Tsüstilise fibroosi tüsistuste ravi

Mekooniumi iileus

Vastsündinutel, kui diagnoositakse mekooniumi iileust ilma jämesoole seina perforatsioonita, manustatakse kontrastainega klismi kõrge osmolaarsusega lahusega. Kontrastainega klismide tegemisel on vaja tagada, et lahus jõuaks iileumi. See omakorda stimuleerib vedeliku ja ülejäänud mekooniumi vabanemist jämesoole valendikku. Mekooniumi iileuse korral tuleks manustada mitu kontrastainega klismi, kombineerides neid suure koguse vedeliku intravenoosse manustamisega. Kontrastainega klismi tegemine on suhteliselt ohtlik protseduur, seega teevad seda ainult kogenud arstid ja ainult haiglatingimustes, kus on vajadusel võimalik teha erakorralist operatsiooni.

Kõige sagedamini tehakse mekooniumi iileusega vastsündinutele kirurgilist sekkumist, mille käigus:

• puhastada soole proksimaalset ja distaalset osa;
• peske välja nii palju mekooniumi kui võimalik;
• soolestiku nekrootilised või kahjustatud piirkonnad eemaldada.

Operatsioonid viiakse lõpule kahekordse enterostoomia või enteroenterostoomia paigaldamisega, mis tavaliselt suletakse, kui stabiilne väljaheidete liikumine on taastunud. See võimaldab operatsioonijärgsel perioodil piisavat sooleloputust.

Mekooniumi iileusega vastsündinute suremus ei ületa 5%. Tsüstiline fibroos on nendel lastel aga tavaliselt üsna raske.

Distaalne peensoole obstruktsioon

Kergetel juhtudel võib laktuloosi või atsetüültsüsteiini kasutamine anda hea tulemuse.

Atsetüültsüsteiini võetakse suu kaudu annuses 200–600 mg 3 korda päevas, kuni sümptomid kaovad.

Laktuloosi võetakse suu kaudu, kuni sümptomid kaovad, 2 korda päevas, kiirusega:

• alla üheaastased lapsed - 2,5 ml;
• 1-5-aastased lapsed - 5 ml;
• 6–12-aastased lapsed - 10 ml.

Kui lapse seisund on tõsine, on vajalik:

• ravi teostada ainult haiglas ja kirurgi järelevalve all;
• jälgige patsiendi keha elektrolüütide ja vee tasakaalu;
• manustada suures koguses elektrolüüdilahuseid (kasutatakse soolte puhastamiseks enne operatsiooni või röntgenülesvõtet);
• Tehke kontrastainega klismid kõrge osmolaarsusega lahusega.

Patsiendi seisundi rasketel juhtudel tuleb kontrastaine klistiiridele kaks korda päevas lisada 20-50 ml 20% atsetüültsüsteiini lahust ja 50 ml naatriumkloriidi.

Soolestiku täielikuks puhastamiseks väljaheidetest võib kuluda mitu päeva. Patsiendi piisavaks raviks tulevikus on vaja pankrease ensüümide annust kohandada ja patsiendi seisundit aja jooksul hoolikalt jälgida. Vajadusel tuleb võtta lahtisteid, kuid ainult teatud aja jooksul.

Operatsioon on vajalik ainult pöördumatu obstruktsiooni korral. Tuleb meeles pidada, et lisaks peensoole distaalsele obstruktsioonile võivad tsüstilise fibroosiga patsientidel esineda ka soolesulgust, pimesoolepõletikku ja Crohni tõbe.

Maksakahjustus

Kahjuks on välja töötatud tõhusad meetodid tsüstilise fibroosi maksakahjustuse raviks ja ennetamiseks. On tõestatud ursodeoksükoliinhappe kasutamise efektiivsus esimeste kliiniliste ja laboratoorsete maksakahjustuse tunnuste ilmnemisel.

Ursodeoksükoliinhapet võetakse suu kaudu enne magamaminekut kiirusega 15–30 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas. Annus ja ravi kestus tuleb iga patsiendi jaoks määrata individuaalselt.

Maksatsirroosi taustal tekkinud portaalhüpertensiooni sündroomi korral tehakse verejooksu vältimiseks söögitoru veenilaiendite endoskoopiline skleroteraapia või ligeerimine, samuti portokavaalne šunteerimine koos järgneva maksa siirdamisega.

