Komplikatsioonid pärast hemotransfusiooni

Kõige sagedasemad transfusioonikomplikatsioonid on külmavärinad ja palavikuga mittehemolüütilised reaktsioonid. Kõige tõsisem tüsistus on ABO-ühildumatu transfusiooni tõttu tekkinud äge hemolüütiline reaktsioon ja äge transfusiooniga seotud kopsukahjustus, millega kaasneb kõrge suremus.

Vereülekande tüsistuste varajane äratundmine ja verepanga teavitamine on oluline. Kõige sagedasemad sümptomid on külmavärinad, palavik, õhupuudus, pearinglus, lööve, sügelus ja valu. Nende sümptomite ilmnemisel (välja arvatud lokaalne lööve ja sügelus) tuleb vereülekanne koheselt lõpetada ja jätkata intravenoosset manustamist füsioloogilise lahusega. Ülejäänud verekomponent ja retsipiendi vereproov koos antikoagulandiga tuleb saata verepangale asjakohaseks testimiseks. Edasised vereülekanded tuleks edasi lükata, kuni reaktsiooni põhjus on kindlaks tehtud; kui vereülekanne on vajalik, kasutatakse O-grupi Rh-negatiivsete punaste vereliblede massi.

Doonori või retsipiendi punaste vereliblede hemolüüsi vereülekande ajal või pärast seda võivad põhjustada ABO/Rh kokkusobimatus, plasma antikehad, hemolüüsitud või haprad punased verelibled (nt vere ülekuumenemisest, kokkupuutest hüpotooniliste lahustega). Kõige levinum ja raskem hemolüüs on see, kui kokkusobimatud doonori punased verelibled hemolüüsitakse retsipiendi plasma antikehade poolt. Hemolüütiline reaktsioon võib olla äge (24 tunni jooksul) või hilinenud (1 kuni 14 päeva).

Äge hemolüütiline transfusioonireaktsioon (AHTR)

Ameerika Ühendriikides sureb igal aastal ägedate hemolüütiliste transfusioonireaktsioonide tõttu umbes 20 inimest. Ägedad hemolüütilised transfusioonireaktsioonid tulenevad tavaliselt retsipiendi plasma antikehade ja doonori punaste vereliblede antigeenide vastastikmõjust. ABO kokkusobimatus on ägedate hemolüütiliste transfusioonireaktsioonide kõige levinum põhjus. Muude veregrupi antigeenide kui ABO antikehad võivad samuti põhjustada ägedaid hemolüütilisi transfusioonireaktsioone. Ägedate hemolüütiliste transfusioonireaktsioonide kõige levinum põhjus ei ole vere valikul tehtud laboratoorne viga, vaid pigem verepreparaadi vale märgistamine või segamine vahetult enne transfusiooni.

Hemolüüs on intravaskulaarne, põhjustades hemoglobinuuriat koos erineva raskusastmega ägeda neerupuudulikkuse ja võimaliku dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (DIC) tekkega. Ägeda hemolüütilise transfusioonireaktsiooni raskusaste sõltub kokkusobimatuse astmest, ülekantud vere hulgast, manustamise kiirusest ning neeru-, maksa- ja südamefunktsiooni säilimisest. Äge faas tekib tavaliselt 1 tunni jooksul pärast transfusiooni algust, kuid võib tekkida ka hiljem transfusiooni ajal või vahetult pärast selle lõppu. Algus on tavaliselt äkiline. Patsient võib kurta ebamugavustunde või ärevuse üle. Võivad esineda õhupuudus, palavik, külmavärinad, näo punetus ja tugev nimmevalu. Võib tekkida šokk, mis avaldub nõrga, kiire pulsi, külma, niiske naha, vererõhu languse, iivelduse ja oksendamisena. Kollatõbi on hemolüüsi tagajärg.

Kui üldnarkoosi ajal tekib äge hemolüütiline transfusioonireaktsioon, võivad esineda ainult hüpotensioon, DIC-i tekkest tingitud kontrollimatu verejooks sisselõikekohast ja limaskestadelt ning hemoglobinuuria tõttu tume uriin.

