Tularemia sümptomid täiskasvanutel

Tulareemia sümptomid ilmnevad pärast inkubatsiooniperioodi, mis kestab mitu tundi kuni 3 nädalat (keskmiselt 3-7 päeva).

G. P. Rudnevi (1960) klassifikatsiooni kohaselt eristatakse mitut tulareemia vormi.

Tulareemia vormid ja nakkusmehhanism

Kliiniline vorm	Nakatumismehhanism
Bubooniline (näärmeline)	Kontakt
Haavandiline-bubooniline (haavandiline landulaarne)	Edasikanduv
Oculo-bubonic (okuloglandulaarne)	Aerosool
Anginoos-bubooniline (stenokardia-näärmehaigus)	Fekaal-oraalne
Kõhu (seedetrakti)	Fekaal-oraalne
Kopsuhaigus bronhiidi ja kopsupõletiku variantidega (rindkere)	Aerosool
Üldine või primaarne septiline	-

Sõltuvalt nakkusprotsessi raskusastmest eristatakse kergeid, mõõdukaid ja raskeid tulareemia vorme.

Kursuse kestuse järgi on äge (kuni 3 kuud), pikaajaline (kuni 6 kuud), korduv tulareemia ja lisaks ka nähtamatu (kui tulareemia sümptomid puuduvad), mis avastatakse peamiselt epideemiliste puhangute ajal laborikatsete käigus.

Tulareemia esineb tsükliliselt. Eristatakse järgmisi haiguse perioode: inkubatsiooniperiood, algperiood, haripunkt ja taastumisperiood.

Tulareemia sümptomid algperioodil on kõigi kliiniliste vormide puhul ühesugused. Tavaliselt on haigus äge: külmavärinad, palavik ja joobenähud. Temperatuur tõuseb mõne tunni jooksul 38–40 °C-ni ja kõrgemale. Samal ajal esineb peavalu, pearinglus, nõrkus, väsimus, lihasvalu (eriti nimmepiirkonnas ja säärelihastes), isutus, unehäired ja suurenenud higistamine. Võimalik on bradükardia, hüpotensioon ja hepatosplenomegaalia.

Esialgne periood kestab 2-3 päeva. Hiljem ilmnevad konkreetsele kliinilisele vormile iseloomulikud tunnused, kuid kõigi vormide puhul on ühised sümptomid palavik, patsiendi iseloomulik välimus ja joove.

Palavikuperioodi kestus on 2-3 nädalat (5-7 kuni 30 päeva), kuid mõnikord korduva kulgu või tüsistuste lisandumise korral võib see pikeneda mitme kuuni. Temperatuurikõvera iseloom võib olla erinev: remitteeruv (peamiselt), ebaregulaarselt vahelduv, konstantne, lainetav. Taastumisperioodiga võib kaasneda pikaajaline subfebriilne seisund.

Patsientide välimus on iseloomulik: nägu on paistes ja hüpereemiline, rasketel juhtudel sinakaslilla (eriti silmade, huulte, kõrvapulgade ümbruses). Sageli on lõua ümber kahvatu kolmnurk, tuvastatakse konjunktiviidi tunnuseid, kõvakesta veresoonte süstimist, suu limaskestal täpseid verejookse. Võimalik on ninaverejooks. Patsiendid on eufoorilised.

Nahal võib alates haiguse kolmandast päevast ilmneda erüteemiline, papulaarne või petehhiaalne lööve, mis taandub lamellaarse ja/või pityriaasilaadse koorumise ja pigmentatsiooniga. Eakatel inimestel võib esineda sõlmeline erüteem.

Tularemia kõige iseloomulikumad sümptomid on mitmesuguste lokalisatsioonide lümfadeniit, mida täheldatakse haiguse kõikides vormides.

Bubooniline (näärmeline) vorm tekib kontakt- või nakkuseülekande tagajärjel. Bub lokaliseerub tavaliselt kubeme-, reie-, küünarnuki- ja kaenlaaluste lümfisõlmede piirkonnas. Lümfadeniit avastatakse 2-3 päeva pärast haiguse algust. Järk-järgult suurenedes saavutavad lümfisõlmed oma maksimaalse suuruse haiguse 5.-8. päevaks. Kui protsessis on kaasatud regionaalsete lümfisõlmede rühm, võib moodustuda periadeniidi tunnustega konglomeraat. Bubu suurus võib varieeruda sarapuupähkli suurusest kuni 10 cm-ni. Bubu kohal oleva naha värvus on esialgu muutumatu; liikuvus on piiratud, valu on nõrk. Bubu areng on erinev. Kõige sagedamini toimub täielik resorptsioon (alates 2. nädala lõpust) või skleroos. Harvem esineb mädanemist (teise nädala lõpust - kolmanda nädala algusest) ja bubo spontaanne avanemine koos järgneva armistumisega. Sel juhul muutub nahk selle kohal punaseks, lümfisõlm sulandub nahaga ja muutub valulikumaks ning tekib kõikumine. Seejärel moodustub fistul, mille kaudu eritub paks kreemjas mäda. Sellisel juhul toimub bubo paranemine või resorptsioon väga aeglaselt, laineliselt, sageli lümfisõlme armistumise ja skleroosiga. Sellega seoses on mädanemise ja selge kõikumise korral soovitatav sõlm avada: see kiirendab paranemist.