Võimalikud lähenemisviisid tsüstilise fibroosi maksakahjustuse raviks

Rikkumine	Lahendused	Paranduskatsed
MVTP geeni struktuuri häire, MVTP valgu struktuuri muutus	Tervisliku geeni tutvustamine	Maksa geeniteraapia
Sapi viskoossuse suurenemine	Viskoossuse vähenemine	Kolereetikumid. ursodeoksükoliinhape
Hepatotoksiliste sapphapete peetumine	Nende asendamine mittetoksiliste sapphapetega	Ursodeoksükoliinhape
Liigne vabade radikaalide tootmine ja lipiidide peroksüdatsioon	Antioksüdantsüsteemi suurenenud aktiivsus	Beetakaroteen, E-vitamiin, ursodeoksükoliinhape (efektiivsus pole tõestatud)
Raske steatoos	Ensüümasendusravi eksokriinse pankrease puudulikkuse ja alakaalu korral	Pankrease ensüümid, vanusega võrreldes suurenenud energiasisaldusega dieet
Multilobulaarne biliaarne tsirroos	Portaalhüpertensiooni sündroomi tüsistuste ennetamine	Ursodeoksükoliinhape (efektiivsus pole tõestatud), palliatiivsed operatsioonid veenilaiendite lahtiühendamise või šunteerimise, skleroteraapia või ligeerimise teel.
Maksapuudulikkus	Maksa asendamine	Maksa siirdamine

Gastroösofageaalne refluks

Gastroösofageaalse refluksi korral tuleb järgida järgmisi soovitusi:

• korraldage osalist toitu 5-6 korda päevas;
• ärge heitke pikali 1,5 tundi pärast söömist;
• vältige kitsaid riideid ja pingul vööd;
• piirata söögitoru motoorikat pärssivate ja alumise söögitoru sulgurlihase toonust vähendavate ravimite (nitraatide, kaltsiumikanali blokaatorite, teofülliini, salbutamooli pikaajalised vormid) ning söögitoru limaskesta kahjustavate ravimite (atsetüülsalitsüülhape ja teised MSPVA-d) tarbimist;
• ära söö enne magamaminekut;
• magage voodi peatsiga üles tõstetud (vähemalt 15 cm);
• Rasketel juhtudel tuleks loobuda bronhide puu positsioonilisest drenaažist koos keha pea kallutamisega.

Gastroösofageaalse refluksi farmakoteraapia peaks toimuma vastavalt üldtunnustatud põhimõtetele. Järgmised ravimid ja raviskeemid on kõige tõhusamad:

• Antatsiidid.
• Sukralfaati võetakse suu kaudu, 1-2 tabletti 4 korda päevas 6-8 nädala jooksul.
• _{Histamiini H2} retseptori blokaatorid.
• Ranitidiini võetakse suu kaudu annuses 5-6 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas (kuni 10 mg/kg kehakaalu kohta päevas) 6-8 nädala jooksul, jagades koguannuse kaheks annuseks.
• Famotidiini võetakse suu kaudu annuses 10–40 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas 6–8 nädala jooksul, jagades koguannuse kaheks annuseks.
• Prootonpumba inhibiitorid.
• Omeprasooli võetakse suu kaudu annuses 1-2 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta (kuni 20 mg/päevas) üks kord päevas 6-8 nädala jooksul.
• Oksendamise vastased ravimid.
• Metoklopramiidi võetakse suu kaudu annuses 5-10 mg 3 korda päevas 1-2 päeva jooksul (ägedate sümptomite leevendamiseks).
• Domperidooni võetakse suu kaudu annuses 0,25 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas (kuni 5-10 mg/päevas) 6-8 nädala jooksul, jagades koguannuse 3-4 annuseks.

Raske ösofagiidi ja Barretti söögitoru ravis on prootonpumba inhibiitorid (omeprasool) kõige tõhusamad.

Nina polüübid

See on tsüstilise fibroosi tüüpiline tüsistus, sageli asümptomaatiline. Ninakinnisuse korral manustatakse glükokortikoide nina kaudu.

Pneumotooraks

Spontaanne pneumotooraks halvendab oluliselt patsiendi seisundit, süvendades hingamispuudulikkust. Lisaks võib see muutuda tõsiseks ohuks patsiendi elule. Pärast diagnoosi kinnitamist on vaja pleuraõõnest õhku aspireerida ja drenaaž rajada. Sageli korduva pneumotooraksi raviks võib pleuraõõnde süstida skleroseerivaid aineid.

Hemoptüüs

Bronhektaasia võib kaasa aidata kopsuverejooksude tekkele, mis on tavaliselt väikesed (mitte rohkem kui 25–30 ml/päevas) ega põhjusta patsientide tervisele suurt kahju. Episoodilise või korduva tugeva (>250 ml verd) verejooksu korral, mis on põhjustatud varikoossete bronhide külgmiste veresoonte rebendist, on vaja erakorralist arstiabi, mis seisneb kahjustatud veresoone emboliseerimises ja sulgemises. Kui see meetod on ebaefektiivne või kättesaamatu, on näidustatud operatsioon, mille käigus paigaldatakse ligatuurid ja vajadusel eemaldatakse kahjustatud kopsusegment või -sagar. Sellist abi tsüstilise fibroosiga patsiendile saab osutada ainult spetsialiseeritud keskustes.