Ägeda hemolüütilise transfusioonireaktsiooni kahtluse korral on üks esimesi samme transfusioonikeskkonna märgistuse ja patsiendi isikuandmete kontrollimine. Diagnoosi kinnitatakse uriini hemoglobiini, seerumi LDH, bilirubiini ja haptoglobiini mõõtmisega. Intravaskulaarne hemolüüs toodab plasmas ja uriinis vaba hemoglobiini; haptoglobiini tase on väga madal. Hiljem võib tekkida hüperbilirubineemia.

Pärast ägeda faasi lõppu sõltub prognoos tekkinud neerupuudulikkuse astmest. Diureesi olemasolu ja uurea taseme langus viitavad tavaliselt paranemisele. Kroonilise neerupuudulikkuse korral on tulemus haruldane. Pikaajaline oliguuria ja šokk on halvad prognostilised tunnused.

Ägeda hemolüütilise transfusioonireaktsiooni kahtluse korral tuleb transfusioon lõpetada ja alustada toetavat ravi. Esialgse ravi eesmärk on säilitada arteriaalset rõhku ja neerude verevoolu, mis saavutatakse 0,9% naatriumkloriidi lahuse ja furosemiidi intravenoosse infusiooni teel. 24 tunni jooksul tuleks saavutada uriinieritus 100 ml/h. Furosemiidi algannus on 40–80 mg (lastel 1–2 mg/kg), kusjuures annust suurendatakse, et säilitada uriinieritus 100 ml/h esimesel päeval.

Antihüpertensiivseid ravimeid manustatakse ettevaatusega. Neerude verevoolu vähendavad vererõhku tõstvad ravimid (nt adrenaliin, noradrenaliin, suured dopamiini annused) on vastunäidustatud. Kui vererõhku tõstvad ravimid on vajalikud, kasutatakse dopamiini annuses 2–5 mcg/(kg x min).

Patsiendi kiireloomuline läbivaatus nefroloogi poolt on vajalik, eriti kui 2-3 tunni jooksul pärast ravi alustamist ei esine diureesi, mis võib viidata ägeda tubulaarse nekroosi tekkele. Sellistel juhtudel võivad hüdratsioon ja diureetikumid olla vastunäidustatud ning dialüüs on vajalik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hilinenud hemolüütiline transfusioonireaktsioon

Mõnikord võib punaste vereliblede antigeeni suhtes sensibiliseerunud patsiendil olla väga madal antikehade tase ja negatiivne vereülekandeeelne test. Pärast antigeeni kandvate punaste vereliblede vereülekannet võib tekkida primaarne või anamnestiline reaktsioon, mis põhjustab hilinenud hemolüütilise vereülekandereaktsiooni, millel ei ole ägeda hemolüütilise vereülekandereaktsiooni dramaatilisi ilminguid. See võib olla asümptomaatiline või põhjustada kerget palavikku. Rasked sümptomid on haruldased. Tavaliselt toimub ülekantud punaste vereliblede (mis kannavad antigeeni) hävimine, mille tulemuseks on hematokriti vähenemine ning LDH ja bilirubiini kontsentratsiooni kerge tõus. Kuna hilinenud hemolüütiline vereülekandereaktsioon on tavaliselt kerge ja iseenesest piirduv, jääb see sageli avastamata ja avaldub kliiniliselt seletamatu hemoglobiinikontsentratsiooni langusena. Raskete reaktsioonide ravi sarnaneb ägeda hemolüütilise vereülekandereaktsiooni raviga.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febriilsed mittehemolüütilised transfusioonireaktsioonid

Palavikulised reaktsioonid võivad tekkida ka hemolüüsi puudumisel. Üks võimalik palavikulise reaktsiooni põhjus on antikehad, mis on suunatud HLA-süsteemi leukotsüütide antigeenide vastu, mis ühilduvad kõigi teiste doonori vere parameetritega. See põhjus on kõige tüüpilisem patsientidel, kes saavad sageli vereülekandeid. Teine võimalik põhjus on tsütokiinid, mis vabanevad leukotsüütidest säilitamise ajal, eriti trombotsüütide kontsentraadis.

