Hukkumine ja mitte surmaga lõppev vette uppumine

Mittefataalne uppumine (osaline uppumine) on vees lämbumine, mis ei põhjusta surma; osaline uppumine põhjustab hüpoksiat aspiratsiooni või larüngospasmi tõttu. Hüpoksia tagajärgedeks võivad olla ajukahjustus ja mitme organi puudulikkus. Patsiente hinnatakse rindkere röntgenograafia, oksümeetria või veregaaside mõõtmisega. Ravi on toetav, sealhulgas südameblokaadi tagasipööramine, hingamise taastamine ning hüpoksia, hüpoventilatsiooni ja hüpotermia ravi.

Uppumine ehk surmav veeasfüksia on Ameerika Ühendriikides õnnetusjuhtumite seas seitsmes ja 1–14-aastaste laste seas teine peamine surmapõhjus. Uppumine esineb kõige sagedamini alla 4-aastastel lastel ning ebasoodsas olukorras ja immigrantide lastel. Igas vanuses inimeste riskitegurite hulka kuuluvad alkoholi või narkootikumide tarvitamine ning seisundid, mis põhjustavad ajutist töövõimetust (nt krambid, hüpoglükeemia, insult, müokardiinfarkt). Uppumise lähedal seismine toimub kõige sagedamini basseinides, mullivannides, looduslikes veekogudes ning imikute ja väikelaste seas tualettides, vannides, veeämbrites või puhastuslahustes. Iga uppumissurma kohta lõpeb ligikaudu 4 uppumise lähedal seisvat inimest haiglaraviga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uppumise ja mittefataalse uppumise patofüsioloogia

Hüpoksia on osalise uppumise peamine tegur, mis kahjustab aju, südant ja teisi kudesid. Südameseiskus võib järgneda hingamisseiskusele. Tserebraalne hüpoksia võib põhjustada ajuturset ja sageli püsivaid neuroloogilisi tagajärgi. Üldine koehüpoksia võib põhjustada metaboolset atsidoosi. Esialgne hüpoksia tuleneb vee või maosisu aspiratsioonist ja ägedast refleks-larüngospasmist või mõlemast. Aspiratsioonist või hüpoksiast tingitud kopsukahjustus võib ise põhjustada järgnevat sekundaarset hüpoksia. Aspiratsioon, eriti tahkete osakeste või kemikaalide aspiratsioon, võib põhjustada aspiratsioonipneumoniiti (mõnikord primaarset või sekundaarset bakteriaalse kopsupõletiku suhtes) ja kahjustada surfaktandi alveolaarset sekretsiooni, mille tulemuseks on tavaliselt fokaalne kopsuatelektaas. Ulatuslik atelektaas võib muuta kopsu vigastatud piirkonnad jäigaks ja halvasti ventileeritavaks, mis võib põhjustada hingamispuudulikkust koos hüperkapnia ja respiratoorse atsidoosiga. Kopsu halvasti ventileeritavate piirkondade perfusioon (ventilatsiooni/perfusiooni tasakaalustamatus) süvendab hüpoksiaseisundit. Alveolaarne hüpoksia võib põhjustada mittekardiogeenset kopsuturset.

Larüngospasm piirab sageli aspireeritava vedeliku mahtu; kuid mõnel juhul võivad osalise uppumise ajal aspireeritud suured vedelikukogused muuta elektrolüütide kontsentratsiooni ja veremahtu. Merevesi võib veidi suurendada Na ⁺ ja Cl+ sisaldust. Seevastu suured mageveekogused võivad oluliselt vähendada elektrolüütide kontsentratsiooni, suurendada vereringe mahtu ja põhjustada hemolüüsi. Võivad esineda luu-, pehmete kudede, pea- ja siseelundite vigastused. Madalas vees sukeldujatel võivad esineda emakakaela ja muud selgroolüli luumurrud (mis võivad viia uppumiseni). Külma veega kokkupuude põhjustab süsteemset hüpotermiat, mis võib olla tõsine probleem. Hüpotermia võib aga olla ka kaitsev, stimuleerides sukeldumisrefleksi, aeglustades südame löögisagedust, ahendades perifeerseid artereid ja seeläbi jaotades hapnikuga rikastatud verd jäsemetest ja sooltest südamesse ja ajju. Hüpotermia vähendab ka kudede O2 vajadust _, pikendades ellujäämist ja lükates edasi hüpoksilise koekahjustuse teket. Sukeldumisrefleks ja külma vee kaitsev kliiniline toime on üldiselt suurem väikelastel.

