Tuberkuloosi uurimise kirurgilised meetodid

Ftisioloogias kasutatavad kirurgilised uurimismeetodid on mitmesugused invasiivsed manipulatsioonid või "väikesed" operatsioonid, kasutades spetsiaalseid kirurgilisi instrumente, seadmeid ja diagnostikavahendeid.

Vaatamata kodumaiste ftiisiarstide ulatuslikule kliinilisele kogemusele ja diagnostiliste meetodite mitmekesisusele on mõnel juhul vaja kasutada uurimismeetodeid, mis nõuavad kirurgilise personali eritingimusi ja oskusi.

Kirurgiliste uuringumeetodite eesmärk on tuberkuloosi diagnoosi, protsessi levimuse ja aktiivsuse astme, tüsistuste olemasolu või puudumise kindlakstegemine või selgitamine. Mõnel juhul saab kirurgilisi uuringumeetodeid kasutada kaasuvate või samaaegsete haiguste kindlakstegemiseks.

Kirurgiliste uurimismeetodite eesmärgid:

• patoloogilise materjali hankimine tsütoloogiliste, bakterioloogiliste või morfoloogiliste uuringute jaoks;
• kopsu, pleuraõõne, mediastiinumi, lümfisõlmede ja teiste organite otsene uurimine ja palpatsioon (sh instrumentaalne);
• diagnostiliste ainete või ravimite sisseviimine õõnsustesse ja fistulitesse.

Kõik kirurgilised diagnostilised meetodid (võttes arvesse kasutatavate vahendite invasiivsuse astet ja rakendusmeetodeid) jagunevad kolmeks põhirühmaks: nõelmeetodid, „väikesed” diagnostilised operatsioonid ja endosurgilised sekkumised.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nõelmeetodid tuberkuloosi testimiseks

Nõeluuringute meetodite hulka kuuluvad pleura punktsioon ja transthoracic nõelbiopsia.

Nõela viimine uuritavasse organisse või koesse nõuab topograafilis-anatoomiliste suhete esialgset hindamist ja punktsioonikoha täpse lokaliseerimise kindlaksmääramist kiiritusdiagnostika meetodite abil: mitmepositsiooniline fluoroskoopia, radiograafia, kompuutertomograafia ja ultraheli.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pleuraõõne punktsioon

Pleura punktsioon on nõela sisestamine rindkere seina pehmete kudede kaudu pleuraõõnde, et saada ja eemaldada vedelikku või õhku.

Peamised näidustused: eksudatiivne või kapseldatud pleuriit, pleura empyem, pleurasisese verejooksu, pneumotooraks, hüdropneumotooraks.

Iga tuberkuloosiarst peab teadma pleura punktsiooni tegemise tehnikat. Patsiendi spetsiaalset ettevalmistust ei ole vaja. Pleura punktsioon tehakse patsiendi istuvas asendis (kui patsiendi seisund seda lubab). Roietevaheliste ruumide laiendamiseks liigutatakse õlga üles ja ette. Manipulatsioon tehakse rindkere seina naha ja pehmete kudede lokaalse infiltratsioonianesteesia all. Kui pleuraõõnes on vaba vedelikku, on rindkere seina punktsiooni klassikaline koht seitsmes või kaheksas roietevaheline ruum keskmise kaenlaaluse ja abaluu joone vahel. Kapseldatud vedeliku punktsioon tehakse, võttes arvesse röntgenuuringu või ultraheli andmeid. Pneumotooraksi korral tehakse punktsioon pleuraõõne ees-ülemises osas.

Pleura punktsioon viiakse läbi erineva pikkuse ja paksusega standardnõelte abil, mis on ühendatud süstlaga üleminekuklapi või silikoontoru abil (et vältida õhu sattumist pleuraõõnde). Nõel sisestatakse läbi roidevahelise ruumi mööda alusroide ülemist serva. Punktsiooni ajal on soovitav eemaldada kogu pleuraõõne sisu, et saavutada tihedus. Mediastinaalsete organite järkjärguliseks nihutamiseks tuleks aeglaselt eemaldada suur kogus vedelikku. Mõnel juhul (mädane pleuriit, jätkuv pleurasisese verejooks, kopsukoe tiheduse puudumine) viiakse pleura punktsioon läbi torakotsenteesi, mille käigus loputatakse õõnsust antiseptiliste lahustega ja drenaažiga. Punktsiooni käigus saadud vedeliku proovid võetakse steriilsetesse katseklaasidesse bakterioloogiliseks uuringuks, vedeliku suhtelise tiheduse, rakulise koostise, valgu ja glükoosi koguse määramiseks.

