Ühepoolne rippuv jalg: põhjused, sümptomid, diagnoosimine

Ühepoolne jala allavajumine võib olla perifeerset või tsentraalset päritolu ning sellest asjaolust lähtuvalt on vaja arvestada selle seisundi erinevate põhjustega. Põhiküsimust – kas perifeerne või tsentraalne – ei ole alati lihtne lahendada. Paljud patsiendid on läbinud lülivaheketta songa konservatiivse või isegi kirurgilise ravi, kuigi tegelikkuses oli isheemilise insuldi või ristatud jalgade halvatuse tõttu tsentraalne monoparees.

I. Perifeerne:

1. Kompressioonneuropaatia (ristjalgade halvatus).
   1. Jala välispinna põletikulised või neoplastilised kahjustused ja põlveliigese Bakeri tsüst.
      1. Peroneaalnärvi traumaatiline vigastus.
   2. Iatrogeenne halvatus vale intramuskulaarse süstimise tõttu.
      1. Herniated disk (L5 radikulopaatia).
2. Diabeetiline ja alkohoolne neuropaatia.
3. Eesmise sääreluu arteri sündroom.

II. Keskne:

1. Isheemiline infarkt ja ajukasvaja.
2. Postiktaalne parees.

Järgmised sümptomid aitavad eristada tsentraalseid ja perifeerseid kahjustusi:

Suurenenud sirutajalihase toonuse tõttu toimuv jala ringikujuline liikumine viitab tsentraalsele pareesile, mida on võimalik jälgida juba patsiendi kabinetti sisenemisel. Jala liigne tõstmine viitab perifeersele pareesile.

Refleksi tase: tsentraalsete motoorsete radade kahjustuse korral täheldatakse kõrget Achilleuse refleksi, refleksi vähenemine või puudumine viitab perifeerse refleksikaare häirele. Kui peroneaalnärv on mõjutatud või kahjustus piirdub L5 juurega, ei ole reflekside muutust vaja oodata. Plantaarse sirutuse reaktsioon võib puududa või olla ebaselge jala tsentraalse langemisega.

Raskem on hinnata:

Lihastoonus, mis on sageli normaalne ega järgi ootuspärast mustrit, kus suurenemine viitab tsentraalsele ja vähenemine perifeersele haaratusele. Lihasatroofia, mida ägeda jala longuse korral ei oodata.

Sensoorsete häirete jaotus, kui neid on. Põhireegel on, et ühepoolsed "sukkade" tüüpi häired on iseloomulikumad tsentraalsele kahjustusele, erinevalt tuntud perifeersetest segmentaalsetest häiretest.

Loomulikult on elektromüograafia ja närvijuhtivuskiiruse testimine äärmiselt kasulikud. Paljudel juhtudel saab aga lahenduse leida või pakkuda ilma täiendavate testideta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

I. Perifeerse päritoluga jalg alla

Kui kahjustuse perifeerne iseloom on kindlaks tehtud, on selle taseme määramiseks vaja hinnata, kas jala ja varba longus on isoleeritud või esineb nõrkust ka teistes lihastes. Sama küsimuse saab sõnastada ka teisiti: kas kahjustus piirdub peroneaalnärviga või ulatub sääreluunärvini. Seega saab ühe nimmejuure või kahe külgneva juure poolt innerveeritud lihaste kahjustuse kindlaks teha juba enne EMG-d, kuid see nõuab üksikasjalikku uuringut ja anatoomilisi teadmisi. Väga kasulik on ka haiguse alguse - ägeda või järkjärgulise - hindamine (vt allpool).

