Tularemia

Tulareemia (ladina keeles tularemia; katkulaadne haigus, küülikupalavik, väike katk, hiiretõbi, hirvekärbsepalavik, epideemiline lümfadeniit) on äge zoonoosne bakteriaalne looduslik fokaalne nakkushaigus, mille patogeenide edasikandumise mehhanismid on mitmekesised.

Tulareemia on palavikuga kulgev haigus, mille põhjustab Francisella tularensis ja mis meenutab tüüfust. Tulareemia sümptomiteks on primaarsed haavandilised kahjustused, regionaalne lümfadenopaatia, süsteemse haiguse progresseeruvad sümptomid ja mõnel juhul atüüpiline kopsupõletik. Tulareemia diagnoos põhineb peamiselt epidemioloogilistel andmetel ja kliinilisel pildil. Tulareemia ravi toimub streptomütsiini, gentamütsiini, kloramfenikooli ja doksütsükliiniga.

RHK-10 kood

• A21.0. Ultseroglandulaarne tulareemia.
• A21.1. Okuloglandulaarne tulareemia.
• A21.2. Pulmonaalne tulareemia.
• A21.3. Seedetrakti tulareemia.
• A21.8. Muud tulareemia vormid.
• A21.9. Täpsustamata tulareemia.

Mis põhjustab tulareemiat?

Tulareemiat põhjustab Francisella tularensis, väike, pleomorfne, liikumatu ja eoseid mittemoodustav aeroobne batsill, mis võib nakatuda allaneelamise, nakatamise, sissehingamise või saastumise teel. Francisella tularensis võib tungida läbi pealtnäha terve naha, kuid tegelikult siseneb see mikrokahjustuste kaudu. Patogeeni A-tüüpi, mis on inimestele väga virulentne, leidub küülikutel ja närilistel. Patogeeni B-tüüpi põhjustab tavaliselt kerget oculoglandulaarset infektsiooni. Seda tüüpi leidub vee- ja veeloomadel. Loomade seas levib see tavaliselt puukide ja kannibalismi kaudu. Kõige sagedamini nakatuvad jahimehed, lihunikud, põllumehed ja villakäitlejad. Talvekuudel on enamik juhtumeid tingitud kokkupuutest nakatunud metsikute küülikutega (eriti nülgimise ajal). Suvekuudel eelneb nakatumisele tavaliselt nakatunud loomade või lindude tapmine või kokkupuude nakatunud puukidega. Harva võib haigus tekkida alaküpsetatud nakatunud liha söömise, saastunud vee joomise või põldude niitmise kaudu piirkondades, kus patogeen on endeemiline. Ameerika Ühendriikide lääneosas on alternatiivseteks nakkusallikateks hobuse- või põdrakirbuhammustused ja otsene kontakt nende parasiitide peremeesorganismidega. Inimeselt inimesele levikut ei ole kindlaks tehtud. Laboritöötajad on suure nakatumisriski all, kuna haigus võib levida nakatunud proovide tavapärase käitlemise käigus. Tulareemiat peetakse võimalikuks bioterrorismi tekitajaks.

Dissemineerunud infektsiooni korral leitakse kehas hajusalt iseloomulikke nekrootilisi kahjustusi erinevates evolutsiooni staadiumites. Need kahjustused võivad olla 1 mm kuni 8 cm suurused, kahvatukollased ja visuaalselt määratavad primaarsete kahjustustena sõrmedel, silmadel ja suus. Neid võib sageli leida lümfisõlmedes, põrnas, maksas, neerudes ja kopsudes. Kopsupõletiku tekkega leitakse kopsudes nekrootilisi koldeid. Kuigi võib tekkida äge süsteemne mürgistus, ei ole selle haiguse korral toksiine tuvastatud.

Millised on tulareemia sümptomid?

Tulareemia algab äkki. See tekib 1-10 päeva jooksul (tavaliselt 2-4 päeva) pärast kokkupuudet. Esinevad tulareemia mittespetsiifilised sümptomid: peavalu, külmavärinad, iiveldus, oksendamine, palavik 39,5-40 °C ja äge kurnatus. Tekivad äärmine nõrkus, korduvad külmavärinad koos tugeva higistamisega. 24-48 tunni jooksul ilmub nakkuskohale (sõrm, käsi, silm, suuõõne suulagi) põletikuline papul. Näärme- ja tüüfuse tulareemia korral põletikulist papulit ei teki. Papul muutub kiiresti pustuliks ja haavandub, mille tulemusel tekib puhas haavandiline kraater vähese, õhukese ja värvitu eritisega. Haavandid on tavaliselt üksikud kätel ja mitu silmadel ning suus. Tavaliselt on kahjustatud ainult üks silm. Regionaalsed lümfisõlmed suurenevad ja võivad mädaneda koos rohke eritisega. Haiguse 5. päevaks tekib tüüfuselaadne seisund ja patsiendil võib tekkida atüüpiline kopsupõletik, millega mõnikord kaasneb deliirium. Kuigi konsolidatsiooni tunnused esinevad tavaliselt, võivad tulareemilise kopsupõletiku ainsad füüsilised tunnused olla hingamishäälte nõrgenemine ja aeg-ajalt esinev vilistav hingamine. Tekib kuiv, ebaproduktiivne köha, millega kaasneb põletav retrosternaalne valu. Mittespetsiifiline roseoolilaadne lööve võib ilmneda haiguse igas staadiumis. Võivad esineda splenomegaalia ja perispleniit. Ravimata jätmise korral püsib kehatemperatuur kõrgenenud 3–4 nädalat ja langeb seejärel järk-järgult. Mediastiniit, kopsuabstsess ja meningiit on tulareemia haruldased tüsistused.