Eristatakse primaarseid (patogeeni lümfogeense leviku tõttu) ja sekundaarseid (patogeeni hematogeense leviku tõttu) muhke. Sekundaarsed mukud ei ole seotud sisenemisväravaga, nad on primaarsetest väiksemad, ei mädane ja taanduvad täielikult.

Tulareemia buboonilise vormi tulemus ja kestus sõltuvad spetsiifilise ravi õigeaegsusest. Ilma täieliku ravita võivad tulareemia sümptomid püsida 3-4 kuud või kauem.

Tulareemia haavandilis-buboonilise (ultseroglandulaarse) vormi puhul, erinevalt buboonilisest vormist, moodustub patogeeni penetratsioonikohas primaarne lööve. Tavaliselt areneb see transmissiivse, harvemini kontaktinfektsiooni korral. Lokaalne protsess läbib laigu, papuli, vesiikuli ja pustuli staadiumid, mis avanedes muutuvad valutuks väikeseks (5-7 mm) haavandiks. Selle servad on kõrgenenud, eritis on seroos-mädane, napp. 15% juhtudest jääb haavand märkamatuks. Primaarse lööbe tavaline lokaliseerimine on keha avatud osad (kael, käsivarred, sääred).

Kohaliku nahaprotsessiga kaasneb suurenemine, piirkondlike lümfisõlmede valulikkus ja mulli moodustumine, iseloomulikud on tulareemia tüüpilised sümptomid. Lümfangiit ei ole tulareemia haavandilis-muglilisele vormile iseloomulik. Haavand paraneb kooriku all üsna aeglaselt - 2-3 nädala jooksul või kauem. Pärast kooriku tagasilükkamist jääb järele depigmenteerunud laik või arm.

Stenokardia-bubooniline (angina-glandulaarne) vorm tekib toidu või veega saastumisel, eriti alaküpsetatud liha (tavaliselt jänese) söömisel. Esmane lööve paikneb mandlitel (tavaliselt ühel neist) või neelu tagaseina limaskestal, suulael. Spetsiifilist stenokardiat iseloomustab hüpereemia koos mandlite sinaka varjundi ja tursega, hallikasvalge saarekese või kileda kattega. Kattet on raske eemaldada ja see meenutab difteeria, kuid see ei levi mandlitest kaugemale. Katte alla ilmub mõne päeva pärast üks või mitu aeglaselt paranevat, sageli armistuvat haavandit. Mõnel juhul piirdub neelu limaskesta patoloogiline protsess katarraalse stenokardia sümptomitega. Sageli esinevad petehhiad. Stenokardia tekkega samaaegselt täheldatakse emakakaela (tavaliselt submandibulaarset) lümfadeniiti koos kõigi tulareemia bubo tunnustega (suurus - kreeka pähklist kanamunani). Mõnikord ei lange muhu moodustumine ajaliselt kokku mandlite protsessi arenguga, hiljem tekib lümfadeniit. Massiivse infektsiooni korral on võimalik stenokardia-muhu ja kõhuõõne tulareemia vormide kombinatsioon, eriti inimestel, kellel on maomahla madal happesus. Haigus esineb kõrge palaviku ja joobe korral.

Tulareemia stenokardia kestus on 8 kuni 24 päeva. Rasketel juhtudel avastatakse spetsiifilised antikehad hilja, mis raskendab haiguse diagnoosimist.

Abdominaalne (seedetrakti) vorm, nagu ka stenokardia-bubooniline, esineb seedetrakti infektsiooni korral. See on üks haruldastest, kuid väga rasketest haiguse vormidest. Seda iseloomustab kõrge palavik ja raske joove. Tulareemia tüüpilised sümptomid ilmnevad: tugev valu või krambid, difuusne või lokaliseerunud teatud piirkonnas kõhuvalu, mis sageli jäljendab ägeda kõhu pilti. Keel on kaetud hallikasvalge kattega, kuiv. Võimalik on iiveldus, oksendamine, kõhupuhitus, maksa ja põrna suurenemine. Juba haiguse algusest peale täheldatakse väljaheite retentsiooni või lahtist väljaheidet ilma patoloogiliste lisanditeta.

Kirjeldatakse niude- ja peensoole limaskesta, mao pülorosa ja kaksteistsõrmiksoole haavandiliste kahjustuste juhtumeid. Mõnikord on võimalik palpeerida suurenenud ja tihedaid mesenteerilisi lümfisõlmi või nende konglomeraate. Lümfadeniidiga võivad kaasneda kõhukelme ärrituse sümptomid ning lümfisõlmede mädanemise ja avanemisega võib tekkida peritoniit ja soolestiku verejooks.