Diferentsiaaldiagnoos hõlmab järgmisi tingimusi:

Kompressiivne neuropaatia

"Ristijalgsusega halvatus." See on peroneaalnärvi, sealhulgas pindmiste ja sügavate harude kompressioonneuropaatia, millega kaasnevad sensoorsed häired, nagu kipitus, paresteesia ja hüpoesteesia. Kuigi põhjuseks on korduv surve peroneaalnärvile vahetult põlve all inimestel, kellel on harjumus istuda ristatud jalgadega, on nõrkuse teke tavaliselt äge. Vajalik on üksikasjalik anamnees. Sama sündroom tekib pikaajalise sunnitud kükitamise korral. Närvijuhtivuse kiiruse testimine kinnitab diagnoosi, paljastades juhtivuse blokaadi vigastuskohas.

On patsiente, kes on vastuvõtlikud kompressioonhalvatustele ja see seisund võib olla perekondlik ("kompressioonhalvatus"). On vaja küsida sarnaste ägeda mööduva nõrkuse juhtude kohta, näiteks mis tekivad küünarnärvi kahjustuse korral. Et neid tõeliselt haruldasi juhtumeid mitte kahe silma vahele jätta, on vaja selgitada perekonna ajalugu, soovitatav on uurida teiste närvide juhtivuskiirusi, et avastada juhtivuskiiruse üldist aeglustumist. Võimalusel uurige patsiendi sugulasi.

Jala lateraalse osa põletikulised või neoplastilised kahjustused ja põlveliigese Bakeri tsüst. Peroneaalnärvi võib mõjutada jala lateraalsel osal paiknev põletikuline või neoplastiline protsess ( Guillain de Seza-Blondin-Walteri ühise peroneaalnärvi kompressioon-isheemiline neuropaatia; tulbisibulate kaevajate professionaalne halvatus). Sündroom avaldub tavaliselt valuna jala ja labajala lateraalses osas, närvi innervatsiooni piirkonna hüpoesteesiana ja peroneaallihaste rühma nõrkusena. Põlveliigese neuroom ehk Bakeri tsüst on selle närvi kahjustuse teine haruldane põhjus. Esimene diagnostiline samm on kahjustuse taseme kindlaksmääramine pindluu pea lähedal neuroloogilise uuringu ja närvijuhtivuse kiiruse testimise abil. Röntgen- ja ultraheliuuring on tavaliselt kohustuslikud, kuid neid lisameetodeid saab õigesti rakendada ainult siis, kui lokaliseerimine on kliiniliselt kindlaks tehtud.

Peroneaalnärvi traumaatiline vigastus

Igasugune põlvevigastus või proksimaalse pindluu murd võib kahjustada peroneaalnärvi ja sellistel juhtudel on diagnoosi lihtne panna. Seevastu kipsist tingitud närvi kokkusurumisvigastus jääb arstil sageli märkamata, kuna ta ei pööra tähelepanu patsiendi kaebustele jala seljal esimese ja teise varba vahel esineva paresteesia ja valu või esimese varba sirutuse nõrkuse (peroneaalneuropaatia) kohta.

Ebaõigest intramuskulaarsest süstist tingitud iatrogeenne halvatus. Teine iatrogeense vigastuse näide on ebaõige intramuskulaarne süstimine tuharapiirkonda. Istmikunärvi jagunemine peamisteks harudeks, peroneaal- ja sääreluunärviks, toimub mõnikord piisavalt kõrgel, et kahjustatud saab ainult peroneaalnärv. Umbes 10% patsientidest ei koge süstimise ajal ega vahetult pärast seda paresteesiat ega valu ning nõrkuse teke võib viibida. Nimmepiirkonna juurte tasemel tekkinud vigastust istmikunärvi kulgemise häirest on lihtne eristada. Nimmepiirkonna juured ei kanna higinäärmeid innerveerivaid sümpaatilisi kiude. Need väljuvad seljaajust mitte madalamal kui L-2 tase ja ühenduvad istmikunärviga ainult vaagnas, kust nad lähevad perifeeriasse. Higistamise puudumine istmikunärvi või selle harude poolt innerveeritud piirkonnas viitab selgelt perifeersele vigastusele.