Kliiniliselt iseloomustab palavikulist reaktsiooni temperatuuri tõus üle 1 °C, külmavärinad ning mõnikord peavalu ja seljavalu. Allergilise reaktsiooni sümptomid tekivad sageli samaaegselt. Kuna palaviku ja külmavärinatega kaasnevad ka rasked hemolüütilised transfusioonireaktsioonid, tuleb kõiki palavikuliste reaktsioonidega patsiente hinnata eespool kirjeldatud viisil.

Enamikku palavikureaktsioone ravitakse edukalt atsetaminofeeni ja vajadusel difenhüdramiiniga. Patsientidele võib atsetaminofeeni manustada enne teisi vereülekandeid. Kui patsiendil on olnud rohkem kui üks palavikureaktsioon, saab enne järgnevaid vereülekandeid kasutada spetsiaalseid leukotsüütidevastaseid filtreid. Paljud haiglad kasutavad eelnevalt valmistatud verekomponente, millel on madal leukotsüütide arv.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Allergilised reaktsioonid

Allergiline reaktsioon doonori vere tundmatule komponendile on sagedane ning selle põhjustavad doonori plasmas olevad allergeenid või harvemini allergiliselt doonorilt pärinevad antikehad. Need reaktsioonid on tavaliselt kerged, esinedes urtikaariat, turset ning mõnikord pearinglust ja peavalu vereülekande ajal või vahetult pärast seda. Palavik on tavaline. Harvemini esineb õhupuudust, häälekat hingamist ning uriini- ja roojapidamatust, mis viitab üldisele silelihaste spasmile. Anafülaksia on haruldane, eriti IgA-defitsiitsetel retsipientidel.

Patsientidel, kellel on anamneesis allergia või vereülekandejärgne allergiline reaktsioon, võib enne vereülekannet profülaktiliselt manustada antihistamiine (nt difenhüdramiini 50 mg suu kaudu või intravenoosselt). Märkus: ravimeid ei segata kunagi verega. Allergilise reaktsiooni ilmnemisel vereülekanne peatatakse. Antihistamiinikumid (nt difenhüdramiini 50 mg intravenoosselt) kontrollivad tavaliselt kerget urtikaariat ja sügelust ning vereülekannet võib jätkata. Mõõdukate reaktsioonide (generaliseerunud urtikaaria või kerge bronhospasm) korral on aga vaja hüdrokortisooni (100–200 mg intravenoosselt) ja raske anafülaktilise reaktsiooni korral on vaja lisaks manustada adrenaliini 0,5 ml lahjendatult 1:1000 naha alla, samuti uurida reaktsiooni põhjust koostöös verepangaga. Edasisi vereülekandeid ei tehta enne, kui põhjus on täielikult selgitatud. Raske IgA puudulikkusega patsiendid vajavad IgA-defitsiitsete doonoritelt pärinevate pestud punaste vereliblede, pestud trombotsüütide ja plasma ülekandeid.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mahu ülekoormus

Verepreparaatide, eriti täisvere kõrge osmootne rõhk suurendab veresoontes oleva vedeliku mahtu, mis võib viia veremahu ülekoormuseni, eriti selle faktori suhtes tundlikel patsientidel (nt südame- või neerupuudulikkuse korral). Täisvereülekanded on sellistel patsientidel vastunäidustatud. Punaste vereliblede ülekannet tuleb teha aeglaselt. Patsienti tuleb jälgida ja südamepuudulikkuse nähtude (õhupuudus, vilistav hingamine) ilmnemisel tuleb ülekanne lõpetada ning alustada südamepuudulikkuse ravi.