Uppumise ja mittesurmava sukeldumise sümptomid

Lapsed, kes ei oska ujuda, suudavad vee alla minna vähem kui minutiga, palju kiiremini kui täiskasvanud. Pärast päästmist on tüüpilised agitatsioon, oksendamine, vilistav hingamine ja teadvusehäired. Patsiendil võib esineda hingamispuudulikkus koos tahhüpnoe ja tsüanoosiga. Mõnikord tekivad hingamispuudulikkuse sümptomid mitu tundi pärast vee alla kastmist.

Enamiku veest või selle lähedalt leitud inimeste diagnoos põhineb ilmsetel kliinilistel leidudel. Esimene samm on inimese elustamine ja seejärel diagnostiliste testide läbiviimine. Emakakaela lülisamba vigastuse kahtluse korral tuleks ta liikumatuks muuta, sealhulgas teadvuseta ohvrite ja inimeste puhul, kelle vigastusmehhanism on tõenäoliselt seotud sukeldumisega. Katsed vett kopsudest eemaldada on vähe abiks. On vaja arvestada sekundaarse kraniotserebraalse vigastuse võimalusega ja seisunditega, mis võisid uppumisele kaasa aidata (nt hüpoglükeemia, insult, äge müokardiinfarkt).

Kõigil patsientidel tuleks hinnata vere hapnikusisaldust oksümeetria abil; hingamisteede sümptomite esinemisel tuleks teha rindkere röntgenülesvõte ja veregaaside analüüs. Kuna hingamisteede sümptomite teke võib võtta aega, transporditakse patsiendid, kellel neid sümptomeid ei esine, siiski haiglasse mitmeks tunniks jälgimiseks. Patsientidel, kellel on sümptomid või kellel on anamneesis pikaajaline veealune viibimine, tuleks mõõtma temperatuuri, tegema EKG, määrama plasma elektrolüütide taseme ning alustama pidevat oksümeetriat ja südamemonitooringut. Võimaliku kaelalüli vigastusega patsientidel tuleks teha pildiuuringuid. Teadvushäiretega patsientidel tuleks teha pea kompuutertomograafia. Kui kahtlustatakse muid patoloogilisi seisundeid, tuleks teha vastavad uuringud (nt veresuhkru kontsentratsioon, EKG jne). Kopsuinfiltraatidega patsientidel tuleks bakteriaalne kopsupõletik eristada aspiratsioonipneumoniidist vere- ja rögakultuuri ning Grami värvimise abil.

Uppumise ja mittefataalse sukeldumise prognoosimine ja ravi

Tegurid, mis suurendavad uppuja ellujäämisvõimalusi ilma püsivate tagajärgedeta, on järgmised:

• lühike sukeldumise kestus;
• külmem veetemperatuur;
• noorem vanus;
• kaasuvate haiguste, sekundaarse trauma ja tahkete lisandite või kemikaalide aspiratsiooni puudumine;
• ja mis kõige tähtsam, elustamist tuleb alustada nii kiiresti kui võimalik.

Külmas vees on ellujäämine võimalik isegi pärast enam kui tundi, eriti lastel. Seetõttu tuleb patsienti aktiivselt elustada ka pärast pikka vee all viibimist.

Ravi eesmärk on korrigeerida südameseiskumist, hüpoksiat, hüpoventilatsiooni, hüpotermia ja muid patoloogilisi seisundeid. Kui patsient ei hinga, tuleb hingamine viivitamatult taastada, vajadusel veel vees olles. Kui on vaja selgroo immobiliseerimist, tehakse seda neutraalses asendis, samal ajal tehes kunstlikku hingamist, lükates alumist lõualuu ettepoole ilma pead taha kallutamata või alumist lõualuu tõstmata. Vajadusel alustatakse suletud südamemassaaži, millele järgneb üleminek pikendatud südame elustamisele; tagatakse hapnikuga varustamine, intubeerides hingetoru nii kiiresti kui võimalik. Hüpotermiaga patsiente tuleb võimalikult kiiresti soojendada.