Pleura punktsiooni kõige sagedasem tüsistus on kopsu punktsioon koos pneumotooraksi või verejooksu tekkega. Pneumotooraks elimineeritakse korduvate pleura punktsioonide abil, verejooks peatub tavaliselt iseenesest või pärast hemostaatiliste ainete võtmist. Tüsistuste ennetamine: punktsioonikoha ja nõela suuna hoolikas määramine, punktsioonitehnika range järgimine.

Nõelbiopsia

Nõelbiopsia on mõnikord ainus meetod, mis võimaldab panna täpse morfoloogilise diagnoosi kopsu-, pleura-, perifeersete ja intratorakaalsete lümfisõlmede kahjustuste korral. Biopsia saamiseks kasutatakse spetsiaalseid nõelu. Kasutada saab erinevaid lähenemisviise: pindmiste kahjustuste tavapärane punktsioon, transbronhiaalne, transtorakaalne ja endosurgiline lähenemine.

Nõela aspiratsioonibiopsia on diagnostiline protseduur, mille käigus punkteeritakse uuritavat organit või kudet, et saada rakulist materjali tsütoloogiliseks uuringuks, imedes seda nõela luumenisse.

Nõela aspiratsioonibiopsia näidustused: pindmised või perifeersed lümfisõlmed, rindkere seinaga otse külgnevad intratorakaalsed ja intrapulmonaalsed moodustised.

Pindmiste moodustiste punktsioon viiakse läbi, võttes arvesse uuringu ja palpatsiooni andmeid, tavaliselt ilma anesteesiata. Kasutatakse tavalisi nõelu intramuskulaarseks süstimiseks kanüüliga ühekordselt kasutatavast süstlast.

Patoloogilise moodustise sügava (intrapleuraalse või intrapulmonaalse) asukoha korral viiakse uuring läbi lokaalanesteesias, fluoroskoopia või kompuutertomograafia kontrolli all. Kasutatakse õhukesi 10–16 cm pikkuseid nõelu. Torkekoht määratakse uuritava koepiirkonna lühima kauguse järgi. Nõel sisestatakse kopsu pinnapealse hingetõmbega, mille järel palutakse patsiendil hingata pinnapealselt ja mitte köhida. Nõela valendiku ummistumise vältimiseks naha epidermise või rindkere pehmete kudede poolt sisestatakse nõel mandreliga. Nõela asukohta koes kontrollitakse fluoroskoopia või kompuutertomograafia abil. See võimaldab kõige täpsemat määramist ja vajadusel asendi muutmist. Mandrel eemaldatakse, nõel ühendatakse süstlaga ja sisu aspireeritakse. Nõela sisu eemaldatakse rasvatustatud slaidile ja valmistatakse tsütoloogiliseks uuringuks määrdproov, mis viiakse läbi kohe punktsiooni ajal (vajadusel saab koe aspiratsiooni kohe korrata).

Diagnoosi tsütoloogilise kontrollimise efektiivsus nõela aspiratsioonibiopsia abil on kõrgeim kasvajaliste protsesside diagnoosimisel ja ulatub 97%-ni. Mittekasvajaliste haiguste korral on see meetod vähem efektiivne, kuna täpne diagnoos nõuab histoloogilist uuringut.

Aspiratsioonbiopsia tüsistused tekivad tavaliselt ainult transtorakaalse punktsiooni korral. Kõige sagedasemad tüsistused on verejooks ja pneumotooraks. Selliste tüsistuste vältimiseks ärge punkteerige sügavaid juurekahjustusi. Biopsia tuleks teha nii kiiresti kui võimalik, lubamata uuringu ajal suurt hingamisamplituudi.

Transtorakaalse aspiratsioonibiopsia vastunäidustuste hulka kuuluvad vere hüübimishäired, raske emfüseem, rasked kaasuvad südame-veresoonkonna haigused ja arteriaalne hüpertensioon.