Tavaliselt määratakse diureetikumid (furosemiid 20–40 mg intravenoosselt). Kui on vaja üle kanda suuri plasmakoguseid, näiteks varfariini üledoosi korral, võib furosemiidi kasutada samaaegselt vereülekande alustamisega. Patsientidel, kellel on suur veremahu ülekoormuse risk (südame- või neerupuudulikkuse korral), viiakse läbi profülaktiline ravi diureetikumidega (furosemiid 20–40 mg intravenoosselt).

Äge kopsukahjustus

Vereülekandega seotud äge kopsukahjustus on haruldane tüsistus, mille põhjustavad doonori plasmas olevad HLA-vastased või granulotsüütidevastased antikehad, mis agglutineerivad ja degranuleerivad retsipientide granulotsüüte kopsudes. Tekib äge respiratoorne sündroom ja rindkere röntgenülesvõtetel ilmnevad mittekardiogeense kopsuödeemi iseloomulikud tunnused. Pärast ABO-sobimatust on see vereülekandega seotud suremuse teine kõige levinum põhjus. Esinemissagedus on 1:5000–10 000, kuid kerge kuni mõõdukas äge kopsukahjustus jääb tavaliselt märkamata. Toetav ravi viib tavaliselt paranemiseni ilma pikaajaliste tagajärgedeta. Diureetikume tuleks vältida. On teatatud ägeda kopsukahjustuse juhtudest.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Suurenenud afiinsus hapniku suhtes

_{Üle 7 päeva säilitatud veres väheneb erütrotsüütide 2,3-difosfoglütseraadi (DPG) sisaldus, mis viib O2} afiinsuse suurenemiseni ja takistab selle vabanemist kudedesse. Puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et 2,3-DPG puudulikkus on kliiniliselt oluline, välja arvatud lastel teostatud vahetustransfusiooni juhtudel, sirprakulise aneemiaga patsientidel, kellel on äge koronaarsündroom ja insult, ning üksikutel raske südamepuudulikkusega patsientidel. Pärast punaste vereliblede transfusiooni toimub 2,3-DPG regeneratsioon 12–24 tunni jooksul.

Transplantaadi-peremehe vastu haigus (GVHD)

Transfusiooniga seotud transplantaadi-peremehe vastu haigus tekib tavaliselt immuunpuudulikkusega patsientidele immunokompetentseid lümfotsüüte sisaldavate verepreparaatide ülekande tagajärjel. Doonori lümfotsüüdid ründavad peremeesorganismi kudesid. Transplantaadi-peremehe vastu haigus esineb aeg-ajalt immuunkompetentsetel patsientidel, kes saavad verd doonoritelt, kes on homosügootsed HLA haplotüübi suhtes (tavaliselt lähedased sugulased), mille suhtes patsient on heterosügootne. Sümptomite ja tunnuste hulka kuuluvad palavik, lööve, iiveldus, verine vesine kõhulahtisus, lümfadenopaatia ja pantsütopeenia, mis on tingitud luuüdi aplaasiast. Võib esineda ka kollatõbi ja maksaensüümide aktiivsuse tõus. Transplantaadi-peremehe vastu haigus tekib 4-30 päeva jooksul pärast vereülekandeid ja diagnoositakse kliiniliste tunnuste ning naha- ja luuüdi biopsia põhjal. Transplantaadi-peremehe vastu haiguse suremus ületab 90%, kuna spetsiifilist ravi ei ole.

Kõikide vereülekannete eelnev kiiritamine hoiab ära transplantaadi-peremehe vastu suunatud haiguse (doonori lümfotsüütide DNA kahjustamise) tekke. Seda tehakse immuunpuudulikkusega retsipientidel (pärilikud immuunpuudulikkuse sündroomid, hematoloogilised haigused, vereloome tüvirakkude siirdamine, vastsündinud), samuti juhul, kui doonor on esimese astme sugulane või kui vereloome tüvirakkudest erinevaid HLA-ga ühilduvaid komponente üle kantakse.