Hüpoksia või mõõdukate sümptomitega patsiendid hospitaliseeritakse. Haiglas jätkatakse ravi vastuvõetava arteriaalse O2 ja CO2 taseme saavutamiseks. Vajalikuks võib osutuda kunstlik ventilatsioon. Manustatakse 100% O2; kontsentratsiooni vähendatakse sõltuvalt veregaasianalüüsi tulemustest. Alveolaarse läbitavuse laiendamiseks ja säilitamiseks, mis omakorda säilitab hapnikuga varustatuse, võib olla vajalik positiivse lõpp-ekspiratoorse rõhu või positiivse muutuva rõhuga ventilatsioon; hingamistuge võib olla vaja mitu tundi või päeva. Inhaleeritavad beeta-adrenergilised agonistid, mida manustatakse nebulisaatori kaudu, leevendavad bronhospasmi ja vähendavad vilistavat hingamist. Bakteriaalse kopsupõletikuga patsientidele manustatakse antibiootikume, mis on suunatud röga või vere bakterioloogilise uuringu tulemuste põhjal tuvastatud või kahtlustatavate mikroorganismide vastu. Glükokortikoide ei kasutata.

Elektrolüütide tasakaaluhäirete korrigeerimiseks on vedeliku või elektrolüütide asendamine harva vajalik. Vedeliku piiramine ei ole tavaliselt näidustatud isegi kopsu- või ajuödeemi korral. Pikaajalise hüpoksia ravi on sama, mis südameseiskumise järgselt.

Mõõdukate sümptomite ja normaalse hapnikuvarustusega patsiente võidakse erakorralise meditsiini osakonnas jälgida mitu tundi. Kui sümptomid kaovad ja hapnikuvarustus püsib normaalne, võidakse nad välja kirjutada juhistega naasta, kui sümptomid taas tekivad.

[ 5 ]

Uppumise ja mittesurmava sukeldumise ennetamine

Enne ujumist, paadisõitu või laste veekogu lähedal järelevalvet tuleks vältida alkoholi või ravimite tarbimist, mis on peamised riskitegurid.

Vähem kogenud ujujatel peaks alati olema kaasas keegi, kes oskab hästi ujuda, või peaks ujumiskoht olema ohutu. Ujumine tuleks lõpetada, kui inimene tunneb end külmana, sest hüpotermia võib hiljem viia halva enesehinnanguni. Ookeanis ujudes on oluline õppida lainete murdumist vältima, ujudes paralleelselt kaldaga, mitte selle poole.

Lapsed peaksid kandma ujumisvahendeid nii ujudes kui ka vee lähedal. Täiskasvanu peaks lapsi vee lähedal jälgima, olenemata asukohast - rand, bassein või tiik. Imikuid ja väikelapsi tuleks samuti jälgida, ideaaljuhul käeulatuses, tualettide või veega anumate (ämbrid, kausid) lähedal, mis on kõige parem ära valada kohe pärast kasutamist. Ujumisbasseinid peaksid olema ümbritsetud vähemalt 1,5 m kõrguse aiaga.

Paatides on kõige parem, kui kõik kannavad päästeveste, eriti need, kes ei oska ujuda, ja väikesed lapsed. Erilist tähelepanu vajavad kurnatud, eakad ja need, kellel on krambid või muud haigused, mis võivad vees või paadisõidul põhjustada teadvusekaotust.

Avalikes ujumiskohtades peaksid olema väljaõppinud vetelpäästjad. Põhjalikud avalikud ennetusprogrammid peaksid olema suunatud riskirühmadele, õpetama lastele ujuma võimalikult varakult ning võimaluse korral tutvustama noorukitele ja täiskasvanutele elustamise põhitõdesid.