Nõelpunktsiooni (trepanatsiooni) biopsia on uuritava patoloogilise moodustise diagnostiline punktsioon, mille eesmärk on saada spetsiaalsete nõelte abil koematerjali histoloogiliseks uurimiseks.

Näidustused nõelatorkebiopsiaks ftiisioloogia praktikas: ümarad kopsumoodustised (välja arvatud moodustise kasvaja iseloom), pealiskaudselt paiknevad kopsusisesed infiltraadid või fookuste rühmad, ebaselge tekkepõhjusega krooniline korduv pleuriit, millega kaasneb pleura järsk paksenemine.

Vastunäidustused - sarnased aspiratsioonbiopsia vastunäidustustega. Transtorakaalne punktsioonbiopsia viiakse läbi erineva konstruktsiooniga spetsiaalsete biopsianõelte abil. Nõeltele esitatavad peamised nõuded: kasutamise usaldusväärsus, atraumaatiline olemus ja ohutus patsiendile, võimalus saada histoloogiliseks uuringuks piisav koefragment.

Enamiku biopsianõelte ehitus on sama: need koosnevad nõelast endast ja stiletist, mida kasutatakse materjali kogumiseks. Manipuleerimise käigus eemaldatakse stilett nõelalt, haaratakse ja lõigatakse ära koetükk, mis seejärel tõmmatakse nõela valendikku. Biopsia kogumise ja lõikamise mehhanism sõltub stileti konstruktsioonist: kõige sagedamini kasutatakse lõhestatud, konksuga ja fenestreeritud stileti. Mõnel juhul kasutatakse materjali kogumiseks puure, sealhulgas ultrahelipuure.

Transtorakaalne punktsioonbiopsia on traumaatilisem kui aspiratsioonbiopsia. Sellega seoses on oluline nõela tabamuse täpsus uuritavale koele, mida kontrollitakse radioloogiliste diagnostiliste meetoditega. Kõige täpsemad meetodid on kompuutertomograafia ja polüpositsiooniline ultraheliuuring punktsioonadapterite abil.

Punktsioonbiopsiaga saadud koelõiku saab uurida tsütoloogiliste, histoloogiliste, bakterioloogiliste, immunohistokeemiliste, elektronmikroskoopiliste meetodite abil, mis suurendab oluliselt diagnostika efektiivsust ja usaldusväärsust. Diagnoosi kinnitamine transtorakaalse nõelbiopsia abil on võimalik 80–90% juhtudest. Meetodi efektiivsus pahaloomuliste kasvajate diagnoosimisel on suurem kui põletikuliste haiguste diagnoosimisel.

Rindkere ja pleura pehmete kudede uurimisel esinevad tüsistused äärmiselt haruldased. Kopsu punktsioonbiopsia on ohtlikum manipulatsioon ja mõnel juhul võib seda tüsistada pneumotooraks, kopsuverejooks, pleuriit, hemotoraaks, implantatsioonimetastaasid ja õhemboolia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Avatud diagnostilised toimingud

Avatud diagnostilisi operatsioone tehakse siis, kui on vaja nii pealiskaudsete kui ka intratorakaalsete moodustiste biopsiat. Ftiisiokirurgilises praktikas tehakse perifeersete lümfisõlmede biopsia, parasternaalne mediastinotoomia, diagnostiline torakotoomia koos kopsu ja pleura avatud biopsiaga.

Perifeerse lümfisõlmede biopsia

Perifeersete lümfisõlmede biopsia on näidustatud juhtudel, kui varasemad manipulatsioonid ei ole võimaldanud diagnoosi panna; kõige sagedamini uuritakse emakakaela, kaenlaaluseid ja kubeme lümfisõlmi. Operatsioon viiakse läbi lokaalanesteesia või intravenoosse anesteesia all.

Preskaleenne (transtservikaalne) biopsia on kaela eesmise skaleenlihase pinnal asuvate kudede ja lümfisõlmede kirurgiline eemaldamine. Selle kohal rangluuga paralleelselt tehakse 3-5 cm pikkune sisselõige. Histoloogiliseks uuringuks eemaldatakse kude koos lümfisõlmedega. Tüsistused: rangluualuse või välise kägiveeni kahjustus, pleuraõõne avanemine koos pneumotooraksi tekkega.