Massiivsete vereülekannete tüsistused

Massiivsed vereülekanded on vereülekanded, mille käigus manustatakse 24 tunni jooksul üks veremaht või rohkem (nt 10 ühikut 70 kg kaaluvale täiskasvanule). Kui patsiendile manustatakse nii suur kogus verd, võib patsiendi enda veri moodustada vaid umbes 1/3 algsest mahust.

Olukordades, mida ei komplitseeri pikaajaline hüpotensioon või DIC, on massiivsete vereülekannete kõige sagedasem tüsistus lahjendustrombotsütopeenia. Säilitatud veres ei ole trombotsüüdid täielikult funktsionaalsed. Hüübimisfaktorite (välja arvatud VIII faktor) sisaldus püsib tavaliselt piisav. Võib esineda mikrovaskulaarset verejooksu (verejooks nahalõikustest, vigastustest). Täiskasvanud patsientidel on seda tüüpi verejooksu korrigeerimiseks tavaliselt piisav 5-8 ühiku (1 ühik/10 kg) trombotsüütide kontsentraadi ülekanne. Vajalikuks võib osutuda ka värskelt külmutatud plasma ja krüoprecipitaadi täiendav manustamine.

Suure koguse külma vere kiirest vereülekandest tingitud hüpotermia võib põhjustada arütmiat või ägedat südamepuudulikkust. Hüpotermiat saab ennetada vere õrna soojendamise seadmete abil. Muud soojendamismeetodid (nt mikrolaineahi) on vastunäidustatud punaste vereliblede kahjustuse ja hemolüüsi võimaluse tõttu.

Tsitraadi- ja kaaliumitoksilisus ei teki tavaliselt isegi massiivsete vereülekannete korral, kuid seda tüüpi toksilisust võib hüpotermia süvendada. Maksapuudulikkusega patsientidel võib tsitraadi metabolism olla häiritud. Hüpokaltseemia tekib, kuid vajab ravi harva (10 ml 10% kaltsiumglükonaadi lahust manustatakse intravenoosselt mitte kiiremini kui 10 minutit). Neerupuudulikkusega patsientidel võib kaaliumi tase tõusta, kui üle 1 nädala säilitatud verd üle kantakse (alla 1 nädala säilitatud veres akumuleerub kaalium tavaliselt ebaolulisel määral). Mehaaniline hemolüüs vereülekande ajal võib viia kaaliumitaseme tõusuni. Hüpokaleemia võib tekkida 24 tundi pärast vanade punaste vereliblede (üle 3 nädala säilitatud) ülekandmist, mis akumuleerivad kaaliumi.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nakkuslikud tüsistused

Punaste vereliblede pakendite bakteriaalne saastumine on haruldane ja võib olla tingitud ebapiisavast aseptilisest tehnikast kogumise ajal või mööduvast asümptomaatilisest doonori bakteremiusest. Punaste vereliblede pakitud külmkapis hoidmine piirab üldiselt bakterite kasvu, välja arvatud krüofiilsed organismid, näiteks Yersinia sp, mis võivad toota kahjulikul tasemel endotoksiini. Kõiki punaste vereliblede pakendite ühikuid tuleks iga päev kontrollida võimaliku bakterite kasvu suhtes, mida näitab preparaadi värvuse muutus. Kuna trombotsüütide kontsentraati säilitatakse toatemperatuuril, on saastumise korral suurenenud bakterite kasvu ja endotoksiini tootmise oht. Bakterite kasvu minimeerimiseks on säilivusaeg piiratud viie päevaga. Trombotsüütide bakteriaalse saastumise risk on 1:2500. Seetõttu testitakse trombotsüütide kontsentraati bakterite suhtes rutiinselt.

Süüfilis levib harva värske vere või trombotsüütide kaudu. Vere säilitamine kauem kui 96 tundi temperatuuril 4–10 °C hävitab spirokeetid. Kuigi föderaalsed eeskirjad nõuavad annetatud vere seroloogilist testimist süüfilise suhtes, on nakatunud doonorid haiguse algstaadiumis seronegatiivsed. Nakatunud vere saajatel võib tekkida iseloomulik sekundaarne lööve.

