Trabekulektoomia ja glaukoomi ravi

Fistuliseeriv operatsioon - trabekulektoomia - tehakse kõige sagedamini silmasisese rõhu vähendamiseks glaukoomiga patsientidel. Trabekulektoomia võimaldab vähendada silmasisest rõhku, kuna operatsiooni käigus tekib silma sisemiste osade ja subkonjunktiivi ruumi vahele fistul, moodustades filtreerimispadja.

Cairns teatas esimestest operatsioonidest 1968. aastal. Mitmed olemasolevad tehnikad võimaldavad luua ja hoida filtripadju funktsionaalses olekus, vältides tüsistusi.

Trabekulektoomia kirjeldus

Praegu kasutatakse igat tüüpi regionaalanesteesiat (retrobulbaarne, peribulbaarne või anesteetikumi süstimine Tenoni kapsli alla). Kohaliku anesteesia korral on võimalik kasutada 2% lidokaiini geeli, 0,1 ml 1% lidokaiini lahust intrakameraalselt ja 0,5 ml 1% lidokaiini lahust subkonjunktivaalselt ülemisest oimuskvadrandist, nii et ülemise sirglihase kohale moodustub konjunktiivi harja.

Trabekulektoomiat on kõige parem teha ülemises limbuses, kuna madalal asuvad filtratsioonipadjad on seotud suurema nakkuslike tüsistuste riskiga. Silmakera saab allapoole pöörata, kasutades ülemist sirget veoõmblust (4-0 või 5-0 must siid) või sarvkesta veoõmblust (7-0 või 8-0 must siid või Vicryl atraumaatilisel nõelal).

Konjunktiivi klapp alusest limbuseni või fornixini luuakse Wescotti kääride ja (hammasteta) pintsettide abil. Fornixil põhinevat lappi eelistatakse siis, kui limbusel on juba varasematest operatsioonidest jäänud armid; see klapp on tõenäolisemalt seotud tsüstiliste padjakestega. Alusest limbuseni ulatuva klapi loomisel tehakse konjunktiivi sisselõige 8–10 mm limbusest tahapoole. Konjunktiivi ja Tenoni kapsli sisselõiget tuleks pikendada umbes 8–12 mm võrra. Seejärel mobiliseeritakse klapp ettepoole, et paljastada korneoskleraalne vagu. Alusest fornixini ulatuva klapi loomisel eraldatakse konjunktiiv ja Tenoni kapsel. Piisab umbes 2-kella kõrguselt (6–8 mm) limbaalsest peritomiast. Tagantpoolt tehakse nüri dissektsioon.

Skleeraklapp peaks täielikult katma skleerasse moodustunud fistuli, et pakkuda vedeliku väljavoolule takistust. Vedelik voolab ümber skleeraklapi.

Skleeraklappide kuju ja suuruse erinevused ei mõjuta tõenäoliselt operatsiooni tulemust oluliselt. Klapi paksus peaks olema pool kuni kaks kolmandikku skleera paksusest. Oluline on klapp eestpoolt lahti lõigata (umbes 1 mm sarvkestast), et veenduda fistuli ulatuvuses skleera haru ja ripskehani. Enne silmamuna avamist tehakse sarvkesta paratsentees 30- või 27-kaliibrilise nõela või terava otsaga teraga. Seejärel eemaldatakse koeplokk sarvkesta ja skleera ühenduskohast.

Esmalt tehakse terava tera või skalpelliga kaks radiaalset sisselõiget, alustades läbipaistvast sarvkestast ja pikendades neid umbes 1–1,5 mm tahapoole. Radiaalsed sisselõiked asuvad üksteisest umbes 2 mm kaugusel. Nende ühendamiseks kasutatakse Vannasi tera või kääre, eraldades seeläbi ristkülikukujulise koeklapi. Teine meetod hõlmab sarvkesta eesmist sisselõiget, mis on paralleelne limbusega ja risti silma teljega, võimaldades juurdepääsu eeskambrile. Koe eemaldamiseks kasutatakse Kelly või Gassi perforaatorit.

Iridektoomia teostamisel tuleb olla ettevaatlik, et vältida iirisejuure ja ripskeha kahjustamist ning verejooksu. Skleraalklapp suletakse kõigepealt kahe üksiku katkestatud 10-0 nailonõmblusega (ristkülikukujulise klapi puhul) või ühe õmblusega (kui klapp on kolmnurkne).