Ravi korral on suremus peaaegu 0. Ilma ravita on suremus 6%. Surm tulareemia korral on tavaliselt tingitud kattuvast infektsioonist, kopsupõletikust, meningiidist või peritoniidist. Ebapiisava ravi korral võivad haiguse ägenemised esineda.

Tulareemia tüübid

1. Ultseroglandulaarne (87%) - Primaarsed kahjustused paiknevad kätel ja sõrmedel.
2. Tüüfus (8%) - süsteemne haigus, mida iseloomustab kõhuvalu ja palavik.
3. Okuloglandulaarne (3%) - ühepoolsete lümfisõlmede põletik, mis on tõenäoliselt põhjustatud patogeeni sattumisest silma nakatunud sõrmedelt või käest.
4. Glandulaarne (2%) - regionaalne lümfadeniit primaarse kahjustuse puudumisel. Sageli esineb emakakaela lümfadenopaatiat, mis viitab suuõõne infektsioonile.

Tulareemia diagnoosimine

Tulareemia diagnoosi tuleks kahtlustada patsientidel, kellel on anamneesis kokkupuude küülikute, metsnäriliste või puugihammustuste vastu. Olulised kaalutlused on sümptomite äge avaldumine ja iseloomulik primaarne kahjustus. Patsientidel tuleks ägeda ja taastumisperioodi jooksul teha vereproovid ja diagnostilised proovid (nt röga, kahjustuse vedelik) ning määrata antikehade tiitrid 2-nädalaste intervallidega. Diagnostiliseks peetakse 4-kordset suurenemist või tiitrit, mis on suurem kui 1/128. Brutselloosihaigete seerum võib ristreageerida Francisella tularensis antigeenidega, kuid tiitrid on tavaliselt palju madalamad. Mõnedes laborites kasutatakse fluorestseeruvate antikehade värvimist. Leukotsütoos on tavaline, kuid valgete vereliblede arv võib olla normaalne, suurenenud on ainult polümorfonukleaarsete neutrofiilide osakaal.

Kuna Francisella tularensis on väga nakkav, tuleks tulareemia kahtlusega proove ja söötmeid uurida äärmise ettevaatusega ning võimaluse korral teha uuringud B- või C-klassi laboris.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kuidas tulareemiat ravitakse?

Tulareemiat ravitakse streptomütsiiniga annuses 0,5 g intramuskulaarselt iga 12 tunni järel (bioterrorismi korral 1 g iga 12 tunni järel), kuni temperatuur normaliseerub. Seejärel 0,5 g üks kord päevas 5 päeva jooksul. Lastel on annus 10–15 mg/kg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel 10 päeva jooksul. Samuti on efektiivne gentamütsiin annuses 1–2 mg/kg intramuskulaarselt või intravenoosselt 3 korda päevas. Kloramfenikooli (USA-s suukaudset vormi ei ole) või doksütsükliini 100 mg suukaudselt iga 12 tunni järel võib määrata kuni temperatuuri normaliseerumiseni, kuid nende ravimite kasutamisel võivad esineda haiguse ägenemised ja need ravimid ei takista alati lümfisõlmede suppuratsiooni.

Niisked soolalahusega sidemed sobivad hästi primaarsete nahakahjustuste raviks ning võivad leevendada ka lümfangiidi ja lümfadeniidi raskust. Suurte abstsesside kirurgilist drenaaži kasutatakse harva juhtudel, kui tulareemia antibiootikumravi on hilinenud. Silma tulareemia korral võivad soojad soolalahusega kompressid ja tumedad prillid pakkuda teatavat leevendust. Ägedatel juhtudel võib tulareemia sümptomeid leevendada 2% homatropiini 1-2 tilka iga 4 tunni järel. Tugev peavalu allub tavaliselt suukaudsetele opioididele (nt oksükodoon või hüdrokodoon koos atsetaminofeeniga).

Kuidas tulareemiat ennetatakse?

Tulareemiat saab ennetada puugikindlate riiete ja putukatõrjevahendite kandmisega. Pärast endeemilistest piirkondadest naasmist tuleks teha põhjalik puukide kontroll. Puugid tuleks viivitamatult eemaldada. Küülikute ja näriliste käsitsemisel, eriti endeemilistes piirkondades, tuleks kasutada kaitseriietust, näiteks kummikindaid ja näomaske, kuna Francisella tularensis võib esineda loomade ja puukide väljaheites ning loomade karusnahas. Metslinnud tuleks enne tarbimist korralikult läbi keeta. Saastunud vesi tuleks enne tarbimist desinfitseerida. Kasutatakse tulareemia vastast vaktsineerimist.

Milline on tulareemia prognoos?

Tulareemia prognoos on haiguse tavaliste vormide korral soodne, kuid kopsu- ja generaliseerunud vormide korral tõsine. Suremus ei ületa 0,5–1% (Ameerika autorite andmetel 5–10%).

Taastumisperioodil on tüüpilised pikaajaline subfebriilne seisund ja asteeniline sündroom; võivad püsida jääknähud (suurenenud lümfisõlmed, muutused kopsudes). Mitmetel patsientidel taastub töövõime aeglaselt, mis nõuab tervise- ja sünnituskontrolli.