Hepatiit võib tekkida pärast mis tahes verekomponendi transfusiooni. Riski vähendatakse viiruse inaktiveerimise teel seerumi albumiini ja plasmavalkude kuumutamise teel ning hüübimisfaktorite rekombinantsete kontsentraatide kasutamisega. Hepatiidi testimine on nõutav kogu annetatud vere puhul. B-hepatiidi risk on 1:200 000 ja C-hepatiidi risk 1:1,5 miljonit. Lühikese vireemiafaasi ja sellega seotud kliiniliste ilmingute tõttu, mis takistavad vereannetamist, ei ole A-hepatiit (nakkuslik hepatiit) transfusiooniga seotud hepatiidi sagedane põhjus.

HIV-nakkus Ameerika Ühendriikides on peaaegu täielikult HIV-1, kuigi esineb ka HIV-2 juhtumeid. Mõlema viiruse antikehade testimine on kohustuslik. Samuti on nõutav HIV-1 antigeeni DNA-testimine, nagu ka HIV-1 p24 antigeeni testimine. Lisaks küsitakse veredoonoritelt nende elustiili kohta, mille põhjal saab neid liigitada HIV-nakkuse suhtes kõrge riskiga isikuteks. HIV-0 ei ole veredoonorite seas tuvastatud. Hinnanguline HIV-i leviku risk vereülekande kaudu on 1 kahest miljonist.

Tsütomegaloviirus (CMV) võib levida vereülekandes olevate valgeliblede kaudu. Viirus ei levi värskelt külmutatud plasma kaudu. Kuna viirus ei põhjusta immuunkompetentsetel retsipientidel haigusi, ei ole doonori vere rutiinne antikehade testimine vajalik. CMV võib aga põhjustada rasket või surmaga lõppevat haigust immuunpuudulikkusega patsientidel, kes peavad saama CMV-negatiivseid veretooteid doonoritelt, kellel ei ole CMV-vastaseid antikehi, või kellelt tuleb valgelibled verest filtrite abil eemaldada.

Inimese T-rakulise lümfotroopse viiruse I tüüp (HTLV-I) võib mõnedel patsientidel põhjustada täiskasvanute T-rakulise lümfoomi/leukeemiat, HTLV-1-ga seotud müelopaatiat, troopilist spastilist parapareesi ja vereülekandejärgset serokonversiooni. Kõikidelt veredoonoritelt testitakse HTLV-I ja HTLV-II antikehade esinemist. Doonorivere testimisel on vale-negatiivse tulemuse hinnanguline risk 1:641 000.

Creutzfeldt-Jakobi tõve vereülekande kaudu levikust ei ole teatatud ning praegune praktika ei soovita verd loovutada isikutelt, kes on saanud inimese kasvuhormooni, kellel on tehtud dura mater siirdamine, või Creutzfeldt-Jakobi tõvega inimeste pereliikmetelt. Creutzfeldt-Jakobi tõve (hullu lehma tõve) uus variant ei ole nakkav. Siiski ei soovitata doonoritel, kes on veetnud märkimisväärse aja Ühendkuningriigis ja Euroopa osades, verd loovutada.

Malaaria levib kergesti nakatunud vere kaudu. Paljud doonorid ei tea, et neil on malaaria, mis võib olla latentne ja edasikanduv 10–15 aastat. Vere säilitamine ei takista malaaria levikut. Potentsiaalsetelt doonoritelt tuleks küsida malaaria kohta ja selle kohta, kas nad on külastanud piirkondi, kus nakkus võib esineda. Doonorid, kellel on olnud malaaria või kes on immigrandid või endeemiliste riikide kodanikud, ei tohi verd loovutada 3 aasta jooksul ja endeemilistesse riikidesse reisijad ei tohi verd loovutada 1 aasta jooksul. Babesioosi levib vereülekande kaudu harva.