Skleeraklapi tiheda sulgemise ja vedeliku normaalse äravoolu saavutamiseks kasutatakse libisevaid sõlmi. Vedeliku äravoolu paremaks kontrollimiseks saab kasutada täiendavaid õmblusi. Pärast skleeraklapi õmblemist täidetakse eeskamber paratsenteesi abil ja drenaaž toimub klapi ümbert. Kui drenaaž tundub liigne või eeskambri sügavus väheneb, pingutatakse libisevaid sõlmesid või paigaldatakse täiendavaid õmblusi. Kui vedelik ei voola läbi skleeraklapi, võib kirurg libisevaid sõlmesid lõdvendada või paigaldada tihedaid õmblusi, jättes mõned neist vahele.

Kasutada võib lõõgastavaid õmblusi. Väliselt asetatud lõõgastavaid õmblusi on lihtne eemaldada ja need on tõhusad põletikulise või hemorraagilise konjunktiivi või paksenenud Tenoni kapsli korral.

Limbaalsel klapil põhineva klapi puhul suletakse konjunktiiv kahekordse või ühekordse pideva õmblusega, mis koosneb 8-0 või 9-0 imenduvast õmblusest või 10-0 nailonist. Paljud kirurgid eelistavad kasutada ümaraid nõelu. Fornixil põhineva klapi puhul tuleb luua tihe konjunktiivi ja sarvkesta ühenduskoht. Seda saab teha kahe 10-0 nailonist õmbluse või madratsiõmblusega piki sisselõike servi.

Pärast haava sulgemist täidetakse eeskamber paratsenteesi teel tasakaalustatud soolalahusega, kasutades 30-kaliibrilist kanüüli, et tõsta konjunktiivi padjandit üles ja hinnata leket. Alumisse forniksisse võib süstida antibakteriaalseid ravimeid ja glükokortikoide. Silmaplaastri paigaldamine toimub individuaalselt, lähtudes patsiendi nägemisest ja kasutatavast anesteesiameetodist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Antimetaboliitide intraoperatiivne kasutamine

Mitomütsiin-C-d ja 5-fluorouratsiili kasutatakse postoperatiivse subkonjunktiivi fibroosi vähendamiseks, mis on eriti oluline juhul, kui on suur ebaõnnestunud operatsiooni risk. Antimetaboliitide kasutamine on seotud nii suurema edu kui ka kõrge tüsistuste esinemissagedusega primaarsete trabekulektoomiate ja kõrge riskiga operatsioonide korral. Riski ja kasu suhet tuleks iga patsiendi puhul eraldi kaaluda.

Mitomütsiin-C (0,2–0,5 mg/ml lahus) või 5-fluorouratsiili (50 mg/ml lahus) kantakse 1–5 minutiks peale lahuses immutatud tsellulooskäsnaga. Kogu käsn või selle vajaliku suurusega tükk asetatakse episklera kohale. Preparaati on võimalik kanda ka kõvakesta klapi alla. Konjunktiivi-Tenoni kiht visatakse käsna peale, et vältida mitomütsiini kokkupuudet haava servadega. Pärast pealekandmist käsn eemaldatakse ja kogu piirkond pestakse hoolikalt tasakaalustatud soolalahusega. Väljavoolava vedeliku koguvad plastseadmed pannakse tagasi ja utiliseeritakse vastavalt mürgiste jäätmete kõrvaldamise eeskirjadele.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Operatsioonijärgne hooldus

Kohalikud glükokortikoidide instillatsioonid (1% prednisolooni lahus 4 korda päevas) lõpetatakse järk-järgult 6-8 nädala pärast. Mõned arstid kasutavad mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (2-4 korda päevas 1 kuu jooksul). Antibakteriaalsed ravimid tuleb määrata 1-2 nädala jooksul pärast operatsiooni. Postoperatiivsel perioodil kasutatakse tsüklopleegilisi ravimeid individuaalselt patsientidel, kellel on madal eeskambri või raske põletik.