Sapikivitõbi

Kroonilise sapikivitõve tekkes, millega ei kaasne koletsüstiit, on ursodeoksükoliinhappe kasutamine efektiivne.

Ursodeoksükoliinhapet võetakse suu kaudu enne magamaminekut kiirusega 15-30 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas. Ravi kestus määratakse igal juhul individuaalselt.

Bronhopulmonaalsüsteemi postoperatiivsete tüsistuste arvu ja raskusastme vähendamiseks kasutatakse laparoskoopilisi kirurgilisi ravimeetodeid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Suhkurtõbi

Suhkurtõve korral peaks patsiente konsulteerima ja jälgima endokrinoloog. Tsüstilise fibroosi taustal tekkinud suhkurtõve raviks on vaja insuliini.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Krooniline kopsuhaigus

Selle tüsistuse tekkimisel on ravimteraapia suunatud järgmisele:

• Bronhopulmonaalsüsteemi krooniliste nakkus- ja põletikuliste protsesside ägenemiste ravi ja ennetamine;
• hingamispuudulikkuse kõrvaldamine;
• rõhu vähendamine kopsuvereringes;
• vereringepuudulikkuse astme vähendamine.

Allergiline bronhopulmonaalne aspergilloos

Hallitusseenega A. fumigatus kokkupuute võimalust on vaja nii palju kui võimalik piirata, selleks tuleks vältida järgmist:

• viibimine niisketes ruumides, kus seintel ja heinaküünidel on hallitus;
• hallitust sisaldava toidu (näiteks juustu) tarbimine jne.

Sagedaste ägenemiste raviks ja ennetamiseks võetakse prednisolooni (suu kaudu) kiirusega 0,5-1 mg/kg kehakaalu kohta päevas 2-3 nädala jooksul. Hingamispuudulikkuse vähenemise, FVD näitajate paranemise ja positiivse radioloogilise dünaamika korral vähendatakse prednisolooni tarbimist: 0,5-1 mg/kg patsiendi kehakaalust ülepäeviti 2-3 kuu jooksul.

Kui kliinilised sümptomid püsivad vereplasma kõrge IgE kontsentratsiooni taustal, võetakse prednisolooni suu kaudu kiirusega 2 mg/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas 1-2 nädala jooksul. Pärast IgE kontsentratsiooni langust vähendatakse prednisolooni annust järk-järgult 5-10 mg/nädalas kuni täieliku ärajätmiseni järgmise 8-12 nädala jooksul.

Seenevastaste ravimite efektiivsust tsüstilise fibroosi korral ei ole piisavalt uuritud. Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi sagedaste ägenemiste korral võib itrakonasooli kasutada koos glükokortikoididega.

• Itrakonasooli võetakse suu kaudu annuses 100-200 mg 2 korda päevas 4 kuu jooksul.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tsüstilise fibroosi ravi efektiivsuse hindamine

Ravi efektiivsust hinnatakse selle järgi, kui suures ulatuses saavutatakse ravi eesmärgid.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriaalne ravi

Antibakteriaalse ravi lõpetamise põhjuseks on kroonilise nakkus- ja põletikulise protsessi ägenemise leevendamine bronhopulmonaalsüsteemis, mis avaldub patsiendi seisundi peamiste näitajate (kehakaal, hingamisfunktsioon, eritunud röga iseloom ja kogus jne) normaliseerumises.

Pankrease ensüümide asendusravi

Ensüümide annus valitakse kuni malabsorptsioonisündroomi tunnuste kadumiseni (maksimaalselt võimalik), lähtudes kliinilistest ilmingutest (väljaheite sageduse ja iseloomu normaliseerumine) ja laboratoorsetest parameetritest (steatorröa ja kreatorröa kadumine, triglütseriidide kontsentratsiooni normaliseerumine väljaheidete lipiidiogrammis).

Allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi ravi

Bronhopulmonaalse aspergilloosi remissiooni näitavad:

• kliiniliste sümptomite kõrvaldamine;
• FVD näitajate taastamine tasemele, mis eelnes selle väljatöötamisele;
• radioloogiliste muutuste regressioon;
• kogu IgE kontsentratsiooni vähenemine vereplasmas enam kui 35% 2 kuu jooksul, säilitades samal ajal selle indikaatori stabiilsuse glükokortikoidide annuse vähendamise perioodil.