Okulo-bubooniline (okuloglandulaarne, oftalmiline) vorm tekib konjunktiivi kaudu nakatumise korral, kui patogeen satub silma saastunud käte, õhus leviva tolmu kaudu, nakatunud allikatest pärit veega pesemisel või suplemisel. Tulareemia oftalmiline vorm on üsna raske, kuid seda täheldatakse suhteliselt harva (1-2% juhtudest).

Iseloomulik on ägeda spetsiifilise, sageli ühepoolse konjunktiviidi teke koos tugeva pisaravoolu ja silmalaugude tursega, konjunktiivi üleminekuvoldi väljendunud turse ja mukopurulentne eritis. Alumise silmalau limaskestal on kollakasvalged hirssitera suurused sõlmed ja haavandid. Nägemine ei ole häiritud. Protsessiga kaasneb kõrvasüljenäärmete, eesmiste kaela- ja alalõuaaluste lümfisõlmede suurenemine ja kerge valulikkus. Haiguse kestus on 3 nädalast kuni 3 kuuni või kauem. Võimalikud on sellised tüsistused nagu dakrüotsüstiit (pisarakoti põletik), flegmoon, keratiit ja sarvkesta perforatsioon.

Kopsudes esineva primaarse põletikulise protsessiga pulmonaalne (rindkere) vorm registreeritakse 11–30% tulareemia juhtudest. Nakatumine toimub õhus leviva tolmu kaudu (nakatunud tolmu sissehingamisel põllumajandustööde ajal).

Kopsuvormi on kahte tüüpi: bronhiit ja pneumoonia.

Bronhiidi variant, mille korral on kahjustatud lümfisõlmed, kulgeb suhteliselt kergelt, millega kaasneb subfebriilne kehatemperatuur, kuiv köha, valu rinnaku taga (trahheiidi tekkega). Kuulda on rasket hingamist ja hajutatud kuiva vilistavat hingamist. Röntgenuuringul on näha trahheobronhiaalsete lümfisõlmede suurenemist. Tulareemia sümptomid kaovad 10–14 päeva pärast.

Kopsupõletiku variant on raskem ja kestab kauem (kuni 2 kuud või rohkem), kalduvusega retsidiividele ja abstsessi tekkele. Tuvastatakse kopsupõletiku kliiniline pilt (fokaalne, segmentaalne, lobaarne või dissemineerunud), millel puuduvad patognomoonilised tunnused.

Füüsilised leiud on napid (löökheli tuhmus, erineva suurusega kuivad ja niisked räginad) ja ilmnevad hilja. Patoloogilises protsessis võib olla kaasatud pleura. Sageli avastatakse hepato- ja splenomegaaliat.

Radioloogiliselt määratakse kopsumustri suurenemine (perivaskulaarsed ja peribronhiaalsed infiltraadid), hilaarsete, paratrahheaalsete ja mediastiinumi lümfisõlmede suurenemine ning pleuraefusioon. Kõiki neid märke saab tuvastada mitte varem kui haiguse 7. päeval. Kopsu kahjustatud piirkondade nekroosi tagajärjel võivad tekkida erineva suurusega õõnsused (tulareemia koopad).

Tulareemia primaarset kopsuvormi tuleks eristada sekundaarsest vormist, mis areneb metastaatiliselt ja võib hiljem liituda mis tahes haiguse vormiga.

Pulmonaalse tulareemia sümptomid kaovad õigeaegse ja korrektse ravi korral täielikult; suremus ei ületa kümnendikku protsenti (varem - kuni 5%), kuid seda iseloomustab pikk (kuni 2 kuud) kulg, abstsesside teke, bronhoektaasia.

Retsidiivid, aga ka pikaajaline kulg, tekivad sageli hilise alustamise või ebapiisava antibakteriaalse ravi korral. Nende teke on tingitud patogeeni pikaajalisest püsimisest. Eristatakse varajasi (3-5 nädala pärast) ja hilisi (mitme kuu ja isegi aasta pärast) ägenemisi. Bubooniline tulareemia kordub sagedamini: lümfadeniit lokaliseerub primaarse bubo lähedal või selle lähedal, esineb kerget joovet, nõrkust, higistamist, unehäireid. Palavikku ei esine; mõnikord täheldatakse subfebriili. Kahjustatud lümfisõlme suurus on tavaliselt väiksem kui primaarse haiguse korral; mädanemist esineb palju harvemini.

Tüsistusi täheldatakse sagedamini tulareemia generaliseerunud vormis. Võimalik on nakkusliku toksilise šoki, meningiidi, meningoentsefaliidi, perikardiidi, müokardi düstroofia, polüartriidi, autonoomse neuroosi, peritoniidi (kõhuvormis mesenteeriliste lümfisõlmede mädanemise ja spontaanse avanemise tõttu), sarvkesta perforatsiooni, bronhektaasia, abstsessi ja kopsude gangreeni (kopsupõletiku vormis) teke. Mis tahes vormi kulgu võib komplitseerida tulareemiast tingitud kopsupõletik.