Herniated ketas

Ühepoolne jala allavajumine võib olla lülisamba diski songa tagajärg. Haiguse algus ei ole alati äkiline ja valulik ning seljalihaste pinge ja positiivne Lasegue'i märk ei ole kohustuslikud. Kui kahjustatud on ainult viies nimmelülide juur (L5 radikulopaatia), võib põlve refleks säilida, kuigi kõik ülaltoodud sümptomid esinevad. Viienda juure poolt innerveeritud lihased ei ole aga identsed peroneaalnärvi poolt varustatavatega. Neid seisundeid saab eristada põhjaliku uurimise ja anatoomiatundmise põhjal.

Diabeetiline ja alkohoolne neuropaatia

Lõpuks tuleb mainida, et esineb polüneuropaatia juhtumeid, kus patsiendil on ainult ühepoolne jala longus, samas kui teiste närvide kahjustus on subkliiniline. Seda täheldatakse suhkurtõve ja kroonilise alkoholismi korral. Sellisel juhul on Achilleuse refleksid vähemalt kahepoolselt vähenenud.

Lihaskasti sündroom (eesmise sääreluu arteri sündroom)

Sündroomi nimetus viitab jala ja varvaste pikkade sirutajalihaste (eesmise sääreluulihase ja ühise sõrmesirutajalihase) isheemilisele kahjustusele. Need paiknevad kitsas kanalis, mille moodustavad dorsaalselt sääreluu esipind ja ventraalselt pingul fastsiaal. Nende lihaste ülekoormus võib põhjustada nende turset. Kuna fastsiaal piirab ruumi, viib turse kapillaaride kokkusurumiseni ja lõpuks lihaste isheemilise nekroosini koos eesmise sääreluu närvi isheemilise kahjustusega. Sarnast mehhanismi (lihaskoe turset ja isheemiat) täheldatakse liigse lihaspinge korral, näiteks jalgpallimängu ajal või pikaajalisel kõndimisel.

Uuringul ilmneb pretibiaalse piirkonna valulik turse, millele järgneb sirutuse nõrkus, mis suureneb mõne tunni jooksul täieliku nõrkuseni. Jala dorsaalses arteris reeglina pulsatsiooni ei esine. Diagnoos tuleb panna enne lihasparalüüsi algust, kuna efektiivne on ainult kirurgiline ravi - fastsi ulatuslik dissektsioon dekompressiooniks.

Nimmepiirkonna pleksopaatia võib põhjustada ka jala allavajumist.

II. Keskse päritoluga jalg

Mitmed kirjeldatud kortikaalsed ja subkortikaalsed kahjustused võivad avalduda jala allavajumisega.

Isheemiline infarkt ja ajukasvaja

Äge algus viitab isheemilise infarkti tekkele, samas kui krooniline areng on tüüpiline ajukasvajale. Vererõhu näitajad võivad olla eksitavad, kuna hüpertensiivsetel patsientidel võivad tekkida ka primaarsed või metastaatilised ajukasvajad. Teisest küljest võivad peavalu ja kognitiivsed häired ilmneda alles ajukasvaja kasvu hilisemas staadiumis. Seetõttu tuleks alati kaaluda mõlemat alternatiivi ja võimalusel teha neurokuvamine. Ravivõimalusi arvestades on see meede täiesti õigustatud.

Postiktaalne parees

Igasugune mööduv nõrkus võib olla postparoksüsmaalne nähtus juhtudel, kus epilepsiahoogu (osalist või generaliseerunud) ei ole diagnoositud. Sellistel juhtudel on seerumi kreatiinkinaasi tase sageli kõrgenenud. Fokaalsete nähtude ilmnemine krambi ajal või pärast seda peaks ajendama hoolikat otsimist ruumi hõivava või veresoonte kahjustuse suhtes ajus. EEG-l on epileptilise aktiivsuse otsimine õigustatud.