Aspergilloosile iseloomulike radiograafiliste muutuste regressiooni kinnitamiseks tehakse 1-2 kuud pärast ravi algust kontroll-rindkere röntgenülesvõte. Seda uuringut korratakse 4-6 kuu pärast, et kinnitada uute infiltraatide puudumist kopsudes.

Pärast prednisolooni annuse vähendamise alustamist on vaja jälgida vereplasma IgE kogusisaldust igakuiselt aasta jooksul. IgE sisalduse järsk tõus vereplasmas on märk allergilise bronhopulmonaalse aspergilloosi ägenemisest, mis näitab vajadust suurendada prednisolooni annust.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kõrvaltoimed

Kui pankrease ensüüme kasutatakse annustes, mis ületavad 6000 U/kg patsiendi kehakaalu kohta toidukorra kohta või 18–20 000 U/kg patsiendi kehakaalu kohta päevas, suureneb jämesoole striktuuri tekkimise risk. Selle ravimravi tüsistuse raviks on vajalik kirurgiline sekkumine.

Larüngiit, farüngiit ja bronhospasm on dornaas alfa kasutamisel kõige sagedamad kõrvaltoimed. Need kõrvaltoimed on haruldased ega avalda patsiendi tervisele tõsist mõju.

Aminoglükosiididel on nefro- ja ototoksiline toime. Selle ravimirühma inhalatsioonivormide kasutamisel suurtes annustes võib tekkida farüngiit.

Vead ja põhjendamatud ametisse nimetamised

Tsüstilise fibroosiga patsientidel on köha pärssivate ainete, eriti kodeiini sisaldavate ainete kasutamine vastunäidustatud. Kahte beetalaktaamrühma kuuluvat antimikroobset ravimit ei tohiks ühe antibakteriaalse ravi kuuri jooksul kombineerida. Nende inaktiveerimise vältimiseks ei tohiks aminoglükosiide ja penitsilliine (või tsefalosporiine) segada samas viaalis või süstlas; nende rühmade antibakteriaalsete ravimite intravenoosne manustamine (joa või tilguti) tuleb läbi viia eraldi.

[ 26 ], [ 27 ]

Aktiivne dispanseri vaatlus

Tsüstilise fibroosiga patsiendid peaksid olema aktiivse apteekri jälgimise all. Alates 1. eluaastast tuleb tsüstilise fibroosiga patsiente uurida iga 3 kuu tagant, mis võimaldab jälgida haiguse dünaamikat ja ravi õigeaegselt korrigeerida.

Tsüstilise fibroosiga patsiendi ambulatoorse läbivaatuse käigus teostatud laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute loetelu.

Uuringud, mis tuleb läbi viia igal patsiendi visiidil (üks kord 3 kuu jooksul)	Kohustuslik iga-aastane läbivaatus
Antropomeetria (pikkus, kehakaal, kehamassi defitsiit)	Vere biokeemia (maksaensüümide aktiivsus, valgufraktsiooni suhe, elektrolüütide koostis, glükoosi kontsentratsioon)
Üldine uriinianalüüs	Rindkere röntgenülesvõte otsmikus ja paremal külgprojektsioonis
Koproloogiline uuring	Kõhuõõne organite ultraheliuuring
Kliiniline vereanalüüs	EKG
Röga bakterioloogiline uuring (kui röga ei ole võimalik koguda - neelu tagaseinast määrdumine) mikrofloora ja antibiootikumide suhtes tundlikkuse suhtes	Fibroösofagogastroduodenoskoopia
FVD uuring	Kõrva-nina-kurguarsti läbivaatus
SaO2 määramine	Glükoositaluvuse test

[ 28 ], [ 29 ]

Tsüstilise fibroosi prognoos

Tsüstiline fibroos on krooniline ravimatu haigus, seega vajavad patsiendid aktiivset jälgimist ja pidevat ravi. Mõnedel patsientidel progresseerub bronhopulmonaalsüsteemi kahjustus kiiresti, hoolimata õigeaegsest diagnoosimisest ja piisavast ravist, teistel on muutuste dünaamika soodsam. Paljud patsiendid elavad täiskasvanueani ja isegi täiskasvanuikka. Haiguse prognoosi on võimatu täpselt hinnata isegi juhtudel, kui mutatsiooni tüüp on täpselt kindlaks määratud. Haiguse prognoosi mõjutavad tegurid:

• pakutava ravi kvaliteet;
• ettenähtud raviskeemi järgimine;
• elustiil;
• viiruslike, bakteriaalsete ja seeninfektsioonide arv;
• dieet;
• keskkonnatingimused, milles patsient elab.