Kaenlaaluste lümfisõlmede biopsia tegemisel tehakse kaenlaalusesse lohku 3-5 cm pikkune sisselõige. Suurenenud lümfisõlmi ei ole alati lihtne isoleerida märkimisväärse nahaaluse rasvkoe hulga tõttu. Need tuleks eemaldada ettevaatlikult, et mitte kahjustada kaenlaaluseid veresooni ja närve.

Ligipääsetavamad on kubeme lümfisõlmed, mis asuvad vahetult naha all ja mida saab väikese sisselõike kaudu suhteliselt lihtsalt eemaldada.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Avatud kopsubiopsia

Avatud biopsia - kopsu-, pleura- või lümfisõlmede biopsia saamine rindkere või mediastiinumi avamise teel. Meetodit kasutatakse difuussete ja dissemineerunud kopsuhaiguste, pleuriidi ja teadmata päritoluga intratorakaalse lümfadenopaatia korral, samuti juhtudel, kui eelnevalt tehtud manipulatsioonid ei võimaldanud diagnoosi panna.

Operatsioon viiakse läbi üldnarkoosis, kasutades rindkerevahelist või parasternaalset juurdepääsu. Operatsiooni ajal kasutatakse tavapäraseid kirurgilisi instrumente. Väikese sisselõike (minitorakotoomia) korral kasutatakse pleuraõõne paremaks uurimiseks ja kopsu sügaval asuvate piirkondade või hilaarsete lümfisõlmede biopsia tegemiseks mõnikord videoaparatuuri ja endosurgilisi instrumente (video-assisteeritud operatsioonid). Hajusate või dissemineerunud kopsukahjustuste korral tehakse kopsu kahjustatud piirkonna marginaalne resektsioon. Pleurakahjustuste korral tehakse tangidega biopsia mitmest pleura lõigust. Lümfisõlmede kahjustuste korral tehakse ühe või mitme kopsujuure ja mediastiinumi sõlme lümfadenektoomia.

Avatud biopsia eelised: kõrge usaldusväärsus, võimalus saada suuri biopsiaid ühest või mitmest pleura, kopsu või lümfisõlmede piirkonnast. Saadud materjal pannakse identifitseeritud anumatesse ja kasutatakse mitmesugusteks uuringuteks (morfoloogilised, bakterioloogilised, immuunuuringud). Pärast operatsiooni jäetakse pleuraõõnde 1-2 päevaks silikoondrenaažitoru. Avatud biopsia tüsistused on sarnased standardsete kopsuoperatsioonide tüsistustega (pneumotooraks, hüdrotoraks, hemotoraks, hingamispuudulikkus, infektsioon), kuid esinevad palju haruldasemalt (vähem kui 1% juhtudest).

Endoskirurgilised operatsioonid

Endoskirurgilisi operatsioone kasutatakse laialdaselt diagnostikas. Neid tehakse punktsioonide või väikeste sisselõigete abil, mille kaudu viiakse pleuraõõnde või mediastiinumisse valgustus- ja optikaseadmed, telekaamera ja spetsiaalsed endoskirurgilised instrumendid. Ftisioloogias on kõige laialdasemalt kasutusel torakoskoopia (pleuroskoopia) ja mediastinoskoopia.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskoopia

Torakoskoopia võimaldab pleuraõõne mis tahes osa üksikasjalikku uurimist ja (vajadusel) biopsiate võtmist pleura, kopsude ja mediastiinumi erinevatest piirkondadest.

Videotorakoskoopia jaoks kasutatakse erineva vaatenurgaga torakoskoope, videokaamerat, illuminaatorit, värvilise pildiga monitori, salvestusseadmeid ja täiendavaid kirurgilisi seadmeid mitmesuguste meditsiiniliste manipulatsioonide tegemiseks.