Kui varajaste tüsistuste (vaskulariseeritud ja paksenenud filtratsioonipadjad) tekkimise tõenäosus on suur, on soovitatav esimese 2-3 nädala jooksul teha korduvaid 5-fluorouratsiili (5 mg 0,1 ml lahuses) subkonjunktivaalseid manustamisi.

Filtreerimispadja tõstmiseks ja silmasisese rõhu vähendamiseks varases postoperatiivses perioodis, eriti pärast laserõmbluse lüüsi, võib olla kasulik läbi suletud alumise silmalau suruda silmamunale alumise kõvakesta või sarvkesta piirkonnas, samuti niiske vatitupsuga nõelaga suruda kõvakesta klapi servale.

Õmbluste lüüs ja lõdvestavate õmbluste eemaldamine on vajalik kõrge silmasisese rõhu, lameda filtratsioonipadja ja sügava eeskambri korral. Enne lasersutolüüsi tuleb teha gonioskoopia, et veenduda sklerostoomia avatud olekus ning selle valendikus puudub kude või tromb. Õmbluste lüüs ja lõdvestavate õmbluste eemaldamine tuleks läbi viia esimese 2-3 nädala jooksul pärast operatsiooni; mitomütsiin-C võtmisel võib tulemus olla edukas isegi kuu aega pärast operatsiooni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Trabekulektoomia tüsistused

Tüsistus	Ravi
Konjunktiivi avad	Nööriõmblus 10-0 või 11-0 niidiga ümmarguse („vaskulaarse“) nõela külge
Varajane superfiltratsioon	Kui eeskamber on madal või lame, kuid läätse ja sarvkesta kontakt puudub, kasutage tsüklopleegikat, vähendage koormust ja vältige Valsalva manöövrit. Läätse ja sarvkesta kontakti korral on vajalik eeskambri kiireloomuline rekonstrueerimine. Tüsistuste korral õmmelda kõvakesta klapp uuesti kinni.
Kooriidne efusioon (kooriidne irdumine)	Vaatlus, tsüklopleegikud, glükokortikoidid. Drenaaž on näidustatud madala eeskambriga seotud suurte efusioonide korral.
Suprakoroidsed hemorraagiad
Intraoperatiivne	Proovige silma õmmelda ja lükake ettevaatlikult prolapseerunud soonkesta sisse. Manustage intravenoosselt mannitooli ja atsetasolamiidi.
Operatsioonijärgne	Silmasisese rõhu ja valu jälgimine, kontroll. Püsiva madala eeskambri ja talumatu valu korral on drenaaž näidustatud 7–10 päeva pärast.
Vedeliku voolu vale suund	Esialgne medikamentoosne ravi hõlmab intensiivset lokaalset tsüklopleegikat ja müdriaatikume, lokaalseid ja suukaudseid vedelikupeetuse vähendajaid ning osmootseid diureetikume. Pseudofaakiliste silmade korral - hüaloidotoomia neodüüm-YAG-laseriga või eesmine vitrektoomia läbi eeskambri. Faakiliste silmade korral - fakoemulsifikatsioon ja eesmine vitrektoomia. Vitrektoomia läbi pars plana
Padja kapseldamine	Esmalt tuleb jälgida. Kõrgenenud silmasisese rõhu korral tuleb manustada vedelikku pärssivaid ravimeid. Kaaluda 5-fluorouratsiili või kirurgilist revisiooni.
Hiline filtratsioonipadja fistul	Väiksema lekke korral jälgimine ja antibakteriaalsete ravimite lokaalne manustamine. Pikaajalise lekke korral kirurgiline revisioon (konjunktiivi plastika).
Krooniline hüpotensioon	Makulopaatia ja nägemiskaotuse korral - subkonjunktiivi veresüstimine või skleera klapi kirurgiline revisioon
Filtreerimispadja põletik, endoftalmiit	Silmapadja infektsioon ilma silmasiseste struktuuride kaasamiseta - intensiivne ravi tugevate laia toimespektriga antibakteriaalsete ravimitega. Jalapadjandi infektsioon koos mõõduka eesmise segmendi rakulise reaktsiooniga - intensiivne lokaalne ravi tugevate antibakteriaalsete ravimitega. Padjainfektsioon koos raske eesmise segmendi rakulise reaktsiooni või klaaskeha haaratusega: klaaskeha proovide võtmine ja klaaskehasisese antibakteriaalse manustamise uuring

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]