Akuutne toksilisus on haruldane, mõnikord võib esineda lööve, sümptomite seedetraktikahjustused, palavik, muutused naha ja küünte haavandid, mis võivad vajada katkestamist hüdroksüuurea.

Interferooni a2b kasutati juhtudel, kui hüdroksüuurea ei suutnud saavutada vererakkude taseme kontrollimist või kui ravim oli halvasti talutav. Tavaline algannus on 3 ühikut subkutaanselt 3 korda nädalas.

Anagreliid on uus ravim, mis avaldab täpsem mõju megakarüotsüüthü proliferatsiooni võrreldes teiste ravimitega ja vähendamiseks kasutatakse trombotsüütide patsientidel müeloproliferatiivsed haigused. Praegu uuritakse selle ravimi ohutust pikaajalisel kasutamisel, kuid olemasolevate andmete kohaselt ei soodusta see haiguse üleminekut ägeda leukeemia tekkeks. Ravimi kasutamisel on võimalik vasodilatatsiooni tekkimine koos peavalude, südamepekslemise ja vedelikupeetusega. Et vähendada eristab ravimi kõrvaltoimeid hakata võtma algannuse 0,5 mg kaks korda päevas, siis nädalane doos tõsteti 0,5 mg vereliistakute arvu vähendamiseks alla 450000 / ml või kuni doosiga mitte olla 5 mg kaks korda päevas. Ravimi keskmine annus on 2 mg päevas.

Enamik alküülivaid ravimeid ja vähemal määral radioaktiivset fosforit (mida varem kasutati müelosupressiooniks) omavad leukeemilist toimet ja nende kasutamist tuleks vältida.

Tõeline polütsüteemia komplikatsioonide ravi

Hüperurikeemia korral, kui sellega kaasnevad sümptomid või kui patsient saab samaaegselt müelosupressiivset ravi, tuleb allopurinooli võtta suu kaudu 300 mg üks kord ööpäevas. Pärast antihistamiinikumide võtmist võib sügelust leevendada, kuid see ei juhtu alati; Selle tüsistuse kõige tõhusam ravi on sageli müelosupressiivne ravi. Et leevendada sügelust võib kasutada ka sees kolestüramiin 4 g kolm korda päevas, küproheptadiin 4 mg suukaudselt 3-4 korda päevas, tsime-tidin 300 mg suukaudselt 4 korda päevas, paroksetiini 20-40 mg suukaudselt üks kord päevas. Pärast vanni tuleb nahka õrnalt pühkida. Aspiriin leevendab erütromelalgia sümptomeid. Tõsisteks polütsüteemiateks kavandatud kirurgilised sekkumised tuleb läbi viia alles pärast Ht <42% langust ja trombotsüütide arvu vähem kui 600 000 / μL.

Prognoos

Ilma ravita 50% patsientidest, kellel on haiguse sümptomid, surevad 18 kuu jooksul pärast diagnoosimist. Ravi ajal on keskmine elulemus üle kümne aasta ja noored patsiendid võivad elada mitu aastakümmet. Kõige sagedasem patsientide surma põhjus on tromboos, mis järgneb surma põhjuse sagedusele - müeloidse metaplaasia komplikatsioonid ja haiguse üleminek leukeemia tekkeks.

[18],