Videotorakoskoopia teostamise eeltingimuseks on pleura adhesioonide puudumine ja kopsu kokkuvarisemine 1/2 - 1/3 võrra selle mahust. Operatsioon viiakse kõige sagedamini läbi üldnarkoosis, kasutades eraldi bronhide intubatsiooni ja ühe kopsu ventilatsioonist väljajätmist. Kui rinnus on püsiv jääkõõnsus, surutakse jäik kops kokku ja uuring viiakse läbi lokaalanesteesias. Pleuraõõnde sisestatakse troakaari (rindkerepordi) kaudu optiline torakoskoop. See ühendatakse videokaameraga ja uuritakse pleuraõõnt. Erinevate kirurgiliste manipulatsioonide tegemiseks sisestatakse 2-3 täiendavat manipulatsioonitroakaari, mille kaudu tehakse spetsiaalsete endosurgiliste instrumentide abil biopsia või vajalikud terapeutilised manipulatsioonid (adhesioonide eraldamine, õõnsuse puhastamine, patoloogiliste moodustiste eemaldamine). Pleuraõõne torakoskoopiline pilt pildistatakse või salvestatakse digitaalsele videokaamerale.

Videotorakoskoopiat kasutatakse laialdaselt mitmesuguste eksudatiivsete pleuriidi ja ebaselge etioloogiaga dissemineerunud kopsukahjustuste diagnoosimisel.

Eksudatiivse pleuriidi korral tehakse videotorakoskoopiat igal ajal. Haiguse algstaadiumis (kuni 2 kuud) on sellel ainult diagnostiline väärtus. Hilisemates staadiumides (2-4 kuud), pärast eksudaadi organiseerumist fibriini ladestumisega, adhesioonide teket ja õõnsuste kapseldamist, kasutatakse videotorakoskoopiat pleuraõõne desinfitseerimiseks osalise pleurektoomia ja kopsu dekortikatsiooniga.

Levinud kopsukahjustuste korral puudub rangelt spetsiifiline haiguspilt, seega tehakse sellistel patsientidel sageli kopsubiopsiat. Videotorakoskoopia võimaldab suurendusega uurida mis tahes "kahtlast" pleuraõõne ja kopsu piirkonda. Pindmiste kahjustuste korral on lihtsaim ja efektiivseim meetod tangidega kopsubiopsia. Kopsudes paiknevate kahjustuste korral on näidustatud marginaalne resektsioon. Videotorakoskoopi abil valitakse välja kopsupiirkond ja resekteeritakse see endoklammerdaja abil.

Tüsistused: verejooks, nahaalune emfüseem, pikaajaline aerostaasi puudumine. Tüsistuste sagedus, kui seda teeb ulatusliku kogemusega spetsialist, ei ületa 1%. Videotorakoskoopia vastunäidustused: hingamispuudulikkus ja pleuraõõne obliteratsioon. Meetodi puudused: vajadus kopsude eraldi ventilatsiooni järele ning kopsu ja teiste rindkereõõne struktuuride palpeerimise võimatus.

Mediastinoskoopia

Mediastinoskoopia on diagnostiline operatsioon, mille käigus uuritakse eesmist mediastiinumit mediastinoskoobi või monitoriga ühendatud videomediastinoskoobi abil.

Mediastinoskoopia tehakse üldnarkoosis. Kaela esipinnal, rinnakuluu käe serva ääres, lõigatakse kaela nahk ja pehmed koed hingetoru esiseinani. Pretrahheaalsesse ruumi moodustatakse sõrmega tunnel, millesse sisestatakse mediastinoskoop ja visuaalse kontrolli all punkteeritakse või eemaldatakse paratrahheaalsed ja bifurkatsioonilümfisõlmed. Videotehnoloogia eelised: pildi kättesaadavus mitte ainult kirurgile, vaid ka assistendile, võimalus (koolitamiseks, optimaalne valgustus ja pildi selgus), võimalus seda suurendada ja arvutiandmebaasi salvestada. Ideaalne vahend mediastinoskoopia operatsioonideks aitab suurendada operatsiooni ohutust.

Mediastinoskoopiat kasutatakse ftisioloogias ebaselge etioloogiaga mediastiinumi lümfadenopaatia põhjuse selgitamiseks. Seda tehakse sageli sarkoidoosi, tuberkuloosi ja lümfogranulomatoosi korral. Mediastinoskoopia tüsistuste sagedus ei ületa 1-2%. Võimalik on verejooks, pneumotooraks, kõri närvide kahjustus.